Dagens program

Perifert verkande läkemedelPerifert verkande läkemedel

Allmänt om smärta och smärtmekanismerAllmänt om smärta och smärtmekanismer

Sida 1

Huvudgrupper av smärtaHuvudgrupper av smärta

Centralt verkande läkemedelCentralt verkande läkemedel

Övriga läkemedelÖvriga läkemedel

Smärta – definitioner

Akut smärtaKroppens varningssignal

Långvarig smärtaSmärta i mer än 3-6 månader eller

Smärta som kvarstår längre än väntat

Sida 2

Smärta som kvarstår längre än väntat

Smärta…

… är ett symtom

… är en varningssignal

… är unik och individuell

… skall behandlas tidigt

… kan vara destruktiv

Sida 3

Smärtimpulsens väg

Sida 4

Bild: Hasse Nilsson

Smärtimpulsens väg

Sida 5

Smärtimpulsens effekter

OroÅngest

Panikkänslor

OroÅngest

Panikkänslor

HjärtklappningSvettning

Ökad andningsfrekvensBlodtrycksstegring

HjärtklappningSvettning

Ökad andningsfrekvensBlodtrycksstegring

Sida 6

Smärtimpuls i nervfiber till ryggmärgen

Smärtimpuls i nervfiber till ryggmärgen

SMÄRTASMÄRTA

föderföder

Sida 7

föderföder

Hyperalgesi – mer smärta än normalt

Allodyni – smärta av beröring

Hyperalgesi – mer smärta än normalt

Allodyni – smärta av beröring

”Grind-kontroll-teorin”

Sida 8

Vad är smärta?

Definition

”Smärta är en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada”

Sida 9

Smärta är alltid subjektiv!

Ingen smärta

Värsta tänkbara

Smärtanalys – VAS

Lätt Måttlig Medelsvår Svår OuthärdligLätt Måttlig Medelsvår Svår Outhärdlig

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sida 10

smärta tänkbara smärta

Lätt Måttlig Medelsvår Svår OuthärdligLätt Måttlig Medelsvår Svår Outhärdlig

Smärtanalys – smärtteckning

Sida 11

Huvudgrupper av smärta

Nociceptiv smärta

Neuropatisk smärta

Psykogen smärta

Smärta av okänd orsak

Sida 12

Nociceptiv smärta

Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta

Kroppens varningssignal

Behandlas med vanliga analgetika

Sida 13

Neuropatisk smärta

Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgiBeror på skada eller dysfunktion i nervsystemet

Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel

Sida 14

Psykogen smärta

Ex. vid depressionSmärta orsakad av psykisk sjukdom

Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas

Sida 15

Smärta av okänd orsak

Ingen bakomliggande orsak kan hittasSvårbehandlad

Icke-farmakologisk terapi viktig

Ibland hjälp av läkemedelsbehandling

Sida 16

Smärtstillande medel

Centralt verkande medel

Sida 17

Bild: Hasse Nilsson

Perifert verkande

medel

Smärtstillande medel

MorfinMorfin

Sida 18

LokalanestetikaLokalanestetikaMorfinMorfin

ASA, NSAIDASA, NSAID

Fosfolipider

Arachidonsyra (AA)

FOSFOLIPAS A2FOSFOLIPAS A2

Arachidonsyrakaskaden

NSAID / ASANSAID / ASA

Sida 19

Prostaglandiner (PG)Tromboxaner

Leukotriener (LT)fria radikaler

ParacetamolParacetamol

CYKLOOXYGENAS (COX)CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENASLIPOOXYGENAS

NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider

BEHANDLINGSTRAPPA

NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID

NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider

Paracetamol

Analgetisk och antipyretisk effekt

Svag antiinflammatorisk effekt

Få biverkningar vid terapeutiska doser

Risker vid överdosering

Doseras normalt 1 g x 4

Sida 21

Acetylsalicylsyra – ASA

Analgetisk och antipyretisk effekt

Antiinflammatorisk effekt

Förlänger blödningstiden

Biverkningar/överkänslighet

Sida 22

COX-hämmare

COX 2

- hjärna- njurar- fortplantningssystem

COX 2

- hjärna- njurar- fortplantningssystem

COX 1

- njurar- mage/tarm- trombocyter

COX 1

- njurar- mage/tarm- trombocyter

Sida 23

Stora mängder bildas vid inflammation

Stora mängder bildas vid inflammation

Oskar 78 år

Oskar behandlas med diuretika, Furix 40 mg x 2.

