Powerpoint Vorlage KSSG · Insulinspiegel Variabilität ggb Lantus stark↓ Basal Insulin-Analoga...
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19.06.2019
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Insulintherapie- Leitfaden für die Praxis Ina Krull Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie
Fortbildungsnachmittag Endokrinologie / Diabetologie 13.6.2019
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Indikationen Insulintherapie
• Ungenügende BZ- Einstellung unter OAD bei Typ 2 DM
• Kataboles Zustandsbild bei Dg. Stellung
• Typ1 DM, LADA
• Pancreatopriver DM
• Schwangerschaft, inkl. Gestationsdiabetes
• Akutsituationen (periop., Akuter MI, Infekt/Trauma, schwere Nieren- und Leberinsuff.)
• Hochdosierte Steroidtherapie
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Insulintherapie bei Erstdiagnose DM 2?
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Lancet 2008
382 Pat. Randomisiert:
Insulinpumpe BBS OAD
Therapie-Stopp bei Normoglykämie über 2Wo Follow-up unter Diät + Bewegung
Insulintherapie- Leitfaden für den Patienten
Arzt / Diabetesberatung: Wie und wann BZ messen, evt. Sensor-Instruktion Instruktion Spritztechnik Richtiges Anwenden des Insulinschemas Symptome /Handling Hypoglykämien Verhalten bei Sport, Autofahren, Alkohol…
Ernährung: Was sind Kohlenhydrate? KH Schätzungen, konstante KH zu den Mahlzeiten
Gute BZ- Kontrolle- Erreichen der Zielwerte für HbA1c
Keine nennenswerten Hypoglykämien
Geringe Gewichtszunahme
Insulinschema muss mit Alltag/ Bedürfnissen des Patienten kompatibel sein
Insulintherapie bei DM Typ 2:
Welche Insuline sind heute erhältlich?
Bolus-Insuline
• Lispro: Humalog®
• Aspart: NovoRapid®, Fiasp® (ultra fast acting Aspart)
• Glulisin: Apidra®
• (Human-Insulin: Actrapid®)
Basal-Insuline
• Human-Insulin NPH: Insulatard®
• Glargin: Lantus®
• Detemir: Levemir®
• Degludec: Tresiba® (100 bzw. 200E/ml)
• Glargin 300E/ml: Toujeo®
• Glargin –Biosimilar: Abasaglar®
Misch-Insuline
• Lispro + Humaninsulin: Humalog Mix 25 / 50®
• Aspart 30% + Degludec 70%: Ryzodeg®
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Insulin-Wirkprofile
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Basal Insulin-Analoga der 2. Generation: Tresiba 100E/ml, 200E/ml
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Wirkdauer: 36-40h; Spritz-Zeitpunkt nicht erheblich Insulinspiegel Variabilität ggb Lantus stark↓
Basal Insulin-Analoga der 2. Generation: Toujeo (Glargin 300)
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19.06.2019 Referent / Bereich
Gla-300 Gla-100
Toujeo® (Glargine-300) enthält dieselbe Menge
Insulin (E) Glargin pro ml wie Lantus® in 1/3 des
Volumens, Wirkprofil: weniger Variabilität
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10
0
0 6 12 18 24 30 36
Insu
lin c
on
cen
tration
,
µU
/mL
25
15
5 LLOQ
Gla-300 0.4 U/kg, n=16
Gla-100 0.4 U/kg, n=17
Wirkdauer: 24-30h, Spritz-Zeitpunkt Morgen-bedtime, flexibles Zeitfenster von 6h (+ 3h)
HbA1c •Mischinsulin 7.3% •Prandiales Insulin 7.2% •Basisinsulin 1-2x/d 7.6%
p:0.08 P<0.001
Hypoglykämiegefahr / Gewichtszunahme •Höher bei Misch- oder prandialem Insulin vs Basisinsulin
2007
Stufenweise Eskalation bzw Deeskalation Insulintherapie
Lifestyle +
OAD / GLP-1 A
Basal-Insulin
OAD / GLP-1A weiter
Titration gemäss Nü BZ
Basal Plus
Basis-Insulin +
Prandiales Insulin zur Hauptmahlzeit
