Powikłania żywienia dojelitowego - polspen.pl · Przed wdrożeniem żywienia ocenić stan układu...

Powikłania żywienia dojelitowego

Jarosław Szefel

Zakład Propedeutyki Onkologii Wydział Nauk o Zdrowiu, GUMed.

Oddział Chirurgii Onkologicznej, GCO Szpital Morski im. PCK w Gdyni

Powikłania EN

• Mechaniczne (np. zatkanie lub wysunięcie drenu),

• Funkcjonalne p. pokarmowego (np. biegunka,

wzdęcia),

• Infekcyjne (np. zachłystowe zapalenie płuc, zakażenie

tkanek w okolicy stomii),

• Metaboliczne (np. zespół ponownego odżywienia,

hiperglikemia).

2

Powikłania mechaniczne EN

1. Zatkanie sondy, drenu,

2. Nieprawidłowe ułożenie drenu (oskrzela, opłucna),

3. Perforacja przewodu pokarmowego,

4. Wtórne przemieszczenie lub zapętlenie drenu

(skręcenie, załamanie),

5. Przypadkowe usunięcie drenu (pusty balon, brak

szwu mocującego).3

4

6. Krwawienie z miejsca wprowadzenia drenu

(nadżerki, owrzodzenia w miejscu ucisku drenu na

skórę i/lub błony śluzowe),

7. Niedrożność mechaniczna jelit,

8. Przypadkowy dożylny wlew diety dojelitowej


5

9. Odma otrzewnowa po założeniu PEG występuje w

8‐18%, zazwyczaj przebiega łagodnie i ustępuje

samoistnie.

10. Uszkodzenia wątroby przy zakładaniu PEG

występują rzadko, ale zagrażają życiu.

11. Przerzuty raka do kanału PEG występują rzadko z

częstością <1% (są późnym powikłaniem).


Przetoka poprzecznicza PEG

6

• Skuteczność procesu zakładania sondy nosowo‐

żołądkowej mieści się w przedziale 86% ‐ 97%.1

• W 0,5% ‐16% przypadków sonda trafia do

tchawicy a w 0,3% ‐15% do opłucnej. Skutkiem

tego może być zapalenie płuc lub odma. 2

7

1 Kwon RS, Banerjee S, Desilets D, Diehl DL, Farraye FA, Kaul V, Mamula P, PedrosaMC, Rodriguez SA, Varadarajulu S, et al. Enteral nutrition access devices. GastrointestEndosc. 2010;72:236–248.2 Halloran O, Grecu B, Sinha A. Methods and complications of nasoenteral intubation.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:61–66.


8

Sparks and all. stwierdzili, że na 9931 procedur 187

(1,9%) sondę nosowo‐żołądkową założono do drzewa

oskrzelowego. U 35 (18,7%) pacjentów z tej grupy

wystąpiła odma opłucnowa, a 5 osób umarło.

Próby poprawienia ułożenia sondy nie powiodły się u

13% ‐32% pacjentów.

Sparks DA, Chase DM, Coughlin LM, Perry E. Pulmonary complications of 9931 narrow-bore nasoenteric tubes during blind placement: a critical review.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:625–629.


U 1/10 pacjentów dochodzi do powikłań w czasie

zakładania sondy nosowo‐żołądkowej lub później. 1

Są to;• uszkodzenia nosogardzieli (krwawienie z nosa u 2% ‐5%),• zapalenie zatok,• zachłyśnięcie,• biegunka,• niedokrwienie jelit.

9

1 Brandt CP, Mittendorf EA. Endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes in ICU patients. Surg Endosc. 1999;13:1211–1214.


Niedrożność drenu jest niedocenianym powikłaniem

pomimo, że występuje aż u 9 ‐ 35% pacjentów. 1,2

Do zatkania drenu predysponują:• Niedostateczne przepłukiwanie wodą,• Mała średnica drenu,• Nadmierna długość drenu,• Podawanie nieodpowiedniej diety (np. kuchennej)

10

1 Bourgault AM and all.. Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions. Nutr Clin Pract. 2003;18:398–401.2 Bosco JJ and all.. A reliable method for the endoscopic placement of a nasoentericfeeding tube. Gastrointest Endosc. 1994;40:740–743.


Płukanie drenu:• Po każdym podaniu diety a szczególnie pokruszonych tabletek dreny należy przepłukać 40‐50 ml wody, najlepiej gazowanej,

• Tabletki przed podaniem należy dokładnie rozpuścić w wodzie,

• Nie stosować roztworów soli bo krystalizują w drenie.• Wysoce skuteczne jest płukanie drenów mieszaniną enzymów trzustkowych z dwuwęglanami,

• Najskuteczniejszą metodą są uderzenia wodne.11

Zapobieganie powikłaniom mechanicznym EN

Niegroźne powikłania, takie jak maceracja, ból i

zapalenie skóry wokół drenu występują u 13% ‐40%

pacjentów z PEG.

