POSSIBILI STANDARD DI QUALITA’ NEL TRASFERIMENTO … · Lungodegenza 17% Altra struttura...
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POSSIBILI STANDARD DI QUALITA’ NEL TRASFERIMENTO DALLA STRUTTURA
RIABILITATIVA AL DOMICILIO
ANNA MAZZUCCHI COORDINAMENTO CENTRI PER LA RIABILITAZIONE DELLE GCA
FONDAZIONE DON GNOCCHI, onlus
1° CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO
PROMOSSA DALLE ASSOCIAZIONI Bologna, 6 ottobre 2012
Che cos’è uno standard?
Uno standard è un
livello di performance
DESIDERATO E RAGGIUNGIBILE
rispetto al quale può essere
confrontata la performance effettiva
PRESA IN CARICO
Progetto-Programma Riabilitativo
PAZIENTE FAMIGLIA
AUDIT CLINICO
TERAPIE
Problemi
Valutazione
Obiettivi
ADDESTRAMENTO E SOSTEGNO
eliasneuroriabilitazione,parma
MODALITA’ di DIMISSIONE
RIENTRO A
DOMICILIO
ADDESTRAMENTO
DEI FAMIGLIARI
PRESCRIZIONE
AUSILII
SEGNALAZIONE
AI SERVIZI
DISTRETTUALI
RIENTRO A
DOMICILIO
PROTETTO
CODICE 60
R.S.A.
1 2 3
Destino dei GCA in Italia alla dimissione dai reparti di Riabilitazione Intensiva
(dati GISCAR,CC Verona, 2005)
73% Domicilio
4.4% Struttura protetta
5,6% Lungodegenza
17% Altra struttura
riabilitativa
6% SV & SMC
CAUSE DI DIMISSIONE DIFFICILE
studio GISCAR (2003)
INFEZIONI INTERCORRENTI 45.4%
PIAGHE DA DECUBITO 5%
NON IDONEITA’ CARE-GIVER 22-49 %
NON IDONEITA’ ABITAZIONE 15-40%
BUROCRAZIA SOCIALE 8%
BUROCRAZIA SANITARIA 5%
1
2 1. Centro Ausiliatrice FDG, Torino 2. Dip. Riabilitaz. Intensiva, Fossano, (CN) 3. Ass. Genesis, LaRete, S.Pellegrino (BG) 4. Ist. Palazzolo, SUAP, FDG, Milano 5. Osp. Spalenza, FDG, Rovato (BS) 6. Associaz. RinascitaVita, La Rete, (GE) 7. Osp. S. Bartolomeo, FDG, Sarzana (SP) 8. Associazione Brain (FNATC) Vicenza 9. Associazione Brain (FNATC) Treviso 10. Centro SM Servi, FDG, Parma 11. Casa Azzurra, FNATC, Parma 12. Associaz. Luca de Nigris, La Rete, (BO) 13. Associazione FNATC, Toscana 14. Associazione Arco 92’, La Rete, Roma 15. Associaz. Risveglio (FNATC), Roma 16. Osp. Criscuoli, FDG, S.Angelo L. (AV) 17. Pres. Riabilitat. Ceglie Messapico (BR) 18. Istituto S. Anna, Crotone
3
4 5
17
18
8
16
11
12 7
13
14
10
15
6
9
Associazioni e Centri che hanno collaborato
AUSILII FORNITI ALLA DIMISSIONE
NO Si'
65,4%
34,6%
55,4 % VENGONO USATI ABITUALMENTE 61.4% NON LI HA CAMBIATI 76,9 % NON LI HA PAGATI 13,5 % LI HA MODIFICATI A SUE SPESE
NORDCENTRO
SUD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
NO SI' IN PARTE
NORD
CENTRO
SUD
LI HA PAGATI?
