Pourquoi faut-il supplémenter les femmes enceintes en fer ? Dr Sara DADOUN Anesthésie - Paris.
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Pourquoi faut-il supplémenter Pourquoi faut-il supplémenter les femmes enceintes en fer ?les femmes enceintes en fer ?
Dr Sara DADOUNDr Sara DADOUN
Anesthésie - ParisAnesthésie - Paris
Plusieurs raisonsPlusieurs raisons
L’anémie /carence martiale est fréquente mais L’anémie /carence martiale est fréquente mais banaliséebanalisée
Les conséquences sont pourtant importantesLes conséquences sont pourtant importantes
Le dépistage est aisé chez la femme enceinteLe dépistage est aisé chez la femme enceinte
Le traitement est simple Le traitement est simple
PREVALENCE DE L’ANEMIE CHEZ FEMMES ENCEINTES 1988 (source : OMS 1992)
2 MILLIARDS DE SUJETS CARENCES EN FER CARENCE NUTRITIONNELLE LA PLUS FRÉQUENTE (OMS 2000)
UN DES DIX FACTEURS MAJEURS DE MORTALITE
Anémie dans les « pays en voie de Anémie dans les « pays en voie de développement »développement »
Suvimax Hercberg 1998Suvimax Hercberg 1998
En FranceEn France
NorvègeNorvège
0
10
20
30
18-30 ans femmes
1993-1997
2005-2006
% Femmes exclues du don sanguin% Femmes exclues du don sanguin évolution en 10 ans évolution en 10 ans
hémoglobine < 125 g/l et/ou ferritine < 15 µg/lhémoglobine < 125 g/l et/ou ferritine < 15 µg/l
Resvik et col 2009Resvik et col 2009
Répartition du fer (4 g)Répartition du fer (4 g)
60 % : hémoglobine (2,5 g)
9 % : myoglobine
6 % : autres voies métaboliques (ATP, ADN, Fixation O2, électrons, azote)
25 % : réserves (1 g)
FOIE, SRE
Coût martial d’une grossesse 0,6 - 1 g
European Union GuidelinesEuropean Union Guidelines
Solution physiologique pour Solution physiologique pour couvrir les besoinscouvrir les besoins
élevés en fer de la grossesse = élevés en fer de la grossesse = utiliser les réservesutiliser les réserves de fer. de fer.
Problématique : Problématique : très peu de femmes ont des réserves très peu de femmes ont des réserves suffisantes.suffisantes.
Supplémentation recommandée en deuxième partie de Supplémentation recommandée en deuxième partie de grossesse (4ème -5ème mois)grossesse (4ème -5ème mois)
Recommandations en FranceRecommandations en France
CNGOF 1997CNGOF 1997
Min. santé 2000 Min. santé 2000
« « Pour une politique Pour une politique
nutritionnelle de santé nutritionnelle de santé
publique en France »publique en France »
Couverture besoins / Couverture besoins /
alimentationalimentationOuiOui
Non => conseils Non => conseils
nutritionnelsnutritionnels
Supplémentation FeSupplémentation Fe Non systématiqueNon systématique
Oui (20-50 mg)Oui (20-50 mg)
Dés le début de la Dés le début de la
grossessegrossesse
DépistageDépistage NFS 26 SANFS 26 SA NFS dés 14 SANFS dés 14 SA
Equilibre martialEquilibre martial
Apport exogène exclusifApport exogène exclusif
Absence de mécanismes excréteursAbsence de mécanismes excréteurs
RecyclageRecyclage
Pertes faiblesPertes faibles
Ferritine
EntérocytesSels de fer (10 %) Végétaux, TB9, Timoférol
Fer héminique (30%) viandes, poissons, hémofer
FeLumière intestinale
Absorption altérée par nombreux aliments
Femmes enceintes : absorption x 3 entre 30 SA – 8 S post-partum
FerritineTransferrine
Foie, SREFerritine(25%)
EntérocytesSels de fer (10 %) Végétaux, TB9, timoférol
Fer héminique (30%) viandes, poissons, hémofer
Circulation Organes cibles
Moëlle
(60 %)GR
FeFeLumière intestinale
Absorption altérée par nombreux aliments
Femmes enceintes : absorption x 3 entre 30 SA – 8 S post-partum
FerritineTransferrine
Foie, SREFerritine(25%)
