Poruchy vědomíPoruchy vědomí

Lukáš ZlatohlávekLukáš Zlatohlávek

Poruchy vědomíPoruchy vědomí

DefiniceDefinice

DěleníDělení

Diagnostika a vyš. PostupyDiagnostika a vyš. Postupy

Delirium – geriatrický pacientDelirium – geriatrický pacient

CMPCMP

KCP, InfekceKCP, Infekce

Mozková smrtMozková smrt

VědomíVědomí

z hlediska z hlediska

filozofického, sociálního, medicínského filozofického, sociálního, medicínského

Stav, kdy si jedinec plně a správněStav, kdy si jedinec plně a správně uvuvěědomuje sám sebe i své okolí,domuje sám sebe i své okolí,

je schopen je schopen jednat podle své vůlejednat podle své vůle a a reagovatreagovat na zevní i vnitřní stimuly. na zevní i vnitřní stimuly.

BezvBezvěědomídomí

Stav útlumuStav útlumu vědomí a bdělosti různé vědomí a bdělosti různé intenzity. intenzity.

Je vždy obrazem Je vždy obrazem funkfunkččního ního nebo nebo organického poškození mozkuorganického poškození mozku a a výrazem závažného stavu.výrazem závažného stavu.

BezvědomíBezvědomí

Fyziologické bezvědomí je spánekFyziologické bezvědomí je spánek

Iatrogenní anestesie. Iatrogenní anestesie.

VědomíVědomí

Porucha:Porucha:

KvalitativníKvalitativní

KvantitativníKvantitativní

KvalitativníKvalitativní porucha vědomí porucha vědomí

stav dezorientace a zmatenosti:stav dezorientace a zmatenosti: porucha pozornosti, chování, porucha pozornosti, chování, přítomné bludy, inkohorentní slovní projev přítomné bludy, inkohorentní slovní projev

s následnou amnézii. s následnou amnézii.

amence amence obnubilace obnubilace delirium delirium

Kvantitativní Kvantitativní poruchy vporuchy věědomídomí

somnolencesomnolence - reakce zachována na dotek, - reakce zachována na dotek, slovo slovo

soporsopor - reakce na bolest - reakce na bolest

komakoma - nereaguje na oslovení, bolest - nereaguje na oslovení, bolest

Apalický syndromApalický syndrom, Coma vigile, Coma vigile

- těké postižení subkortikálné úrovně - těké postižení subkortikálné úrovně - zachovalý mozkový kmen - zachovalý mozkový kmen - zachované kmenové reflexy, dýchání, pohyby očí - zachované kmenové reflexy, dýchání, pohyby očí

-- aleale nevnímá nevnímá své okolí, částečně přítomné své okolí, částečně přítomné spontánní pohyby - nejsou přítomné jakékoli spontánní pohyby - nejsou přítomné jakékoli kognitivní neurologické funkcekognitivní neurologické funkce

- globální hypoxie- globální hypoxie - někdy postupná úprava kortikálních funkcí- někdy postupná úprava kortikálních funkcí

Locked in syndromLocked in syndrom

- Úplná ztráta hybnosti - Úplná ztráta hybnosti při zachovalém vědomí při zachovalém vědomí - Schopen mrkání - Schopen mrkání a vertikálního pohybu bulbůa vertikálního pohybu bulbů- Přerušení - Přerušení kortikobulbárnich a kortikospinálních drah kortikobulbárnich a kortikospinálních drah - Trombóza bazilární arterie - Trombóza bazilární arterie

Porucha vPorucha věědomídomí

Je jasným důvodem pro přijetí na jednotku Je jasným důvodem pro přijetí na jednotku intenzivní péče. intenzivní péče.

Efektivní zvládnutí péče v těchto Efektivní zvládnutí péče v těchto případech mápřípadech má zabránit sekundárním zabránit sekundárním postipostižžení mozkuení mozku i ostatních orgánových i ostatních orgánových systémů. systémů.

