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springermedizin.de/eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im

Rahmen des jeweiligen Zeitschriften-abonnements

– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements

ZertifizierungDiese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademieerworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 alsfachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: kundenservice@springermedizin.de

HNO 2013 · 61:883–891DOI 10.1007/s00106-013-2734-zOnline publiziert: 4. Oktober 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

T. Send1 · F. Bootz1 · M.O. Thudium2

1 Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/ Chirurgie, Universitätsklinikum Bonn2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin,

Universitätsklinikum Bonn

Postoperative Schmerztherapie nach Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Eingriffen

ZusammenfassungDie postoperative Schmerztherapie muss bei der großen Bandbreite Hals-Nasen-Ohren-ärzt-licher Eingriffe individuell sowohl an die Invasivität als auch an das subjektive Schmerzemp-finden des Patienten angepasst werden. Eine effektive postoperative Schmerztherapie gliedert sich in eine regelmäßig verabreichte Basismedikation sowie die additiv verabreichte Bedarfs-medikation. Die subjektiv vom Patienten angegebene Schmerzintensität sollte als Grundlage für die Dosisanpassung dienen und ist für eine schnelle Genesung essenziell.

SchlüsselwörterPostoperative Versorgung · Analgesie · Schmerzmessung · Individualität · Empfindung

CME Zertifizierte Fortbildung

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izin

RedaktionA. Neumann, Neuss

883HNO 10 · 2013 |

CME

Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben,F kennen Sie die Möglichkeiten und Optionen des postoperativen Schmerzmanagements

in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,F ist Ihnen das Tumorschmerzschema der World Health Organization vertraut,F sind Ihnen Methoden zur postoperativen Messung der Schmerzintensität bei Patienten

bekannt,F kennen Sie die grundlegenden relevanten Schmerzmedikamente und ihren Indikatio-

nen,F können Sie ihre wesentlichen Nebenwirkungen einschätzen.

Hintergrund

Das Management von postoperativen Schmerzen gehört in der Hals-Nasen-Ohren(HNO)-Heilkun-de zu den täglichen Aufgaben eines jeden Arztes. Eine suffiziente Schmerztherapie ist die Voraus-setzung für eine schnelle Genesung und kann somit u. a. auch die Liegezeit verkürzen. Ferner trägt sie zur Senkung des postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos bei. Hieraus ergibt sich die Wichtigkeit einer adäquaten Schmerztherapie. Für Patienten ist die effektive und suffiziente Schmerz-therapie ein Qualitätsmerkmal für den Erfolg einer medizinischen Maßnahme.

In der HNO-Chirurgie gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Eingriffe. Dies begründet auch die Wichtigkeit einer suffizienten Anpassung der postoperativen Schmerztherapie an die Invasivität des operativen Eingriffs. Starke Schmerzen verursachen postoperativ erheblichen Stress für den Patien-ten, verlängern die Liegedauer, führen zur langsameren Genesung und sind so nicht zuletzt kosten-intensiv. Dieser Beitrag soll dem Leser die unterschiedlichen Messungen der Schmerzstärke sowie die Möglichkeiten und Optionen der postoperativen Schmerztherapie aufzeigen. Vorhandene Kenntnis-se sollen aufgefrischt und vertieft werden.

Messung der Schmerzintensität

Voraussetzung für den Erfolg einer analgetischen Behandlung ist die Messung der Schmerzintensi-tät, um den individuellen Behandlungsbedarf eines Patienten abschätzen zu können. Eine ausführ-liche präoperative Aufklärung des Patienten über den zu erwartenden Schmerz kann falsche Erwar-tungen und Ängste abbauen.

Da es sich bei Schmerzen um ein subjektives Empfinden handelt, hat die Selbsteinschätzung gegenüber der Fremdbeurteilung Vorrang. Die Nutzung eindimensionaler Schmerzintensitätsska-len ist bei Erwachsenen meist ausreichend. Zu den meistgenutzten Skalen [1] gehören die visuel-le Analogskala (VAS), die numerische Ratingskala (NRS) sowie die verbale Ratingskala (VRS). Die besten Ergebnisse liefert laut S3-Leitline der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-schen Fachgesellschaften (AWMF) die numerische Ratingskala mit

Starke Schmerzen verursachen postoperativ erheblichen Stress für den Patienten

Die subjektive Einschätzung des Schmerzes hat gegenüber der Fremdbeurteilung Vorrang

Management of postoperative pain in ear–nose–throat surgery

AbstracttThe degree of pain following different types of ear–nose–throat surgery varies greatly and must be adjusted on an individual basis. Post-operative pain therapy can be classified into basic pain thera-py and additive pain therapy (as needed). Effective pain therapy can lead to lower morbidity and to considerable economic advantages. The subjective pain intensity experienced by patient should be the basis for the dose adaptation and is essential for rapid recovery.

KeywordsPostoperative care · Etiology · Analgesia · Pain measurement · Individuality · Perception

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CME

Fgeringer Fehlerquote, Fhoher Akzeptanz, Feinfacher Handhabung und Fhoher Sensitivität [2].

Der Patient sollte zur Selbsteinschätzung z. B. durch Schmerzskalen angeleitet werden. Diese Mög-lichkeit der Einflussnahme kann zur positiven Einstellung gegenüber der Medikamenteneinnahme führen und die Compliance verbessern, indem z. B. die Befürchtungen über ein mögliches Abhängig-keitspotential genommen werden [3]. Weiterhin erhöht sich so das Gefühl der Kontrollierbarkeit so-wie die Eigenverantwortung des Patienten, was die Schmerztoleranz verbessern kann [4]. Die Selbst-einschätzung der subjektiv empfundenen Schmerzintensität kann erheblich von der Fremdeinschät-zung abweichen: „Wenn es um den Schmerz geht, hat der Kranke Recht“ [5].

Der akute postoperative Schmerz

Der postoperative Schmerz kann durch eine ganze Reihe von Faktoren, wie Größe des Operations-feldes, Zugangswege, operative Techniken und Methoden und die Operationsdauer beeinflusst wer-den. Die Schmerzintensität bei unterschiedlichen HNO-Operationen wird in .Tab. 1 verdeutlicht.

Besondere Anforderungen an die HNO-Schmerztherapie

Aufgrund der Besonderheiten nach HNO-Operationen sollte die Analgesie keinen wesentlichen Ein-fluss auf den Atemantrieb sowie die Blutgerinnung haben. Weiterhin sollten Nebenwirkung wie Übel-keit und Erbrechen möglichst gering sein. Die orale Nahrungsaufnahme kann in unserem Fachgebiet postoperativ sowohl funktionell als auch schmerzbedingt stark eingeschränkt sein. Ebenso ist häufig eine orale Nahrungskarenz erforderlich. In der frühen postoperativen Phase sollte hierbei die Anal-gesie intravenös bzw. parenteral erfolgen. Bei vorhandener Magensonde muss darauf geachtet wer-den, dass bei einigen Präparaten eine Sondenapplikation nicht möglich ist.

Die Selbsteinschätzung durch Schmerzskalen erhöht das Gefühl der Kontrollierbarkeit

Nebenwirkungen sollten möglichst gering sein

Tab. 1 Zu erwartende Schmerzintensität bei unterschiedlichen Hals-Nasen-Ohren-Operationen

Operation Schmerzintensität

– Kleine Weichteileingriffe (z. B. diagnostiosche Lymphknotenexstirpation, Adenotomie)

– Endoskopien– Nasen- und Nasennebenhöhleneingriffe– Kleinere Ohroperationen

Gering

– Größere Weichteileingriffe (z. B. Glandektomien, regionale Lappenplastiken)– Tympanoplastik

Mittel

– Tonsillektomien– Große Eingriffe an den Halsweichteilen (z. B. Neck Dissection, Laryngektomie)– Tumorchirurgische Eingriffen am Kiefer- und Gesichtsskelett– Größere Mittelgesichtsfrakturen– Spaltung großer Abszesse und Phlegmone

Stark

Angepasst gemäß S3-Leitline der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“.

Tab. 2 Tumorschmerzschema der World Heath Organization

Stufe Maßnahme Substanz

Stufe 1 Nichtopioide Analgetika Z. B. nichtsteroidale Antirheumatika, Metamizol, Paracetamol

Stufe 2 Schwach wirksame Opioide, ggf. in Kombina-tion mit nichtopioiden Analgetika

Z. B. Tramadol, Tilidin (ggf. ergänzt durch Substanzen aus Stufe 1)

Stufe 3 Stark wirksame Opioide, ggf. in Kombination mit nichtopioiden Analgetika

Z. B. Morphin, Oxycodon, Fentanyl (ggf. ergänzt durch Substanzen aus Stufe 1)

Stufe 4 Invasive Techniken Z. B. peridurale Injektion, periphere Lokal-anästhesie, Rückenmarkstimulation

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Grundlagen der medikamentösen Therapie

Die medikamentöse Schmerztherapie sollte einem festgelegten Stufenschema folgen, welches sich in eine Basis- und eine Zusatz- bzw. Bedarfsmedikation gliedert [6]. Die Basismedikation sollte in fest-gelegten regelmäßigen Zeitintervallen verabreicht und durch eine Bedarfsmedikation ergänzt wer-den. Studien zeigen, dass Analgetika jedoch immer noch häufig erst nach Rückfrage der Patienten verabreicht werden [7]. Die Basismedikation kann aus nichtopioiden Analgetika bestehen, wie z. B. Paracetamol und Metamizol. Für eine effektive Analgesie sollten demnach folgende Punkte berück-sichtigt werden [8]:FMessung und Dokumentation der Schmerzintensität durch eine etablierte Schmerzskala,FAnpassung der Medikation an die vom Patienten angegebene Schmerzintensität,FAnalgetikaverabreichung als Basismedikation im festen Zeitintervall (Nichtopioide),FAnalgetikaverabreichung als Bedarfsmedikation auf Anforderung durch den Patienten.

Nichtopioide Analgetika

Nichtopioide Analgetika dienen immer als Basismediaktion und können zur Opioideinsparung bei-tragen (balanciertes Analgesieregime, AWMF, [9]. Eine regelmäßig verabreichte Basisanalgesie hat sich nach Operationen mit leichten bis mittelstarken Schmerzen als effektiv erwiesen [10]. Hier-zu können nichtopioide Analgetika, wie Metamizol, Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder selektive Cyclooxygenase(COX)-2-Hemmer, verwendet werden. Bei leichten Schmer-zen ist die alleinige Gabe von nichtopioiden Analgetika meist ausreichend. Bei starken postoperati-ven Schmerzen ist die Kombination aus einem nichtopioiden Analgetikum mit einem Opioid zu be-vorzugen (World-Heath-Organization(WHO)-Stufenschema zur Tumorschmerztherapie, .Tab. 2).

Paracetamol

Paracetamol hat als orale Monotherapie einen eher geringen analgetischen Effekt. Es eignet sich je-doch gut zur kombinierten Anwendung mit NSAR, was zu einer Steigerung der analgetischen Wir-kung führt [11]. Eine Hemmung der Plättchenaggregation besteht nicht, jedoch fehlt die antiinflam-matorische Wirkung. Es besteht ein guter antipyretischer Effekt. Ebenso treten keine gastrointestina-len Nebenwirkungen, z. B. Mukosaschäden wie etwa bei NSAR, auf. Paracetamol ist auch für Kinder und Säuglinge zugelassen [12]. Die rektale Verabreichung ist aufgrund der variablen Resorption und der geringeren Plasmaspiegel der intravenösen oder oralen Gabe unterlegen [13].

Bei der Medikation ist besonders auf die Tageshöchstdosis zu achten, da bei dem ansonsten sehr gut verträglichen Paracetamol Leberzellnekrosen auftreten können. Insbesondere Patienten mit Le-berschäden und Mangelernährung sind gefährdet. Bei Langzeitanwendung oder mehrtägigem Ge-brauch kann es ebenso zu Leberschäden kommen. In diesem Fall kann die Kontrolle der Leberen-zyme sinnvoll sein [14]. Die Effektivität von 2 g Paracetamol i.v. ist nach einer Studie von Van Aken (2004) mit der von 10 mg Morphin intramuskulär zu vergleichen [15].

Metamizol

Metamizol (Novalgin®) ist v. a. bei mittelstarken bis starken Schmerzen analgetisch effektiv und hat ebenso gute spasmolytische Eigenschaften [16]. Die bekannteste, jedoch insgesamt sehr selten auf-tretende klinisch relevante Nebenwirkung ist die Agranulozytose [17]. Die Agranulozytose ist eine seltene relevante Nebenwirkung von Metamizol. Bei längerfristiger Verabreichung sollten regelmä-ßige Blutbildkontrollen erfolgen, da gerade bei Langzeitanwendung das Risiko einer Agranulozyto-se steigt. Klinisch weitaus relevanter und häufiger sind anaphylaktoide Reaktionen sowie Blutdruck-abfälle v. a. bei intravenöser Verabreichung. Deshalb ist bei Patienten mit einer Asthma- und Aller-gieanamnese sowie instabilen Kreislaufverhältnissen Vorsicht geboten. Bei zu schneller intravenö-ser Gabe werden Blutdruckabfälle bis hin zum Schock beschrieben. Als wichtige Kontraindikation für die Anwendung von Metamizol sind deshalb Leukopenie und hämatopoetische Knochenmark-funktionsstörungen zu nennen.

Die regelmäßige Basismedikation zu festgelegten Zeiten wird durch eine Bedarfsmedikation ergänzt

Bei starken Schmerzen ist eine Kom-bination aus einem nichtopioiden Analgetikum mit einem Opioid zu bevorzugen

Paracetamol hat einen guten anti-pyretischen Effekt

Bei längerfristiger Metamizolga-be sollten regelmäßige Blutbild-kontrollen erfolgen

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Nichtsteroidale Antirheumatika und Azetylsalizylsäure

Die Substanzgruppe der NSAR, darin enthalten die Azetylsalizylsäure (ASS), haben eine gute anal-getische Wirkung in der Akutschmerzbehandlung nach operativen Eingriffen. Durch kombinierte Anwendung mit Morphin lassen sich der Opioidverbrauch sowie die opiodbedingten Nebenwirkun-gen signifikant senken [18]. Bei der längerfristigen oder höher dosierten Analgesie mit NSAR sollte ein Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol) zur Reduzierung der gastrointestinalen Nebenwir-kungen (peptische Ulzera) verabreicht werden [19]. Es sollen nicht mehr als 2 NSAR bzw. ein Coxib und ein NSAR miteinander kombiniert werden.

Nichtselektive NSAR hemmen COX-1 und –2. Ebenso wird eine sekundäre Hemmung der Thrombozytenaggregation beschrieben. Eine erhöhte Zahl von relevanten, im Operationssaal zu versorgenden, Tonsillektomienachblutungen konnte in mehreren großen Studien, hierunter eine Cochrane-Studie, nicht nachgewiesen werden. Trotzdem sollte immer eine Risikoabwägung erfol-gen (Cardwell et al. 2005, [20]).

Auch wenn ASS zu der Gruppe der NSAR gehört, bildet dieser Wirkstoff eine Ausnahme. Es wur-de eine erhöhte Blutungsneigung nach Tonsillektomien nachgewiesen. Die Verabreichung von Aze-tylsalizylsäure geht mit einer erhöhten Blutungsneigung einher. Auf die Verabreichung von ASS sollte nach HNO-Eingriffen generell verzichtet werden, soweit sie nicht aus anderen medizinischen Grün-den (z. B. Koronarstents) zwingend erforderlich ist [20]. NSAR sind bei Patienten mit ASS-induzier-tem Asthma, Nasenpolypen oder chronischer Rhinitis kontraindiziert. Eine gewisse Nephrotoxizi-tät muss bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion beachtet werden. Bei Patienten mit nor-maler Nierenfunktion erwies sich dieses Risiko als klinisch irrelevant [21].

Bei einem nach Kontraindikationen orientiertem Einsatz von NSAR zeigten sich in umfang-reichen Studien bei der kurzzeitigen postoperativen Verabreichung niedrige Inzidenzen für Neben-wirkungen [22]. Die Kombination von Paracetamol bzw. Diclofenac mit Tramadol kann eine adä-quate Analgesie ohne Atemdepression erreichen [23].

Bei HNO-Eingriffen mit mittlerer Schmerzintensität sind nichtopioide Analgetika als Monothera-pie oder in Kombination häufig ausreichend; die Kombination zweier NSAR ist nicht sinnvoll. Viel-mehr sollte eine NSAR mit Paracetamol oder Metamizol kombiniert werden [11]. Diese sind auf-grund ihres vernachlässigbaren Effekts auf die Gerinnung zu bevorzugen (AWMF).

Opioide Analgetika

Bei mittelstarken und starken Schmerzen bzw. bei Eingriffen mit mittlerer und hoher Schmerzin-tensität sollten Opioide mit nichtopioiden Analgetika kombiniert werden Die Kombination ist einer alleinigen Opioidgabe überlegen (AWMF). Durch den Anästhesisten kommen bereits in der intra- und unmittelbaren postoperativen Phase Opiate (z. B. Piritramid, Fentanyl) zur Anwendung. Durch den Stationsarzt muss eine rechtzeitige und prophylaktische Anknüpfung erfolgen, noch bevor der Patient starke Schmerzen erleidet [24].

Opioide werden in schwach wirksame und stark wirksame Opioide unterteilt. Zu den schwach wirksamen Opioiden zählen Tramadol und Tilidin, zu den stark wirksamen gehören z. B. Morphin, Piritramid, Fentanyl und Sufentanil. Bei der Anwendung muss auf Nebenwirkungen wie Atemde-pression sowie Übelkeit und Erbrechen geachtet werden.

Die Kombination von einem nichtopioiden Analgetikum mit einem Opioid konnte nach Ton-sillektomien sowohl die Schmerzintensität als auch den Analgetikabedarf signifikant senken [25]. Bei intermittierend auftretenden stärkeren Schmerzen kann die Basismedikation durch ein Opio-id (z. B. Tramadol, Piritramid) ergänzt werden. Bei Eingriffen mit hoher Schmerzintensität oder bei Patienten mit erhöhtem Analgetikabedarf wird die Applikation des Opioids als „patient controlled analgesia“ (PCA) empfohlen.

Bei einer opioidbedingten Atemdepression kann Naloxon als Antidot in Kombination mit Sauer-stoff verwendet werden, hier ist auf eine entsprechende Überwachung zu achten. Bei Übelkeit und Erbrechen eignen sich Droperidol, Haloperidol, Ondansetron und Dexamethason sowie Metoclo-pramid zur Therapie.

Durch die Kombination aus Mor-phin und nichtsteroidalen Antirheu-matika wird der Opioidverbrauch gesenkt

Nichtselektive nichtsteroidale Anti-rheumatika hemmen die Cyclooxy-genase-1 und -2

Die Kombination zweier nichtstero-idaler Antirheumatika ist nicht sinn-voll

Opioide werden in schwach wirk-same und stark wirksame Opioide unterteilt

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Tilidin

Tilidin ist ein, in Deutschland in Kombination mit Naloxon erhältliches, Opioid zur oralen Applika-tion, dessen Wirksamkeit in der postoperativen Therapie belegt ist (AWMF).

Tramadol

Tramadol ist ein Opioid, dessen Einnahme nicht durch das Betäubungsmittelgesetz (BTMg) gere-gelt wird. Es kann oral und intravenös verabreicht werden. Tramadol scheint in der postoperativen Schmerztherapie eingeschränkt wirksam zu sein, hat jedoch eine geringere atemdepressive Wirkung als andere Opiate (AWMF).

Morphin

Morphin wird international häufig zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt. Es dient als Refe-renzmedikament zum Vergleich der analgetischen Potenz der Opioide (AWMF).

Oxycodon

Oxycodon ist ein orales Opioid, das häufig im stationären Bereich angewendet wird und dessen gu-te analgetische Wirksamkeit erwiesen ist (AWMF).

Piritramid

Piritramid wird in Deutschland üblicherweise zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt. Den-noch existieren wenige Studien zu diesem Opioid mit einer analgetischen Potenz von 0,7 im Ver-gleich zu Morphin (AWMF, [26]).

Fentanyl

Fentanyl ist ein Opioid, welches in der Anästhesie und Intensivmedizin regelhaft eingesetzt wird. Außerhalb dieser Bereiche wird die Retardform als Matrixpflaster verwendet, welche jedoch zur Be-handlung postoperativer Schmerzen kontraindiziert ist. Neue Formen, wie transdermale, bukkale und nasale Applikationssysteme, sind in der Erprobung. Diese könnten sich aufgrund ihres nichtin-vasiven Charakters vielversprechend v. a. bei der Therapie pädiatrischer Patienten erweisen. Aktuell existiert jedoch hierfür keine Evidenz (AWMF, ([27]).

Tramadol hat eine geringere atemdepressive Wirkung als ande-re Opiate

Fentanyl ist als Matrixpflaster zur Behandlung postoperativer Schmerzen kontraindiziert

Tab. 3 Mögliches stationäres Schmerzschema am Beispiel eines erwachsenen Patienten ohne Vorerkran-kungen

Analgesieform Medikament Einzeldosis Darreichungs-form

Tägliche Gabe

Basisanalgesie Ibuprofen 600–800 mg P.o. 1-1-1

Oder

Diclofenac 50 mg P.o. 1-1-1

Bedarfsanalgesie Initial Metamizol 30 gtt. P.o. 1-1-1-1

Bei persitie-renden Schmer-zen

Metamizol 1 g I.v. Max. 5 g/24 h

Oder

Paracetamol 1 g I.v. Alle 6 h

Bei persitie-renden Schmer-zen

Leicht wirksames Opioid

Z. B.Piritramid 7,5 mg I.v. Alle 6–8 h

Zusatzmedikation Pantoprazol 20 mg P.o. 1-0-0I.v. intravenös, p.o. per os.

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Adjuvanzien und Lokalanästhetika

Diverse Studien belegen die Wirksamkeit von Kortikosteroiden auf das postoperative Schmerzniveau, Schwellung, Nebenwirkungen und Wohlbefinden. Die Gabe von Kortikosteroiden wird daher ge-mäß S3-Leitlinie der AWMF empfohlen. Die Datenlage bezüglich des Einsatzes von Lokalanästheti-ka ist uneinheitlich. Nach der AWMF-S3-Leitlinie kann bei Tonsillektomien eine lokale Wundinfil-tration intraoperativ erfolgen.

Beispiel eines Schmerzschemas nach Tonsillektomie

Als einer der am häufigsten durchgeführten HNO-Eingriffe ist bei der Tonsillektomie eine mittlere bis eher hohe Schmerzintensität zu erwarten (.Tab. 1). In der postoperativen Phase kommt es häu-fig zu einer schmerzbedingt eingeschränkten Nahrungsaufnahme und verzögerter Rekonvaleszenz. Unmittelbar postoperativ werden deshalb im Aufwachraum bei Erwachsenen meist Opiode (z. B. Pi-ritramid, etwa 0,5–1 mg/kgKG) und Metamizol (etwa 20 mg/kgKG) verabreicht.

Ein mögliches stationäres Schmerzschema am Beispiel eines erwachsenen Patienten ohne Vor-erkrankungen ist in .Tab. 3 dargestellt.

In der poststationären Phase sollte die Analgetikagabe an den Bedarf während des stationären Aufenthaltes angepasst werden, da so die subjektive Schmerzintensität, die sehr unterschiedlich ist, abgeschätzt werden kann. Sollte im Rahmen der nachstationären Schmerztherapie eine Metamizol-gabe erforderlich sein, ist auf regelmäßige hausärztliche Blutbildkontrollen zu achten, da die Gefahr einer Agranulozytose gerade bei Langzeitanwendung steigt. Falls die angebotene Schmerztherapie für die nachstationäre Phase nicht ausreicht und Opioide erforderlich wären, sollte der Patienten erneut zur stationären analgetischen Therapie aufgenommen werden. Ein deutlich erhöhter Analgetikabe-darf kann auf eine Wundheilungsstörung hinweisen und ein ausgeprägter postoperativer Schmerz kann mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen [28].

Fazit für die Praxis

FFür eine suffiziente postoperative Schmerztherapie ist eine an die Art und Dauer des operativen Eingriffs angepasste Medikation besonders wichtig.

FEin multimodales Therapiekonzept, das nichtmedikamentöse Maßnahmen (z. B. Physiothera-pie, psychologische Betreuung) mit nichtopioiden Analgetika, Opioiden, Adjuvanzien und Lo-kalanästhetika kombiniert, entspricht dem heutigen Wissensstand [29].

FEine individuelle patientenorientierte Dosisanpassung ist erforderlich. Diese kann z. T. bei PCA-Systemen vom Patienten selbst kontrolliert werden. Einfache Skalen wie die VAS können zur Messung der Schmerzintensität gerade bei Sprecheinschränkungen z. B. nach Kehlkopfeingrif-fen nützlich sein.

FSubstanzspezifische Eigenschaften und Kontraindikationen (z. B. peptische Ulzera, Hepato-/Nephrotoxizität) müssen ebenso wie individuelle Risiken (z. B. bekannte Allergien, Vorerkran-kungen) bei der Planung beachtet werden.

Korrespondenzadresse

Dr. T. SendKlinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/ Chirurgie, Universitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonnthorsten.send@ukb.uni-bonn.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. T. Send, F. Bootz und M.O. Thudium geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Die Gabe von Kortikosteroiden wird daher gemäß AWMF-S3-Leitlinie empfohlen.

Ein deutlich erhöhter Analgetika-bedarf kann auf eine Wundhei-lungsstörung hinweisen

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891HNO 10 · 2013 |

?Welche Nebenwirkung von Metamizol tritt klinisch am häufigsten in Erschei-nung?

Agranulozytose Peptische Ulzera Leberschäden Anaphylaktoide Reaktion und Blut-

druckabfälle Blutungskomplikationen

?Welches Analgetikum sollte postopera-tiv aufgrund der Blutungskomplikation nicht verabreicht werden?

Ibuprofen Azetylsalizylsäure Paracetamol Metamizol Fentanyl

?Welche Methode ermöglicht die zuver-lässigste postoperative Messung der Schmerzintensität eines Patienten?

Anstieg der Blutdruckwerte Messung der Körpertemperatur und der

Hautfeuchtigkeit Pulsfrequenz Eigenanamnese des Patienten Fremdbeurteilung durch medizinisches

Fachpersonal und Operateur

?Welches Analgetikum gehört zu den schwach wirksamen Opioiden?

Tramadol Morphin Piritramid Fentanyl Sufentanil

?Welche der folgenden HNO-Operationen hat routinemäßig die größte zu erwar-tende Schmerzintensität?

Exstirpation einzelner Lymphknoten Submandibulektomie Adenotomie Tonsillektomie Funktionelle endoskopische Nasenneben-

höhlenoperation (FESS)

?Wie lassen sich gastrointestinale Neben-wirkungen von NSAR suffizient verrin-gern?

Durch eine regelmäßige Verabreichung des Medikamentes

Durch die Verabreichung von Protonen-pumpeninhibitoren

Durch eine säurearme Ernährung Durch Kombination mit einem anderen

nichtopioiden Analgetikum Durch Kombination mit einem Opioid

?Welche der folgenden Aussagen zu Para-cetamol ist falsch?

Es darf bei Kleinkindern verabreicht werden. Es hat eine gute antipyretische Wirksamkeit. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind

selten. Eine antiinflammatorische Wirkung fehlt. Es hemmt die Plättchenaggregation.

?Welche der folgenden Aussagen ist nicht korrekt?

Bei Paracetamol ist besonders auf die Höchstdosis zu achten, da es sonst zu Le-berzellnekrosen kommen kann.

Die intravenöse Gabe von Metamizol kann zu rapidem Blutdruckabfall führen.

Die rektale Verabreichung von Paraceta-mol sichert einen gleichbleibenden Wirk-spiegel.

NSAR sind bei Patienten mit ASS-induzier-tem Asthma, Nasenpolypen oder chroni-scher Rhinitis kontraindiziert.

Bei der Verabreichung von Opioiden muss auf eine mögliche Obstipation geachtet werden.

?Welche der folgenden Nebenwirkungen werden häufig durch Opioide hervorge-rufen?

Leberzellnekrosen Peptische Ulzera Hemmung der Plättchenaggregation Nierenschäden und Asthma Übelkeit und Erbrechen

?Welche der folgenden Aussagen ist falsch?

Eine sinnvolle postoperative Analgesie gliedert sich in Basismedikation und eine Bedarfsmedikation.

Postoperativ sollte abgewartet werden bis der Patient deutliche Schmerzen äußert, bevor eine ergänzende Analgesie verab-reicht wird.

Die Basismedikation sollte regelmäßig nach einem festen Zeitplan verabreicht werden.

Der subjektiven Schmerzintensität des Pa-tienten ist dem Fremdrating durch den Arzt Vorrang zu geben.

Eine Kombination mehrerer nichtopioider Analgetika kann zu einer Wirkverstärkung führen.

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CME-FragebogenBitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie•  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

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891HNO 10 · 2013 |