Vid senaste återbesöket var han hjärtmässigt stabil, men klagade över vilovärk från höger artroshöft. Han fick då Brufen 600 mg, 1 x 3.

Efter två veckor kommer Oskar in med andnöd och bensvullnad.

Sida 24

och bensvullnad.

Effekter och biverkningar av COX-hämmare

Minskad inflammatorisk smärta

Vätskeretention

Magbiverkningar

Ökad blödningstid

Bronksammandragning

Förvirring hos äldre

Sida 25

Påverkan på livmoder

COX-hämmare

Exempel

Ipren ibuprofenVoltaren diklofenakNaproxen naproxen

Ipren ibuprofenVoltaren diklofenakNaproxen naproxen

Mobic meloxikamRelifex nabumetonCelebra celecoxib

Mobic meloxikamRelifex nabumetonCelebra celecoxib

Sida 26

Naproxen naproxenConfortid indometacinOrudis ketoprofen

Naproxen naproxenConfortid indometacinOrudis ketoprofen

Celebra celecoxibCelebra celecoxib

Topikal behandling med NSAID

Ketoprofen Orudis, Siduro, Zon gel, Ketoflex

Ibuprofen Ibumetin, Ipren gel

Diklofenak Voltaren gel, Flector plåster, Eeze spray

Betydligt lägre plasmakoncentration med lokal behandling

Högre koncentration i menisk och brosk jämfört med per oral behandling

Sida 27

Högre koncentration i menisk och brosk jämfört med per oral behandling

Obs! Försiktighet med solen

Översikt – smärtlindrande geler/plåster/spray

Preparat Substans Ålder Dosering

Zon (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar

Orudis (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar

Siduro (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar

Ketoflex Ketoprofen 16 1x2-3 – max 7 dagar

Sida 28

Voltaren (gel) Diklofenak 16 1x3-4 – max 14 dagar

Flector (plåster) Diklofenak 151x1– max 3 dagar

1x2 – max 14 dagar

Eeze (spray) Diklofenak 16 4-5x3 – max 14 dagar

Ibumetin (gel) Ibuprofen 16 1x3 – max 7 dagar

Ipren (gel) Ibuprofen 16 1x3 – max 7 dagar

Glukokortikoider

Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling

Lokalt för injektion direkt i led

Sida 29

Glukosamin

Ex. Artrox och Glucosine

Symtomlindring vid lätt till måttlig artros

Biverkningar

Huvudvärk, dåsighet, dyspepsi, hudutslag

Sida 30

Nivå 1 + starka opioiderNivå 1 + starka opioider

Behandlingstrappa

Nociceptiv smärta

Nivå 3

Sida 31

Nivå 1

Nivå 2

Paracetamol eller NSAIDParacetamol eller NSAID

Nivå 1 + svaga opioiderNivå 1 + svaga opioider

Centralt verkande analgetika

Svaga opioider

Exempel:Dexofen – dextropropoxifen

Svaga opioider

Exempel:Dexofen – dextropropoxifen

Starka opioider

Exempel:Morfin – morfin

Starka opioider

Exempel:Morfin – morfin

Sida 32

Dexofen – dextropropoxifenCitodon – kodeinTiparol – tramadol

Dexofen – dextropropoxifenCitodon – kodeinTiparol – tramadol

Morfin – morfinDurogesic – fentanylOxyContin – oxykodon

Morfin – morfinDurogesic – fentanylOxyContin – oxykodon

Effekter av opioider

Analgesi

Eufori

Sedation

Förvirring

Andningsdepression

Minskad hostreflex

Illamående/kräkning

Pupillkonstriktion

Förstoppning

HistaminfrisättningTolerans, beroende

Sida 33

Dextropropoxifen

Ex. Dexofen, Doloxene

Biverkningar: Yrsel

Sedation

Illamående

Sida 34

Illamående

Observera!Extrem halveringstid – lång och varierande

Risk för andningsdepression

Kombinera inte med alkohol, hypnotika och sedativa

Dextropropoxifen

Interindividuella skillnader i effekt

Smalt terapeutiskt intervall

Risk för oavsiktlig överdosering

Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos

Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol

Sida 35

Farmakokinetik

Terapeutisktfönster

Konc.