Poruchy vPoruchy věědomí - pdomí - přřííččinyinyExogenníExogenní (zevní příčiny) - otravy (alkohol,drogy, (zevní příčiny) - otravy (alkohol,drogy, léky, některé houby, kysličník uhelnatýléky, některé houby, kysličník uhelnatý) )

NeurogenníNeurogenní (poškození mozku) - (autonehody, (poškození mozku) - (autonehody, pády z kola, pády z výšky, sportpády z kola, pády z výšky, sport.), záněty .), záněty (encephalitis, meningitis), krvácení do mozku (encephalitis, meningitis), krvácení do mozku úrazové i neurazové, CMP, křeče úrazové i neurazové, CMP, křeče

Primární psychogenníPrimární psychogenní (duševní poruchy) - (duševní poruchy) - hysterie, katatoniehysterie, katatonie

MetabolickéMetabolické – Diabetes mellitus, onemocnění – Diabetes mellitus, onemocnění jater, ledvin, štítné žlázyjater, ledvin, štítné žlázy

Poruchy vPoruchy věědomí - pdomí - přřííččinyiny

KardiovaskulárníKardiovaskulární (onemocnění srdce a cév) - (onemocnění srdce a cév) - zástava oběhu, poruchy rytmu, akutní infarkt zástava oběhu, poruchy rytmu, akutní infarkt myokardu, šokové stavymyokardu, šokové stavy

Respirační:Respirační: dušení, plicní onemocnění dušení, plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní nemoc, astma, TBC)(chronická obstrukční plicní nemoc, astma, TBC)

Poruchy homeostazy Poruchy homeostazy - minerálový rozvrat, - minerálový rozvrat, dehydratace dehydratace

KombinaceKombinace výše uvedených příčin výše uvedených příčin

Diagnostika a vyšetřeníDiagnostika a vyšetření

pokus o probrání pacienta - je to možné? - svědkové?? pokus o probrání pacienta - je to možné? - svědkové?? položit jednoduchou otázku - jak se jmenujete?, zjistit položit jednoduchou otázku - jak se jmenujete?, zjistit orientaci č/p/o orientaci č/p/o

hlava/krk - známky traumatu, uši - nos krvácení, likvor, hlava/krk - známky traumatu, uši - nos krvácení, likvor, opozice šije, plazí jazyk, citlivost v obličeji opozice šije, plazí jazyk, citlivost v obličeji CAVECAVE vyloučit poranění C páteře vyloučit poranění C páteře

reflexy: korneální, dávivý, kalorický reflexy: korneální, dávivý, kalorický oční víčka - otevírá spontánně, ptóza? oční víčka - otevírá spontánně, ptóza? zornice - velikost v mm, příma/nepřímá reakce zornice - velikost v mm, příma/nepřímá reakce oční pozadi - oftalmolog, neurolog oční pozadi - oftalmolog, neurolog

Diagnostika a vyšetřeníDiagnostika a vyšetření

oční pohyby - sleduje, hýbou se společně, divergence, oční pohyby - sleduje, hýbou se společně, divergence, nystagmus, fenomém loutky nystagmus, fenomém loutky motorický systém - svalový tonus končetin, symetrická motorický systém - svalový tonus končetin, symetrická pohyblivost, svalová síla, reakce na bolest, atrofie pohyblivost, svalová síla, reakce na bolest, atrofie reflexy - výsledek stimulace gama tělísek vnímajících reflexy - výsledek stimulace gama tělísek vnímajících napětí bicipitový C5,6, tricipitový C7, patelární L3,4, napětí bicipitový C5,6, tricipitový C7, patelární L3,4, Achillova šlacha S1,2, kožní břišní reflexy, Babinskiho Achillova šlacha S1,2, kožní břišní reflexy, Babinskiho příznak příznak citlivost - polohové čití, vibrační čití, jemný dotek, špendlík citlivost - polohové čití, vibrační čití, jemný dotek, špendlík koodinace - test prst-nos koodinace - test prst-nos

CAVE: HypoxieCAVE: Hypoxie, , hypotenzehypotenze - hlavní příčiny sekundární - hlavní příčiny sekundární mozkové léze. Hypotenze samotná může vést k ztrátě mozkové léze. Hypotenze samotná může vést k ztrátě vědomí vědomí

Otevírání očí 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevírá

Motorické projevy 6 uposlechnutí příkazů 5 lokalizace bolesti 4 uhýbání od algického podnětu 3 dekortikační (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenční) rigidita 1 žádná reakce

Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje4 pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace 2 nesrozumitelné zvuky, mumlání,0 slova1 žádné verbální projevy

