PPT QUEMADURAS 2013

Seminario: Quemaduras en Pediatría


Rotación Cirugía InfantilInternado Pediatría 2013

Interno: Ismael Erazo Astudillo


INTRODUCCIÓN

• Definición: Son lesiones producidas en tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos.

• Provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras tisulares.


EPIDEMIOLOGÍA• En Chile, tasa de mortalidad específica por quemaduras

muestra tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad.

• Daños derivados por quemaduras representan la 3ra causa de hospitalización y muerte por trauma en niños chilenos.

• Las principales causas de muerte, al ingreso son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo.

• Los que no fallecen de inmediato, lo hacen tardíamente durante hospitalización por sepsis.


ETIOLOGIA

-Escaldadura

- Quemaduras ígneas

-Quemaduras por electricidad

-Quemaduras corrosivas

-Quemaduras por congeladuras


DIAGNÓSTICO

• En el diagnóstico de la lesión se deben evaluar ciertos elementos tales como:

1. Localización de la quemadura2. Extensión de la quemadura3. Profundidad de la quemadura4. La Gravedad5. La Edad del paciente


LOCALIZACIÓN

• Hay algunos zonas corporales que se consideran especiales, por su connotación estética y/o funcional y son criterio de hospitalización.

Cara Cuello Pliegues de Flexión Manos y pies Genitales y región Inguinal Axilas Mamas


EXTENSIÓN

• En relación con este punto, la definición de un gran quemado está dada exclusivamente por la extensión, no por la profundidad ni la gravedad del paciente.

• Por eso todo paciente con una quemadura mayor al 20% de su superficie corporal total (SCT) es un gran quemado, sea tipo A, AB o B.


EXTENSIÓN

1. Regla de los “nueve”: Esta regla no se usa en niños, más útil en adultos. Imprecisa en niños porque las proporciones corporales cambian con la edad


EXTENSIÓN

2. Regla de la “palma de la mano”: Esta regla es fácil de calcular.

• Se considera que palma de la mano del niño equivale al 1% de su SCT. Incluye superficie palmar de dedos.

• De todas maneras poco precisa, pero fácil de memorizar y aplicar.


EXTENSIÓN

3. Tabla de Lund & Browder:


EXTENSIÓN


PROFUNDIDAD

• Profundidad no se puede determinar al ingreso, ya que es evolutiva, pudiendo cambiar al transcurso del tiempo.

• Para su diagnóstico se pueden utilizar la clasificación de Benaim (+ usada), la de Converse & Smith (en desuso) o la Histológica., respetando correlación entre ellas.


PROFUNDIDAD


ÍNDICE DE GRAVEDAD

• Sirve para hacer una aproximación pronostica y para orientar el manejo terapéutico.

• Índice de Garcés modificado por Artigas

– En menores de 2 años, independiente de profundidad y extensión de la quemadura se suman 20 puntos.

– A todo paciente de cualquier edad con quemadura de vía aérea, se suman 70 puntos.


ÍNDICE DE GRAVEDAD


ÍNDICE DE GRAVEDAD

• De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, se clasifica la quemadura según su puntaje.


ÍNDICE DE GRAVEDAD

• Se consideran graves a los pacientes con índice de gravedad > 70 o con:

• Quemadura respiratoria• Quemadura por alta tensión• Politraumatismo• Patologías graves asociadas• Quemaduras intermedias o profundas

complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal


EDAD• El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en

las edades extremas:

• Pacientes < 2 años• Pacientes > 60 años.

• “Niños no son adultos pequeños”– Labilidad Hídrica. Niños tiene pocas reservas de agua, recambio diario de líquidos

en lactantes ½ de su LEC. Adulto solo moviliza la 1/7 , por eso niño hace más fácil Shock hipovolémico.

– Piel Infantil más fina, por lo que un agente agresor provoca quemaduras más profundas que en adulto.

– Segmentos corporales son diferentes

– También hay diferencias en la Función Renal y Sistemas cardíacos y respiratorio


EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

• El manejo inicial del paciente quemado corresponde al ABC del trauma.

• Por tanto se debe siempre evaluar vía aérea con control de columna cervical, respiración, pulso, VVP, déficit neurológico y Exposición del paciente para evaluarlo por delante y detrás para calcular extensión de quemaduras.


EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

• ANAMNESIS: Debe ser hecha precisa y concisa consignando:

• Agente que causó quemadura• En que circunstancias y a que hora se produjo

lesión• Edad y Peso del paciente• Comorbilidades asociadas• Manejo realizado hasta el momento• Estimación de la SCQ, que es lo más importante


MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Todo niño con más de 10 % de SCQ.

• Todo niño con más de 5% de SCQ si es quemadura profunda.

• Quemadura en localizaciones especiales.

• Quemaduras eléctricas.

• Quemaduras de vía aérea/ por inhalación.

• Quemaduras Químicas.

• Quemadura circunferencial o en manguito en extremidades.

• Patologías asociadas previa o concomitante.

• Sospecha de niño agredido.


