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Departamento de Cirugía
Hospital de Clínicas “José de San M
Guías de Tokio 2013 para el ma
la colangitis y colecistitis agu
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis
Matías Gerónimo Iberra
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Terminología, Etiología y epidem
de la colecistitis y la colangitis TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis
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Definición
Colecistitis Aguda:Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícu
generalmente tiene como etiología litiasis u otros factores como is
trastornos de la motilidad, parasitosis, etc. Fisiopatología: obstru
vesicular o del conducto cístico,la evolución clínica depende del
obstrucción y de la duración de la misma
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Clasificación Patológica
• Colecistitis edematosa (2-4 días):presencia de liquido interst
y linfáticos dilatados.Pared edematosa pero histológicamente c
• Colecistitis necrotizante (3-5 días):cambios edematosos con
hemorragia y necrosis. El incremento de la presión intravesicul
flujo sanguíneo.Zonas de necrosis difusa
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• Colecistitis supurativa (7-10 días):existen áreas de necrosis y
Se evidencia proceso inflamatorio de reparación.La pared se re
cambios fibróticos
• Colecistitis crónica:ocurre luego de múltiples colecistitis levesde la mucosa y fibrosis de la pared de la vesícula
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Etiología
• 90-95% es ocasionada por colelitiasis
• Factores de riesgo:
-Mayores de 40 años
-Mujeres
-Obesidad ( IMC > 34 M, > 38 H)
• Colecistitis alitíasica ( 3.7-14%)
Trauma, estancia prolongada en UCI, Sepsis, quemaduras, NPT
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Criterios diagnósticos y gradoseveridad de la colecistitis ag
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Criterios Diagnóstico
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis
i i ió
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• Signos locales de inflamación:
1)Signo de Murphy (+)
2)Masa palpable/Dolor/Hipersensibilidad HD
•)Signos sistémicos de inflamación1)Fiebre > 38ºC
2)PCR > 3 mg/dL
3) Glóbulos Blancos > 10.000 o < 4000 mm3/dL
•)Imágenes (ecografía) (S: 50-88% E: 80-88%)
1)Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda (pared >5mmperivesicular, Murphy ecográfico positivo)
Sospecha diagnostica: un ítem de A + un ítem de B
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Grados de severidad
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• Colecistitis Aguda Grado III (grave)
Aquella asociada aal menosconuno de los siguientes:
- Cardiovascular (Hipotensión con requerimiento de vasoactivos)- Neurológica (Alteración neurológica)
- Respiratoria ( PaO2/FiO2 < 300)
- Renal (oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL)
- Hepática (RIN > 1.5)- Hematológica ( plaquetas < 100000)
La proporción de casos diagnosticados como graves ( grado III) dlos criterios de evaluación TG13 fue del 6%
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• Colecistitis Aguda Grado II (moderada)
Asociado acualquiera de las siguientes condiciones:
- Glóbulos Blancos > 18000- Masa palpable dolorosa en HD
- Duración del dolor > 72hs
- Inflamación local ( colecistitis gangrenosa, pericolecístico, absceperitonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
• Colecistitis Aguda Grado I (leve)
Aquella que no cumple para III ni para II. Colecistitis aguda en u
disfunción de órganos y con cambios inflamatorios leves en la ves
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Pronóstico
• Mortalidad
Grado I: o.6%
Grado II: 0.5%
Grado III: 21.4%
• ¿Recurrencia de colecistitis en casos manejados con tratamiento co19-36%
• ¿Recurrencia de colecistitis en casos manejados con colecistostomía
no operados?
22-47%
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Manejo quirúrgico de colecistitis
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¿Cual es el tratamiento quirúrgico optimo para la colecistitis agugrado de severidad?
-Colecistectomía laparoscópica para todos los grados de severida
•Colecistitis grado I (colecistectomía temprana 72hs)• Colecistectomía Grado II (colecistectomía urgente si: peritonitabsceso pericolecistico, absceso hepático, colecistitis enfisematoColecistostomía si la condición clínica del paciente no permite eprocedimiento)
• Colecistitis Grado III ( manejo médico. Corregir las disfunciones
Considerar colecistostomía, colecistectomía diferida (2-3m)-Considerar colecistectomía temprana(dentro de 72-96hs despude la colecistitis (IA))
¿Qué procedimiento quirúrgico es recomendado, Colecistectomía
o abierta?
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¿Cuál es el momento óptimo para la colecistectomía después de l
No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisión de la cirude laexperiencia del Cirujano
¿Cuál es el momento óptimo para la colecistectomía posterior al dpercutáneo?