ZorniceZornice

symetrické: symetrické: velikost špendlíkové hlavičky…opiáty nebo pontinné léze velikost špendlíkové hlavičky…opiáty nebo pontinné léze Zúžené Zúžené reaktivníreaktivní metabolická metabolická encefalopatie encefalopatie střední velikost střední velikost fixní fixní leze středního mozku leze středního mozku

asymetrickéasymetrické: : DilatovanéDilatované nereaktivní nereaktivní obrna n.III., herniace obrna n.III., herniace ZúženéZúžené reaktivní reaktivní Hornerův syndrom Hornerův syndrom

oční pozadí - oftalmolog, neurolog oční pozadí - oftalmolog, neurolog

Další opatřeníDalší opatření

•• Zrušit vliv intoxikace Zrušit vliv intoxikace

•• Diagnostické a léčebné strategie Diagnostické a léčebné strategie - Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření - RDG RDG - Lumbární punkce a vyšetření mozkomíšního moku Lumbární punkce a vyšetření mozkomíšního moku

- Další vyš.: EEG, EKG, TT, CT, MRI etc. - Další vyš.: EEG, EKG, TT, CT, MRI etc.

•• Znovuzhodnocení klinického obrazu a výsledků Znovuzhodnocení klinického obrazu a výsledků

•• Konsultace specialisty - NCH - JIP, ARO - Konsultace specialisty - NCH - JIP, ARO - neurologie - kardiologie - mikrobilogie neurologie - kardiologie - mikrobilogie

IntoxikaceIntoxikace

• • Anamnesa, léky kolem pacienta, svědkové Anamnesa, léky kolem pacienta, svědkové • • Přerušit další expozici Přerušit další expozici • • Toxikol.screening Toxikol.screening

- moč, biochemie, žal. obsah - moč, biochemie, žal. obsah • • Stav CNS, dýchání, zornice, mentální stav a Stav CNS, dýchání, zornice, mentální stav a

svalový tonus svalový tonus Kůže - vyrážka, foetor ex oreKůže - vyrážka, foetor ex ore

Toxikologie NON-STOPToxikologie NON-STOP 224 91 92 93224 91 92 93

Kvalitativní Kvalitativní poruchy vporuchy věědomí domí DeliriumDelirium

Zmatenost, desorientace Zmatenost, desorientace Demence Demence Psychósa (JIPu) Psychósa (JIPu)

DeliriumDelirium

- hypoaktivní podtyp / hyperaktivní podtyp - hypoaktivní podtyp / hyperaktivní podtyp - 10-20% všech hospitalizovaných - 10-20% všech hospitalizovaných - až 80% pacientů na JIP během 2. dne, 2-6 dní - až 80% pacientů na JIP během 2. dne, 2-6 dní - 66-84% delirií nerozpoznáno - 66-84% delirií nerozpoznáno

Delirium - predispoziceDelirium - predispozice

• • Vyšší Vyšší věkvěk (>65) (>65) • • InterníInterní komorbidita komorbidita • • PsychiatrickáPsychiatrická onemocnění onemocnění (demence, deprese) (demence, deprese) • • PolyPolypragmasie pragmasie • • AbususAbusus alkoholu, drog alkoholu, drog • • SociálníSociální izolace izolace • • Orgánové Orgánové insuficienceinsuficience • • Umělá plicní ventilaceUmělá plicní ventilace = analgosedace = analgosedace • • Senzorická Senzorická deprivacedeprivace / trvalá stimulace / trvalá stimulace • • Ztráta cirkadiánní rytmyZtráta cirkadiánní rytmy:: spánek-bdění, trvalý osvit, spánek-bdění, trvalý osvit,

den/noc, technické zvuky - alarmy, zvuková signalizace, den/noc, technické zvuky - alarmy, zvuková signalizace, pracovní hlukpracovní hluk

DeliriumDelirium

Hypoaktivní (á 45%) (á 45%) - apatie, inaktivita, zastřené vědomí. - apatie, inaktivita, zastřené vědomí. - starší pacstarší pac- reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, dekubitus - reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, dekubitus

• • HyperaktivníHyperaktivní (cca 55%) (cca 55%) - mladší pacienti mladší pacienti - PM-neklid, halucinace, agresivita - PM-neklid, halucinace, agresivita - spont.extubace, vytahování katetrů, pády z lůžka - spont.extubace, vytahování katetrů, pády z lůžka

Delirium - farmakoterapieDelirium - farmakoterapie

Haloperidol, chlopromazineHaloperidol, chlopromazine

risperidon, olanzapine, promethazin risperidon, olanzapine, promethazin

• • BZD - midazolam, event. FlunitrazepamBZD - midazolam, event. Flunitrazepam

- monitorace TK, P, EKG (QT, arytmie), - monitorace TK, P, EKG (QT, arytmie), expy sy expy sy