Basis-Bolus
Basis + prandiales Insulin zu jeder Mahlzeit
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Fortschreitende Betazell-Dysfunktion
Bei starker initialer BZ Entgleisung
Fall: Frau C. 1961
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DM Typ 2 (ED ca 2014) -Janumet 50/1000 1-0-1 - Diamicron MR60 1-0-1 - Diab. Retinopathie - Hyperchol, BMI 26.5kg/m2 - HbA1c: 8.6%
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Frau C. 1961
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Verlauf unter Janumet wie bisher Diamicron MR 60mg 1-0-0 + neu: Lantus 10E Ernährungs-und Diabetesberatung HbA1c 7.1%
Weitere Optimierung der Ernährung
Basis-Insulintherapie: praktisches Vorgehen
Beginn 8-12E Basisinsulin
Abend (Analoga) bedtime (Insulatard)
Ziel Nü BZ
5-7mmol/L
Falls Ziel nicht erreicht: Dosis alle 3-
5d um
2-4 E steigern
• Einfach • Geringe Hypoglykämie-Gefahr • OAD werden beibehalten
Basal-Insuline: Gemeinsamkeiten und Unterschiede
Studie Design Wichtigste Resultate
SWICH 2 Studie JAMA 2017
Tresiba vs Lantus Randomisiert, doppelblind, crossover
Glykämie-Ko: vergleichbare Verbesserung Hypoglykämie: sig weniger, v.a nachts bei Tresiba
DEVOTE Studie NEJM 2017
Tresiba vs Lantus Randomisiert, doppelblind, treat to target CV events
Glykämie-Ko: vergleichbare Verbesserung Hypoglykämien: sig weniger bei Tresiba CV events: keine Unterschiede
EDITION Studien Diabetes Care 2014 Diabetes Obes Metab 2015
Toujeo vs Lantus Randomisiert, open- label Treat to target
Glykämie-Ko: vergleichbare Verbesserung Hypoglykämien: sig weniger bei Toujeo
LIGHTNING Studie Diabetes Ther 2019
Toujeo vs Levemir, Lantus, Tresiba Retrospektive Observations-Studie, propensity score matching
Glykämie-Ko: Vergleichbare Verbesserung bei allen Basis-I. Hypoglykämien: bei Toujeo und Tresiba gleichermassen sig geringer ggb Lantus, Levemir
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BRIGHT Studie
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Titration Basis-Insulin- Analogon
HbA1c-Senkung Untersucher-gesteuert
HbA1c-Senkung Patienten-gesteuert
AT.LANTUS (Glargin 100) 1.08% 1.22%
ATLAS (Glargin 100 Asien) 1.25% 1.40%
TAKE CONTROL (Glargin 300) 0.84% 0.97%
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Keine höheren Hypoglykämie-Raten bei Selbst-Titration
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Lipska et al JAMA 2014
Preise
Basis-Insulin Kosten Rappen pro E (gerundet)
Kosten CHF pro 40E/d
Insulatard 4 1.6
Lantus 6 2.29
Levemir 7 2.46
Tresiba 9 2.93
Toujeo 6 2.35
Abasaglar 4.5 1.82
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SWITCH-2 Studie
Strenges target (NüBZ: 3.9-5mmol/L)
Fazit zu Basal-Insulinen
1. Glykämie-Kontrolle: ∙ Keine Unterschiede zwischen Analoga der 1. vs. 2. Generation
∙ Keine Unterschiede head to head Analoga der 2. Generation
2. Hypoglykämie Inzidenz: ∙ Signifikant geringeres Hypoglykämie-Risiko bei Analoga der 2. Generation
vs 1. Generation
∙ Beachte strenge Studien-Zielwerte und NNT
∙ Toujeo vs Tresiba: geringeres Hyporisiko in Titrationsphase bei Toujeo
3. Selbsttitration des Basis-Insulins durch Pat erfolgreich ohne höhere Hypoglykämie-Gefahr
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63-jährige Frau mit M. Parkinson (Feinmotorik für BZ Ko und Spritzen eingeschränkt) :
Diabetes mellitus Typ 2 seit 8 Jahren