Css

Cmax

Sida 36

Tid

Css

Cmin

Samma farmakokinetiska egenskaper

Ingående halter bör ha effekt var för sig

1

2

Vad kännetecknar ett bra kombinations-analgetikum?

Sida 37

Olika verkningsmekanism

Högst två komponenter

3

4

Kodein

Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex

BiverkningarFörstoppning

Dåsighet

Illamående

Sida 38

Illamående

Gallvägsdyskinesi

Beroende och tolerans

Tramadol

Ex. Tiparol, Nobligan

Svag opioideffekt

Effekt på noradrenalin och serotonin

Dosberoende

Kombination med paracetamol ger bättre effekt

Sida 39

Kombination med paracetamol ger bättre effekt

Tramadol

BiverkningarIllamående och yrsel (>10%)

Pyskiska och neurologiska biverkningar rapporterade

Dosberoende

Interaktioner Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI

Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI, TCA

Centralt dämpande medel/alkohol

Warfarin

Sida 40

Warfarin

Exempel på starka opioider

Morfin Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen

Ketobemidon Ketogan Novum, Ketogan

Fentanyl Durogesic, Actiq

Oxykodon OxyNorm, OxyContin

Hydromorfon Palladon

Sida 41

Morfin

PeroraltUpptitrering av dos med tabletter

Underhållsbehandling med depotpreparat

Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen

Parenteralt

Sida 42

ParenteraltDosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling

4

5

6

Kon

cent

ratio

n (m

g/L)

IV

Farmakokinetik

Peroral administrering eftersträvas

Sida 43

0

1

2

3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

105

110

115

120

Tid (h)

Kon

cent

ratio

n (m

g/L)

IVPO

Behandling av neuropatisk smärta

TENS

Lokalbehandling lidokain+prilokain – EMLAcapsaicin – Capsina

Antidepressiva amitriptylin – Ex Tryptizolklomipramin – Ex Anafranilduloxetin – Cymbalta

Antiepileptika karbamazepin – Ex Tegretol

Sida 44

Antiepileptika karbamazepin – Ex Tegretolgabapentin – Ex Neurontinpregabalin – Lyrica

Utvärdera behandlingen kontinuerligt!Utvärdera behandlingen kontinuerligt!

Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta

Ex. Saroten, KlomipraminLägre doser än vid behandling av depression

Äldre särskilt känsliga för biverkningarex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention

Sida 45

Antiepileptika vid neuropatisk smärta

Läkemedel Smärtindikation Kommentar

karbamazepin Trigeminusneuralgi Interaktion med dextropropoxifen

Långsam dosupptrappning

gabapentin Postherpetisk neuralgi Ev. dosreduktion hos

Långsam dosupptrappning

Sida 46

Ev. dosreduktion hos äldre

Smärta vid diabetes-neuropati

dosupptrappning

Inte förstahandsmedel

pregabalin Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion

Dosupptrappning

Övning – Interaktioner

Vilka av läkemedlen nedan interagerar med följande smärtläkemedel.

DexofenDexofen BrufenBrufenNobliganNobligan CitodonCitodon ArtroxArtrox

Sida 47

Waran SeroxatHaldol LitiumAnafranil Tegretol

Waran

Waran SeroxatHaldol LitiumAnafranil Tegretol

Waran

Övning – Interaktioner, facit

Vilka av läkemedlen nedan interagerar med följande smärtläkemedel?

Tegretol WaranAnafranil Waran

DexofenDexofen BrufenBrufenNobliganNobligan CitodonCitodon ArtroxArtrox

Sida 48

Tegretol Waran

Haldol

Anafranil

Litium

Waran

Seroxat

Att tänka på ...

Smärta är alltid subjektiv Vilken typ av smärta är det?

Läkemedel och dosering anpassas efter patienten

Smärta är alltid subjektiv Vilken typ av smärta är det?

Läkemedel och dosering anpassas efter patienten

Sida 49

Läkemedel och dosering anpassas efter patienten och smärtans intensitetUtvärdera kontinuerligt

Läkemedel och dosering anpassas efter patienten och smärtans intensitetUtvärdera kontinuerligt