Farmakoterapie - NÚFarmakoterapie - NÚ

• • útlum = ovlivnění výsledku neur. vyšetření útlum = ovlivnění výsledku neur. vyšetření • • pokles vegetativní stimulace = pokles TK, P, resp. CBF pokles vegetativní stimulace = pokles TK, P, resp. CBF • • expy sympt. (rigidita, akatizie, tortikolis) expy sympt. (rigidita, akatizie, tortikolis) • • porucha glukózové a lipidové regulace porucha glukózové a lipidové regulace • • anticholinergní efekt (suchost sliznic, zácpa, retence moči) anticholinergní efekt (suchost sliznic, zácpa, retence moči)

EKG - torsades de pointes, long QT EKG - torsades de pointes, long QT

• • BZD BZD - u starších pacientů riziko zhoršení zmatenosti a u starších pacientů riziko zhoršení zmatenosti a

agitovanosti, apnoe, posílení sedativního vlivu agitovanosti, apnoe, posílení sedativního vlivu haloperidolu haloperidolu

- výhoda u delirium tremens, abstinenčních syndromůvýhoda u delirium tremens, abstinenčních syndromů

Nefarmakologická terapieNefarmakologická terapie

klidná místnost se známými předměty klidná místnost se známými předměty opakované vytrvalé uklidňování, reorientace opakované vytrvalé uklidňování, reorientace personálem, rodinou, přáteli personálem, rodinou, přáteli zásobování kognitivními stimulačními aktivitami, zásobování kognitivními stimulačními aktivitami, nabídka cvičení, individuální poslech radia, apod. nabídka cvičení, individuální poslech radia, apod. (walkman, sluchátka, relaxační hudba)(walkman, sluchátka, relaxační hudba)oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka

časné odstranění katetrů, zábran, péče o hydrataci časné odstranění katetrů, zábran, péče o hydrataci přiměřený osvit, den/noc přiměřený osvit, den/noc sledování rytmu spánek/bdění sledování rytmu spánek/bdění „„noční klid" (voskové ucpávky uší) noční klid" (voskové ucpávky uší)

Pečovatelská péčePečovatelská péče

• • Sestra má k pacientovi nejblíž, Sestra má k pacientovi nejblíž,

může nejdřív rozeznat drobné změny jeho stavu: může nejdřív rozeznat drobné změny jeho stavu: - bolest, poruchy spánku, neuropsychiatrické - bolest, poruchy spánku, neuropsychiatrické poruchy, compliance UPV, obtíže s weaningem, poruchy, compliance UPV, obtíže s weaningem, kožní výsev, počínající dekubit, poruchy příjmu kožní výsev, počínající dekubit, poruchy příjmu potravy, vylučovánípotravy, vylučování

• • Odborná kompetentnost, empatie, motorická i Odborná kompetentnost, empatie, motorická i administrativní dovednost, pokračující administrativní dovednost, pokračující vzdělávání. vzdělávání.

Rehabilitace, fyzioterapieRehabilitace, fyzioterapie

• • U kriticky nemocných jsou tendence U kriticky nemocných jsou tendence - k svalové ochablosti, tvorbě kontraktur, k svalové ochablosti, tvorbě kontraktur, poruch kloubní pohyblivosti poruch kloubní pohyblivosti - kompresivním neuropathiím, otlakům kompresivním neuropathiím, otlakům

• • Automat. nafukovací matrace, pravidelné Automat. nafukovací matrace, pravidelné polohování, cvičení, RHB pomůcky, časnápolohování, cvičení, RHB pomůcky, časná mobilizace mobilizace • • Dechová cvičení, instruktáž příbuzných Dechová cvičení, instruktáž příbuzných • • Psychosociální podpora, sebeobsluha Psychosociální podpora, sebeobsluha

VýživaVýživa

Malnutrice vede k protrahovaným pobytům Malnutrice vede k protrahovaným pobytům na JIP, na UPV, weaningu, riziku infekce, na JIP, na UPV, weaningu, riziku infekce, zhoršenému hojení ran, vyšší mortalitězhoršenému hojení ran, vyšší mortalitě

Katabolismus zhoršuje prognózu Katabolismus zhoršuje prognózu Enterální výživa je preferována nad Enterální výživa je preferována nad

parenterální a měla by být započata co parenterální a měla by být započata co nejdříve. nejdříve.

