Por que o treinamento em

Medicina de Emergência faz a

diferença?Richard Lanoix, MDDirector, Emergency Medicine Residency

Vice-Chair, Academic AffairsSt. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York

University Hospital of the Columbia College of Physicians & Surgeons

A Cultura das Guerras

•"Jantar em família”•Bacon & ovos no café-da-manhã

•Cortinas para o chuveiro•Locais diferentes para sanitário

•Salada antes/depois do prato principal

•Coca-Cola no café-da-manhã•Churrasco

Lidando com as Mudanças

•Algo novo entra em sua vida•Negação/Rejeição/Dúvida•Período para teste/ Aceitação

IndispensávelVocê não consegue viver mais sem

isso

Exemplo Médico

Ultrassom na Sala de Emergência

EvidênciaX

“Valores Reais”

Estudo Controlado Randomizado:

Paraquedas x Placebo

•Comunicação!

Por que a Residência em Medicina de Emergência faz

a diferença?•Diferenças Culturais •Lidando com as mudanças•Evidência X “Face Value”

Níveis de Comunicação

• Fatos • Pensamentos/ Crenças

• Sentimentos/ Emoções

Níveis de Comunicação

Fatos (Por que a Residência em Medicina de Emergência faz a diferença)Pensamentos/ Crenças (políticos e econômicos)Sentimentos/ Emoções (defendendo o seu terreno)Com frequência o orador e o ouvinte

estão conectados no nível em que cada um acredita ser importante.

A consequência: “cruzamento dos pontos”

Fatos Por que a Residência

em Medicina de Emergência faz a

diferença?

• Melhora o cuidado com o paciente• Melhora a eficiência e qualidade do serviço

• Pacientes internam com um diagnóstico• Apressa as altas na enfermarias

• Decréscimo nas internações• Reduz os pedicdos de avalialções • Melhora no desfecho dos pacientes

• Melhora a eficiência nos setores de Emergência• Reduz o número de consultas a exceção de:

• Admissões• Perguntas• Serviços relacionados especificamente com a especialidade

• Redução da confiança apenas nos testes• Aumento da satisfação no emprego

• Aumento da satisfação do paciente• Melhor cuidado com o paciente• Melhora na função do departamento de emergencia devido ao “domínio”

• Aumento da satisfação do paciente

• Redução nos índices de “esgotmento”• Redução no estresse devido a atuação na área de outro especialista (ex:

pediatras)• Especialidade escolhida pelo profissional• O médico se dedica a esta prática• Consistência na prática encoraja o “melhor modelo da prática”

• “Abranje todos os caminhos”• Redução no número de avaliações • Increased Patient Through-Put Times

• Médicos têm o domínio dos pacientes e sistema• Redução nos exames

• “One-Stop Shopping”• “Paciente é visto como um todo”• Aumento no nível de conforto• Treinamento específico para a prática:

• Reconhecimento dos moldes • Desenvolvimento de algorítimos

• Abandono do modelo Heurístico

Por que a Residência em Medicina de Emergência faz

a diferença?

• Fatos • Por que a Residência em Medicina de Emergência

faz a diferença?•Pensamentos/ Crenças•Razões políticas e econômicas

•Sentimentos/Emoções•Defendendo o próprio território

Por que a Residência em Medicina de Emergência faz

a diferença?

•Compreendendo (todos os níveis)

•Indulgência e paciência•Perdão

Por que a Residência em Medicina de Emergência faz

a diferença?

Por que não existir

treinamento em Medicina de

Emergência?

• Hipóteses:• O treimamento da especialidade

é um modelo standard • Cada especialidade tem:

• Um conhecimento particular• Requer habilidade

Por que não existir treinamento em Medicina

de Emergência?

• Hipóteses:• Programas de treinamento permitem

o desenvolvimento de habilidades nas áreas necessárias

• O clínico geral consulta/ encaminha pacientes para especialistas de um serviço especializado

Por que não existir treinamento em Medicina

de Emergência?

As fronteiras às vezes

são confusas• Médicos de Família

• Cirurgião geral• Ginecologistas e Obstétras• Pediatras• Clínicos Gerais

Por que não existe um

treinamento em Medicina de Emergência?

A Medicina de Emergência é uma prática

distinta?

A Medicina de Emergência é uma prática distinta?

• Um conhecimento distinto• Livros de Medicina de Emergência• Medicina de Emergência• Toxicologia• Emergências Pediátricas• Ultrassom na Emergência

• Jornais de Medicina de Emergência revisados e atualizados por especialistas

A Medicina de Emergência é uma prática distinta?• Maiores Princípios da Medicina de

Emergência• Ressuscitação• Rápida identificação e manejo eficaz

de diversas formas e apresentações de doenças.

• Direcionar doenças ameaçadoras da vida

• Focar nas doenças agudas com morbidade e mortalidade• Agudo = Minutos para ~ dias ~ 2

semanas

A Medicina de Emergência é uma prática distinta?

