PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII - termedia.pl · Stanisław Jerzy Lec jako pionier współczesnej...
Transcript of PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII - termedia.pl · Stanisław Jerzy Lec jako pionier współczesnej...
PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII
ODZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII SZPITALA PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO W POZNANIU
lek.med. Anna Lewandowska-Graduszewska
Trochę historii.● 1952 – Aubaniac przezskórna kaniulacja żyły
podobojczykowej
● 1953 – Seldinger – kaniulacja żył z wykorzystanie prowadnic
● 1972 – Broviac – pierwszy cewnik centralny do długotrwałego stosowania
● 1982 – Niederhuber oraz Laird całkowicie wszczepialne urządzenie do przewlekłego dostępu naczyniowego
Rodzaje dostępów centralnych1. Cewniki centralne
(CVC Central Venous Catheter):
- nietunelizowane np.: Hohna
- tunelizowane np.: Browiaka, Groshonga
2. Cewniki centralne wprowadzone obwodowo
(PICCS Peripherally Inserted Central Catheter)
3. Centralne porty naczyniowe
(CVP Central Venous Port)
Dojście centralne
Zakończenie cewnika w żyle głównej.
Dominują dostępy centralne do żyły głównej górnej.
Gdzie powinien znajdować się koniec cewnika centralnego?
1/3 dolna część żyły głównej górnej1/3 górna część przedsionka prawego
Za niskie położenie końcówki cewnika:
- mechaniczne lub zakrzepowe uszkodzenie zastawki serca
Za wysokie położenie końcówki cewnika (powyżej 4 cm od ujścia żylnego):- zakrzepica żylna
Skąd wiedzieć gdzie jest końcówka cewnika centralnego?
- RTG-zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
- EKG-wzrost amplitudy złamka P po wejściu do
prawego przedsionka
- Fluoroskopia
Rodzaje dostępów naczyniowych centralnych-miejsca wkłucia
● ż.szyjna zewnętrzna● ż.szyjna wewnętrzna--->różne wysokości● ż.podobojczykowa-dostęp nad-pod-
obojczykowy● ż.odłokciowa● ż.odpromieniowa● ż.udowa
Igła Hubera
● Specjalny szlif● Ok. 2000 wkłuć do danej komory portu● Wymiana igły :
-co 5-7dni (chemioterapia)-co 3 dni podczas podawania preparatów krwiopochodnych,lipidów(całkowite żywienie pozajelitowe)
Wskazania do zastowania portu.
STANDARDY● Porty donaczyniowe należy stosować
bezwzględnie u chorych podawanych chemioterapii, u których:-nie ma możliwości wkłucia się do żył obwodowych lub wkłucia takie są istotnie utrudnione-występują ostre odczyny naczyniowe na podawane leki-stosowane są silnie drażniące leki
-przewiduje się powtarzane cykle chemioterapii lub wielogodzinne wlewy
Podczas chemioterapii u dzieci porty należy stosować już od początku leczenia.
Wskazania do zastowania portu.
ZALECENIAStosowanie portów donaczyniowych należy rozważyć w następujących sytuacjach klinicznych:-u dzieci w przypadku hemofilii w razie konieczności pilnego podawania czynników krzepnięcia
-w leczeniu paliatywnym, gdy konieczne jest podawanie drogą dożylną leków, płynów lub innych środków, a leczenie nie ma charekteru jednorazowej interwencji
ZALECENIA
-podczas chemioterapii w celu zredukowania ryzyka powikłań miejscowych związanych z drażniącym działaniem leków cytotoksycznych
-w leczeniu chorób przewlekłych - np.:
mukowiscydoza, astma, POCHP
ZALECENIA
Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego
● Czynna infekcja● Miejscowe zmiany zapalne lub inne zmiany
skórne w okolicy planowanej implantacji● Niewyjaśniona skaza krwotoczna w wywiadzie● Liczba płytek krwi poniżej 40 000/mm3● Liczba granulocytów obojętnochłonnych poniżej
1000/mm3● Leczenie pochodnymi kwasu
acetylosalicylowego w ciągu ostatnich 7 dni
● Leczenie przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 14 dni-klopidogrel,tiklopidyna
● Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi-należy przejść na heparyny drobnocząsteczkowe
● Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi,jeżeli od ostatniej dawkiu minęło mniej niż 12 godzin
Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego
Warunki techniczne i organizacyjne bezpiecznej implantacji
● Implantacja w warunkach sali operacyjnej z zapewnieniem sterylności chirurgicznej
● Podczas implantacji lub po jego zakończeniu konieczna jest kontrola radiologiczna położenia cewnika centralnego
● U dzieci konieczna jest śródoperacyjna kontrola radiograficzna położenia cewnika
Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych
● Odma opłucnowa i podskórna● Krwiak● Nakłucie tętnicy● Tętniak tętnicy● Zator powietrzny● Nakłucie przewodu piersiowego● Uszkodzenie ściany naczynia lub serca
● Zaburzenia rytmu w trakcie wprowadzania cewnika
● Niewłaściwa pozycja kaniuli● Uszkodzenie splotu barkowego● Zakażenie
Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych
Powikłania związane z użytkowaniem portu
1. Zakażenia ● zakażenie kieszeni portu● zakażenie komory i cewnika portu● sepsa odcewnikowa● wstrząs septyczny
2. Powikłania zakrzepowe● częściowa niedrożność portu● całkowita niedrożność portu● zakrzepica żylna
Rzadkie powikłania występujące podczas leczenia z użyciem portu
● Zaburzenia rytmu serca spowodowane obecnością cewnika
● Martwica skóry nad portem● Uszkodzenie mechaniczne układu port
-cewnik:nieszczelność portu, odłączenie cewnika od portu,oderwanie części cewnika (pinch-off sign)
● Migracja cewnika do innego naczynia żylnego (prawdopodobnie pod wpływem kaszlu)
Powikłania infekcyjne:● Profilaktyka:
Podczas implantacji portu, użytkowania i wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych należy przestrzegać zasad aseptyki!
● Diagnostyka:-zawsze-badanie bakteriologiczne-ocena kliniczna przez lekarza
Zachować jałowość przy każdorazowym korzystaniu z portu
Mycie od środka portu na zewnątrz
Trzykrotne powtórzenie procedury aseptycznej (alkohol wysycha)
Zakażenie lokalne
● Miejscowa bolesność, zaczerwienienie,obrzęk,ocieplenie skóry, surowiczo- ropny wyciek.
Zakażenie uogólnione
Początkowo stany podgorączkowe lub gorączka z dreszczami, bóle mięśniowe, ból gardła, duszność,złe samopoczucie.
Progresja zmian----> wstrząs septyczny ---> MODS
Kto jest winny?
S.epidermidis 27%S.aureus 26%Candida species 17%Klebsiella, Serratia,Enterococcus, Pseudomonas
Z serii bezcennych rad Pani dr Teresy Korty
Jeden brudaszniszczy pracę kilkudziesięciu osób
zmarnuje wszystkie wydane na leczenie pieniądze
zabije chorego
STRZEŻ SIĘ BRUDASA
Stanisław Jerzy Lec jako pionier współczesnej aseptyki
Wszystko jest w rękach człowieka.Dlatego należy myć je często.
Stanisław Jerzy Lec „Myśli nieuczesane”
Leczenie powikłań infekcyjnych● W przypadku zakażenia miejscowego- próba
leczenia zachowawczego bez usuwania portu> antybiotykoterapia
● Port należy usunąć,jeżeli stwierdzono:-wstrząs septyczny-zakażenie grzybicze-brak poprawy podczas bakteriemii antybiotykami podawanymi systemowo w okresie 10-14 dni
Powikłania zakrzepowe
Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie jest postępowaniem rutynowym.
Zaleca się ją tylko u chorych z grupy ryzyka np. ze stwierdzoną chorobą zakrzepowo – zatorową w wywiadzie
Leczenie
Niedrożność- konieczna kontrola radiograficzna w celu oceny położenia końcówki cewnika oraz oceny szczelności układuNiedrożność częściowa- płukanie portu heparyną,ewentualnie zastosować heparyny drobnocząsteczkoweNiedrożność całkowita- płukanie portu heparyną lub fibrynoliza miejscowa.
.
Zakrzepica naczynia żylnego aseptyczna- heparyna drobnocząsteczkowa w dawce terapeutycznej
Zakrzepica naczynia żylnego septyczna- usunięcie portu i działania wielokierunkowe
Bibliografia● Zbigniew Rybicki „Intensywna terapia dorosłych”● Teresa Korta „Standard warunków i postępowania w
czasie uzyskiwania centralnego dostępu dożylnego”● Jerzy Jarosz „ Wszczepialne systemy dostępu
naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu-porty”● Jacek Szopiński „ Dostęp żylny w leczeniu
żywieniowym pozajelitowym”● Sylwia Majewska-dokumentacja zdjęciowa implantacji
portu.