- Metformin 1000 mg 1-0-1, Victoza 1.2mg/d, 16E Basis-Insulin zur Nacht seit 2J - HbA1c – Anstieg in 14 Monaten von 7.6 auf 9.2 %
- Übergewicht, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie - isst regelmässig Frühstück, (Mittag), Nachtessen = Hauptmahlzeit, Snacks
Fallvorstellung:
Morgen Mittag Abend Vor Bettruhe
13.2
8.3 11,3 12,8 18.4
12,8 10,4
9.2 10,1 16.3
10.0 15.3
10,4
12,7 14.2
Vorschlag:
Umstellung Basis-Insulin auf Mischinsulin vor Hauptmahlzeit (Nachtessen)
Basal-Plus / Mischinsulintherapie
∙ HumalogMix 25/50: 25/50% Humalog, 75/50% NPL
∙ Ryzodeg: 30% NovoRapid, 70% Tresiba
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 h
6E
18E
24E Humalog Mix 25
Ryzodeg zur Hauptmahlzeit
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Diabetes Research and Clinical Practice 2018
Alle Hypos
Nächtl. Hypos
Ryzodeg vs Lantus + NR 1x/d Ggf im Verlauf R 2x/d, mehrfache NR Boli
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Hypos (%) BZ<70mg/dl
Klin sign. Hypos (%) (BZ <54mg/dl)
Nächtl. Hypos (%)
Ryzodec 2xd 14.4 1.9 8.9
BBS Toujeo/Apidra 2.1 0.0 0.5
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% time in Glucose-range: -Ryzodec: 73.1% -Toujeo/Apidra: 84.2%
p:0.012 p:0.036 p:007
J Diabetes Investig 2019 Mischinsulin: mögliche geeignete Patienten
∙ Basis- Bolus- Schema zu kompliziert
∙ Spritzen vor Dritten nicht möglich
∙ Spritzen am Mittag nicht möglich
∙ Spritzen durch Dritte nötig
∙ Insulin zur Hauptmahlzeit
∙ Konstanter, regelmässiger Alltag bzgl. Zeitpunkt und Zusammensetzung / KH Anteil der Mahlzeiten
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19.06.2019 Referent / Bereich
Herr K. 1956, DM Typ 2 seit 16J Seit 4 Jahren Mischinsulin + OAD -aktuell: Ryzodeg 45-0-24E ; HbA1c 8.6%
Probleme: • Mittagessen nicht abgedeckt • Erhöhung Ryzodeg schwierig, da mit höherem Tresiba-Anteil evt Morgenwerte rep. zu tief
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HbA1c: 7.2%
Umstellung Mischinsulintherapie auf Basis Bolus Schema: • Gesamt-Menge Tresiba 46E etwas reduziert, da rep. knapper BZ Morgen • NR bisher 15-0- 16E, anders verteilt, Mittagessen abgedeckt
Faustregeln für Beginn Basis Bolus- Insulintherapie
1. Gesamtdosis ca 0.6-0.8E/kg/d bzw. Anpassung der bereits bestehenden Basis-Dosis gemäss BZTP
2. Ca 1E prandiales Insulin pro 10gKH (HMZ um40-50g KH)
3. Korrekturdosis: 1E führt zu BZ- Senkung von 2-3mmol/L
DM 1, gesunde Personen
DM 2, Adipositas
DM 2+ Adipositas+Sepsis oder hochdosiert Steroidtherapie
CAVE: Variabilität Insulinbedarf
Frau E., M. 1932 Prednison 50mg: «unklare schwankende BZ-Werte unter Nachspritzschema»
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E., M. 1932: BZ Profil unter Prednison mit «Nachspritzschema»
0
5
10
15
20
25
BZ (mmol/L)
8 12 17 20 22 8
Prednison
Prandiale Insulintherapie
32
0
20
40
60
80
100
120
22 2
• Insulintherapie der Wahl bei Prdnisontherapie:
• «Nachspritzschema» unzureichend! • Unter PRD meist kein Basis- Insulin nötig
NovoRapid 8 10 4
- +1 +2 +4 +6 -4 -2 -1
Simultane Anpassung Insulindosierung Gemäss Dosisänderung Steroidtherapie: Dosis↓Steroid in % = Dosis↓ Insulin in %
Kombination Basis-Insulin + GLP-1 Agonist
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Xultophy®: Tresiba + Liraglutid (Victoza®)
• 1 Dosis-Schritt = 1E Tresiba + 0.036mg Victoza
• 1.2mg Victoza = 33 Dosisschritte Xultophy