Entérocytes
Sels de fer
Fer héminique
Circulation Organes cibles
Moëlle
(60 %)GR
Hepcidine- +
FeFe
-
Anémie, réserves fer basses Inflammation, réserves élevées
- +10 mg/jour
Bilan martial « simple »Bilan martial « simple »
Transferrine : protéine de transport. 2 - 3,5 g/lTransferrine : protéine de transport. 2 - 3,5 g/l Coefficient de saturation transferrine 30 %Coefficient de saturation transferrine 30 %
FerritineFerritine : protéine de réserve. : protéine de réserve. normes : 30-200 normes : 30-200 μμg/l g/l > 80 > 80 μμg/l pour une grossesseg/l pour une grossesse 1 1 μμg/l correspond à 7-8 mg de fer mobilisableg/l correspond à 7-8 mg de fer mobilisable
Hypoferritinémie (< 30 µg/l) : spécifiqueHypoferritinémie (< 30 µg/l) : spécifique de la de la carence martiale carence martiale
Valeurs de la ferritine indépendante de Valeurs de la ferritine indépendante de l’hémoglobinémiel’hémoglobinémie
Statutmartialnormal
Balancemartialenégative
Déplétiondes réserves
martiales
Carencemartiale
fonctionnelle
Anémieferriprive
Hb > 12 g/dlSat. transf. > 20%Ferritine >60-100
Chute de laferritine
Ferritine< 30 µg/L
Sat. transf. < 20% Hb < 12 g/dlEPO
GR Réserve + réserve fonctionnelle
Les différents compartiments du ferLes différents compartiments du fer
• Pas de différence H/F observée avant la puberté ou après 10 ans de ménopause.
•Menstruations = spoliation en fer
• Utilisation des normes « masculines » d’hémoglobine pour définir l’anémie chez les femmes (Hb 130 g/l).
•Normes féminines établies avec population carencée
Rushton et col 2001Rushton et col 2001
Validité des normes d’hémoglobine Validité des normes d’hémoglobine et de ferritine établies chez la femmeet de ferritine établies chez la femme ????
• Frustre / masquée par une économie de l’activité physique
• Anémie : pâleur conjonctivale, asthénie, dyspnée d’effort, palpitations au repos
• A. chronique : altérations des phanères et des muqueuses digestives
• Effets liés à la diminution• de la capacité à délivrer l’oxygène• des composants tissulaires nécessitants du fer
(enzymes…)
Expressions cliniquesExpressions cliniques
Sur le plan psychosocialSur le plan psychosocial Asthénie Asthénie
améliorée par la supplémentation martiale même en l’absence améliorée par la supplémentation martiale même en l’absence d’anémie.d’anémie. Verdon, bmj 2003Verdon, bmj 2003
Diminution des performances cognitives.Diminution des performances cognitives. perturbations du métabolisme des neurotransmetteurs perturbations du métabolisme des neurotransmetteurs
(dopamine, opioïdes)(dopamine, opioïdes) réversibilité incertaine si déficience néonatale sévère. Défaut réversibilité incertaine si déficience néonatale sévère. Défaut
de myélinisation, retard psychomoteur. de myélinisation, retard psychomoteur. Dallman, 1989. Bruner, 1996Dallman, 1989. Bruner, 1996
Dépression du post-partumDépression du post-partum Diminution de la libidoDiminution de la libido
Performances physiquesPerformances physiques
Altération capacités physiques par:Altération capacités physiques par: diminution du transport de l’oxygènediminution du transport de l’oxygène
Diminution de la productivité au travailDiminution de la productivité au travail
Moindre capacité aux taches ménagèresMoindre capacité aux taches ménagères
AutresAutres
Immunitaire :Immunitaire : altérations des fonctions des lymphocytes, altérations des fonctions des lymphocytes,
neutrophiles et macrophages en situation de neutrophiles et macrophages en situation de carence martialecarence martiale
