PPR MONOGRAFÍA CUERPO
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Prótesis Parcial Removible
I. PPR APOYADA O RETENIDA POR IMPLANTES
- CLASIFICACIÓN DE BONACHELA Y
CONSIDERACIONES PERIODONTALES
1. Indicaciones de una PPR apoyada por implantes:
Se puede utilizar los implantes como apoyo a la prótesis parcial
removible. Esto es especialmente útil cuando concurren las siguientes
circunstancias:
Cuando los dientes restantes tienen un pronóstico incierto pero no
como para ser extraídos ya.
Si no queremos unir dientes a implantes porque aquellos presenten
un cierto grado de movilidad clínica,
En limitaciones del presupuesto del paciente o cuando éste desee
evitar una cirugía más amplia.
La asociación PPR/implantes osteointegrados deberían ser indicados
preferentemente en los siguientes casos:
Clase I y II de Kennedy.
Pacientes portadores de defectos congénitos y adquiridos.
Optimización de áreas óseas pobres.
Integración sensorial táctil satisfactoria entre diente e implante.
En la era de los implantes las denominaciones de los tipos de prótesis
comienzan a cambiar en función de una nueva visión de lo que es
prótesis fija o removible, prótesis parcial o total fija retenida por
entornillamiento o cementación, prótesis parcial o total removible,
utilizando encajes overdenture.
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Prótesis Parcial Removible
Cabe aquí resaltar que una prótesis parcial removible puede también ser
planeada y elaborada con las mismas condiciones dentales y para
implantes.
2. CLASIFICACIÓN DE PPR RETENIDAS O PLANEADAS SOBRE
IMPLANTES
Mediante las discusiones generadas por las posibles combinaciones de
arcadas edéntulas y ganchos o encajes, nos proponemos clasificar la
condición de colocación de implantes oseointegrados en la elaboración y
en el planeamiento de una PPR.
Oseointegración clínica:
Un implante puede ser considerado oseointegrado cuando brinda
soporte estable y sin movilidad aparente para una prótesis bajo
carga funcional, sin causar dolor, inflamación o aflojamiento.
Oseointegración mecánica:
Un implante puede ser considerado oseointegrado en caso no haya
movimiento progresivo relativo entre el implante y el tejido vital
circundante y el hueso esponjoso, funcionando bajo carga durante
toda la vida del paciente.
Oseointegración bajo el punto de vista microscópico:
La oseointegración implica en niveles microscópicos, microscopía
óptica y electrónica, nos permite determinar que el tejido
mineralizado esté en contacto con el implante, en la mayor parte de
la superficie, de acuerdo con el nivel de nanómetros para que así
ningún material significativamente interferente, pueda existir en la
interfase durante la función.
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Basándose en estos aspectos de la oseointegración, se puede
asociar implantes a una PPR debido a:
Necesidades reales de los individuos a tener rehabilitaciones
más previsibles.
Aspectos clínicos y biomecánicos implicados en la
oseointegración.
Aspectos estéticos actualmente determinantes para una
odontología moderna.
Clasificación de PPR retenidas o planeadas sobre implantes:
2.1. BONACHELA 1
PPR superior y/o inferior, donde los implantes son colocados
en la región anterior de arcadas edéntulas en número de cuatro
o seis, y donde los implantes recibirán intermediarios que
permiten la confección de coronas metalcerámicas con encajes
resilientes distales.
CLASE B1: PPF sobre cuatro implantes.
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CLASE B1: encaje resiliente activable tipo Microfix por distal de las coronas.
CLASE B1: área de extensión amplia, impresión funcional.
CLASE B1: encaje Microfix. Hembra posicionada en el interior de la base de
acrílico y dientes artificiales.
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CLASE B1: montaje de dientes hasta el primer molar.
CLASE B1: rehabilitación concluida.
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2.2. CLASE BONACHELA 2
Implantes distribuidos en una arcada donde algunos dientes asumen
la condición distal, recibiendo intermediario y corona metalcerámica.
CLASE B2: implante en la región del diente 3.4
CLASE B2: PPF con encaje Microfix en distal.
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CLASE B2: extensa área de cobertura obtenida con impresión funcional.
CLASE B2: PPF con interlocks en los soportes posteriores por mesial.
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CLASE B2: rehabilitación concluida.
CLASE B2: radiografía panorámica final. PPF superior: implantes y dientes.
PPF inferior: implante como soporte de PPR.
