Portofolio perdarahan uterus disfungsional
-
Upload
aditya-prabawa -
Category
Education
-
view
1.123 -
download
9
Transcript of Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Oleh :
dr. Aditya Prabawa
Program Internsip Dokter Indonesia
RSUD Bengkulu Tengah – Puskesmas PekikNyaring
Bengkulu 2013
√ LAPORAN KASUS
√ FORMAT PORTOFOLIO
√ TINJAUAN PUSTAKA
IDENTITASNama : Ny.N
Jenis Kelamin: Wanita
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Sukarami
Tgl. Masuk RS:
25 Juni 2013 pukul 08.30 WIB
ANAMNESIS
Autoanamnesis, 25 Juni 2013 pukul 08.30 WIB
Keluhan Utama◦ Menstruasi dalam jumlah banyak sejak 5 hariSMRS
Keluhan tambahan◦ Sakit kepala, lemas
FebruariMaret
Durasi haid 9 hari , jumlah 6-8 pembalut
Flek 2 hari
April Mei
Juni
IGD RSUD Benteng
- Haid dengan jumlah darah 6-8 pembalut sehari sejak 5 hari- Sakit kepala- Pucat
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDurasi haid8 hari, jumlah 8 pembalut
Haid (-)
Riwayat menstruasiMenarche umur 14 thn,
lama 4 hari, siklus tidak teratur ( 24-30 )4x ganti pembalutDysmenorrea (+)
Riwayat penyakit dahulu Flek paru (-) Darah tinggi (-) Kencing manis (-) Alergi (-) Keputihan (-) Penyakit organ kandungan
(-)
Riwayat penyakit keluarga
Kakek Menderita darah tinggi(+)
Tidak ada anggota keluargayang mengalami keluhanserupa
√ Riwayat pernikahan : 1 kali, 1999
√ Riwayat kehamilan dan persalinanPasien belum pernah hamil ( Nulipara )
Riwayat kontrasepsi
Tidak pernah
menggunakan
kontrasepsi jenis apapun
Riwayat pengobatan
Pil KB (-)
Pengencer darah ( - )
OAT ( - )
Riwayat kebiasaan
Alkohol (-),
rokok (-),
PEMERIKSAAN FISIK (1)
Status Generalis
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis (15 )
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg, lengan kanan,
berbaring
N : 88 x/menit, reguler, volume
adekuat, equal kanan dan kiri
RR : 20x/m, reguler
S : 36.7 0C ( aksiler )
BB : 55 kg
TB : 160 cm
25/06/2013 pk.08.45
STATUS GINEKOLOGI
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan regio hipogastrika dan iliaka kanan, hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi : nyeri ketok (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia:
Inspeksi : Vulva vagina tenang, rambut mons pubis normal, hiperemis (-)
Inspekulo : Rugae vagina (+), hiperemis (-), polip (-), flour albus (-)Portio bulat, licin, hiperemis (-), polip(-), darah (-), OUE tertutup
VT : Pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), massa adneksa (-), nyeri tekan (-), parametrium lemas.