INFORMAZIONI RICEVUTE IN RIABILITAZIONE
75%GIUDIZIO POSITIVO 25%GIUDIZIO NEGATIVO
0
10
20
30
40
50
60
INDICAZIONI DEI SERVIZI TERRITORIALI RICEVUTE ALLA DIMISSIONE
0 50 100 150 200 250
nessuno
1 servizio
2 servizi
3 servizi
4 servizi
SI = 72.3% NO = 27.7%
INFORMAZIONI RICEVUTE SUL TERRITORIO
0
5
10
15
20
25
30
35
48.4%GIUDIZIO POSITIVO 51.6%GIUDIZIO NEGATIVO
BISOGNO DI ALTRE INFORMAZIONI dopo la dimissione
SI
NO
56,5
43,5
UNA PERCETUALE SIMILE 55,5% CONSULTA ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE
SOPRATTUTTO SE GCA HA GOS GRAVE E LA RISPOSTA TERRITORIALE E’ INADEGUATA
ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE a cui le famiglie hanno attinto dopo la dimissione
associazioni
siti internet
riviste/libri
altro48%
32% 13%
7%
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERRITORIALE
inadeguata
sufficiente
adeguata
39.2% 32.3%
28.6%
0
20
40
60
80
100
120
nessuno 1 servizio 2 servizi 3 servizi 4 servizi
VALUTAZIONE RISPOSTA TERRITORIALE PER GOS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2-3 non resp, SMC 4-5 cosc dip, poche att 6-7 dis indip, alc att. 8-9 rec funz, buon rec
inadeguata
sufficiente
adeguata
La GOS non influisce sulla valutazione della qualità della risposta territoriale
PRESA IN CARICO SOCIALE DELLA FAMIGLIE
IDENTIFICAZIONE E ADDESTRAMENTO GESTIONALE DEL CARE-GIVER
INFORMAZIONI CLINICO-PROGNOSTICHE ALLA FAMIGLIA
INFORMAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI ALLA FAMIGLIA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GCA/FAMIGLIA
CONSEGNE MULTIPROFESSIONALI PER LA DIMISSIONE
IDENTIFICAZIONE DEL CASE MANAGER
GESTIONE DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
RELAZIONE MULTIPROFESSIONALE DI DIMISSIONE
SPORTELLO GCA
IL CASE MANAGER
CHI E’: è un componente dell’equipe multiprofessionale riabilitativa; più spesso è un professionista del nursing (caposala, infermiere professionale) a ciò addestrato
COSA FA: ha il compito di fare da coordinatore tra GCA, famiglia, i componenti dell’equipe riabilitativa e i referenti del territorio per la gestione corretta in termini procedurali e temporali, delle necessità che GCA e famiglia progressivamente manifestano, sia durante il periodo di degenza che in previsione della dimissione-rientro a domicilio
CASE MANAGER E FAMILY CENTERED SOCIAL-CARE
aspettative GCA e FAMIGLIA
Ambiente Familiare e Sociale
Bisogni GCA E
FAMIGLIA
Capacità GCA e FAMIGLIA
Rappresenta la modalità di rispondere mediante un sistema strutturato alle situazioni che necessitano di assistenza a Lungo Termine
•Tempestività della segnalazione con Scheda di Segnalazione e contatti diretti con il Territorio (al più presto possibile, almeno 1 mese prima della Dimissione)
•Definizione dettagliata del programma clinico- terapeutico –assistenziale
•Informazioni e addestramento famiglia
•Piano delle Dimissioni (almeno 15 gg prima della dimissione)
Organizzazione
Accessi Domiciliari
Integrazione
Ospedale -Territorio
GCA in Dimissione Programmata
Dare al pz/famiglia un piano scritto personalizzato
con chiari obiettivi da raggiungere
Chiedere al pz/famiglia quanto si senta
sicuro nel gestire il programma dimissione
Verificare apprendimenti difficoltà e dubbi
Aiutare a capire che cosa preoccupa
il pz/famiglia Che cosa vorrebbe
Come ottenerlo Gli ostacoli da superare
Identificare gli Obiettivi
le azioni per affrontare le preoccupazioni
della famiglia
