PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Feby Wulansari

Nama Wahana: RSUD Asembagus

Topik: Infeksi Saluran Kemih Bawah

Tanggal (kasus) : 12 April 2015

Tanggal Presentasi : 14 Mei 2015 Pendamping : dr. Idha Bagus W

Tempat Persentasi : RSUD Asembagus

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan, 19 tahun, mengeluh nyeri saat buang air kecil,

Tujuan: Menegakkan diagnosis ISK dan melakukan terapi yang tepat

Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Nn. S No.Registrasi: XXXX

Nama klinik Poli RSUD Asembagus

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis

Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 3 hari SMRS. Nyeri yang

dirasakan hilang timbul, berwarna kuning, darah (-). Pasien juga mengeluhkan perut dan

kemaluannya terasa panas dan nyeri hingga mengganggu aktivitas. Buang air kecil sedikit-

sedikit namun sering. Pasien mengeluhkan demam, kadang sampai menggigil bahkan disertai

dengan mual. Keluhan lain seperti pusing, batuk, pilek, sesak nafas tidak dirasakan, BAB dalam

batas normal. Sebelum muncul keluhan nyeri ketika berkemih, pasien masih beraktivitas seperti

biasa dan tidak merasakan keluhan apapun. Pada pagi hari setelah pasien beraktivitas, pasien

merasa nyeri ketika hendak berkemih, tetapi pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak

meminum obat. Hari kedua, pasien merasatidak enak badan, demam, dan berkemih semakin

sering dan sedikit-sedikit. Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan beristirahat di

rumah. Hari ketiga, pasien merasa nyeri dan panas ketika berkemih semakin memberat,

frekuensi berkemih semakin sering serta demam, pasien kemudian memeriksakan dirinya ke

1

RSUD Asembagus.

2. Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah berobat sebelumnya

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien tidak pernah nyeri saat berkemih sebelumnya

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan: Karyawan Swasta

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Interaksi dengan lingkungan sekitar baik.

7. Lain - Lain

Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli RSUD Asembagus pada tanggal 12 April 2015.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 82 x/menit Suhu : 37,50C

Tekanan darah : 110/80 mmhg Respirasi : 20x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah : Nyeri tekan sinus -.

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid

Hidung : PCH -/-

Mulut : Sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru : Simetris, vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

Jantung : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen : Datar, BU (n), nyeri suprapubik (+), H/L: tidak teraba besar

Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat

PEMERIKSAAN LAB :

1. Darah Lengkap :

2

Hb : 12,4 gr/dl

Ht : 37

Leukosit : 15000

Trombosit : 212.000

2. Urin Lengkap :

Urin berwarna kekuningan dan keruh,

Berat Jenis (1015),

pH (8),Leukosit (9-10/LPB), Eritrosit (35-45/LPB), epitel sel (+)

Leukosit 9-10/LPB

Eritrosit 35-45/LPB

Epitel sel (+)

Daftar Pustaka:

1. Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Infeksi Saluran

Kemih. Edisi : 3. Jakarta: FKUI

2. Jawetz. E , Melnick & Adelberg : Mikrobiologi Kedokteran, edisi 20 EGC Jakarta 1996

3. Britigan BE et al : Gonococal infection: A model molecular pathogenesis, N Engl J. Med

1985 ; 312 :1682.

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis ISK

2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang pada ISK

3. Tatalaksana ISK

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

SUBJEKTIF:

Pasien perempuan , 19 tahun, datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 4 hari

SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, berwarna kuning, darah (-). Pasien juga

mengeluhkan perut dan kemaluannya terasa panas dan nyeri hingga mengganggu aktivitas.

Buang air sedikit-sedikit namun sering. Pasien mengeluhkan demam, kadang sampai menggigil

3

bahkan disertai dengan mual.