Rehydratace !!!!! CAVE- polymorbiditaRehydratace !!!!! CAVE- polymorbidita

KomunikaceKomunikace

• • Interdisciplinární přístup, trvalá komunikace, Interdisciplinární přístup, trvalá komunikace, spolupráce a výměna informací mezi lékaři, spolupráce a výměna informací mezi lékaři, oš. personálem, rodinou, fyzioterapeuty, oš. personálem, rodinou, fyzioterapeuty, sociálními pracovníky a psychology sociálními pracovníky a psychology zajišťuje optimální péči. zajišťuje optimální péči.

• • Komunikace je kontinuální proces začínající Komunikace je kontinuální proces začínající příjmem a končící propuštěním. příjmem a končící propuštěním.

CMPCMP

• • Ischemická (cca 80%) Ischemická (cca 80%)

• • Hemoragická (cca 20%) Hemoragická (cca 20%)

Dle vzniku a trvání příznakůDle vzniku a trvání příznaků::1. 1. Tranzitorní ischemická atakaTranzitorní ischemická ataka (TIA): (TIA):

- symptomatika trvá minuty max 24h, - symptomatika trvá minuty max 24h, - s úplnou úpravou ad integrum - s úplnou úpravou ad integrum 2. 2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) -- trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčbytrvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby3. 3. Dokončený insult / Stroke:Dokončený insult / Stroke: - trvání příznaků >7 dnů, - trvání příznaků >7 dnů, - přetrvávajícím neurologickým deficitem, jasným korelát na CT- přetrvávajícím neurologickým deficitem, jasným korelát na CT

CMPCMP

Dle vzniku a trvání příznakůDle vzniku a trvání příznaků::

1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA)1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) - symptomatika trvá minuty…. max. 24h - symptomatika trvá minuty…. max. 24h

- s úplnou úpravou ad integrum - s úplnou úpravou ad integrum

2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND)2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) -- trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčbytrvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby

3. Dokončený insult / Stroke3. Dokončený insult / Stroke- trvání příznaků >7 dnů, - trvání příznaků >7 dnů, - přetrvávajícím neurologickým deficitem- přetrvávajícím neurologickým deficitem

- jasným korelát na CT- jasným korelát na CT

CMP - patofyziologieCMP - patofyziologie

Mozková autoregulace:Mozková autoregulace: - prokrvení beze změn pokud - prokrvení beze změn pokud MAP 60-150MAP 60-150 - mozková pefuze NORMA - mozková pefuze NORMA 50-60ml/min/100g50-60ml/min/100g

Mozková ischemie Mozková ischemie - průtok - průtok < 20ml/100g /min< 20ml/100g /min – – výpadek funkce neuronu - setrvaní ve stavu výpadek funkce neuronu - setrvaní ve stavu ischemického ischemického

polostínu, polostínu, ale ale zachovana zachovana žživotnost neuronivotnost neuronůů

Při poklesu perfuze Při poklesu perfuze < 10ml/100g tkán< 10ml/100g tkáněě/min /min + delší trvání ischemie+ delší trvání ischemieNásledek = Následek = ↓↓ vitalita buněk a tkáň → nekróza → ischemická malacie vitalita buněk a tkáň → nekróza → ischemická malacie

- intra/extra celulární - intra/extra celulární edém - tkáedém - tkáňňová destrukce ová destrukce - porucha - porucha hematoencefalické bariéryhematoencefalické bariéry - možnost krvácení do malacie- možnost krvácení do malacie

HemoragickéHemoragické CMP CMPjsou způsobené:jsou způsobené:

1.1. JednorázovýmJednorázovým krevním výronem krevním výronem z aterosklerotické tepny: tlak na okolní tkáň,z aterosklerotické tepny: tlak na okolní tkáň, postupné následné vstřebávání postupné následné vstřebávání krevního koagula ve tkánikrevního koagula ve tkáni

22. Krvácením z cévních . Krvácením z cévních anomáliíanomálií33. . RupturouRupturou aneurysmatu nebo AV malformací aneurysmatu nebo AV malformací44. . SubarachniodálníSubarachniodální krvácení (SAH) krvácení (SAH)55. . IntraventikulárníIntraventikulární krvácení krvácení

DiagnostikaDiagnostikaKlinický obrazKlinický obraz

- porucha vědomí, senzitivity, chování - porucha vědomí, senzitivity, chování řeči, hybnosti až kómařeči, hybnosti až kóma - neodkladný transport na JIP/iktová j.- neodkladný transport na JIP/iktová j.

