METODOLOGI KEPERAWATAN

• STUDI KASUS 2# ;Respons Manusia terhadap masalah Bedah:(Karsinoma payudara kiri Stadium I )

Kelompok B2:I made prenata Nelko Tewuh

Susanti Billy Tampi

Sandra yayuk marlapan Izzac sagareth

Suhartini nurdin Salni Saharman

DATA DEMOGRAFI

Nama klien : Ny. Judy smithUmur : 49 thnJenis kelamin : wanitaAlamat : 1621 hampton,seminole, florida ,34642Status : kawinAgama : katolik Suku/ras : kulit putih Pendidikan : diploma pada rekam medik Pekerjaan : teknisi rekam medik Telepon : 339-6341Tgl wawancara : 03/01/91, 11.00 amAsuransi : Health Alliance Plan (HAP)Sumber informasi : klien

PENGKAJIAN BERDASARKAN DIVISI DIAGNOSA DARI DOENGES DAN MOORHOUSE

1.Divisi Aktivitas-Istirahat

Data Subjektif Data Objektif

Aktivita :

• Klien Bekerja • Tremor tangan ringan

• Klien Bermain tenis 1 kali dalam seminggu

• Tonus otot kuat

• Klien Berjalan kira-kira 2 mil setiap sore

• Letargi berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang.

• Tidur 8 jam sehari • Lingkaran gelap di bawah mata

• Istirahat 15 menit setelah bekerja • Menggosok-gosok mata selama wawancara

Keluhan setelah mendapat hasil biopsi :

• Ptosis kelopak mata

Tidur hanya 2-3 jam • Rentang perhatian menurun Terbangun membaca surat kabar • Gaya berjalan kokoh Menggunakan obat tidur • Menguap selama wawancara

Lanjutan....... 1.Divisi Aktivitas-Istirahat

Cepat lelah bila bekerja Postur seimbang

Kelopak mata terasa berat. • ROM penuh

• Tidak ada dispnea dengan pengerahan tenaga

• Berpindah posisi dari tempat tidur ke kursi 5X selama wawancara.

• Pengobatan ; temazepam 30 mg 1 tablet prn (tiap mlam)

Data subjektif Data Objektif

2.Divisi Sirkulasi

Data Subjektif Data Objektif

Tekanan darah biasanya 120/80 mmhg Tidak ada nyeri dada Jantung tidak berdebar-debar atau berdenyut

dengan cepat Tidak pernah menderita demam

rheuma,flebitis,baal,kesemutan atau nyeri pada kedua kaki.

Tidak meludah darah Tidak ada gangguan frekuensi dan jumlah urine.

•Pernapasan 24 x/m•Irama dan frekuensi teratur•Tidak ada pelebaran hidung•Penggunaan obat bantu•Mata merah dan keluar air mata•Turbinatum hidung tampak pucat•Edema•Drainase berair•Auskultasi dada menunjukkaqn mengi menimal saat ekspirasi di kedua paru•Suhu 99,2 F (0) = 37,3 C•Tidak ada tanda-tanda pasien merokok•Rontgen dada = negatif•Uji kulit + alergen terhadap rumput•Obat saat ini : resep :•Benadryl 25 mg ( oral ) q6h prn•Alupent 0,65 mg q4h prn

Lanjutan,,,,,,,,,,,2.Divisi Sirkulasi

Data Subjektif 2.Keluhan sejak 2 minggu lalu

Kepala berdenyut-denyut

Jantung berdenyut sangat cepat

3.Riwayat penyakit dalam keluarga:

Ayah menderita penyakit arteri koroner.

Data Objektif*Tidak ada:- Endema pedal- Napas pendek- Dispnea Mengi pada ekspirasi- Distensi vena jugularis * Tanda Kepucatan :- Pengisian kapiler dasar kuku cepat.* Konjungtiva transparan* Sklera putih

* Ekstremitas hangat bila disentuh

* Nadi perifer: normal

• Pemeriksaan Diagnostik

* Elektrokardiogram (EKG): Irama Sinus normal

*Rotgen Dada: Lapangan paru bersih

• Temuan Laboratorium 3/9/91

*Darah: SGOT 20 U/L

Menyangkal nyeri dada palpitasi , dan takikardia.

3.Divisi eliminasi

Data Subjektif1.Keluhan:*BAB setelah makan malam setiap hari*Mempunyai masalah konstipasi selama 2 bulan lalu

2.Penanganan sendiri:*Meminum Metamucil setiap malam

3.Penanganan dokter:*Meminum Colace sekali sehari

4.BAB terakhir tadi malam, dan feses keras

5.Berhenti makan salad saat makan siang dan makan malam

6.Sangat mual

7.Pemeriksaan rectum saat pemeriksaan fisik tahunan 1986-1990*Biasa BAK 6 kali sehari*Tidak punya masaalah infeksi kandung kemih*Tidak mengalami nyeri/ketidak nyamanan saat buang air kecil*Tidak pernah terbangun malam hari untuk buang air kecil.