OBYEKTIF:

Pemeriksaan Fisik

- Suhu : 37,5 C

- Abdomen : nyeri pada suprapubik (+)

-

Pemeriksaan Laboratorium Urine

Urin berwarna kekuningan dan keruh,

Berat Jenis (1015),

pH (8),Leukosit (9-10/LPB), Eritrosit (35-45/LPB), epitel sel (+)

Leukosit 9-10/LPB

Eritrosit 35-45/LPB

Epitel sel (+)

ASSESMENT:

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi disepanjang jalan saluran kemih,

termasuk ginjal akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan

istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Dari hasil anamnesis

didapatkan pasien seorang perempuan berusia 19 tahun datang ke Poli RSUD Asembagus

dengan keluhan nyeri ketika berkemih. Nyeri ketika berkemih dirasakan kira-kira 3 hari sebelum

dibawa ke Rumah Sakit. Keluhan nyeri ketika berkemih disertai dengan peningkatan frekuensi

berkemih, nyeri pada punggung bawah, perasaan panas ketika diakhir berkemih, pasien juga

mengeluhkan demam, dan nafsu makan pasien menurun.

Pemeriksaan infeksi saluran kemih, menggunakan urin segar (urin pagi). Urin pagi adalah

urin yang pertama – tama diambil pada pagi hari setelah bangun tidur. Digunakan urin pagi

karena yang diperlukan adalah pemeriksaan pada sedimen dan protein dalam urin. Sampel urin

yang sudah diambil, harus segera diperiksa dalam waktumaksimal 2 jam. Apabila tidak segera

diperiksa, maka sampel harusdisimpan dalam lemari es atau diberi pengawet.

Bahan untuk sampel urin dapat diambil dari:

Urin porsi tengah, sebelumnya genitalia eksterna dicuci duludengan air sabun dan NaCl 0,9%.

4

Urin yang diambil dengan kateterisasi 1 kali.

Urin hasil aspirasi supra pubik.

Bahan yang dianjurkan adalah dari urin porsi tengah dan aspirasi supra pubik.

Laboratorium :

- Leukosuria atau puria : merupakan salah satu bentuk adanya ISK. Leukosuria positif bila

terdapat lebih dari 5 leukosit/ lapang pandang besar (LBP) sediment air kemih.

- Hematuria : Hematuria positif bila 5 – 10 eritrosit/ LBP sediment air kemih. Hematuria

disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupakerusakan glomerolus ataupun

urolitiasis.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium urinalisa, urin berwarna

kekuningan dan keruh, Berat Jenis (1015), pH (8), Leukosit (9-10/LPB), Eritrosit (35-45/LPB),

epitel sel (+).Tanggal 19 Mei 2013 urin berwarna kekuningan dan keruh, Berat Jenis (1010), pH

(8), Leukosit (8-10/LPB), Eritrosit (35-40/LPB), epitel sel (+).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratrium, didapatkan hasil

yang sesuai dengan gejala dan tanda dari Infeksi Saluran Kemih Bawah.

Gejala Klinis :

a. Nyeri ketika berkemih (disuria)

b. Peningkatan frekuensi berkemih

c. Perasaan terbakar diakhir berkemih

d. Air kemih keluar sedikit-sedikit

e. Nyeri pada daerah suprapubik atau punggung bawah

Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan

antibiotika. Pasien kemudian diberi tatalaksana berupa tirah baring, diet lunak, pemberian intake

cairan yang banyak, pemberian antibiotik, pemeriksaan urinalisa, terapi penunjang (simptomatik

dan supportif).

Pada pasien didapatkan gejala klinis maupun laboratorium seperti yang tertera pada Infeksi

Saluran Kemih Bawah. Dengan demikian diagnosis kerja pasien pada kasus ini dalah Infeksi

Saluran Kemih Bawah.

5

PLAN:

Diagnosis: Infeksi Saluran Kemih Bawah

Pengobatan:

Pada pasien ini terapi yang diberikan adalah:

1) Non Medikamentosa :

Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih

Jangan sering menahan – nahan untuk buang air kecil

Lebih banyak minum air putih 8 gelas/hari

Mengurangi makan – makanan siap saji

Edukasi cara membersihkan kemaluan dari depan ke belakang

2) Medikamentosa

Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

Parasetamol 3 x 500 mg

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana

dan prasarana yang lebih memadai.

Asembagus, 14 Mei 2015

Peserta Pendamping

( dr. Feby Wulansari ) (dr. Idha Bagus W)

6