CT mozku CT mozku – – rozlišit krvácení od ischemierozlišit krvácení od ischemie

Mozková angiografie Mozková angiografie - při zvažování L-TL (ACM + povodí)- při zvažování L-TL (ACM + povodí)

MRI MRI - rozezná ložiska nepatrné na CT - rozezná ložiska nepatrné na CT

Ischemická CMPIschemická CMP

1. ABC1. ABC

2. Antihypertenzní terapie2. Antihypertenzní terapie

3. Euglykemie, teplota3. Euglykemie, teplota

4. systémová TL – do 3h od vzniku4. systémová TL – do 3h od vzniku

5. Prevence TEN5. Prevence TEN

6. Sekundární prevence iktů: ASA etc.6. Sekundární prevence iktů: ASA etc.

Hemoragická CMPHemoragická CMP

1. Konzultace neurochirurga1. Konzultace neurochirurga

Urgentí dekompreseUrgentí dekomprese::

- Komprimace mozkového kmene- Komprimace mozkového kmene

- Mozečkový hematom> 3cm- Mozečkový hematom> 3cm

Kontraindikace trombolýzyKontraindikace trombolýzyCT známky intrakraniálního krváceníCT známky intrakraniálního krváceníIntrakraniální krvácení v anamnézeIntrakraniální krvácení v anamnézeCMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsícíchCMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsícíchVětší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsícíchVětší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsícíchKrvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 Krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnůtýdnůJícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformaceJícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformaceSystolický TK nad 185 mm Hg, Diastolický TK nad 110 mm HgSystolický TK nad 185 mm Hg, Diastolický TK nad 110 mm HgGlykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/lGlykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/lPříznaky subarachnoidálního krvácení i při negativním nálezu na CT Příznaky subarachnoidálního krvácení i při negativním nálezu na CT mozkumozkuArteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech, Arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech, Počet trombocytů pod 100 000/μlPočet trombocytů pod 100 000/μlKlinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditidyKlinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditidyAkutní pankreatitida, Hemoragická retinopatieAkutní pankreatitida, Hemoragická retinopatieZnámá hemoragická diatéza nebo vážné krvácení v minulostiZnámá hemoragická diatéza nebo vážné krvácení v minulostiTěhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnechTěhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnechTěžké jaterní, selhání, cirhóza, portální hypertenze, akutní hepatitidaTěžké jaterní, selhání, cirhóza, portální hypertenze, akutní hepatitidaNádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krváceníNádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení

Kraniocerebrální poraněníKraniocerebrální poranění

Dopravní nehody (ve vysp. státech ↓)Dopravní nehody (ve vysp. státech ↓)

Pády, 1. místo – děti, 50%Pády, 1. místo – děti, 50%

NapadeníNapadení

SportSport

Střelná poraněníStřelná poranění

Práce v průmysluPráce v průmyslu

Kraniocerebrální poraněníKraniocerebrální poranění

↑ ↑ podíl na celkové úrazovosti (8% přijetí na ER)podíl na celkové úrazovosti (8% přijetí na ER)

Vysoká mortalita a morbidita, klesla asi o 30%Vysoká mortalita a morbidita, klesla asi o 30%

Mortalita KCP: 14-30/100 000 za rokMortalita KCP: 14-30/100 000 za rok

Trvalé následky s omezením kvality životaTrvalé následky s omezením kvality života

Sociálně ekonomické dopadySociálně ekonomické dopady

Příčinou asi 1/3 všech náhlých příhodPříčinou asi 1/3 všech náhlých příhod

V 50-60% spojena s poraněním jiného orgánového V 50-60% spojena s poraněním jiného orgánového systémusystému

Incidence Incidence muži : ženy = 2,5:1muži : ženy = 2,5:1

Patofyziologie KCPPatofyziologie KCP

Primární poranPrimární poraněění: ní: - poškození tkáně v okamžiku působení- poškození tkáně v okamžiku působení - traumatu – nelze terapeuticky ovlivnit- traumatu – nelze terapeuticky ovlivnit