Laboratorium ( 25 Juni 2013 pkl.09.00 )
Hb : 10,3 gr/dL
Ht : 33 %
Leukosit : 5500/mm3
Trom : 343.000/ mm3
GDS : 180 mg/dL
Urinalisis : makroskopis dan mikroskopis dalambatas normal
Tes kehamilan : β-HCG (-)
♀ 39 tahun
> Haid jumlah banyak
sejak 5 hari
Perdarahan pervaginam,
warna: merah hitam,
jumlah: 6-8
pembalut
Sakit kepala, lemas, nyeri
perut25 Juni 201308.30
Februari :
Menometrorrhagia
Maret :
Menometrorrhagia
April : perdarahan
bercak
Mei : Amenorrhea
Mengeluhperdarahan banyakdari kemaluan
RSUD
Kakek HipertensiMenarche 14 tahun, siklus tidak teraturInfertilitas 14 tahunKontrasepsi (-)
Riwayat leukorrhea (-)Hipertensi (-)DM (-)Penyakit ginekologi (-)Pengobatan (-)
Status generalis
KU/Kes : TSS/CM
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 20x/m
S: 36,70C
Mata: conjungtiva anemis +/+
Status Ginekologi Abdomen : nyeri tekan regio
hipogastrika dan illiakadekstra
Genitalia eksterna : Dalambatas normal
LAB Hb : 10, 3 gr/dL
1. Suspek Perdarahan Uterus Disfungsional
2. Infertilitas primer
Diagnosis Banding
HiperplasiaEndometrium
Karsinomaendometrium
Mioma uteri submukosum
Adenomiosis
Endometriosis
Displasiaserviks
Servisitis
Polipserviks
Karsinomaserviks
Trombositopenia
Defisiensifaktor
pembekuan
IVFD Ringer Lactat 30 tetes/menit
Injeksi Asam traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg peroral
( selama 14 hari kemudian stop 14 hari, ulangi selama 3 bulan)
Farmabion 1 x 1 tablet peroral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg ( dimulai dari harike-5 siklus haid selama 5 hari )
Diet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hari
Bedrest total
Konsultasi ke dokter spesialis Obstetri Ginekologi
Saran pemeriksaan lebih lanjut meliputi :
Ultrasonografi 3D TA/TV,
Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer),
Pap smear, IVA,
fungsi tiroid ( TSH, T3, T4),
fungsi hati ( SGOT,SGPT ),
fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ),
prolaktin,
DHEAs.
Penatalaksanaan infertilitas pada prinsipnyamenunggu kondisi pasien stabil ( rawat jalan ) kemudian mencari penyebab baik dari faktor istrimaupun suami.
Saran pemeriksaan yang dilakukan :
Istri :
1. Hormon reproduksi ( FSH, LH, Estrogen pada hari ke 3 s/d 7 dan Progesteron, Prolactin pada hari ke-22)
2. Hidrotubasi, histerosalpingografi.
Suami :
Analisis sperma lengkap ( jumlah sperma/mL, bentuk, gerakan, persentase sperma hidup serta pencairan air mani )
Jika tidak ditemukan kelainan dan dengan pengobataninduksi ovulasi tidak berhasil, maka pasangandisarankan untuk teknik reproduksi berbantu ( TRB )
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
FOLLOW UP ( 26/06/2013 PKL. 08.30 )
S : Darah haid berkurang, 5 pembalut,
nyeri perut berkurang
O: KU / Kes : baik / CM
TD : 110/70
N :84x/m
RR : 20x/m
S : 36o C
Status generalis
Mata : conjungtiva anemis +/+
Thorax:
Cor: S1-S2 reguler Gallop (-)
Murmur (-)
Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-
Wheezing -/-
Abdomen : nyeri tekan (+)
Status ginekologi
Darah pada pembalut (+)
A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus
disfungsional
- Infertilitas primer
P :
Observasi Tanda vital
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam
i.v.
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)
Farmabion 1 x 1 tablet per oral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg
Bed rest
Diet TKTP
FOLLOW UP ( 27/06/2013 PKL. 08.15 ) S : perdarahan berkurang (2-3 pembalut)
O: KU / Kes : baik / CM
TD : 110/70
N :76x/m
RR : 20x/m
S : 36o C
Status generalis
Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight
anemis )
Thorax:
Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)
Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-
Wheezing -/-
Abdomen : nyeri tekan (+)
Status ginekologi
Darah pada pembalut (+)
Konsul dr. Deddy Fitri, Sp.OG ( 10.30 ) :
dilakukan Ultrasonografi 2-D
Hasil USG : Uterus antefleksi, ukuran 6,6 cm,
bentuk normal, tebal dinding endometrium 8
mm, kedua ovarium normal, cairan bebas
minimal.
