Poruchy polykaní kriticky nemocnych diagnostika a lecba

Chrobok V., Černy M., Šatankova J., Stránská D., Hofmanová J. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Lékařská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze

XXI. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Olomouc, 2. – 4. října 2014

Obsah

Fyziologie polykání

Dysfagie – vyšetření a diagnostika

Dysfagie a kriticky nemocný

recentní literatura

Obsah

Fyziologie polykání

Dysfagie – vyšetření a diagnostika

Dysfagie a kriticky nemocný

recentní literatura

Polykací akt a dýchání

složité děje reflexní a volně-reflexní – nervová a svalová koordinace

struktury dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu, jícnu a slinné žlázy

koordinační centrum v mozkovém kmeni kortex

vstupy z orofaryngu

účast hlavových nervů aferentní část – n. V, IX, X

eferentní část – motorická inervace orofaciální oblasti (n. V3, VII, IX, XII)

spinální nervy C1-C3

Fyziologie polykacího aktu

cíl: transport potravy z dutiny ústní do žaludku

3 fáze

tubulární prostory

dutina ústní

hltan

jícen

uzávěry

oddělení struktur

tvorba tlaku, hlasu a řeči

Fáze polykacího aktu

orální (O)

přípravná (OP)

transportní (OT)

faryngeální (F)

ezofageální (E)

Fáze orální

přípravná: rty, zuby, jazyk, žvýkací svaly, produkce slin

transportní

Fáze faryngeální

velofaryngeální uzávěr

funkce kořene jazyka

elevace hrtanu

hrtanový uzávěr

epiglotis

vestibulární řasy

hlasivky

glotický uzávěrový reflex

n. laryngeus superior

konstrikce hltanu

Fáze ezofageální

konstrikce hltanových svalů

relaxace horního jícnového svěrače

peristaltická vlna svaloviny jícnu

Obsah

Fyziologie polykání

Dysfagie – vyšetření a diagnostika

Dysfagie a kriticky nemocný

recentní literatura

Projevy dysfagie

laryngeální penetrace = pronikání stravy do nitra hrtanu nad úroveň hlasivek

aspirace = pronikání stravy pod úroveň hlasivek do dýchacích cest predeglutivní

intradeglutivní

postdeglutivní

tichá aspirace = aspirace stravy

bez vyvolání obranného reflexu

Penetracně – aspiracní škala dle Rosenbeka

Stupen Lokalizace potravy v DC Hodnocení

1. materiál nevstupuje do dýchacích cest norma

2. materiál vstupuje do DC, nedosahuje úrovně hlasivek, je kompletně vypuzen

penetrace 3. materiál vstupuje do DC, nedosahuje úrovně

hlasivek, není kompletně vypuzen

4. materiál vstupuje do DC, dosahuje úrovně hlasivek, a je vypuzen

5. materiál vstupuje do DC, dosahuje úrovně hlasivek, není vypuzen

6. materiál vstupuje do DC, dostává se pod hlasivky a je vypuzen

aspirace

tichá aspirace

7. materiál vstupuje do DC, dostává se pod úroveň hlasivek, i přes snahu není vypuzen

8. materiál se dostává pod úroveň hlasivek bez jakékoliv snahy o jeho vypuzení

Diagnostika dysfagie

screening sestrou

jednoduché nástroje

Gugging Swallow Screen (GUSS)

Brief Bedside Dysphagia Screening Test (BBDST)

vyšetření klinickym logopedem

Trapl M.,, Enderle P., Nowotny M., Teuschl Y., Matz K., Dachenhausen A, Brainin

M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 2007, 38(11), s. 2948-2952.

Mandysová P., Škvrňáková J, Ehler E., Černý M. Development of the Brief Bedside Dysphagia Screening Test in the Czech Republic. Nurs Health Sci, 2011, 13(4), s. 388-395.

Diagnostika dysfagie

Videofluoroskopie

RDG metoda

polykání barya různé konzistence

celý polykací akt

vázáno na RTG pracoviště

radiační zátěž

FEES

Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing

dynamické vyšetření polykání pomocí flexibilního endoskopu

podání stravy různých konzistencí

bedside vyšetření

Videofluoroskopie

FEES - testovací strava

Diagnosticka cast FEES

anatomie struktur účastnících se polykání

dutina nosní, nosohltan, měkké patro, kořen jazyka a valekuly, hypofarynx, hrtan

fyziologie struktur

funkce velofaryngeálního uzávěru

funkce kořene jazyka

glotický uzávěr

hybnost hrtanu

kontrakce hltanu

Diagnosticka cast FEES

senzitivita hltanu a hrtanu

stagnace slin

polykání stravy různé konzistence a délka trvání OP, OT a F fáze

koordinace přechodu OT a F fáze

Stagnace slin a pyré

Stagnace tekutiny a piškotu

Fyziologické polknutí

Penetrace a aspirace

Penetrace a aspirace 2

Obsah

Fyziologie polykání

Dysfagie – vyšetření a diagnostika

Dysfagie a kriticky nemocný

recentní literatura

Rizikové faktory dysfagie u kriticky nemocných

bezvědomí a snížené vědomí

porušená funkce CNS (CMP, kraniotrauma...)

