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CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIACIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA
• Causas mais frequentes:– Álcool– Hepatite crónica B ou C– Fígado gordo não alcoólicoFactores de risco: Obesidade, Diabetes mellitus, Hipertrigliceridemia, “Bypass” jejuno - ileal
– Cirrose Biliar– Hemocromatose
• Causas mais raras:– Hepatite crónica auto-imune– Medicamentos (metil-dopa, amiodarona, isoniazida, MTX
e outros)– Doenças metabólicas genéticas (deficit de α1 –
antitripsina, tirosinemia, doenças do armazenamento de glicogénio, galactosemia, abetalipoproteinemia, doença de Wilson)
– Infecções (schistossomíase, equinococose, sífilis terciária e congénita, brucelose)
– Cardíaca (fígado de estase na ICC direita, na pericardite)– Doença de Rendu – Osler – Weber– Doença veno-oclusiva
CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIACIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA
• Forma assintomática
• Forma sintomática- Manifestações gerais- Manifestações decorrentes de disfunção hepatocelular e
disrupção parênquima hepático (hipertensão portal)- Descompensações
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Forma assintomática (40%):– Exame clínico de rotina– Alterações persistentes da função hepática– Biópsia hepática– Autópsia
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Forma sintomática:- Manifestações gerais:
astenia, anorexia, emagrecimento, perda massa muscular, osteoporose
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Forma sintomática:- Manifestações decorrentes de disfunção hepatocelular e
hipertensão portal (>30 cm H2O)icterícia, prurido, equimoses fáceis, edemas membros
inferiores ...
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• Forma sintomática:- Descompensações:Ascite e Peritonite bacteriana espontâneaSindrome hepatorenal EncefalopatiaHemorragia GI
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Exame Físico:– Icterícia– Ascite e edemas dos M. I. S– Circulação venosa colateral na parede
abdominal (“caput medusa ”)– Sopro de Curveilher – Baumgarten– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Asterixis– Faetor hepaticus
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Exame Físico:– Icterícia– Ascite e edemas dos M. I. S– Circulação venosa colateral na parede
abdominal (“caput medusa ”)– Sopro de Curveilher – Baumgarten– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Asterixis– Faetor hepaticus
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Exame Físico:– Icterícia– Ascite e edemas dos M. I. S– Circulação venosa colateral na parede
abdominal (“caput medusa ”)– Sopro de Curveilher – Baumgarten– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Asterixis– Faetor hepaticus
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• Exame Físico:– Icterícia– Ascite e edemas dos M. I. S– Circulação venosa colateral na parede
abdominal (“caput medusa ”)– Sopro de Curveilher – Baumgarten– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Asterixis– Faetor hepaticus
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• Exame Físico:– Icterícia– Ascite e edemas dos M. I. S– Circulação venosa colateral na parede
abdominal (“caput medusa ”)– Sopro de Curveilher – Baumgarten– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Asterixis– Faetor hepaticus
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• Exame Físico:
– Aranhas vasculares e telangiectasias– Eritema palmar – Ginecomastia, rarefação pilosa– Atrofia testicular– Virilização– Contractura de Dupuytren– Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry) – Osteoartropatia hipertrófica– Anéis de Kayser – Fleisher
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Exame Físico:
– Aranhas vasculares e telangiectasias– Eritema palmar – Ginecomastia, rarefação pilosa– Atrofia testicular– Virilização– Contractura de Dupuytren– Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry) – Osteoartropatia hipertrófica– Anéis de Kayser – Fleisher
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Exame Físico:
– Aranhas vasculares e telangiectasias– Eritema palmar – Ginecomastia, rarefação pilosa– Atrofia testicular– Virilização– Contractura de Dupuytren– Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry) – Osteoartropatia hipertrófica– Anéis de Kayser – Fleisher
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• Exame Físico:
– Aranhas vasculares e telangiectasias– Eritema palmar – Ginecomastia, rarefação pilosa– Atrofia testicular– Virilização– Contractura de Dupuytren– Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry) – Osteoartropatia hipertrófica– Anéis de Kayser – Fleisher
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• Exame Físico:
– Aranhas vasculares e telangiectasias– Eritema palmar – Ginecomastia, rarefação pilosa– Atrofia testicular– Virilização– Contractura de Dupuytren– Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry) – Osteoartropatia hipertrófica– Anéis de Kayser – Fleisher
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• Exame Físico:
– Aranhas vasculares e telangiectasias– Eritema palmar – Ginecomastia, rarefação pilosa– Atrofia testicular– Virilização– Contractura de Dupuytren– Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e
unhas de Terry) – Osteoartropatia hipertrófica– Anéis de Kayser – Fleisher
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICACIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
• Laboratório:– Hemograma com plaquetas– Transaminases (AST e ALT)– γ glutamil – transpeptidase– Fosfatase alcalina– Bilirrubinas total, directa e indirecta– Amónia– Electroforese proteínas– Tempo de protrombina– Alfa feto-proteina
CIRROSE HEPÁTICA - CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIOLABORATÓRIO
Álcool Razão AST/ALT > 2, γ – GT elevada
Hepatite B crónica HBs Ag e HBe Ag, DNA do vírus da Hepatite B (quant)
Hepatite C crónica Ac – anti – HCV, RNA do vírus da hepatite C, Genotipo do HCV
Carcinoma hepatocelular CEA e α-fetoproteína elevados
Fígado gordo não-alcoólico Ecografia. B. H.