A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus
disfungsional
- Infertilitas primer
P :
Observasi Tanda vital
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)
Farmabion 1 x 1 tablet per oral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg
Bed rest
Diet TKTP
FOLLOW UP ( 28/06/2013 PKL. 08.15 ) S : perdarahan berkurang (1-2 pembalut)
O: KU / Kes : baik / CM
TD : 110/80
N :80x/m
RR : 20x/m
S : 36o C
Status generalis
Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight
anemis )
Thorax:
Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)
Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-
Wheezing -/-
Abdomen : nyeri tekan (+)
Status ginekologi
Darah pada pembalut (+)
Hb : 11 gr/dL
A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus
disfungsional perbaikan klinis
- Infertilitas primer
P :
Observasi Tanda vital
IVFD RL 20 tpm
Asam Traneksamat 3 x 500 mg per oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)
Farmabion 1 x 1 tablet per oral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg
Bed rest
Diet TKTP
Pasien rencana rawat jalan
√ LAPORAN KASUS
√ FORMAT PORTOFOLIO
√ TINJAUAN PUSTAKA
FORMAT PORTOFOLIO
SUBJEKTIF
OBJEKTIF
DIAGNOSIS
PENGOBATAN
SUBJEKTIF
Haid jumlah banyak (5 hari)
Siklus tidak teratur ( 4 bulan )
Belum hamil ( 14 tahun )
Nyeri perut kanan bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10.3 gr/dL
GDS : 180 mg/dL
HCG : (-)
USG 2D normal
DIAGNOSIS
Suspek perdarahan uterus disfungsional
Infertilitas
PENGOBATAN
IVFD Ringer Laktat
Inj Asam traneksamat
Asam Mefenamat
Progestin
Farmabion
Klomifen sitrate
Diet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hari
Bedrest total
Konsultasi ke dokter spesialis Obstetri Ginekologi
Saran pemeriksaan lebih lanjut meliputi :
• Ultrasonografi 3D TA/TV,
• Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer),
• Pap smear, IVA,
• fungsi tiroid ( TSH, T3, T4),
• fungsi hati ( SGOT,SGPT ),
• fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ),
• prolaktin,
• DHEAs.
Analisis penyebab dari faktor suami dan istri
Pengaturan waktu senggama
Induksi ovulasi
Tehnik reproduksi berbantu
√ LAPORAN KASUS
√ FORMAT PORTOFOLIO
√ TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpakelainan pada saluran reproduksi, penyakit medistertentu atau kehamilan.
Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) ditegakkan per ekslusionam.
Hysteroscopy D & C
IVF
1. Hendarto H. Gangguan Haid/ Perdarahan Uterus Abnormal. Dalam : Baziad A. Ilmu Kandungan edisi ketiga. P.T.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.2011. Hal 162-185.
2. Wiknjosastro, Hanifa. Fisiologi Haid. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.1999.hal 45-51.
3. Gill G. Dysfunctional Uterine bleeding. available at www.emedicine.com. Accessed at May 8, 2013.
4. Badziad, A. Perdarahan uterus disfungsional. Endokrinologi Ginekologi edisi kedua. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 2003.
5. Huanv I, Gibson N. Endocrine Disorders. In : Berek, J. Berek and Novak’s Gynecology 14th Ed. Williams and Wilkins. California. 2004. P.1070-79.
6. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy menstrual bleeding ; 2007.
7. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The initial management of menorrhagia ; 1999.
8. Behera M, Elia G, Price, T, Queenan J. Dysfunctional uterine bleeding. eMedicine. June 2006.
9. Vilos G, Lefebvre G, Allaire C, Fortier M, Gilliland B, Jeffrey J, Murdock W, Fredericton. Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. J Soc Obstet Gynecol Can, 2001 ; 106 : 1 – 6.
10. Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Curr Op in Obstet Gynecol 2001 ; 13 : 475 – 89.
11. Ely J, Kennedy C, Clark E, Browdler C. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590 – 602.
12. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. J Am Fam Physician 2002 ; 65 : 2073 – 80.
13. Albers J, Hull S, Wesley R. Abnormal uterine bleeding. J Am Fam Physician 2004 ; 69 : 1915 – 26.
14. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of menorrhagia in secondary care ; 1999.
15. Walden M. Primary care management of dysfunctional uterine bleeding. JAAPA 2006 ; 19 : 32 – 39.
16. Slap G. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res 2003 ; 17 : 75 – 92.
17. Irvine G. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Best PractRes 1999 ; 13 : 189 – 202.
18. Strickland J, Wall J. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet GynecolClin N Am 2003 ; 30
TERIMA KASIH