ThermorégulationThermorégulation Métabolisme thyroïdienMétabolisme thyroïdien
fonctions restaurées par la normalisation du statut fonctions restaurées par la normalisation du statut martialmartial
Augmentation du risque transfusionnelAugmentation du risque transfusionnel
10 bonnes raisons d’éviter la 10 bonnes raisons d’éviter la transfusion sanguinetransfusion sanguine
Pénurie de produits sanguinsPénurie de produits sanguins Carence martiale chez les donneursCarence martiale chez les donneurs Coût des produits sanguinsCoût des produits sanguins Non disponible partoutNon disponible partout
Risque transmission agents pathogènesRisque transmission agents pathogènes ImmunomodulationImmunomodulation AlloimmunisationAlloimmunisation Erreur transfusionnelleErreur transfusionnelle
Propriétés d’oxygénation altérées par le stockagePropriétés d’oxygénation altérées par le stockage Effet prothrombotiqueEffet prothrombotique
Moyens d’actions (1)Moyens d’actions (1) DépistageDépistage : ferritine pour les groupes à risque, : ferritine pour les groupes à risque,
femmes enceintes +++femmes enceintes +++ PréventionPrévention : nutrition adaptée aux besoins : nutrition adaptée aux besoins
TraitementsTraitements : supplémentation par voie orale : supplémentation par voie orale Prise prolongée (6 mois à deux ans) Prise prolongée (6 mois à deux ans)
En dehors des repasEn dehors des repas
Effets secondaires ? Effets secondaires ?
Préventif ? IVG, FCS, post-partum…Préventif ? IVG, FCS, post-partum…
Traitement d’urgence : Fer IVTraitement d’urgence : Fer IV Indications : Indications :
Anémie sévèreAnémie sévère Terme avancéTerme avancé Risque hémorragique procheRisque hémorragique proche Inefficacité du fer per osInefficacité du fer per os
Effets secondaires :Effets secondaires : Allergie ?Allergie ? Saturation des sites de transport (transferrine)Saturation des sites de transport (transferrine)
Toujours réaliser un bilan martial avant Toujours réaliser un bilan martial avant administration.administration.
Moyens d’actions (2)Moyens d’actions (2)
ExempleExemple
Hémoglobine à 110 g/l cible à 130 g/lHémoglobine à 110 g/l cible à 130 g/l Correspond à un déficit martial de : Correspond à un déficit martial de :
(130-110) x 0,24 x poids (60 kg) + 500 = 800 mg(130-110) x 0,24 x poids (60 kg) + 500 = 800 mg
Supplémentation per os 50 mg/j pendant 3-6 moisSupplémentation per os 50 mg/j pendant 3-6 mois
ouou IV 3 cures de 300 mgIV 3 cures de 300 mg
ConclusionConclusion Carence martiale = problème de santé publique mondialCarence martiale = problème de santé publique mondial
Prévalence élevée même dans les pays « développés »Prévalence élevée même dans les pays « développés »
Dépistage systématique par dosage de la ferritine des Dépistage systématique par dosage de la ferritine des groupes à risquegroupes à risque
Hémoglobinémie Hémoglobinémie ↮[↮[ niveau des réserves niveau des réserves
Normes de l’hémoglobinémie et ferritinémie à réévaluer Normes de l’hémoglobinémie et ferritinémie à réévaluer chez la femme chez la femme
En pratiqueEn pratique
Apport Apport systématiquesystématique pendant la grossesse pendant la grossesseouou
FerritineFerritine en début de grossesse pour déterminer le en début de grossesse pour déterminer le terme auquel débuter la supplémentation martialeterme auquel débuter la supplémentation martiale
PréventionPrévention : IVG, FCS, règles abondantes, : IVG, FCS, règles abondantes, ménométrorragiesménométrorragies
ContrôleContrôle de la correction hémoglobine, de la correction hémoglobine, ferritineferritine