Fornire specifiche informazioni e rispondere
a quelle richieste
Approccio Interculturale
ADDESTRAMENTO ALLA GESTIONE DIRETTA Family Training Model
Identificazione in progress dei problemi e degli obiettivi
Incontri periodici informativi e per definire le modalità più corrette per gestire i problemi e raggiungere gli obiettivi
Compiti di problem-solving guidati e supervisionati dai vari componenti dell’equipe per le specifiche competenze
Rientri domiciliari programmati (week-end)
Percorso transizionale pre-dimissione
Supporto per il controllo degli aspetti emozionali (stress)
(Jacobs, 1991, modificato)
Per alcuni casi specifici è necessario attivare la valutazione multidimensionale (sanitaria/sociale)
OBIETTIVO
individuare, offrire attuare e condividere
le migliori soluzioni possibili
per il GCA e la famiglia
che incontri il gradimento della stessa
e ne rispetti la libertà di scelta
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE sanitaria e socio-assistenziale
MEDICO CURANTE EQUIPE MUTIPROFESSIONALE
TERRITORIALE
CASE MANAGEMENT
SERVICE
EQUIPE RIABILITATIVA
MULTIPROFESSIONALE
elias neuroriabilitazione, parma
“CONSEGNE” MULTIPROFESSIONALI PER LA DIMISSIONE
Medico Percorso successivo: terapie, esami, riabilitazione Prognosi a medio-lungo termine Case management
Infermiere Terapie, gestione device, dieta, ritmi quotidiani
Fisioterapista Addestramento alle gestione degli spostamenti, sollecitazione
motoria
Terapista occupazionale Autonomie raggiunte e raggiungibili Supporti personali e ambientali Management delle autonomie in progress
elias neuroriabilitazione, parma
“CONSEGNE” MULTIPROFESSIONALI PER LA DIMISSIONE
Logopedista Alimentazione, sollecitazione comunicativa
Supporti personali e ambientali per la comunicazione
Psicologo-Neuropsicologo Supporto psicologico esterno, gestione stress
Gestione comportamentale, adattamento dei ruoli, regole sociali
Modalità interattiva per sollecitazione cognitiva
Potenziamento cognitivo finalizzato alle autonomie
Assistente sociale Opportunità legislative
Servizi territoriali al domicilio
Sedi di riferimento (servizi territoriali, volontari, associazioni)
Siti internet utili
RELAZIONE DI DIMISSIONE MODALITÀ DI STESURA
La relazione di dimissione deve riportare le informazioni relative
alla fase acuta dell’evento indice nei suoi elementi clinico-strumentali più rilevanti ( GCS alla presa in carico, complicanze intervenute, interventi chirurgici, TAC-RMN cerebrali e non, EEG, potenziali evocati, terapie farmacologiche, ecc.)
alla evoluzione dello stato di coscienza e delle funzioni motorie-cognitive-comportamentali durante il periodo di degenza
alle valutazioni funzionali effettuate durante la degenza (motorie, logoterapiche, cognitive e comportamentali)
alle modalità riabilitative effettuate e alle condizioni neuromotorie, cognitive, comportamentali finali (inclusi punteggi delle scale funzionali pre-post, LCF,RDS, BI soprattutto
Per sportello GCA si intende un punto informativo dedicato della struttura riabilitativa specializzata (anche solo telefonico, ma con precisi riferimenti e orari) al quale il GCA o/e la famiglia-GCA o il medico curante o il sanitario territoriale o un operatore della struttura riabilitativa territoriale che accoglierà il GCA ha la possibilità di rivolgersi per avere risposte a quesiti rilevanti (clinici, riabilitativi) sia di carattere generale sulle GCA, sia relativamente ad un GCA preso in carico.