Do zakażeń predysponują:

1. Za małe nacięcie skóry,

2. Brak profilaktyki antybiotykowej (względne

zmniejszenie ryzyka zakażenia o 64%),

3. Niedożywienie,12

Powikłaniom mechanicznym sprzyjają

4. Otyłość,

5. Cukrzyca,

6. Nowotwór złośliwy,

7. Farmakoterapia (immunosupresja, kortykoterapia),

8. Nadmierne napięcie między wewnętrznym

balonem i ścianą żołądka.

9. Brak stabilizacji drenu przez zewnętrzny talerz.

13

Powikłaniom mechanicznym sprzyjają

Zapobieganie powikłaniom mechanicznym PEG

• Właściwa technika zakładania i opieki nad stomią,

• Podawanie Inhibitorów Pompy Protonowej,

• Opatrunki hydrożelowe znacznie zmniejszają liczbę

zakażeń okołostomijnych i pozwalają na wydłużenie

odstępów między opatrunkami do 7 dni.

Nie należy drenu PEG zastępować drenem o większej

średnicy bo poszerzenie kanału wtórnie nasila wyciek.

14

Powikłania mechaniczne PEG

Powikłania PEG, wymagające interwencji występują u 0,4% ‐4.4% pacjentów. Są to:• Okołostomijny wyciek z zapaleniem otrzewnej,• Martwicze zapalenie powięzi powłok brzucha,• Krwawienie z żołądka,• Uszkodzenia organów wewnętrznych (np. poprzecznicy),

• Wysiew raka w miejscu wprowadzenia PEG,• Zgon.

15


Najczęstszym odległym powikłaniem PEG jest 1:

• Przypadkowe usunięcie drenu 45,1%,

• Przeciek obok drenu 6,4%,

• Zapalenie tkanek wokoło stomii 6,4%,

Rozpoczęcie podawania diety po 1‐3 godz. od założenia PEG jest

równie bezpieczne jak tradycyjne po 12‐24 godz.. 2,3

16

1 Alivizatos V and all. Feeding Tube‐related Complications and Problems in PatientsReceiving Long‐term Home Enteral Nutrition. Indian J Palliat Care. 2012 Jan;18(1):31‐3.2 Choudhry U and all. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding. Gastrointest Endosc. 1996;44:164–167.3 McCarter TL, and all. Randomized prospective trial of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Am J Gastroenterol.1998;93:419–421


Ostry krwotok po założeniu PEG zdarza się z częstością do 2,5%. Najczęściej jego przyczyną jest uszkodzenie:• Naczyń powłok brzucha,• Naczyń błony śluzowej żołądka.Czynnikami ryzyka są:• Wcześniejsze zmiany anatomiczne, • Leki; Przeciwzakrzepowe, Przeciwpłytkowe, Inhibitory wychwytu serotoniny stosowane w depresji.

18

Powikłania zapalne PEG

• Zakażenie miejsca wprowadzenia drenu,

• Zachłystowe zapalenie płuc,

• Zapalenie noso‐gardzieli i/lub ucha środkowego

• Zapalenie otrzewnej,

• Biegunka zakaźna.

J‐PEG

Żywienie dojelitowe (dystalnie od więzadła Treitza) zalecane jest u pacjentów z:• nawracającymi wymiotami,• aspiracją treści pokarmowej podawanej przez dren założony do żołądka (PEG) do oskrzeli,

• ciężkim refluksem żołądkowo‐przełykowym,• niedrożnością odźwiernika,• po gastrektomii lub częściowej resekcji żołądka.

19

Dormann AJ, Huchzermeyer H. Endoscopic techniques for enteral nutrition: standards and innovations.Dig Dis. 2002;20:145–153.

J‐PEG

20

J‐PEG

Skuteczność J‐PEG często jest niezadowalająca z powodu:• wstecznego przemieszczenia drenu do żołądka,• zaginania, pękania itp.,• zatykania z powodu małej wewnętrznej średnicy (do 12 F, 1

F = 0,33 mm średnicy zewnętrznej drenu). 1

W badaniach randomizowanych nie potwierdzono, że J‐PEG zapobiega aspiracji do tchawicy skuteczniej niż PEG.2,3

21

1 Kwon RS. et al. Enteral nutrition access devices. Gastrointest Endosc. 2010;72:236–248.2 DeLegge MH and all. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy with a tapered tip, nonweighted jejunal feeding tube: improved placement success. Am J Gastroenterol.1996;91:1130–1134.3 Parasher VK and all. Successful placement of percutaneous gastrojejunostomy using steerable glidewire‐a modified controlled push technique. Gastrointest Endosc.1995;41:52–55.