Data Objektif1. Pemeriksaan Fisik:* Abdomen tidak nyeri saat ditekan*Sedikit distensi*Bising usus positif disemua kuadran*Pemeriksaan rectum ditunda*Tidak ada nyeri ketok pada CVA*Tidak ada massa yang teraba*Ginjal dan kandung kemih tidak ada yang teraba*Pemeriksaan genitalia ditunda.

2. Temuan LAB 3/9/91:*Darah; Urea nitrogen darah 15 mg/dL*Urin; Warna kuning, jernih, Berat jenis:1,025. Leukosit, nitrat, protein, glukosa, keton negative. SDM, SDP, slinder negative.

*Feses: Spesimen feses negative terhadap darah samar Feses keras, berbentuk, berwarna cokelat.

4.Divisi Reaksi Emosional

Data Subjektif1.

Tidak risau dengan uang terapi Risau tentang jadwal mastektomi besok, Takut tidak dapat mengenakan bikini Suaminya tidak mau membicarakan masalah operasi,

2. tingkat kecemasan 2 skala 0-5

Data Objektif

1.Pemeriksaan Fisik: Berbicara dengan suara keras dan terpatah-patah Berbicara terus menerus Mata bergerak dengan cepatdan tiba-tiba ke sekitar

ruangan Otot wajah tegang Wajah memerah*TD 150/80*N 90*P 24.

2.Skala tingkat ansietas:4 ,skala 0-5

5.DIVISI Nutrisi/Metabolic

Data Subjektif

Makan seimbang 3x sehariMinum 2 gelas jus sehariMerasa mualTidak ada nafsu makan hari ini BB turun 4,5 kg dalam 3 minggu terakhirBulan lalu perut pasien terasa panas minimal 1x sehariTidak ada alergi terhadap makananPasien tidak menggunakan diuretikPasien merasa kedinginanIntake makanan:Makan pagi : 1 gelas jus jeruk, 1 cangkir, 1 potong roti panggangMakan siang : hamburger dengan roti putih, kue, dan 2 cangkir kopiMakan malam : steak, kentang panggang, roti mentega, kue coklat, dan 2 cangkir kopiKudapan sore : permen

Data ObjektifTinggi badan 167.5 cmBB 50 kgSuhu badan 99.2 F=37.30 CN 90 x/mKulit hangat ketika disentuhTurgor kulit : bentuk kembali seperti semula dalam 10sTidak terdapat kerusakan kulitPertumbuhan rambut merataTekstur kulit kepala berambutDasar kuku merah jambuTampak tanda kepucatanGigi tidak ada gigi palsu penuh atau sebagianRongga mulut : bibr, nafas, lidah, tonsil, faring, bicara dan kelenjar saliva dalam batas normal(DBN)Tidak ada kesulitan menelanDarah : albumin serum: 5,2 g/dl, Glukosa serum: 105 mg/dl, Urea nitrogen darah: 8 mg/dl, Natrium (Na+): 150 mEg/L, Klorida (Cl+): 90 mEg/L, Kalium: 3.0 mEg/L, Kalsium: (Ca++): 8,5 mg/dl, hemoglobin (Hb): 11 g/dl, Hematokrit(Ht): 50%, sel darah putih (SDP): 9000 uL (mn3), sel darah merah (SDM) : 4,1 juta uL (mn3), protrombin : 13 detik.

6. Riwayat Keperawatan untuk Divisi Higiene

Data Subjektif

Mandi setiap hariMencuci rambut setiap hariMenyikat gigi setelah makan

Data Objektif

•Badan tidak berbau•Kulit bersih•Rambut dan dan kuku bersih•Kulit pucat, lembab•Rambut rapi•Kuku terawat

7. Riwayat Keperawatan untuk Divisi Neurologis

Data Subjektif

•Migrain selama 20 tahun•Frekuensi Migrain 1×sebulan•Menggunakan kacamata saat bekerja untuk membaca huruf kecil•Cat dokter : Klien telah mendapat pengobatan Migrain selama 10 tahun

Data Objektif

Sadar, pupil sama, bulat

Bereaksi sama terhadap cahaya dan akomodasi

Wajah tidak murung

Genggaman tangan sama kuat

Berbicara jelas, mendengan dengan cepat

Mampu menbaca Koran (dengan kacamata)

Mendengar dengan baik, mengucapkan kata-

kata

Beroreantasi terhadap waktu, tempat dan

orang (orentasi 3×)

Mampu mengungkapkan kejadian saat ini dan

masa lalu.