• Max. Dosis: 50 Dosisscritte = 1.8mg Victoza, 50 E Tresiba
Suliqua®: Lantus + Lixenatid (Lyxumia®)
• 100/50: Glargin 100E/ml + Lixenatid 50ug/ml
• 100/33: Glargin 100E/ml + Lixenatid 33ug/ml
Beginn Xultophy / Therapie-Anpassung
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Umstellung von Basisinsulin
Beginn mit
16 Dosisschritten
Zusätzlich zu OAD
Beginn mit 10
Dosisschritten
Unterhalb Zielwert Persönlicher Zielwert erreicht
Oberhalb Zielwert
- 2 Dosisschritte Dosis beibehalten + 2 Dosisschritte
Dosisanpassung gemäss Nüchtern BZ: 2x wöchentlich
Xultophy vs. Tresiba bei mit Basisinsulin (20-40E) und Metformin (+/- SU) vorbehandelten Patienten
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Zeit (Wochen)
Hb
A1
c (%
)
0.0
-1.9% 6.9%
p<0.0001
∆HbA1C EOT
8.0% -0.9%
IDeg (n=199)
IDegLira (n=199)
Buse J et al. Diabetes Care. 2014; doi:10.2337/dc14-0785/-/DC1
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Xultophy vs. Tresiba bei mit Basisinsulin (20-40E) und Metformin (+/- SU) vorbehandelten Patienten
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Hypos: Gewicht:
Kombination Basis-Insulin + GLP1-Agonist
∙ Patientenprofil: Vorbehandlung mit OAD +(Basisinsulin), BMI >28
∙ Potente Wirkung, einfache Handhabung, gute Verträglichkeit
∙ Nachteil:
∙ in der Praxis durch fixe Kombination gel. Insulinanteil für gewünschte GLP1- Dosis zu hoch bei bisher Insulin-naiven Pat.
∙ Umgekehrt bei bereits hoher Basis-Insulindosis bei empfohlener Anfangsdosis von 16 Dosisschritten für schrittweise Auftitrierung GLP-1 Insulin-Anteil zu niedrig
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Unklare BZ Schwankungen
∙ Patient 53j, DM 2, KHK
∙ Seit 2007 Basis-Bolus-Insulintherapie
∙ Seit 1J stetige Verschlechterung HbA1c
∙ Aktuelle Therapie:
∙ Levemir 54E bedtime
∙ NovoRapid 12-16-16 E +Korrektur
∙ Metformin 2x1000mg
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Mögliche Ursachen?
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Instruktion adäquate Spritzstellen / Spritztechnik Wechsel Basisinsulin auf Toujeo erneute Ernährungsberatung Beginn SGLT-2 Hemmer Jardiance®
Verlauf nach 4 Monaten - HbA1c 6.2%
Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 1 Prinzipien: Diabetologische Anbindung
∙ Intensive Insulintherapie
∙ Basis-Bolus-Therapie (Basisinsulin der 2.Generation Analoga bevorzugen bei deutlich relevanterer Hypoglykämie-Gefahr im Vgl. DM 2)
∙ funktionelle Insulintherapie anstreben (Mahlzeiten-Insulin Dosis pro 10g KH)
∙ Ggf. Insulinpumpe +/- CGMS
∙ Instruktionen:
∙ Intensive ERB (KH Quantifizierung!!!!!)
∙ Intensive Diabetesberatung (technisches handling, Hypo-Management, Verhalten bei Alltagssituationen wie Sport, Krankheit, Alkoholkonsum, Reisen…….. )
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Frau H. DM Typ1, Insulinpumpe
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Patienten-gerechte Insulintherapie
∙ Indikation
∙ Wahl der Insulintherapie: so einfach wie möglich beginnen, Eskalation ggf im Verlauf
∙ Bei stark entgleistem DM evt. Beginn intensive Insulintherapie, Deeskalation im Verlauf
∙ Anpassung / Auswahl Insulintherapie gemäss ∙ Therapie-Ziel, BZTP
∙ Fähigkeiten / Lebens- und Essensgewohnheiten /Beruf des Pat.
∙ Hypoglykämie-Gefahr
∙ Co- Medikation, Begleiterkrankungen
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DANKE DANKE