REPOSICIÓN DE VOLUMEN

• Paciente quemado en crisis de perfusión tisular, siendo el plan terapeútico más importante el manejo de volúmenes las primeras 48 horas.

• Se previene shock y alteraciones hidroelectrolíticas.

• Objetivo no es poner volumen sin límites, por lo tanto saber cómo, cuánto, en cuanto tiempo y cual fluido usar.



• Existen varias fórmulas para cálculo de volumen, la mejor manera es midiendo la perfusión tisular, para lo cual controlamos diuresis.

• Fórmula de Parkland:

Volumen basal: SCT X 2000



• Se puede usar Ringer lactato o Solución fisiológica.

• Fórmula de Galveston:1er día: Requerimientos basales + (5000 x SCQ m²)2do día: Requerimientos basales + (4000 x SCQ

m²)3er día: Requerimientos basales + ((25 + %SCQ)x

24) x SCT m²)

SCT: (peso x 4)+ 7 SCQ: % quemadura x SCT x 5000

peso + 90


REPOSICIÓN DE VOLUMEN• Fórmulas son solo una referencia, ya que según la situación se puede

requerir más o menos volumen.

• Para administrar volumen, se administra el 50% del volumen calculado las primeras 8 horas postquemado y el 50% restante en las siguientes 16 horas.

• Ajustar goteo parar obtener 1cc diuresis/kg peso/hora y 30-50 cc de diuresis horaria en pacientes sobre 30 kilos.

• En las quemaduras de moderada y gran extensión es imprescindible el uso de albúmina. Generalmente se efectúa después de las primeras 16 horas (12,5 g/lt de solución calculada). Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas)

Goteo: volumen total horas x 3


SOPORTE NUTRICIONAL

• Otorgar soporte nutricional lo más precoz posible, dentro de lo que se pueda antes de las 1ª 24 horas de ingreso.

• Usar vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde.

• Nutrición parenteral de excepción, usar sólo si no se logra adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.


ANALGESIA

• Analgesia según necesidad.


TRATAMIENTO

• La reparación de piel quemada puede ser espontánea o necesitar de procedimientos quirúrgicos.

• Factor determinante del pronóstico es potencial regenerativo de población celular indemne (queratinocitos).


ASEO QUIRÚRGICO

• Sólo en pacientes estabilizados.

• Técnica aséptica estricta y en pabellón (>8-10% SCQ).

• Permite diagnóstico de extensión y profundidad.

• El manejo 1° es limpiar lo que más se puede, lavando con suero fisiológico abundante.


ASEO QUIRÚRGICO

• En caso de flictenas se deben eliminar lo antes posible porque mantienen calor y foco de infección.

• Escarectomía precoz, cobertura con apósitos estériles y trasladar.


DERIVACIÓN DE QUEMADOS

Derivación Inmediata:

– Quemaduras de más de 15% SCT.

– Rescate de incendio en espacio cerrado

– Quemadura eléctrica.



Derivación Inmediata Diferida: estas se mandan la mañana siguiente a primera hora.

– Quemaduras de más de 10% SCT.

– Localizaciones especiales.

– Quemadura AB-B o B >5% SCT.

– Quemaduras Tubulares.

– Agente Injuriante Agresivo



Derivación Diferida (ambulatoria): quemaduras menores que pueden requerir injertos o manejo de especialistas.

– Quemaduras Menores

– Quemaduras con riesgo fisiátrico.


TRASLADO DE PACIENTES QUEMADOS

• Estabilidad Hemodinámica y Respiratoria.

• Manejo del dolor.

• Cubrir lesiones de extremidades con apósitos estériles.

• Mantener expuestas lesiones de cara, genitales y glúteos, no cubrir con apósitos

• Manejo de temperatura (riesgo de hipotermia).

• Acompañado de Médico o Enfermera.

• Coordinación con centro de referencia.


INJERTOS

• Injertos de piel se usan en tratamiento de quemaduras de espesor parcial y completo.

• El debridamiento temprano de la piel quemada, seguida de injerto de piel reduce días en hospital.

• Si paciente está con riesgo vital, se pospone el injerto.

• Los mejores injertos viene de la propia piel del paciente (autoinjerto).


INJERTOS

• Idealmente injertos vienen de zonas no visibles como nalgas o muslos superiores.

• Tamaño de injertos y ubicación de quemadura determinan de donde se toman éstos.

• Un instrumento llamado dermátomo corta una capa uniforme de piel sana, dependiendo su espesor del área que necesite el injerto.


INJERTOS

• Primero se prepara la zona a injertar, haciendo una escarectomía precoz, que puede ser tangencial o supra aponeurótica (facial).

• Si entre 8-10 días escara no se ha desprendido como preparación de lecho de injerto, resección quirúrgica.

• Injerto ideal sea realizado después de escarectomía, pero a veces se hace en 2° acto quirúrgico


BIBLIOGRAFÍA

• Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.

• http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/NinoQuemado.html

• http://www.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod4/linjerto.html

• Apuntes de Clases de Cirugía Infantil, Universidad de Antofagasta.

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