ppt case

LAPORAN KASUSSri Chitra Arumsari S(030.09.241)

Identitas PasienNama : Tn. SUsia : tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamStatus Pernikahan : MenikahPendidikan : Pekerjaan :Alamat : Jati Bunder No 8Tanggal Masuk :Nomor RM :Ruang Rawat :

Anamnesis

Anamesis dilakukan secara autoanamnesis di Pulau Numfor RSAL Dr. Mintoharjo pada tanggal 27 September 2015.

Keluhan Utama :Pasien mengeluh lemas tidak bisa bangun dari tempat tidur sejak sehari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merasa lemas sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan pada malam hari sekitar pukul 21.00. Keluhan dirasakan mendadak saat pasien ingin bangun dari tempat tidur tetapi pasien tidak mampu bangun dari tempat tidur sehingga keesokan harinya dibawa ke rumah sakit. Pasien mengeluh tangan dan kaki kanan lebih lemah dari sisi kiri dan kedua kaki terasa tebal. Bicara pasien menjadi pelo dan sudut bibir mencong kearah kiri. Pasien sadar dan masih bisa berkomunikasi dengan keluarga. Sebelumnya pasien tidak ada mual, tidak muntah dan tidak ada nyeri kepala. Pasien menyangkal adanya trauma seperti jatuh sebelumnya.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah dirawat di bangsal penyakit dalam pada tahun 2014 dengan diagnosis anemia dan neuropati diabetik. Pasien mempunyai riwayat hipertensi terkontrol dengan obat sejak 5 tahun yang lalu, riwayat diabetes melitus terkontrol dengan obat sejak 3 tahun yang lalu. Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit jantung, riwayat stroke, riwayat kolesterol tinggi dan riwayat alergi makanan atau obat-obatan.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pasien jarang berolahraga dan lebih sering duduk dirumah. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sulit diatur dalam hal makanan, seperti sering minum es teh manis hingga 2-3 gelas per hari.

Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama anaknya yang bekerja sebagai pedagang. Suami pasien juga bekerja sebagai pedagang sate keliling.

Pemeriksaan FisikKesadaran : Compos mentis

GCS =15 (E4M6V5)Kesan sakit : Sakit sedangTanda Vital

Tekanan darah : 190/100 Nadi : 84x/menitPernafasan :18x/menitSuhu : 36,70CBerat badan : Tinggi badan :

Status Generalis Kepala : Normocephali, hematom(-), pupil bulat isokor,

refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), Sudut bibir miring ke arah kiri, lidah miring ke arah kanan.

Leher : Pergerakan baik, kaku(-), memar(-), KGB tidak teraba membesar.

Thorax◦ Cor : BJ I / II reguler, murmur (-), gallop (-).◦ Pulmo : Pergerakan nafas simetris, suara nafas vesikuler

(+/+),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-). Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan 4

kuadran (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Tidak tampak deformitas, tidak tampak

ulkus, akral hangat, oedem (-).

Status Neurologis Kepala

Bentuk : normocephaliNyeri tekan : ( - )Pulsasi : ( - )Simetris : simetris

Leher

Sikap : normal, kaku (-)Pergerakan : baik, tidak ada hambatan.

Afasia motorik : ( - )

Afasia sensorik : ( - ) Disartria : ( + )

Nervus Kranialis

Pemeriksaan Kanan Kiri

N. olfaktorius baik Baik

N. OptikusTajam penglihatanLapang pandangMelihat warnaFunduskopi

BaikBaikBaik

Tidak dilakukan

BaikBaikBaik

N. OcculomotoriusSela mataPergerakan mataStrabismusNistagmusEksoftalmusPupil- Besarnya- BentukRefleks cahaya langsungRefeks cahaya konsensualRefleks konvergensiMelihat kembar

baikTanpa

hambatan(-)(-)(-)

2 mmBulat(+)(+)(+)(-)

baikTanpa

hambatan(-)(-)(-)

2 mmBulat(+)(+)(+)(-)


N. TrochlerisPergerakan mata (ke bawah - ke luar)Sikap bulbusMelihat kembar

Tanpa hambatan

Baik(-)

Tanpa hambatan

Baik(-)

N. TrigeminusMembuka mulutMengunyahMenggigitRefleks korneaSensibilitas muka

(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)

N. AbducensPergerakan mata ke lateralSikap bulbusMelihat kembar

Tanpa hambatan

Baik(-)

Tanpa hambatan

Baik(-)

N. FacialisMengerut dahiMenutup mataMemperlihatkan gigiBersiulPerasaan lidah (2/3 depan)Hiperakusis

(+)(+)(+)(+)

Tidak dilakukan(-)

(+)(+)(-)(-)

(-)