Sekundární poranSekundární poraněění ní - příčiny:- příčiny: - Nitrolební hypertenze (krvácení, otok mozku - Nitrolební hypertenze (krvácení, otok mozku expanzivně se chovající kontuze,)expanzivně se chovající kontuze,) - Hypoxie- Hypoxie - Hypoperfuze bez IC hypertenze - Hypoperfuze bez IC hypertenze (systémová hypotenze, cévní spazmy)(systémová hypotenze, cévní spazmy) - Vliv volných radikálů- Vliv volných radikálů

Patofyziologie KCPPatofyziologie KCPSekundární poranSekundární poraněěníní

hematomy:hematomy: – – epidurální, subdurální akut., chron. intracerebrálníepidurální, subdurální akut., chron. intracerebrální akutní hydrocefalusakutní hydrocefalus objemná kontuzní ložiskaobjemná kontuzní ložiska subdurální hygromsubdurální hygrom zduření mozku (porucha autoregulace mozkových cév)zduření mozku (porucha autoregulace mozkových cév) edém mozku edém mozku (cytotoxický, vazogenní, hypoosmolární, intersticiální)(cytotoxický, vazogenní, hypoosmolární, intersticiální)

Infekce CNSInfekce CNS

MeningoencephalitisMeningoencephalitis - bakteriální - bakteriální - meningeální příznaky, zvracení, cefalea, febrilie, neklid, - meningeální příznaky, zvracení, cefalea, febrilie, neklid,

apatie, edém papil, likvorový nález apatie, edém papil, likvorový nález - Str. pneumoniae- Str. pneumoniae 30-50%, 30-50%, - Neis. meningitidis 15-30% - Neis. meningitidis 15-30% - St. aureus 5-10%, - St. aureus 5-10%, - G- (Kl., Ps., E.Co 3-10%), - G- (Kl., Ps., E.Co 3-10%), - Haemofilus infl. 3-10%, - Haemofilus infl. 3-10%, - TBC! - TBC! ATBATB cefalosporiny III., PNC 20-100M IU cefalosporiny III., PNC 20-100M IU Event. + dexametazon 4x4mg 2-3 dny Event. + dexametazon 4x4mg 2-3 dny

Infekce CNSInfekce CNS

Mozkový absces Mozkový absces • • Chron.imunosuprese, Tx, HIV Chron.imunosuprese, Tx, HIV • • Sinusitis, endocarditis, mesotitis Sinusitis, endocarditis, mesotitis

EncephalitisEncephalitis - virové - virové • • Febris, cefalea, konfuse, somnolence, Febris, cefalea, konfuse, somnolence, ložiskový neurologický nález ložiskový neurologický nález

•• Klíšťfová, herpetická, CMV Klíšťfová, herpetická, CMV

Mozková smrtMozková smrtZákon č. 285/2002 - zjištění smrti mozku a protokol Zákon č. 285/2002 - zjištění smrti mozku a protokol

• • Nezvratná zástava oběhu Nezvratná zástava oběhu • • Nezvratné ztráty funkcí mozku včetně mozkového kmene Nezvratné ztráty funkcí mozku včetně mozkového kmene

Protokol o zjištění smrti: Protokol o zjištění smrti: - Základné údaje, vyšetření - Základné údaje, vyšetření - Zornicová, korneální, ….. areflexie - Zornicová, korneální, ….. areflexie - Absence motorické reakce na algický podnět, absence kašle, - Absence motorické reakce na algický podnět, absence kašle,

či motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání či motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání - Trvalá zástava dýchání potrvzená apnoickým testem - Trvalá zástava dýchání potrvzená apnoickým testem

- 2x, druhý min za 4 hod - 2x, druhý min za 4 hod - Hluboké bezvědomí - Hluboké bezvědomí - Mozková angiografie, perfuzní scintigrafie - Mozková angiografie, perfuzní scintigrafie

CAVE: relaxancia, intoxikace, podchlazení, endokrinní rozvrat CAVE: relaxancia, intoxikace, podchlazení, endokrinní rozvrat

Mozková smrtMozková smrt

Transplantační programTransplantační program

• • Omezení věku Omezení věku

• • Předpokládaný souhlas Předpokládaný souhlas

• • Důležitý kontakt a rozhovor s příbuznými Důležitý kontakt a rozhovor s příbuznými

• • Registr odmítajících dárcovství orgánůRegistr odmítajících dárcovství orgánů

http://www.nrod.cz/http://www.nrod.cz/

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost