PORTOFOLIO TB Paru dengan efusi Ariesta.docx

8/16/2019 PORTOFOLIO TB Paru dengan efusi Ariesta.docx

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-tb-paru-dengan-efusi-ariestadocx 1/11

PORTOFOLIO

SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN OBSERVASI DISPNEU

SUSPEK TB PARU KASUS RELAPS DENGAN EFUSI PLEURA

Oleh :

dr. Ariest Per! t s ri

Pe!"i!"i#$

dr. %id&ri

dr. %i#di Art #ti

PROGRA' INTERNSHIP DOKTER

RSUD UNGARAN ( KABUPATEN SE'ARANG

)*+,

1



LAPORAN KASUS

I. Ide#tit s Pe#derit

Nama : Tn. K

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Karya an s asta

Alamat : Pasigitan !T " #$ja Ken%al

N$. !& : '1()')&asuk !* : 1) &aret '+1,

Pemeriksaan : 1) &aret '+1,

II. DATA DASAR

Anamnesis %ilakukan se ara aut$anamnesis a%a tanggal 1) &aret '+1, %i I/0

!*U0 Ungaran

A Kel&h # Ut ! *esak na as

B Ri / t Pe#/ 0it Se0 r #$

Pasien %atang %engan keluhan ses 0 # 1 s / #$ dir s 0 # se2 0 )

h ri se"el&! ! s&0 r&! h s 0it %an %irasa mem2erat. *esak 2erkurang

jika asien ti%ur miring ke kanan atau saat $sisi %u%uk3 #/eri d d 3 5

%irasakan hilang tim2ul. B t&0 se2 0 + "&l # yang lalu3 2atuk ti%ak 2er%ahak3

2atuk ka%ang "er"&ih 3 %arah -53 ilek -53!& l 3 5 3 muntah -53le! s 3 56de! ! 3 5 sumer-sumer saat a al 2atuk 1 2ulan yang lalu %irasa hilang

tim2ul3 0eri#$ t ! l ! h ri 3 5 3 asien merasa # 1s& ! 0 ##/

"er0&r #$ %an "er t " d ##/ ! 0i# l ! se! 0i# t&r&# 3 5 . Pasien

se2elumnya ernah menjalani eng$2atan enyakit aru selama , 2ulan %an

'



su%ah %inyatakan sem2uh. Pasien su%ah 2er$2at ke %$kter keluarga %an

%isarankan untuk 2er$2at ke !*U0 Ungaran.

7 Ri / t Pe#/ 0it D h&l&

1 !i ayat sakit gula : %isangkal' !i ayat %arah tinggi : %isangkal6 !i ayat alergi : %isangkal4 !i ayat asma : %isangkal8 !i ayat Peng$2atan Paru : 3 5 t h&# / #$ l l&

, 2ulan, !i ayat m$n%$k : %isangkal

D Ri / t Pe#/ 0it Kel& r$

1 !i ayat sakit %arah tinggi : %isangkal' !i ayat sakit gula : %isangkal6 !i ayat alergi : %isangkal4 !i ayat asma : %isangkal

E Ri / t Ke"i s #

1 !i ayat mer$k$k :

%isangkal' !i ayat minum minuman keras : %isangkal6 !i ayat sering ter a ar asa : %isangkal

F Ri / t Gi:i

Pen%erita makan tiga kali %alam satu hari %engan nasi3 lauk auk tahu3

tem e3 telur3 atau ikan.

G Ri / t s;si l e0;#;!i

Pen%erita a%alah se$rang laki-laki 2erusia 49 tahun. #ekerja se2agai

iras asta. Pen%erita %ira at %engan asilitas 2 js. Kesan s$sial ek$n$mi

menengah ke 2a ah.

6



H A# !#esis Siste!

Keluhan utama Ses 0 # 1 sKulit kuning -53 kering -53 u at -53 mene2al -53

gatal -53 2er ak-2er ak kuning -53 luka -53

2intik-2intik er%arahan a%a kulit -5.Ke ala using -53 ke ala terasa 2erat -5 3 ram2ut

mu%ah r$nt$k -5&ata nr$ $s -7-53 an%angan ka2ur -7-53 mata merah

-7-53 mata kuning -7-53 2engkak -7-53 2$la mata

men$nj$l -7-5

8i%ung tersum2at -53 keluar %arah -53 keluar len%ir atau air 2erle2ihan -53 gatal -5

Telinga en%engaran 2erkurang -53 keluar airan atau

%arah -5&ulut 2i2ir kering -53 gusi mu%ah 2er%arah -53 gigi

mu%ah g$yah -53 a il li%ah atr$ i -5Tengg$r$kan rasa kering %an gatal -53 nyeri menelan -53

sakit tengg$r$kan -53 suara serak -5*istem !es irasi ses 0 3 53" t&0 3 53 %ahak -53"&ih 3 53 %arah

-53#/eri d d 3 5 3 mengi -53 trauma %i %a%a-5

*istem

kar%i$ askuler

nyeri %a%a -53 sering ingsan -53 2er%e2ar-

%e2ar -53 nyeri ulu hati -53 %enyut jantung

meningkat -5*istem

gastr$intestinal

!& l 3 5 3 muntah -53 se2ah -53 erut terasa

enuh -53# 1s& ! 0 # "er0&r #$ 3 5 3 nyeri

erut -53 %iare -53 #A# 2er%arah -53 erut

nyeri setelah makan -53 #A# arna se erti%em ul -53 #A# arna hitam -5

*istem

mus ul$skeletal

le! s 3 5 3 keju-kemeng -53 kaku sen%i -53

nyeri sen%i -53 2engkak sen%i -53 nyeri $t$t -53

kaku $t$t -53 kejang -5*istem nyeri saat #AK -53 sering 2uang air ke il -53

4



genit$uterina air ken ing arna se erti teh -53 #AK %arah

-53 nanah -53 #AK ti%ak lam ias7 anyang-

anyangan -53 sering menahan ken ing -53 rasa

egal %i inggang -5kstremitas Atas: luka -7-53 kesemutan -7-53 2ergetar -7-53

ujung jari terasa %ingin -7-53 2engkak -7-53

lemah -7-5.

#a ah : luka -7-53 kesemutan -7-53 2ergetar

-7-53 ujung jari terasa %ingin -7-53 2engkak

-7-53 lemah -7-5*istem

neur$ sikiatri

kesemutan a%a ke%ua tangan3 kejang -53

gelisah -53 mengigau -5

III.PE'ERIKSAAN FISIK St t&s Ge#er lisPemeriksaan isik %ilakukan tanggal 1) &aret '+1, %i I/0 !*U0 Ungaran

Kea%aan Umum

Tan%a ;ital

I/0: /<* 4; ( & , gi=i kesan uku

Tensi : 16+7)+ mm8g

Na%i : 9) >7 menit3 irama reguler3 isi %an tegangan

uku

?rekuensi !es irasi : 6+ >7menit3 reguler *i@' : ))

*uhu : 6(3B C< er a>illa5*tatus gi=i ## : ,( kg

T# : 1B+ m

(



#&I : ''3( kg7m '

Kesan : n$rmalKulit Darna kuning ke $kelatan3 turg$r menurun -53

hi er igmentasi -53 kering -53 teleangiektasis -53 ete hie

-53 ekim$sis -53 ikterik -53 yan$sis -5Ke ala #entuk mes$ e hal3 ram2ut arna hitam3 lurus3 u2an

-53 mu%ah r$nt$k -56 luka -5Dajah &$$n a e -5&ata K$njungti a u at -7-53 sklera ikterik -7-53 injeksi

k$njungti a -7-53 u il is$kh$r3 %iameter 6mm76mm3 re lek

ahaya E7E5Telinga *ekret -7-53 %arah -7-53 nyeri tekan mast$i% -7-53 nyeri

tekan tragus -7-58i%ung Na as u ing hi%ung -53 sekret -53 e istaksis -5&ulut *ian$sis -53 gusi 2er%arah -53 2i2ir kering -53 u at -53

li%ah k$t$r -53 a il li%ah atr$ i -53 st$matitis -53 luka

a%a su%ut 2i2ir -5Leher Jejas -53 em2esaran kelenjar tir$i% -5 6 em2esaran

lim $n$%i er i al -53 leher kaku -53 %istensi ena- ena

leher -5.Th$ra> #entuk n$rm$ hest3 simetris3 retraksi inter $stal E5 3

s i%er ne i -53 sela iga mele2ar -53 jejas -53 em2esaran

K/# a>illa -7-53 K/# su rakla ikuler -7-53 K/#

in rakla ikuler -7-5.Jantung :Ins eksi Iktus k$r%is ti%ak tam ak Pal asi Iktus k$r%is tera2a %i *I< ; linea me%i$ la i ularis

sinistra3 ti%ak kuat angkat3 thrill -5Perkusi #atas jantung kanan atas : *I< II linea sternalis %e>tra

#atas jantung kanan 2a ah : *I< I; linea sternalis %e>tra 1

m lateral

#atas jantung kiri atas : *I< II linea sternalis sinistra 1 m

,



lateral

#atas jantung kiri 2a ah : *I< ; linea me%i$ la i ularis

sinistra

F k$n igurasi jantung kesan ti%ak mele2ar Auskultasi 8! : 9) kali7menit3 reguler. #unyi jantung I-II3 reguler3

2ising -53 gall$ -5. 2unyi &1G&'3 T1GT'3 A'GA13

P'GP1Pulm$ :

0e anIns eksi

*tatis

0inamis

N$rm$ hest3 simetris3 sela iga ti%ak mele2ar3 iga ti%ak

men%atar

Pe#$e!" #$ # d d 0 # # < d d 0iri 3 sela iga ti%ak

mele2ar3 retraksi inter $stal -5.Pal asi

*tatis0inamis

*imetris

Per$er 0 # 0 # # < 0iri6 F;0 l 1re!it&s 0 # #<0iriPerkusi

Kanan

Kiri

Red&= !&l i di SI7 0e" h

*$n$r Auskultasi

Kanan

Kiri

S& r d s r >esi0&ler !e#&r&# 3 r$nkhi 2asah halus -53

hee:i#$ 3 ( 5 3 stri%$r -53r;#0hi " s h 0 s r 3 5

*uara %asar esikuler n$rmal3 r$nkhi 2asah halus -53

hee=ing -53 stri%$r -53 r$nkhi 2asah kasar -5

A2%$men :

Ins eksi 0in%ing erut sejajar %in%ing %a%a3 %isten%e% -53 jejas -53

enektasi -53 sikatrik -53 stria -53 a ut me%usae -53

ikterik -5Auskultasi Peristaltik E5 n$rmal3 2ruit he ar -53 2ising e igastrium -5

B



Perkusi Pekak alih -53 un%ulasi -53 area trau2e tim ani3 NK<; s%e3

li er s an H1' mPal asi *u el3 nyeri tekan s%e3 %e ans muskuler -53 he ar: ti%ak

tera2a3 lien: ti%ak tera2a/enit$urinaria Ulkus -53 sekret -53 tan%a-tan%a ra%ang -5

kstremitas Akral %ingin

@e%em

- -

IV. PE'ERIKSAAN PENUN?ANGL ";r t;ri&!

0arah !utin:• 8em$gl$2in : 1436 g7%L• Leuk$sit : +86@ +*(&L• Thr$m2$sit : 6)4 > 1+ 67uL• 8emat$krit : 463, • ritr$sit : (3+( > 1+ , 7uL

)



R di;l;$iTh$ra> AP:

<$r: Tam ak 2ergeser ke lateral kanan. #atas kanan ti%ak jelasPulm$ : <$rakan aru meningkat. Tam ak 2er ak la angan aru atas kanan.Kiri tam ak i2r$ti line. Perselu2ungan h$m$geny hemit$raks kanan. *inusk$st$ renikus kanan suram3 kiri lan i .

Kesan: <$r sulit %inilai *us . T# Paru3 masih mungkin %isertai atele tasis aru kananusi leura kanan

V. RESU'E( DAFTAR 'ASALAH

A# !#esis

9



1 *esak na as' Nyeri %a%a

6 #atuk 2er2uih4 0emam( Keringat malam, Na su makan 2erkurangB #erat 2a%an menurun) !i ayat Peng$2atan aru se2elumnyaPe!eri0s # Fisi0 1 Pengem2angan %a%a kanan %a%a kiri' ?$kal remitus kanan kiri

6 Perkusi re%u mulai %i *I< 6 ke2a ah

4 *uara !$nkhi 2asah kasar %i la ang aru kanan %isertai hee=ingPe!eri0s # Pe#&#2 #$1 0arah !utin: Leuk$sit 1(3B > 1+ 67uL

' ?$t$ !$ntgen Th$ra> : *us . T# Paru3 masih mungkin %isertai atele tasis

aru kanan %ngan e usi leura kanan.

VI.ASSES'ENT ( DIAGNOSIS KER?A

@2ser asi %is neu sus ek T# Paru kasus rela s %engan e usi leura kanan

VII. PLAN

PLAN P NATALAK*ANAAN

@ksigen 6 l m erkanul

Ne2uli=er ;ent$lin 1 : ?le>$ti%e 15 tia ) jam

In . !L '+ t m

Inj. !aniti%in 1A71' jam

Inj. <e tria>$n 1gr71' jam

*al2utam$l 6>1

@#8 syr 6>1

&etil Pre%nis$l$n '>4mg

PLAN 0IA/N@*I*

1+



<ek * utum #TA 6>

<ek /0*3 Ureum3 <reatinin

*aran k$nsul 2agian #e%ah untuk D*0

VIII. PROGNOSIS

A% *anam : 0u2ia A% #$nam

A% ?ungsi$nam : 0u2ia A% #$nam

A% ;itam : 0u2ia A% #$nam

11

PORTOFOLIO TB Paru dengan efusi Ariesta.docx

Documents

Transcript of PORTOFOLIO TB Paru dengan efusi Ariesta.docx