Hemocromatose Saturação da transferrina, capacidade de saturação do Fe e ferritina elevadas
Hepatite Auto - Imune Ac anti – nucleares + e/ou Ac anti – músc. Liso +
Cirrose Biliar Primária Ac anti – mitocôndria +, colangiografia
Deficit de α1 anti - tripsina α1 anti – tripsina baixa, Estudo Genético
Doença de Wilson Ceruloplasmina sérica baixa, cupremia baixa, cuprúria de 24 h elevada, Estudo Genético
CIRROSE HEPÁTICA - CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIOLABORATÓRIO
– Ecografia abdominal com “doppler”
– Tomografia computadorizada (CT)
– Ressonância magnética (MRI)
– Angio – Ressonância magnética (MRA)
CIRROSE HEPÁTICA - CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIAIMAGIOLOGIA
– Ecografia abdominal com “doppler”
– Tomografia computadorizada (CT)
– Ressonância magnética (MRI)
– Angio – Ressonância magnética (MRA)
CIRROSE HEPÁTICA - CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIAIMAGIOLOGIA
– Ecografia abdominal com “doppler”
– Tomografia computadorizada (CT)
– Ressonância magnética (MRI)
– Angio – Ressonância magnética (MRA)
CIRROSE HEPÁTICA - CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIAIMAGIOLOGIA
– Endoscopia digestiva alta– Biópsia hepática
CIRROSE HEPÁTICA – OUTROS CIRROSE HEPÁTICA – OUTROS EXAMESEXAMES
ASCITEASCITE
• Cirrose hepática (80%);• Neoplasia (10%);• Insuficiência cardíaca (3%);• Tuberculose (2%);• Pancreatite (1%);• Outras
• Contagem de células total e diferencial;• Proteínas totais;• Albumina; Gradiente sero – ascítico da albumina (S.A.A.G.)
(albumina sérica – albumina liquído ascítico)
– >1,1 g/dl Hipertensão portal– <1,1 g/dl carcinomatose peritoneal, peritonite
tuberculosa, ascite pancreática, outras• Exame bacteriológico directo e cultural;
ASCITE - LABORATÓRIOASCITE - LABORATÓRIO
• Amilase (ascite pancreática);• Bilirrubina (ascite biliar);• Triglicéridos (ascite quilosa)• Glicose e LDH (peritonite bacteriana);• Pesquisa de BAAR (Tuberculose peritoneal);• Citologia (ascite maligna);
ASCITE - LABORATÓRIOASCITE - LABORATÓRIO
• Grau I (pequeno volume)– Restrição de Sódio
• Grau II (volume moderado)– Repouso no leito– Restrição de sódio moderada (2g/dia)– Espironolactona (100 a 200 mg/dia)– Furosemida 20 a 40 mg/dia)
• Grau III (volume grande)– Paracentese– Expansão do volume (albumina, dextranos,
colóides)• Refratária – Shunt, transplante
ASCITE - TERAPÊUTICAASCITE - TERAPÊUTICA
PERITONITE BACTERIANA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEAESPONTÂNEA
• Assintomática OU Febre Dor abdominal Choque
• Líquido ascítico:– Exame bacteriológico cultural– Contagem de neutrófilos >250/mm3 (AB tx e profilático)
SÍNDROME HEPATORENALSÍNDROME HEPATORENAL
• Tipo I: Insuficiência renal rapidamente progressiva
• Tipo II: Insuficiência renal estável ou lentamente progressiva
Medidas gerais• Interrupção fármacos nefrotóxicos e diuréticos• Restrição salina moderada• Restrição hídrica (se natremia <125mEq/L)• Antibioterapia precoce (se há infecção)
Medidas específicas• Terlipressina + albumina• TIPS • Substituição renal• Transplante hepático
SÍNDROME HEPATORENAL SÍNDROME HEPATORENAL TRATAMENTOTRATAMENTO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
– Disfunção hepatocelular e/ou shunt porto-sistémicocom acumulação tóxicos (amónia, mecaptanos, …)E aumento permeabilidade BHE
- PrecipitantesAumento azoto (hemorragia GI, ingesta proteica,
obstipação, azotémia)Desiquilíbrio hidroelectrolítico (hipovolémia, hipóxia,
hipocaliémia, alcalose)Drogas (diuréticos, sedativos)Infecção, cirurgia, agressão hepática adicional
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CLÍNICACLÍNICA
– Aguda ou crónica