Buried bumper syndrome

Rzadkie (1,5 ‐ 8,8%), odległe powikłanie PEG

występujące co najmniej po 4 miesiącach od

jego założenia.

Polega na migracji i wrośnięciu wewnętrznego

mankietu drenu lub balonu w głąb ściany

żołądka.

22

Buried bumper syndromeNajczęściej przyczyną jest nadmierny ucisk tkanek między wewnętrznym i zewnętrznym kołnierzem (balonem).

Buried bumper syndrome

24

Typowe objawy to: unieruchomienie drenu, podawanie diety wymaga wytworzenia nadciśnienia, wyciek wokoło drenu, całkowita niedrożność drenu, bóle brzucha.

Zapobieganie „buried bumper syndrome”

25

• Utrzymanie dystansu między kołnierzem

zewnętrznym i skórą ok. 1,5 cm.

• Mobilizowanie i poluzowywanie PEG co 2 dzień

(zapobiega przerostowi błony śluzowej).

Nawet bezobjawowy „buried bumber” zagraża

krwawieniem, perforacją, zapaleniem otrzewnej i

zgonem, dlatego wymaga usunięcia drenu.

26

BiegunkaPrzyczyna Zapobieganie i leczenieZbyt szybkie zwiększanie objętości podawanej diety

Obserwacja i dostosowanie tempa do stopnia adaptacji jelita

Za duża szybkość podawania diety Zmniejszenie i kontrola tolerowanej szybkości Za niska temperatura Podniesienie temperatury mieszaniny i otoczeniaZa wysoka osmolarność (> 300 mOsm)

Początkowo podawać roztwory izotoniczne

Rozcienczać mieszaniny hyperosmolarneNietolerancja laktozy Dieta bez lub z niską zawartością laktozy.

Złe wchłanianie tłuszczów Dieta niskotłuszczowa z emulsjami MCT

Hypoalbuminemia Diety przemysłowe a nie miksowane kuchenneAntybiotykoterapia i leki Krytyczna analiza wskazań do tych lekówChemioterapia/radioterapia Leki przeciwbiegunkowe

Powikłania ze strony p. pokarmowego

27

Najczęstsze przyczyny biegunek bez związku z EN to:

• Antybiotyki zmieniają florę jelitową (wzrost C.

difficile, E. coli i Klebsiella) i zmniejszają produkcję

przez nie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych,

• niektóre leki (magnez, fosforany, sorbitol, IPP,

prokinetyki).

• hipoalbuminemia <2,5 g/dl i obrzęk jelit.

Biegunki bez związku z EN

28

Nudności, wymioty ‐ 10% ‐20% pacjentówPrzyczyna Zapobieganie i leczenieZbyt szybkie tempo infuzji

Redukcja i kontrola tempa przepływu

Kontaminacjabakteryjna diety i/lubzestawu do jej podaży

Higiena rąk i zestawów do podawanie mieszanin.Wymiana drenów po 24 godz. używania. Nie przetrzymywać otwartych butelek dłużej niż 24 godz.

Skórcze i wzdęcia brzuchaZbyt szybkie tempo infuzji

Zmniejszyć szybkość wlewu

Nietolerancja laktozy Podawać diety z niską zawartością lub bez laktozyZłe wchłanianie tłuszczu

Zmniejszyć zawartość tłuszczu.Podawać dietę z emulsjami MCT zamiast LCT.


29

Zarzucanie, aspiracja dietyZaleganie diety w żołądku

Zmniejszenie szybkości wlewu, stosować dreny umieszczone w jelicie dystalnie od dwunastnicy, unosić tułów i głowę pacjenta podczas podawania diety.

Zaparcia stolcaNiedostateczna podaż płynów

Zwiększyć podaż płynów, prowadzić bilans płynów

Za niskie spożycie błonnika

Podawać dietę zawierającą błonnik

Brak wydalania stolca Lewatywa

Zaburzenia elektrolitowe i hormonalne

Podawać środki przeczyszczające osmotyczne (laktuloza 15‐60 ml),Podawać środki pobudzające perystaltykę (np prostygmina 0,25‐0,5 mg iv)


30

• Zaburzenia elektrolitowe,

• Hiperglikemia,

• Niedobór witamin,

• Niedobór pierwiastków śladowych,

• Zespół ponownego odżywienia “Refeeding

syndrome”

Powikłania metaboliczne

31

• Główną przyczyną RFS jest nagłe dostarczenie diety

(energii) organizmowi zaadaptowanemu do

niedożywienia i oszczędzania energii.

• Gwałtowne przesunięcie Na+ i H2O z komórek do

naczyń skutkuje wzrostem objętości płynu w układzie

krążenia a niewydolne z powodu niedożywienia nerki

nie są w stanie wydalić tego nadmiaru płynu z moczem.