N. VestibulokoklearisDetik arlojiSuara berbisikTes swabachTes rinneTes weber

(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

(+)Tidak

dilakukanTidak

dilakukanTidak

dilakukan

N. GlosopharingeusPerasaan lidah bagian belakangSensibilitas faring

Tidak dilakukan(+)

Tidak dilakukan

(+)

N. VagusArkus faringBerbicaraMenelanRefleks okulokardiak

SimetrisBaikBaik

Tidak dilakukan

N. AccesoriusMengangkat bahuMemalingkan kepala

(+)(+)

(+)(+)

N. HipoglosusPergerakan lidahTremor lidahArtikulasi

deviasi ke kanan

(-)

Pemeriksaan Hasil

MotorikPergerakanKekuatan

TrofiTonus

Baik4444 55554444 5555Normotrofi /

NormotrofiNormotonus /

Normotonus

Sensoris + +- -

Refleks FisiologisBicepsTricepsRadiusUlnaPatellaAchilles

(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Pemeriksaan Hasil

Refleks patologisHofmann-TromnerBabinskyChaddockSchaeferOppenheimGordonMendeiBechterewRossolimoKlonus- Paha- Kaki

(-/-)(+/-)(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)

(-/-)(-/-)

Tanda rangsang meningealKaku kudukBrudzinsky IBrudzinsky IILasequeKernig

(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)

Pemeriksaan Hasil

Koordinasi, gait dan keseimbanganTes rombergFinger to fingerFinger to noseDisdiadokinesiaAtaksiaRebound phenomenDismetria

Tidak dilakukanBaik/baikBaik/baikBaik/baik

-Tidak dilakukan

-

Pemeriksaan PenunjangSiriraj Stoke Score (SSS)Rumus : (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus)

+ (2 xheadache)+ (0,1 x diastolik) - (3x ateroma)= (2,5x0) + (2x0)+(2x1) +

(0,1x100) – (3x1) – 12 = 0 + 0 + 2 + 10 – 3 – 12= -3

FOLLOW UP (23/9/2015)Subjektif: Lemah pada tangan dan

kaki kanan, kaki dan tangan terasa baal, bicara pelo, nyeri kepala(+), mual(-), muntah(-)

Objektif : Compos mentis , GCS 15 (E4 V5 M6) TD : 130/80 mmHgHR : 80x/menitRR : 18x/menitSuhu : 36,3ᴼ Celcius

Follow up (23/9/15)

Pemeriksaan Hasil

Kepala Conjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+

Leher KGB tidak teraba

Thorax Cor : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+ , Ronki (-), Wheezing (-)

Abdomen Datar, BU(+) , supel, Nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas Akral hangat +/+ Motorik : 4444 | 5555

+/+ 4444 | 5555

Sensoris : + /+

-/-

Refleks fisiologis +2/+2

+2/+2

Refleks patologis : Babinsky (+/-)

Neurologis Lesi nervi kranialis : paresis N VII dextra sentral, paresis N XII dextra sentral

Tanda rangsang meningeal : -

Tes keseimbangan dan koordinasi : -

DIAGNOSIS Ax1Diagnosis klinis : hemiparesis dextra,

paresis N VII dextra sentralparesis N XII dextra sentralbabinsky (+/-)hipesthesi

Diagnosis etiologi : susp stroke non hemoragik Diagnosis topis : -Diagnosis patologis : infark cerebriAx2 : HipertensiAx3: Diabetes melitusAx4 : Neuropati diabetikumPlanning :

- IVFD Asering -Vit B6 2x1 tab-Vit B12 2x1 tab-Amlodipin 1x10 mg-Inj citicolin 2x500 mg-Inj ceftriaxon 1x2 gram-PCT 3x500 mg-Elevasi kepala 300

-CT Scan kepala tanpa kontras-EKG-Rontgen thorak normal

FOLLOW UP (24/9/2015)Subjektif : Lemah pada

tangan dan kaki kanan, kaki dan tangan terasa baal, bicara pelo.

Objektif : Compos mentis , GCS 15 (E4 V5 M6)

TD : 200/100 mmHgHR : 80x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,5ᴼ Celcius

Follow up (24/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 4444 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2








IVFD Asering -Vit B6 2x1 tab-Vit B12 2x1 tab-Amlodipin 1x10 mg-Micardis 1x80 mg-ISDN 3x5mg-Metformin 1x500 mg-Glimepirid 1x2 mg -Inj citicolin 2x500 mg iv-PCT 3x500 mg-Elevasi kepala 300

-CT Scan kepala tanpa kontras (tunggu hasil)


tangan dan kaki kanan, kaki dan tangan terasa baal



Follow up (25/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 4444 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2