intubace

tracheostomie

NGS, NJS

=> zejmena riziko tichych aspirací a vzniku aspiracní bronchopneumonie

Vztah tracheostomie a dysfagie

prodloužená orotracheální intubace s nebo bez TS může způsobit prodlouženou a závažnou poruchu polykání

11 pacientů

DeVita MA, Spierer-Rundback L. Swallowing disorders in patients with prolonged

orotracheal intubation or tracheostomy tubes. Crit Care Med. 1990 Dec;18(12):1328-30.

Vztah tracheostomie a dysfagie

každý pacient s TS potenciálně ohrožen aspirací

každý pacient před deflací manžety tracheostomické kanyly má projít vyšetřením případné dysfagie/aspirace multidisciplinárním týmem

Higgins DM, Maclean JC. Dysphagia in the patient with a tracheostomy: six cases of inappropriate cuff deflation or removal. Heart Lung. 1997 May-Jun;26(3):215-20.

Vztah intubace a dysfagie

prevalence dysfagie po extubaci je 44-87%

59 (40%) z 148 patientů mělo při propuštění dysfagii

Moraes DP, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, de Andrade CR. Clinical prognostic

indicators of dysphagia following prolonged orotracheal intubation in ICU patients. Crit Care. 2013 Oct 18;17(5):R243. [Epub ahead of print]

Vztah intubace a dysfagie

270 pacientů s traumatem, bedside vyšetření klinickým logopedem polykání 24 hodin po extubaci

incidence dysfagie 42%, z nich 37% tichá aspirace

UPV ≥ 2 dny zvyšují riziko dysfagie a pacienti by měli podstoupit rutinní vyšetření polykání po extubaci

Kwok AM, Davis JW, Cagle KM, Sue LP, Kaups KL. Post-extubation dysphagia in

trauma patients: it's hard to swallow. Am J Surg. 2013 Dec;206(6):924-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.010. Epub 2013 Oct 9.

Vztah intubace a dysfagie

prodloužená ventilace zapříčiňuje vznik post-extubační dysfagie a souvisí s následným špatným stavem pacienta, vznikem pneumonie, nutností reintubace a smrtí

studie 446 pacientů

vyloučeny CMP a neuromuskulární onemocnění

Macht M, Wimbish T, Clark BJ, Benson AB, Burnham EL, Williams A, Moss M. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15(5):R231. doi: 10.1186/cc10472. Epub 2011 Sep 29.

Sepse a dysfagie

sepse relevantní rizikový faktor pro dlouhodobou dysfagii

u kriticky nemocných je ORL vyšetření dysfagie při propouštění z JIP povinné k plánování rehabilitace polykání

Zielske J, Bohne S, Brunkhorst FM, Axer H, Guntinas-Lichius O. Acute and long-

term dysphagia in critically ill patients with severe sepsis: results of a prospective controlled observational study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jun 27. [Epub ahead of print]

Náklady na terapii dysfagie

USA

400 tisíc pacientů s respiračním selháním a ETI

signifikantní část přeživších s rozvojem dysfagie a jejími komplikacemi

náklady na řešení přes $ 500 mil.

Macht M1, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit

Care Med. 2013 Oct;41(10):2396-405. doi: 10.1097/CCM.0b013e31829caf33.

Zavěry a doporucení

vysoký výskyt dysfagie u kriticky nemocných

dysfagie významný faktor morbidity a mortality

každý pacient po extubaci - alespoň screening polykání sestrou (GUSS, BBDSS) či „bedside swallowing evaluation“ klinickým logopedem

ověřovat podezření na dysfagii a aspiraci pomocí bedside FEES vyšetření

Viktor Chrobok, Michal Černý tel. 495 832 173, fax: 495 832 033 E-mail: viktor.chrobok@fnhk.cz michal.cerny@lfhk.cuni.cz

www.tobias-ucebnice.cz