Postmodernisme als uitdaging voor d e zorg

l.H. Mulder*

Het paradigma von de moderne genees-

kunde is dat méér wetenschoppelijke ken-

nis leidt tot betere geneeskunde.

Richtinggevend is ook dat medische evi-

dentie snel moet worden gei'mplemen'

teerd. Artsen willen hun patiënten het

maximole bieden. lnmiddels is een onder-stroom ontstaan, gekenmerkt door scep-

sis over de huidige medische vooruitgangen twijfels over evidence-based medici-

ne.'-4 Een groeiend aantal hulpverlenerswil nadrukkelijk meer met de context van

vooral chronisch zieke patiënten rekening

houden. Zij laten de biografie de inhoud

- van de gevraogde zorg bepalen.S Deze

culturele omslog van oanbod- noorvraag-

sturing past opmerkelijk in de huidigepostmoderne tijdgeest. Om adequaat op

toekomstige veranderingen te anticipe'ren, beschrijf ik de huidige veranderingen

binnen vier sectoren: zorginhoud, zorgor-ganisatie, medisch onderwiis en biome'disch onderzoek. Door deze schiinbaar

uiteenlopende veranderingen in een post-

moderne context te plaatsen, wordt in'zichteliik welke kont het in de zorg

uitgaat. Voor eventuele uitwassen van hetpostmodernisme vraag ik aandacht.

ZoneINHOUD

Bil ziekten spelen vele aspecten een ro[.

Soms gaat het om genen, veel val<er gaat

het om wonen, werken en andere maat-

schappelilke factoren. Patiënten leven meer

in een wereld van (ziel<te)betekenissen dan

in een omgevingvan dingen en steeds vaker

vragen chronisch zieken vanuit hun levens-

geschiedenis om hulp. De opkomst van

procti ce-based m edi ci n e waar impliciete

l<ennis en ervaring samengaan met weten-

schappetijl<e evidentie is een reactie op de

technocratische werkwijze van evi de n ce'

based medicine.6'7 ln de sector onderwijs

bestaat a[ langer een herwaarderingvan

deze zogenoem de tacit knowledge van

*lnternist n.p. en werkzoam bij het Ministerievan VWS

docenten.8 Het contact met patiënten ver-

andert ook in ander opzicht. (Her)interpre-

teren en delibereren l<an schrifteliike com-

municatie niet vervangen en gemeenschap-

petijl< tot bestuitvorming komen, negotiated

consent, bliikt van grotere waarde dan sta-

pets getekende informed consent-formulie-

ren.'Hoor en wederhoor'in de omgang met

patiënten maal<t artsen duidetilk hoe gein-

dividualiseerd patiënten zijn. Door ie open

te stellen voor de ervaringsdesl<undigheid

van de patiënt neemt het'wij en zii'-gevoel

verder af. Chatten via internet met lotgeno-

ten en webdokters sluiten hierop perfect

aan. ln de relatie arts-patiënt en in de medi-

sche ethiel< ontstaat weer ruimte voor onze-

l<erheid en inturtie.9'1o De dominante

gezondheidsethiek met een fundamentalis-

tische nadruk op zelfbeschikl<ing heeft voor

een meer hermeneutische benadering van

ziekte en gezondheid en voor zorgethiek

ruimte gemaakt.ll'Bemoeizorg' geeft uit-

drukking aan dit proces van verandering in

de care.12 Het begrip 'gezondheid' blijktprincipieel pluriform en heeft een norma-

tieve betekenis gel<regen die ver reikt voor-

bil genezen als doetvan medisch handelen.

Van betekenis is ool< de onderkenning dat

er niet één maar drie werl<eliikheden van de

hulpzoeker bestaan: een subjectieve of exi-

stentiële werketijkheid, een obiectieve of

waarneem bare en causaal-georiënteerde

werketijl<heid en ats'nieuwe' toevoeging,

de contextuele werketiikheid met een rela-

tionele component van hulpverlener en

patiënt. Poliparadigmatisch en holistisch te

werk gaan en vooraI minder deterministisch

en bescheidener is het streven. Een ander

signaal van een cutturele onderstroom

komt van de hospice-beweging waar voor

onbehagen, lijden, melancholie en de

onvermiidetijkheid van de dood ruimte

bestaat. De vraag naar een andere inhoud

van zorg heeft hier zetfs tot andere vormen

van organisatie buiten het bestaande circuit

geteid.

ZonCORGAN ISATIES

Ool< de organisatie van de zorg verandert'

Steeds meer ziekenhuizen improviseren

tsg jaargang 8o / zooz nummer z forum - pagina rz8

op wat consumenten witten. De goede

manageÍ gebruikt algemene organisatie-

principes waar mogelijk, specifiel<e waar

nodig. Er ontstaan l<[einere eenheden

waar de zorg rond de patiënt is gel<anteld.

ln de centrale hatvan het ziekenhuis zijn

life style winl<eltjes en in de medische

bibtiotheek kunnen bezoekers via e-

heatth een digitate tweede opinie vragen.

De huidige ziekenhuizen in aanbouw ziln

zoweI wat betreft architectuur als organi-

satie niet meer het medisch curatieve bot-

werk met veel pretentieuze hoogstandies.

Er bestaan nu aI verzorgingshuizen waar

bewoners goudvissen mogen aanraken en

weer ergens anders kiiken patiënten na

een grote operatie op een viiver met

bomen uit. De ktinieken en gasthuizen van

de nabiie toekomst zullen zich pragma-

tisch op een hetende omgeving inclusiefpreventie richten. Niet alleen vanwege de

aanwilzingen dat het een heilzaam effect

heeft, ook omdat mensen er om vragen en

hutpverleners er met meer plezier werl<en.

MeorscH oNDERWIJS

Binnen sommige medische facutteiten

kriigen studenten nadrul<keliik óók onder-

wijs in medische eigenaardigheden. Medi-

sche taalgebruil<, medische rages en de

grote Europese verschitlen in diagnostiek

en behandelwiizen van één en dezetfde

aandoening krijgen daarbii aandacht.l3'16

Het vak verantwoord uitoefenen vereist

ook culturete schoting. Strenge ziekte-

classificaties hebben hun tiid gehad, want

tussen ziek en gezond loopt een veell<leu-

rige regenboog. Aankomende artsen [eren

het verschil tussen i1lness en diseose en

l<riigen onderwils in het antropotogische

l<arakter van de geneesl<unde.17 De omge-

ving waarin de patiënt verkeert, vormt dan

de basis van waarult aan de traditionele

biomedische benadering een onmisbare

sociaat-culturele dimensie wordt toege-

voegd. Chronische patiënten met hun

ervarin gsdesl<undigheid cotteges voor

studenten laten verzorgen, is een typische

uiting van postmodernisme in het onder-

wijs. lncidenteeI gebeurt dit al, evenats

onderwiis over de dood die bij het levenhoort en niet identiek aan medisch falen

hoeft te zijn.18

BroruEDrscHE oNDER-ZOEK

ln vergeti.iking met het recente verleden ishet biomedisch onderzoel< meer pro-

bleemgericht waardoor de science pushiets liikt af te nemen. Er is geen waarheid

die alleen maar mechanistisch ontdekthoeft te worden en bedenk dat molecu-

taire biologie en morfologie vaak irrete-

vant zijn voor de behandeling van klach-

ten. Sommige zaken werken zonder dat

wif weten waarom en zif n klinisch getegiti-

meerd.'9 Op sommige terreinen, zoals de

geesteliike gezondheidszorg, lijkt vooreen minder dogmatische, minder algorit-mische aanpak van eerst fundamenteel,vervolgens strategisch en tenstotte toe-pasbaar onderzoek doen, te ziin gel<ozen.

Een opva[[ende omslag in het patiëntge-

bonden onderzoek is het besefvan het

dwingende karakter van excluderend kti-

nisch vergelijkend patiëntenonderzoek.

Opmerkelilk is ook de herwaardering vanparticiperend descriptief onderzoek uitge-voerd in bijvoorbeeld de specialistischepraktijk.'zo Casur'stiek en een ktinischpathologische bespreking kunnen even

relevant zijn als onderzoek in grote popu-

laties.21 'Dwarse' ideeën in wetenschap-pelijk onderzoek zijn tot mijn genoegen

door NWO herontdel<t. Vooronderstellin-gen naar boven halen, theorieën zo nodig

deconstrueren en multicausaaI en inter-disciplinair te werl< gaan, krijgen getukkigmeer aandacht.22

IN

0p het eerste gezicht tijl<en de beschreven

veranderingen weinig met elkaarte maken

te hebben. Miin stelling is dat deze uiteen-

[opende veranderingen passen binnen hetpostmodernisme en dus.iuist onderlinge

relaties vertonen. Kenmerkend voor post-

modernisme is het meervoudig gelaagd

karakter, de pluriformiteit en de neiging

tot eclecticisme. Postmodernisme is des-

ondanl<s goed herl<enbaar. Denk aan de

organische architectuur van het gebouw

van de Gasunie in Groningen en aan de

merkwaardige traditionete puntdaken op

de twintigste verdieping van het ministe-

rie van VWS. De 'ouderwetse' bal<steen is

in de sociale woningbouw zó poputair dattekorten dreigen. ln de l<unst verwijs il<

naar bijvoorbeeld de maniputatie in de

fotografie en naar het gloednieuwe

museum voor voll<skunst van Aboriginats

te Utrecht. Lees de muurkranten van

Loesje en votg de huidige discussie over

wat 'hoge' en 'lage' kunsten zijn, en hetpoliparadigmatische karakter van hetpostmodernisme wordt duidelijk. Docu-

drama's zijn exemplarisch voor postmo-

dernisme in de media. ln de politiek speettpostmodernisme een roI in de debattenover individualisering, pluriformiteit, mul-

ticulturatiteit en herlevend burgerschap.

Volgens sommigen gaat het bi! postmo-

dernisme om radicaaI pturatisme. Postmo-

dernisme ats culturete stroming is een

reactie - géén tegenbeweging - op de

moderniteit die te begrijpen is als een

voortstuwend proces van differentiatie en

specialisatie. Er zijn uitwassen van het

postmodernisme zoals de toename van

kitsch of- van een andere orde - hetgezochte mediageniel<e geweld van de

beweging tegen de onrechtvaardigheidvan de gevolgen van globalisering.

ln de geneeskunde is postmodern de

patiënt met zifn of haar context centraat

stellen en met enige scepsis de eigen

medische mogetijkheden beschouwen.

Het is een prit begin van een breul< met de

moderne geneeskunde, met haar [ineair

ontwikkelingspad van technologischegestuurde rationaliteit. Een overal gel-

dend uniform modeI voor goede gezond-

heidszorg bestaat niet meer.

PosrmoDERNEFRATSEN IN DE ZORG

Maar opgepast.23-27 Postmoderne genees-

l<unde is niet hetzelfde als'u vraagt, wil

draaien' of een nihilistische het-geeft-niet-

wat aanpak. Diagnostiek vanuit onderbuik-gevoelens en ingriipen op basis van gezond

'ecologisch' verstand, kunnen levensge-

vaarlijk ziln. Een acute appendicitis vereist

een appendectomie. En ook aI is de medi-

tsg jaargang 80 f zooz nummer zforum - pagina rz9

sche pral<tif l< ambigu, de ethiek mag niet

doorschieten in extreem relativisme. Een

minimale gezamenlijk gedeelde (pubtieke)

moraal blijft noodzakelijk. Kitsch en com-

plementaire zorg en winket-geneeskunde

Iiggen soms dicht tegen etkaar aan, evenals

vulgaire mooipraterif en zogenoemde alter-

natieve geneeskunde.

Alteen als het bewezen grote risico's

voor de gezondheid oplevert, moeten we

ons beschermen tegen ectecticisme in de

zorg met privé-l<liniel<en en kuuroorden in

atle soorten en maten. I nter-dol<tervariaties

ziln soms goed en kunnen zelfs de voorkeurverdienen boven de zorg geteverd door

defensieve dokters die niet meer buiten

verstikkende richtlijnen durven te gaan.

Maar variaties moeten transparant zijn en

dus zijn benchmarking en l<waliteitsbor-

ging belangrijk. Massacultuur en kritiek-

Ioos tegemoet komen aan bizarre wensen

moeten we zien te voorkomen. Een zieken-

huis met een winl<elpassage voor dure

n utrace uti cals, chirurgie voor ongewenst

blozen of penisverlenging, of een potikti-

niel< voor bezorgde gezonde mensen zi.in

onzinnige zal<en. Meer mogelijkheden voor

leefstljl-advisering, spirituele begeleiding,

zelfrevalidatie en praatgroepen daarente-gen zijn dringend gewenst. Charlatans en

kwal<zalvers op internet beschouw ik als

afgtijden. Het gebruik van eenvoudige pta-

cebo's is echter aanvaardbaar en in het ver-

lengde, de traditionete witte doktersjas

weer dragen? Hier raakt postmodernisme

een neoconservatieve snaar.

Ook op het terrein van onderwijs en

wetenschappelijl< onderzoek moeten we

het kafvan het l<oren scheiden en obscu-

rantisme en semantische alchemie in de

gaten houden; moeten we ons bewust zijn

van het gevaarvan cuttuurrelativisme in de

zorg voor altochtonen; en vooraI geen

btindheid voor empirie aankwel<en en voor-

zichtig ziln met new age-achtig onderzoek

naar spiritualiteit in de zorg.

Ten RTSLUITING

De huidige postmoderne onderstroom in

de zorg vloeit voort uit een veel bredere

cultuurverandering. Het gaat niet om een

nieuw paradigma maar om een polipara-

digmatische benadering of om multi-para-

digma's.28 Hoe het met de verdeling van

PosrmoDE RN rrErrDE GENEESKUNDE?

de macht op dit sneI veranderende spee[-veld staat, is niet duidetijk. Het veld van de

zorg bestaat uit partijen en het is onderinvloed van de media theater geworden.

Van een centrate regie is geen sprake.

Theoretisch l<an iedere partij - inclusief de

overheid - zich even in het centrum, mid-

den op het toneel wanen. 0f je ooit feite-tijl< in het centrum van de macht staat,

hangt van de casus en dus van de contextaf. De huidige veranderingen in de zorg,

vooral indien niet begrepen, roepen frus-

traties op en [eiden tot demotivatie onder

hulpverleners. Het is goed le bewust tezijn dat veeI van deze veranderingen diep

van binnenuit de maatschappij komen. Alsje dat inziet, is de toekomst van de zorg

een grote uitdaging.

ConREsPoN DENTr E-ADRES

Dr. J.H. Mulder, Ministerie van VWS,

Postbus 2o35o, z5oo EJ Den Haag,

e-mai[: jh.mulder@minvws.nl

LTTeRATU u R

L Dunnin g Al, Beïoverde wereld. Overziek en gezond in onze

tijd. Amsterdam: Meulenhof, 1999.

z. Mui Gray JA. Postmodern medicine. Lancet

1gggt354t155o-3.

3. Parker It4. lMedicine forthe mitlennium: the challenge of

postmodernism. MUA zooo;'t7 3:t65.

4. Kenny NP. Does good science make good medicine? Incor-

porating evidence into practice is complicated by the fact

that clinicaI practice is as much art as science. Can Med Ass

) 1997;t5733-6.

5. Weingaften K.IhesmaLlandtheordinary:thedailypracti-

ce ofa postmodern narrative therapy. Fam Procgg8;37:3-

15.

6. Knottnerus JA, Dlnof 6i. Medicine based evidence, a prere-

quisite for evidence based medicine. BlMl r9g7',315:1109"

10.

7. Benzing JM.Ihe separate worlds ofevidence-based medi-

cine and patient-centred medicine. Pat Educ Couns

2oao;39:17-25.

8. Constas MA.Ihechangingnature of educational research

and the critique of postmodernism. Educ Research

t998;27:2633.

9. Aoffi J. Heuristics, servants to intuition, in ctinicaL decision-

making. J Adv Nursin g ry97 ;26:zq-8.r0.,4/01A. Met twijfel leven. Med Contact, Jubileumspecial r3

November 1999:9.

rt Widdershoven G. Ethiek in de kLiniek; hedendaagse bena-

deringen in de gezondheidsethiek. Maastricht: Boom,

2000.

p. Kunnenln H.Van Prozactot poëzie: moderne en postmo-

derne psychiatrie. In: Koftmann F, Hartog G den (red). WeL-

doen op contract. Ethiek en psychiaÍie. Assen: Van

Gorcum, zoor:30-50.

g. l\others N, RowlondS General practice-a postmodern

speciality? Brl Gen Pftcl 1991i47 :t7l-9.

14. Bremer 6J. V eranderde ziektebeelden: wat de geschiede-

nis ons kan leren. lMed Contact 2ooo;55:Z4Z-8.

g. Poyer L. Medicine and culture: varieties of treatment in the

United States, England, West GeÍmany, and France. New

York: Pinguin Books, 1988.

ó. Querido A.Iheorie en praktijk der geneeskunde: niveaus

van l<ennis en praktische geneesl<unde als cultureLe insti-

tutie. Verhandetingvan de Koninklijke Academie voor Ge"

neeskunde van België 1993; LV nr. 3:zo3-24.

17. llloris DB.Howto speakpostmodern; medicine, illness,

and cutturaI change. Hastings Center Report2ooo;3o:7 -16.

18. WolterT.Iradilionat, modern and neo-modern death. ln:

The revivaL ofdeath. London: Routledge,t994.

ry. Eatwood HL. Complementary therapies: the appeal t0 ge-

neral practitioners. MIA 2ooo;173:95-8.

zo. Young LJ, lillingsCR. Qualitative methods add qualityto

cardiovascutar science. Can I Cardiol zooo;16:793-7.

zt. Wildes KWM.Ihe priesth0od of bioethics and the return of

casuistry. 1 IMed Philosophy r993;r8:33-49.

zz. Francis CK.Ihe medical ethos and social responsibility in

clinical medicine. IAM A zoot;93:t57 -69.

4. LomberÍs H.,)kkes /M. Posttraditionele geneeskunde: on-

derhandelen over klacht, diagnose en therapie. Ned Tijds-

chr Geneeskd 1999;r 43:24a4-8.

24. Hodgin P.lMedicine, postmodernism, andthe end of cer-

tainty. BMJ r996;3r3:r568-9.

25. Bauman Z.Postmodern ethics. Oxford: Blackwell, t993.

26. Francis CK.Ihemedicalethos and social responsibilityin

clinical medicin. JAM A zoot;93:r57 -69.

27. Avorn l.Postmodern drugevatuation;the deconstruction

of ev'dence-baseo regulation. Pharnacoecoromics

zooo;r8 suppl.r:r5-zo.

28. Wiesing U.Style and responsibility: medicine in postmo-

dernity. Theoret Med 994i15:271 -9o.

Etnische verschi[[en in deastmatische l<inderen

behandeling van

M.F. van der Wal*

ln Engeland zijn etnische verschillen ge-

vonden in de behandeling van kinderenmet astma-aanvollen. Luchtwegverwij-ders (fi.-agonisten) werden mindervaak en middelen tegen hoest juist va-

ker voorgeschreven bij astmatische ln-dische en Coribische kinderen dan bijostmotische Britse kinderen.l De vraagis of in Nederlond eveneens etnischeverschillen bestoan in de behandelingvo n astmoti sch e ki nde re n.

Gegevens om deze vraag te beantwoorden

zijn verzameld in het kader van een

Amsterdams onderzoek in 1.998-1999 naar

de prevatentie van astmatische klachten

bif kinderen van 3-4, 5-6 en n-tz jaar.2

lnformatie over astmatische klachten is

verl<regen van de ouders op het moment

dat zij met hun l<ind voor een preventiefgezondheidsonderzoek bij de consultatie-bureau- of schoolarts verschenen. Onder

een astmatische kind verstaan wij een

l<ind dat in de afgetopen twaatf maanden

tast had van l<ortademigheid en/of piepen

op de borst en/ofaanvallen van kortade-

migheid met piepen. lnformatie over

tsgjaargang 80 f zooznummer z forum - pagina 13o

medicijngebruil< op recept in de afgelopen

twaatf maanden werd verkregen via een

vragenlijst die na afloop van het consult

werd meegegeven om thuis in te vulten.

Een vragentiist over astmatische symp-

tomen was bii qt6z kinderen ingevuld. ln

totaaI hadden 53r kinderen (12,87") één ofmeer astmatische symptomen. lnfoÍmatie

over medicilngebruik voor Iuchtwegklach-

ten was bekend bii 3rB van de 53r deze kin-

deren. De diagnose astma was bij 15z van

deze 3rB kinderen met astmatische symp-

tomen gesteld. ln tabellen r en z is het

medicijngebruik van kinderen met astmati-

sche symptomen dan wet de diagnose

astma naar geboorteland van de moeder

weergegeven.

VenScn ILLEN INNToTRLAND

* Ep i d e m i o lo o g GG &G D Am ste rd am