IVFD Asering -Inj neulin 2x500 mg -Vit B6 2x1 tab-Vit B12 2x1 tab-Amlodipin 1x10 mg-Micardis 1x80 mg-ISDN 3x5mg-Metformin 1x500 mg-Glimepirid 1x2 mg -PCT 3x500 mg (jika perlu)-Elevasi kepala 300

-CT Scan kepala tanpa kontras (tunggu hasil)-Konsul fisioterapi


tangan dan kaki kanan, kaki dan tangan terasa baal



Follow up (26/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 4444 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2








IVFD Asering

-Inj neulin 2x500 mg

-Vit B6 2x1 tab

-Vit B12 2x1 tab

-Amlodipin 1x10 mg

-Micardis 1x80 mg

-ISDN 1x10 mg

-Metformin 1x500 mg

-Glimepirid 1x2 mg

-Elevasi kepala 300


-Mobilisasi miring kanan miring kiri

FOLLOW UP (27/9/2015)Subjektif : Masih lemah pada

tangan dan kaki kanan, kaki dan tangan terasa baal.



Follow up (27/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 4444 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2








-IVFD Asering

-Inj neulin 2x500 mg

-Vit B6 2x1 tab

-Vit B12 2x1 tab

-Amlodipin 1x10 mg

-Micardis 1x80 mg

-ISDN 1x10 mg

-Metformin 1x500 mg

-Glimepirid 1x2 mg

-Elevasi kepala 300


-Mobilisasi miring kanan miring kiri

FOLLOW UP (28/9/2015)Subjektif : Masih lemah pada tangan dan kaki

kanan, kaki terasa baalObjektif : Compos mentis , GCS 15 (E4 V5

M6) TD : 150/80 mmHgHR : 84x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,7ᴼ Celcius

Lab :Cholesterol LDL : 130, cholesterol HDL:34, ureum:52, creatinin:1,5, asam urat:7,1, Clorida:109.

Follow up (28/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 3333 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2







Diagnosis etiologi : stroke non hemoragik Diagnosis topis : Serebri para ventrikel kanan dan kiriDiagnosis patologis : infark cerebri

Ax2 : HipertensiAx3: Diabetes melitusAx4 : Neuropati diabetikum

Ax5 :Hiperurisemia

-Ax6 : Dislipidemia

Planning :

-IVFD NaCl 0,9% -Glimepirid 1x2 mg

- neulin ps 2x1 tab -Allopurinol 1x100 mg

-Aspilet 1x80 mg - imvastatin 1x20 mg

-Vit B6 2x1 tab -Mecobalamin 3x500 mg

-Vit B12 2x1 tab -Asam folat 2x1 tab

-Amlodipin 1x10 mg -Hasil Ct scan (+)

-Micardis 1x80 mg

-ISDN 1x10 mg

-Metformin 1x500 mg

CT ScanCT Scan kepala tanpa kontras


tangan dan kaki kanan, kaki terasa baal



Follow up (29/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 1111 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2

Refleks patologis : Babinsky (+/-) Chaddock (+/-)





paresis N VII dextra sentralparesis N XII dextra sentralbabinsky (+/-) , chaddock (+/-)hipesthesi



Ax5 :Hiperurisemia

-Ax6 : Dislipidemia

Planning :



-Aspilet 1x80 mg - Simvastatin 1x20 mg



-Amlodipin 1x10 mg

-Micardis 1x80 mg

-ISDN 1x10 mg

-Metformin 1x500 mg


tangan dan kaki kanan, kaki terasa baal



Follow up (30/9/15)

Pemeriksaan Hasil


Sklera ikterik -/-

Pupil isokor bulat

RCL +/+

RCTL +/+






+/+ 1111 | 5555

Sensoris : + /+

-/-


+2/+2

Refleks patologis : Babinsky (+/-) Chaddock (+/-)





paresis N VII dextra sentralparesis N XII dextra sentralbabinsky (+/-) , chaddock (+/-)hipesthesi



Ax5 :Hiperurisemia

-Ax6 : Dislipidemia

Planning :



-Aspilet 1x80 mg - Simvastatin 1x20 mg



-Amlodipin 1x10 mg

-Micardis 1x80 mg

-ISDN 1x10 mg

-Metformin 1x500 mg

AssesmentAX1 : Diagnosa klinis : Hemiparesis dextra,

paresis N VII dextra sentral, paresis N XII dextra sentral

Diagnosa etiologis : Stroke non hemorrhagic

Diagnosa topis : IntracerebralDiagnosa patologis : Infark

intracerebral kanan dan kiri

AX2 : Hipertensi AX3 : Diabetes melitusAX4 : Neuropati diabetikum

TINJAUAN PUSTAKA

ppt case

Documents

Transcript of ppt case