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2.3. CLASE BONACHELA 3
Los implantes serán utilizados en condiciones semejantes a las
sobredentaduras, clase I de Kennedy con dientes anteriores e
implantes en la región posterior de las arcadas superior o inferior,
empleando encajes del tipo Ball, O’ring, Era, Dalla Bona, entre otros.
CLASE B3: implante en la región posterior (soporte).
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CLASE B3: impresión funcional para la adaptación de la futura base
de acrílico.
CLASE B3: hembra del encaje incluida en la base de acrílico.
CLASE B3: PPR en posición de uso.
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2.4. CLASE BONACHELA 4
Implantes distribuidos en arcos edéntulos totales o parciales, donde
los implantes están unidos por barras primarias y éstas retienen otra
secundaria mediante encajes.
CLASE B4: implantes colocados en la región anterior de la
mandíbula.
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CLASE B4: modelo de trabajo con las réplicas de los implantes.
CLASE B4: prueba de base metálica de la PPR.
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II. Consideraciones Periodontales En La
Construcción De Dentaduras Parciales
Removibles
El diseño de una prótesis parcial removible siempre debe preservar la
salud periodontal de los dientes remanentes y tener presente su estado
periodontal sobre todo de los pilares, puesto que puede comprometer su
supervivencia en caso de no ser el adecuado.
EVALUACIÓN DEL PERIODONTO
Nuestra misión en prótesis es remplazar los tejidos duro y blandos
perdidos de la cavidad oral de tal manera que asegure la compatibilidad
de la prótesis con los tejidos remanentes y que la integridad de estos no
sea violada. Por consiguiente, el plan de tratamiento está relacionado
con el estado de salud del periodonto.
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RADIOGRAFÍA IZQUIERDA: Situación de salud. El hueso cubre las
raíces con normalidad y la cresta ósea (puntas) se ve íntegra.
RADIOGRAFÍA DERECHA: Hueso perdido por la Periodontitis. Las
raíces están cubiertas de hueso solo hasta la mitad. Estos dientes se
mueven un poco, Grado 1.
A. Factores para determinar la permanencia de los dientes
remanentes.
• La edad y la salud general del paciente.
• La actitud mental del paciente con respecto a la aceptación de
la prótesis. La habilidad del paciente para adaptarse a una
dentadura total.
• El índice de higiene oral del paciente y su habilidad para
practicar con efectividad.
• La susceptibilidad innata del paciente para la atrofia alveolar.
• La distribución, severidad y el probable porcentaje existente de
pérdida ósea alveolar.
• La forma de la corona y de la raíz y la estabilidad y
alineamiento de los dientes remanentes.
• La ventaja funcional de retener ciertos dientes como los
molares para evitar llegar a un caso de extremo libre que
generalmente es traumático para el periodonto de los pilares.
• Si es que la extracción de todos los dientes superiores
mejorara o no es pronóstico de los dientes inferiores
periodontalmente comprometidos. Se asume que hay una
menor fuerza de oclusión sobre los dientes inferiores, cuando
existe una dentadura completa que dientes naturales en el arco
antagonista.
B. Eliminación de la Enfermedad Periodontal
• ¿Por qué es necesaria?
• Produce Inflamación
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• Presencia de edema
• Perdida de las fibras periodontales
• Perdida de hueso de soporte
Migración de los dientes de su posición óptima
• ¿Cuáles son las consecuencias?
• Agranda la gingiva.
• Si la prótesis es construida antes de eliminar la inflamación
aparecerán espacios debajo de las bases, habrá zonas que
retienen alimentos, la dentadura será inestable.
Reaparecerán las alteraciones periodontales
C. Resistencia de los dientes a las fuerzas
• El número, la forma, el tamaño, la longitud y la inclinación de las
raíces de los dientes considerados como pilares de la prótesis
removible, tiene una estrecha relación con su estabilidad.
• Un diente con varias raíces en lugar de una sola y que además
estas son grades y largos, presenta al máximo de área
superficial lo cual hace que sea un diente fuerte porque esta
soportado por mas fibras periodontales y más hueso.
• Un diente que sea un posible pilar, que presenta una raíz corta
y cónica, puede ser fortalecido ferulizandolo con los dientes
adyacentes con restauraciones coladas y soldadas entre si. En
esencia, lo que se consigue es un diente multirradicular .Pero si
el diente ferulizado no tiene un buen soporte, esta rodead de un
periodonto enfermo o tiene movilidad patológica, la ferulización
no tendrá éxito.
• Una mayor longitud radicular presenta un brazo de mayor
resistencia a las fuerzas laterales y de torque dirigidas contra la
corona del diente.