Mempunyai masalah menelan

8. Riwayat Keperawatan untuk Devisi Nyeri

Data Subyektif• Payudara kiri tidak nyeri atau

nyeri bila di tekan• Menderita migraine saat ini• Mata kiri berdenyut skala

intensitas 7 (nyeri berat)• Minum ergotamine bila sakit

kepala dan biasanya membaik • Mengalami migraine bila stress

berat• Mual bila sakit kepala dan saat

ini mual

Data Objektif• Wajah meringis• Kulit pucat, lembab• Otot-otot leher dan bahu teraba• Benjolan keras, tak teratur, sukar

digambarkan dan tidak bergerak teraba di payudara kiri sector keluar bagian atas

• Suka berdiri di dekat jendela terbuka• Tenang, mata tertutup ketika

pewawancara tiba di ruangan• Suka berada di rungan gelap dan

sunyi dan memijat dahi di atas mata kiri

9. Riwayat Keperawatan untuk Divisi Perubahan Hubungan

Data subjektif• Usia pernikahan 27 thn• Usia suami 52 tahun• Pekerjaan suami akuntans• Mempunyai 2 anak, umur 21 dan 23• Anak anak tidak tinggal dirumah,

berkunjung waktu liburan• Berkomunikasi setiap akhir minggu

melalui telepon• Saling mencintai, tinggal di kota kecil• Kehidupan social : kantor dan gereja• Tempat tinggal Ayah 25 mil dari

rumah, mengunjungi tiap hari minggu• Ada kecemasan

Data objektif• Menangis selama

wawancara• Meremas-remas tangan• Berjalan bolak-balik• Tidak mempunyai masalah

keuangan

10. Divisi Keamanan

Data subjektif• Pasien pernah jatuh

dilapangan tenis tahun 1985• Pergelangan tangan kiri

patah• Tidak memiliki masalah

dengan pendengaran

Data objektif• Suhu tubuh 99,2 F (37,30 C)• Integritas kulit utuh • Jaringan parut 1 inci di

payudara kiri• Kekuatan sama di semua

ekstrimitas• Tonus otak kuat• ROM pergelangan tangan

dalam batas normal

11. Divisi seksualitas Wanita

Data subjektif• Menstruasi umur13 tahun,masa haid 3hari• Menstruasi terakhir tgl 25 agustus 1991• Hamil 2 kali,mempunyai anak 2 org• Merasakan adanya Benjolan di payudara

kiri 6 bulan yang lalu.• Di vonis menderita tumor ganas 2 bulan

lalu,setelah melakukan biopsi• Menjalani pemeriksaan mamografi dan

pap smear setiap tahun selama 5 tahun terakhir.

• Tidak mengeluarkan rabas vagina• Menggunakan kontrasepsi oral• Hubungan seks minimal sekali

seminggu,sekarang sudah jarang.

Data objektif• Benjolan pada payudara kiri teraba• Tidak nyeri ketika ditekan• Benjolan keras,tidak teratur sukar di

gambarkan dan tidak bergerak• Tidak ada rabas sputing susu dan lesi

vagina.• Tidak ada benjolan di payudara kanan• Wajah berkerut ketika membicarakan

hubungan seksual.• Biopsi = + tumor primer stadium T1• ( tumor < 2 cm, nodus - , tidak ada• metastasis jauh.)• Mammogram = T 2 inci,tidak ada fiksasi

pada fasia atau otot pektoralis•

12. Divisi Penyuluhan Pembelajaran

Data subjektif• Pendidikan Diploma rekam medik• Memeriksa gigi setiap 6 bulan• Ayah klien mempunyai mempunyai penyakit

arteri koroner • Pemeriksaan fisik terakhir 2 bulan yang lalu.• Meminum 5 gelas kopi perhari atau lebih

bila cemas• Tidak minum alkohol atau menggunakan

obat2 rekreasional.• Berharap Kanker bisa sembuh setelah di

oprasi .• Riwayat keluarga ibu dan nenek meninggal

akibat kanker payudara,tidak merasa cemas.• Berharap cepat sembuh dan Ingin segera

kembali bekerja setelah 2 minggu masektomi

Data objektif• Bahasa inggris dominan• Tidak mengamati pasien

sedang minum kopi• Meremas-remas tangan• Dx = karsinoma payudara

kiri stadium 1• Obat-obatan ; colace 100

mg (oral) bid, metamucil 1 tbsp prn

13. Divisi Ventilasi

Data subjektif• Menderita hay fever dan jika

bertambah berat menderita asma

• Mengeluarkan mengi bila mendapatkan serangan asma dan sesak nafas

• Ibu dan nenek klien menderita asma

• Mata dan hidung terasa gatal dan berair minggu ini.

• Tidak pernah merokok

Data objektif • Pernapasan 24 x/m• Irama dan frekuensi teratur• Tidak ada pelebaran hidung• Penggunaan obat bantu• Mata merah dan keluar air mata• Turbinatum hidung tampak pucat• Edema• Drainase berair• Auskultasi dada menunjukkaqn mengi menimal saat

ekspirasi di kedua paru• Suhu 99,2 F (0)• Tidak ada tanda-tanda pasien merokok• Rontgen dada = negatif• Uji kulit + alergen terhadap rumput• Obat saat ini : resep :• Benadryl 25 mg ( oral ) q6h prn• Alupent 0,65 mg q4h prn