- Feator hepático- Alterações comportamento e personalidade - Alterações consciência- Asterixis (hiperreflexia, rigidez, convulsões)- EEG característico
– Identificar e corrigir factores precipitantes:• Avaliar sinais vitais; hemorragia;• Eliminar sedativos e tranquilizantes;• Despistar e corrigir hipóxia, hipoglicemia, anemia,
hipocaliemia, alcalose metabólica, e outros
– Reduzir a amónia:• Lavagem gástrica na hemorragia GI; • Enemas de limpeza do intestino; Lactulose
- Outros : Flumazenil, bromocriptina)- Evitar complicações depressão consciência
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
HEMORRAGIA GI – PROFILAXIAHEMORRAGIA GI – PROFILAXIA
– Profilaxia primária:– Propranolol (40 mg bid ou dim 25% FC)– Mononitrato de isossorbido
HEMORRAGIA GI - TRATAMENTOHEMORRAGIA GI - TRATAMENTO
– Avaliação e recuperação da situação hemodinâmica
– Tratar a hemorragia:• Laqueação por banda• Escleroterapia endoscópica com vasoconstritores
(octreótido)• Tubo de Sengstaken – Blakemore• Shunt porto-sistémico transjugular intra-hepático
(TIPS)• cirurgia
– Prevenir recidiva da hemorragia
CIRROSE - PROGNÓSTICO CIRROSE - PROGNÓSTICO Classificação de Child – Turcotte - Pugh
Parâmetros clínicos e laboratoriais
Pontuação
1 2 3
Encefalopatia (grau)Não 1 ou 2 3 ou 4
AsciteNão
Moderada (ou controlada com diuréticos)
Pelo menos moderada apesar de diuréticos
Tempo de Protrombina (INR) < 1,7 1,7 a 2,3 >2,3
Albumina (g/dl)>3,5 2,8 – 3,5 <2,8
Bilirrubina (mg/dl)<2 2-3 >3
Grau A (5-6 pontos)Grau B (7-9 pontos)Grau C (10-15 pontos)
CIRROSE - TRANSPLANTECIRROSE - TRANSPLANTE– Indicações:
Hepatite fulminanteCirrose descompensadaCarcinoma hepatocelular
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
• F.A.P., ♂, 47 anos, raça caucasiana• Internado de 14/07/2006 a 28/09/2006 no
serviço 3 do H.S.A.C..• Antecedentes pessoais:
– Hábitos alcoólicos– Hábitos tabágicos– Hipertensão arterial
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
• Doença actual:– Icetrícia da pele e escleróticas– Colúria– Aumento do volume abdominal– Edemas dos membros inferiores– Rectorragias
• Observação:– Ascite– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Hemorróidas
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
• Análises:– Eritrócitos: 4.180.000 Hb: 15,7 g/dL
VGM:106 fL– Leucócitos: 10.800 Neutrófilos: 72,5%– Plaquetas: 25.000– T. Protrombina: 37% I.N.R.: 1,86– Bil. total: 23,09 mg/dL Bil. Directa: 12,8 mg/dL– AST: 191 U/LALT: 39 U/L – GGT: 442 U/L FA: 270 U/L– Função renal: N Ionograma: N– IgG anti-HAV : + HBsAg: - Ac Anti-HCV: +– α-Fetoproteína: 2,9 ng/ml
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I• Líquido Ascítico:
– Cor: Amarelo esverdeado– Células 140/mm3 (raros PMN)– Glicose: 113 mg/dL Proteínas: 0,9 g/dL– LDH: 92 U/L ADA: 9 U/L– Exame bacteriológico directo e cultural: -– Células neoplásicas: -
• RMN abdominal: fígado dismórficode reduzidas dimensões; esplenomegalia; ascite de moderado volume, ectasias vasculares no grande epiploon.
• Colonoscopia: Sem alterações
• Hemorróidas: esclerose com polidocanol
CASO CLÍNICO IICASO CLÍNICO II
• M.L.B.R.F., ♀, 61 anos• Antecedentes pessoais:
– Hipermobilidade articular– Prolapso da válvula mitral com regurgitação– Taquicardia paroxística (medicado com amiodarona
desde há 3 anos)– Herpes simplex
• Observação:– Hepatomegalia de 6cm– Esplenomegalia de 3cm
CASO CLÍNICO IICASO CLÍNICO II
• Análises:
27/12/1993 29/01/2004 20/07/2005
AST 924 68
ALT 1004 46
GGT 24 412 89
FA 263 190
Bil. Tot. 2,64
Pára amiodaron
a
– Marcadores virais negativos– TC abdominal (19/02/2004): fígado aumentado; adenomegalias
de 1,19cm e 0,3cm no hilo hepático– Biópsia Hepática (12/05/2004): Cirrose hepática