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• Lo ideal no es que el diente no este inclinado en ninguna
dirección. Su eje longitudinal debe ser vertical, perpendicular al
plano de oclusión. Esto favorecerá que la raíz acepte mejor las
fuerzas oclusales que le son transmitidas a través de los apoyos
oclusales adecuadamente preparados o de otros topes
verticales dela dentadura parcial.
D. El periodonto y las fuerzas de la dentadura
• Si la fuerza que viene de la dentadura parcial excede la
resistencia de las estructuras periodontales, se tendrá como
resultado, destrucción y patología de los tejidos.
• El que una fuerza sea destructiva o no, depende de la dirección
de la fuerza, su distribución, su intensidad y la frecuencia de su
ocurrencia.
• La frecuencia de la membrana periodontal están diseñadas y
dispuestas para aceptar favorablemente fuerzas que son
dirigidas a lo largo del eje mayor del diente.
• Sin embargo, cuando se aplican fuerzas laterales o de torque
sobre el diente, se producen simultáneamente acciones de
compresión y de tensión en lados opuestos de la raíz, lo cual
activa solamente la mitad de las fibras periodontales causando
que el límite de tolerancia de la membrana periodontal.
• Si las fuerzas se concentran solo en uno en pocos dientes, y, no
se produce una distribución de fuerzas entre un número
adecuado de dientes remanentes y reborde de soporte, las
alteraciones periodontales son inminentes. Las fuerzas
intermitentes favorecen la salud ósea, mientras que las
frecuencias altas o fuerzas continuas destruirán el hueso.
• Una fuerza oclusal dentro de la aceptación fisiológica de los
tejidos, es un estímulo, pero una fuerza excesiva puede ser
traumática y degenerativa, dependiendo de su grado.
• Entonces el OBJETIVO de mantener las estructuras
periodontales en un estado en equilibrio, construyendo y
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haciendo un servicio periódico de la dentadura removible para
que las fuerzas sean adecuadamente dirigidas, controladas y
distribuidas.
E. Resistencia del hueso a las fuerzas
• La capacidad del hueso para aceptar fuerza adicional es
también dependiente del efecto que la fuerza adicional tendrá
sobre el hueso circundante.
• El grado de densidad que el hueso de soporte muestra en una
radiografía, no es una guía segura en la determinación de la
capacidad del hueso para aceptar fuerzas adicionales.
• La experiencia clínica registra casos de fuerza adicional sobre
dientes en los cuales la apariencia densa del hueso fracasó y
casos de hueso de apariencia menos densa que respondieron
exitosamente.
• Una guía más confiable para determinar la respuesta del hueso
frente a fuerzas adicionales es la resistencia que el hueso
alveolar ha ofrecido a estas fuerzas en sitios específicos.
• Si existe un área en la cual la sobrecarga es activa, habrá que
preguntarse por cuanto tiempo estuvo activa esta sobrecarga y
cuál ha sido la reacción del hueso o, cual es la reacción residual
de las estructuras de soporte a un periodo previo de fuerza
aumentada.
• Las áreas dentales que contienen la llave para responder esta
pregunta comprende aquellas donde los dientes han estado o
están sometidos a contactos oclusales deflectivos, dientes
aislados, dientes artificiales, dientes inclinados o en mal
posición, dientes periodontalmente comprometidos.
• Estas áreas se denominan “áreas índice” y las pruebas de
diagnóstico y del pronóstico, descansa en la evidencia
radiográfica del grado de mantenimiento del nivel del hueso
alveolar en estas áreas.
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Ahora bien, la colocación de un gancho excesivamente potente, el
diseño de una prótesis en que el soporte recaiga básicamente en dientes
con movilidad, la utilización de elementos que favorezcan el acúmulo de
placa bacteriana, no realizar preparaciones para los topes oclusales, etc.
pueden favorecer la aparición de enfermedad periodontal y el
desplazamiento de los dientes con los que contacte la prótesis parcial
removible o actuará como una placa activa de ortodoncia o será la
antesala de una prótesis completa.
Con el fin de evitarlo, repasaremos los detalles del diseño que desde
un punto de vista periodontal son interesantes y que conciernen a los
conectores mayores, los conectores menores, los retenedores directos,
los retenedores indirectos, planos guías, los topes oclusales y las bases.
Conectores mayores:
El principio básico que debe cumplir un conector mayor es que
sea suficientemente rígido con el fin de evitar deformarse y que con
ello transmita fuerzas torsionales a los dientes pilares. La rigidez
depende tanto del grosor como de su anchura. Si utilizamos
conectores más estrechos debemos aumentar el grosor, para no
perder rigidez.