Se prefiere cuando la condición del paciente mejora, y que el mispresente las complicaciones que obligaron al procedimiento
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Indicaciones y técnicas para el dde vía biliar en la colecistitis a
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Ante la sospecha de colecistitis realizar el diagnostico por crit
TG13 en las 12 horas inicia
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• Realizar estudios por imágenes
• La colecistectomía se realiza tan pronto como se ha hecho el diatratamiento inicial consiste en la reposición de fluidos, compenselectrolitos, analgesia endovenosa y ATB
• Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posteriores al di- Colecistitis Grado I: colecistectomía en etapa temprana (dentro inicio de los síntomas)
- Colecistitis Grado II: Drenaje biliar inmediato o colecistostomía,tratamiento inicial. Para los pacientes GRADO II MODERADA y
GRAVE de alto riesgo quirúrgico, el drenaje biliar se realiza de i- Colecistitis Aguda Grado III: drenaje de la vía biliar deEMERGEconsidera junto con el tratamiento inicial de ATB y manejo clíni
- Para los pacientes con diagnostico de COLELITIASIS durante ella colecistectomía se realiza después de un intervalo de 3 meses
condiciones del paciente mejoran
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Criterios diagnósticos y gradoseveridad de la colangitis agu
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acude cholecystitis
Definición
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Definición
Colangitis Aguda:condición dealta morbimortalidaddada por la
aguda y lainfección de la vía biliar
Fisiopatología: Aumento de la presión intraductal que permite la
de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linfático
-Etiología:
Colelitiasis, Estenosis benigna de vía biliar, PostCPRE, etc.-Pronostico:
Mortalidad:2.7-10%, colangitis postCPRE2.5%
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Criterios Diagnóstico
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•Fiebre Hepática (1877)
•Triada de Charcot, Especificidad 95.9%, Sensibilidad 2
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• A: INFLAMACION:
A1: fiebre y escalofríos (>38.0ºC)
A2: Evidencia de respuesta inflamatoria, Leucocitos > 10000 o 2mg/dL
B2: Pruebas de función Hepática anormales (GOT, GPT, GGT, FA
• C: IMÁGENES:
C1: dilatación de vía biliar
C2: Evidencia por imágenes de la etiología (cálculo, tumor, stent
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Diagnostico sospechoso: un ítem de A + un ítem de B o
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: UN ÍTEM DE A + UN ÍTE
UN ÍTEM DE C
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Grados de severidad
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• Colangitis Aguda Grado III ( GRAVE)
Se asocia con la aparición de disfunción enal menos uno de cuasiguientes órganos / sistema:
1)Cardiovascular (Hipotensión con requerimiento de vasoactivos
2)Neurológica (Alteración neurológica)
3)Respiratoria ( PaO2/FiO2 < 300)
4)Renal (oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL)
5)Hepática (RIN > 1.5)
6)Hematológica ( plaquetas < 100000)
La proporción de casos diagnosticados como graves de acuerdo cde evaluación de gravedad TG13 fue de12.3%
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• Colangitis Aguda de Grado II (moderada)
Se asocia conDOS de las siguientes condiciones:
1)Leucocitos (> 12000/mm3, < 4000/mm3)2)Fiebre (>= 39 ºC)
3)Edad (>75 años)
4)Hiperbilirrubinémia ( BT 5mg/dL)
5)Hipoalbuminemia
•)Colangitis Aguda Grado I (leve)
No cumple con lo criterios de grado III ni con los de grado II, en inicial
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Indicaciones y técnicas para el dde vía biliar en la colangitis a
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• En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda,
independientemente de su grado de severidad aexcepción de al
colangitis aguda leve en el que los antibióticos son eficaces
• Se recomienda el drenaje endoscópico (I-B)
• En caso de no conseguir drenaje endoscópico, o que existan
contraindicaciones, se debe considerar eldrenaje percutáneo co
opción (I-B)
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Ante la sospecha de colangitis realizar el diagnostico por crit
TG13 en las 12 horas inicia TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acude cholecystitis
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• Realizar estudios de imágenes
• Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posteriores al di
• Realizar un correcto manejo de líquidos y electrolitos, e iniciar A
- Colangitis Grado I: inicio de ATB, considerar drenaje si no mej
- Colangitis Grado II: DRENAJE + ATB, considerar cultivo de bil
- Colangitis Grado III:ESTABILIZAR EL PACIENTE, DRENAJE B
URGENTE JUNTO AL MANEJO MEDICO
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Gracias
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B XIV