Refeeding syndrome (RFS)

32

Charakterystyczną cechą RFS jest hipofosfatemia.

Brak „P” hamuje syntezę ATP a brak ATP (energii)

powoduje:

• rabdomiolizę,

• dysfunkcję leukocytów,

• niewydolność mięśni oddechowych i krążenia,

• zaburzenia rytmu serca,

• drgawki,

• śpiączkę i nagłą śmierć.

Refeeding syndrome (RFS)

33

Anoreksja

Przewlekły alkoholizmem

Choroba nowotworowa

Stan po dużej operacji

Podeszły wiek (choroby współistniejące, małe rezerwy fizjologiczne)

Niewyrównana cukrzyca (niedobór elektrolitów, wzmożona diureza)

Przewlekłe niedożywienie

Długotrwałe głodzenie lub dieta niskoenergetyczna

Chorobliwa otyłość z dużą utratą masy ciała

Silny stres trwający przez ponad > 7 dni

Zespoły złego wchłaniania (nieswoiste zapalenie jelit, mukowiscydoza, zespół krótkiego jelita)

Wysokie ryzyko refeeding syndrome

34

Przed wdrożeniem żywienia ocenić stan układu krążenia i stężenia elektrolitów

Od początku dobrze tolerowane żywienie można zwiększyć po 3‐5 dniach.

Ilość i skład diety należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Dietę podawać w wielu małych porcjach.

W ciężkich przypadkach należy początkowo pokrywać 50% ‐75% z dziennego zapotrzebowania na energię

Wiek < 7 lat: 80‐100 kcal/kg/d

Wiek 7‐10 lat: 75 kcal/kg/d



Wiek > 18 lat: 25 kcal/kg/d (czyli średnio 1000 kcal/d)

W celu zminimalizowania ryzyka przeciążenia objętościowego krążenia dieta przemysłowa powinna być wysokokaloryczna ‐ zawierać minimalnie 1 kcal/ml.

Profilaktyka refeeding syndrome

35

BiałkoNa początku niedożywieni pacjenci powinni dostawać: 0,8‐1,0 g/kg mc/d Przejście w fazę anabolizmu wymaga podaży diety bogato‐białkowej, stopniowo zwiększanej do 1,2‐1,5 g/kg m.c./d.

Witaminy i mikroelementyPodawać tiaminę (B1), kwas foliowy, ryboflavinę (B2), kwas askorbinowy, pyridoksynę (B6) i wit. rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E i KPodać 300 mg wit. B1 iv. co najmniej 30 min. przed rozpoczęciem żywienia.Kontynuować w dawce 100 mg iv przez 7 dni.Później podawać doustnie w dawce 100 mg/dobę.Żelazo podawać zgodnie z regułą GanzoniDeficyt żelaza (mg) = m.c. (kg) × [(należna Hb – aktualna Hb (g/L )] × 2.4 + (500 mg żelaza)

Leczenie refeeding syndrome

36

Sód (Na)Podaż sodu należy ograniczyć do około 1 mmol/kg mc./ lub 1.5 g/d)P, K I Mg podawać pod kontrolą wydolności nerek

Magnez ‐ wartość referencyjna: 0.8‐1.6 mmol/LW łagodnej lub umiarkowanej hipomagnezemii (0,5‐0,7 mmol/L). W I dobie iv 0,5 mmol/kg mc. W następnych 5 dobach po 0,25 mmol/kg mc. Kontynuować iv 0.2 mmol/kg mc./d lub doustnie 0.4 mmol/kg mc./d

Fosfor ‐ wartość referencyjna: 0.85‐1.40 mmol/LŁagodna hipofosfatemia (0.6‐0.85 mmol/L) ‐ podawać doustnie 0.3‐0.6 mmol/kg mc./d.Średnia hipofosfatemia (0.3‐0.6 mmol) ‐ Podawać doustnie →0.3‐0.6 mmol/kg mc./d.Ciężka hipofosfatemia (< 0.3 mmol/L) ‐ Suplementacja iv fosforanu potasu albo fosforanu sodu (n.p. 0,8 mmol/kg mc. W 4,5% roztworze NaCl w ciągłym wlewie przez 8‐12 godz)Poziom Ca, Mg i K w osoczu powinien być ściśle monitorowane do czasu, gdy stężenie fosforanów przekroczy 0,30 mmol/L.

Dziękuję Państwu za uwagę

Jarosław Szefel

37

Powikłania żywienia dojelitowego - polspen.pl · Przed wdrożeniem żywienia ocenić stan układu...

Documents

Transcript of Powikłania żywienia dojelitowego - polspen.pl · Przed wdrożeniem żywienia ocenić stan układu...