PowerPoint Presentation

Hipertensi heart disease

pembimbing :dr faizal soleh, sppd

oleh:putri wulundari, s.keddaniela selvam, S.Ked

LAPORAN KASUSIDENTIFIKASI PASIENNama : Tn. KUmur : 51 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan : Buruh BangunanAlamat: Ripa Pertamina rt 29/08 15 ulu SUMSELNo Registrasi: 048942Tgl masuk RS: 24 April 2015

ANAMNESIS(Dilakukan autoanamnesis pada 10 Mei 2015 pukul 16.00 WIB)

KeluhanUtamaSesak nafas yang bertambah hebat sejak 1 Hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu SMRS os mengeluh sesak, sesak dirasakan saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sering terbangun malam hari karena sesak (+), lebih nyaman tidur dengan 2 bantal, sulit tidur (+), sering berkeringat malam hari (+), nyeri dada (-), rasa terbakar di dada (-), batuk (+), berdahak (-), darah (-), demam (-), mual (-), muntah (-), os belum berobat. 1 hari SMRS os mengeluh sesak yang bertambah hebat, sesak terus menerus, sesak dirasakan saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sering terbangun malam hari karena sesak (+), lebih nyaman tidur dengan 2 bantal, sulit tidur (+), sering berkeringat malam hari (+), nyeri dada (-), rasa terbakar di dada (-), batuk (+), berdahak (-), darah (-), demam (-), mual (-), muntah (-), os dibawah ke IGD RSUD BARIRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi 6 bulan yang lalu tetapi tidak terkontrolRiwayat minum obat 6 bulan disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sesak disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat alergi (-)Riwayat merokok (+)

Riwayat Penyakit dalam KeluargaDalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang samaRiwayat asma pada keluarga disangkalRiwayat penyakit jantung pada keluarga disangkalRiwayat penyakit paru pada keluarga disangkalRiwayat kencing manis pada keluarga disangkalRiwayat hipertensi pada keluarga disangkalRiwayat alergi pada keluarga disangkalRiwayat merokok pada keluarga (+) yaitu ayah os

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan LingkunganPenderita sudah menikah. Penderita bekerja sebagai buruh bangunan. istri tidak bekerja. Kesan : status sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 10 Mei 2015, pukul 14.30 WIB)Keadaan UmumKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTekanan darah: 160/90 mmHgNadi: 89 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 28 x/menit, regular, abdominotorakalSuhu tubuh: 36,8 oCBerat badan: 45 kgTinggi badan: 152 cmIMT: 21,2 kg/m2Status gizi: baikKeadaan SpesifikKepalaNormosefali, simetris, ekspresi tampak sakit sedang, warna rambut hitam, alopesia (-)MataEdema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), exophthalmus (-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)HidungTampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)MulutBibir tidak kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

TelingaTampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus eksterna lapang, keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-)LeherJVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-). pembesaran kelenjar tiroid (-)

ThoraksInspeksi: Simetris, retraksi (-),ParuInspeksi: statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, Palpasi: stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)Perkusi: hipersonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru-hepar ICS VII, peranjakan 1 sela igaAuskultasi: vesikuler (+/+) Normal, ronkhi (-), wheezing (-) JantungInspeksi: iktus cordis tidak terlihatPalpasi: iktus cordis tidak terabaPerkusi: batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra ICS VIAuskkultasi :HR= 89x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datarPalpasi: lemas, hepar tidak teraba. lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-)Perkusi: timpani, shifting dullness (-), Auskultasi: bising usus (+) normal

Genitalia: tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat (+), palmar pucat (-), capilarry refill time