Los conectores mayores no deben contactar con la encía
marginal, en el maxilar superior deberá ir a 6 mm, y en el maxilar
inferior a 3 mm.
En los casos en los que el diseño del Cm precise recubrir la
encía marginal hay dos opciones, aliviar o no aliviar:
La encía no adherida responde bien al aliviado y no se
hipertrofia (lo vemos cuando colocamos barras linguales y la encía
subyacente no se hipertrofia).
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En cambio, tanto la encía marginal como la encía adherida se
hipertrofian siempre que se alivia, por lo que en ellas lo ideal será que
exista un contacto íntimo con la PPR. Así te hará cuando se trate de
un conector mayor que recubre la superficie lingual de los dientes o
cuando otro elemento cruce la encía marginal en casos
dentosoportados.
Será necesario crear un sellado periférico en los Cm maxilares
para evitar que puedan penetrar restos de comida entre él y la
mucosa.
La superficie del CM debe estar bien lisa y bien pulida y nunca
se dejarán ángulos agudos sino que se suavizan.
Conectores menores:
Los conectores menores deberán seguir una trayectoria perpendicular
al margen gingival siempre que lo crucen. Su superficie deberá estar
muy bien pulida y no ofrecerá bordes afilados.
Retenedores directos:
Cuando la prótesis esté totalmente asentada en boca el brazo
retentivo debe estar inactivo y sólo se activará cuando actúen fuerzas
de desinserción sobre la prótesis.
El brazo recíproco debe compensar a lo largo de toda la trayectoria de
inserción y desinserción la fuerza ejercida sobre el diente pilar por el
brazo retentivo. Para ello será necesario tallar un plano guía que
permita el desplazamiento del brazo recíproco y que no estén
excesivamente separados ambos brazos en sentido vertical.
Debe evitar en lo posible favorecer el acúmulo de placa bacteriana y
de restos alimenticios.
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Las puntas retentivas deben situarse alejadas del margen gingival y
del cemento radicular.
Cuando se trate de un gancho tipo barra deberá cruzar el margen
gingival en ángulo recto y no deberá presionarlo a ese nivel sino que
quedará aliviado.
Retenedores indirectos:
Los retenedores indirectos, al igual que los topes, deberán descansar
siempre sobre las zonas preparadas del diente. El asiento debe ser
sobre una superficie perpendicular al eje mayor dentario s no
queremos que provoquen vestibularizaciones de los dientes
implicados a la vez que se perdería esa retención indirecta.
Planos guía
Debe existir paralelismo entre los distintos planos guía ya que la PPR
sólo puede tener una vía de inserción. Si presentan distinto
paralelismo determinarán diferentes vías de inserción por lo que la
rigidez de la prótesis dará lugar a desplazamientos en los pilares más
débiles hasta conseguir que la vía de inserción sea única.
Descansos oclusales
Será conveniente tallar siempre descansos oclusales si quieremos
que trasmitan las fuerzas paralelamente al eje mayor dentario. No
podemos plantearnos una PPR sin realizar previamente las
preparaciones en los dientes pilares.
Bases
Las bases de una PPR deben aportar retención para los dientes
artificiales a la vez que soporte y dar estabilidad frente a fuerzas
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horizontales. No deben entrar en conflicto con las inserciones
musculares ya que éstas tenderán a desplazarla y la fuerza generada
será transmitida a los dientes pilares.
Será necesario que:
La superficie de la base de acrílico esté siempre muy bien pulida y no
haya poros con el fin de dificultar el acúmulo de la placa bacteriana.
Los bordes sean redondeados y sin ángulos vivos para no lesionar la
encía. No quede espacio entre la base y el diente pilar para evitar el
atrapamiento de alimentos, excepción, excepción hecha del alivio
necesario en extremos libres. Siempre el contacto entre diente pilar y
placa proximal será en metal.
La prótesis puede beneficiar al periodonto.
Según Glickman, “la prótesis ofrece las siguientes funciones en
relación al periodonto”
• Al restaurar la eficiencia masticatoria en toda la boca, brinda los
beneficios que se derivan de la función para la gingiva y los
tejidos de soporte, y reduce la posibilidad de cambios
degenerativos en los tejidos periodontales de los dientes naturales
por falta de función.
• Ofrece una acción estabilizante por ferulización, lo cual permite la
retención de los dientes naturales en una función útil.
• Al crear de nuevo relaciones funcionales de toda la dentición,
establece condiciones que conducen al establecimiento y
mantenimiento de la salud periodontal.
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