• Médicos Emergencistas são pragmáticos:• Têm a habilidade para tomar decisões rápidas baseados em poucas informações

• Rapidamente calculam um diagnóstico diferencial conciso

• Vêem rapidamente quem está doente• Tomam ações para atingirem os melhores resultados.

A Medicina de Emergência é uma prática distinta?

•“Rede segura” •Fornece um atendimento com compaixão a todos

•Não leva em consideração o pagamento

•Também atende pacientes não “emergenciais”

A Medicina de Emergência é uma prática distinta?

•Linha de frente para pacientes:• Etilistas• Drogaditos• Pobres• Violentados• Abusados

Is Emergency Medicine a Distinct Practice?

• Academic Emergency Medicine• ~ 100 NIH-funded research

investigations

Kaji A. Who are the principal investigators in

emergency medicine? SAEM Newsletter. 2004;26:16-19

A Medicina de Emergência é uma prática distinta?

• Medicina de Emergência Acadêmica• ~140 Programas de treinamento em Medicina de Emergência

• ~1500 novos residentes/ano• ~1500 Preceptores (full-time), incluindo ~170 professores

• ~70 Departamentos Acadêmicos de Medicina de Emergência

O que o treinamento em Medicina de Emergência

Proporciona?• Conhecimento• Habilidade de manejar

simultaneamente as doenças em todas as disciplinas.

• “Estado da Mente”• Acesso ao paciente; o que

diferecia com as outras especialidades.

Por que a Medicina de Emergência faz a

diferença?

Perspectivas

Perspectivas no porque o treinamento em ME faz a

diferença

• Paciente• Médico• Departamento de Emergência• Sistemas• Social

Perspectivas do Paciente

• “Modelo Holístico”• Paciente visto como um todo X

sistemas• “One-Stop Shopping” • Melhora no atendimento• Melhora nos resultados• Aumento da satisfação

• Aumento no nível de Conforto• Treinamento específico para a prática• Desenvolvimento do “estado da mente” do

emergencista• Conhecimento dos padrões das doenças. • Desenvolvimento de algoritmos

• Aumento da satisfação no trabalho• Aumento da satisfação do paciente • Melhor cuidado com o paciente • Melhora do funcionamento da emergência pelo

dompinio local.

Perspectivas do Médico

• Redução no estresse – trabalho em uma área confortável/ área de habilidade

• Especialidade de escolha• Há dedicação exclusiva para prática de Medicina de Emergência

• A prática em Medicina de Emergência acarreta:• Padronização dos atendimentos e dos cuidados

• “Melhor modelo prático”/ Guidelines• Participa de uma comunidade cada vez maior/ pontos em comum.

Decréscimo no cansaço médico

Perspective do Departamento de

Emergência• Abandono do modelo “Heurístico”

• “Erros e Tentativas”• Aderência a uma “padronização

dos cuidados”• Melhora na qualidade de

atendimento• Melhora nos resultados dos

pacientes.

• Médico emergêncista é “pau para toda obra”• “One-stop shopping”

• Decréscimo nas solicitações de avaliações a exceção de:• Internações• Perguntas específicas• Assuntos relacionados com especialidades

específicas • Increased Patient Through-Put Times

• Médicos tomam conta dos pacientes e do sistema

• Decréscimo nos exames baseando-se em:• Melhores práticas• Evidências

Melhora na eficiência no Departamento de

Emergência

• Melhoras na eficiência e qualidade do sistema

• Diminuição nos números de internações• Pacientes internam com diagnósticos:

• Promove melhores cuidados nas enfermarias• Internações mais rápidas• Redução no custo em todo o sitema

• Aumento nas solicitações de encaminhamentos necessários/ corretos

Perspectivas do Sistema

• Melhora nos cuidados com o paciente

• Melhora na satisfação do paciente• Eficiência no Sistema de Saúde

• Redução no número de consultas• Redução nas referências a outras

especialidades• Custo Efetiva para o sistema de

saúde• Modelo “pau para toda obra”

• Melhora nos resultados

Perspectiva Social

• Trabalho estável de força: • Possibiliata pesquisas• Guidelines• “Melhores práticas”• Aprimora a comunicação pois todos

falam a mesma lingua. • Aprimora o “Cuidade padronizado”

pois a “padronização do atendimento” agora é possível.

Perspectiva Social

Existe alguma evidência para um

modelo de residência em Medicina de Emergência?

Pensamentos & Convicções

Pontos políticos e econômicos

Existe alguma evidência para um não modelo de

residência em Medicina de Emergência?

• Tempo eficiente ou custo efetivo? • Staff nas salas de emergência com uma ampla variedade de especialistas quando um emergencista de satisfaz.

• “Salto” pacientes indiferenciados entre especialistas

• Várias solicitações de consultas X “one-stop shopping”

Existe alguma evidência para um não modelo de

residência em Medicina de Emergência?

• Segurança para médicos atenderem fora do seu espectro de treinamento?

• Segurança para os residentes trabalharem/praticarem, sem supervisão, na área mais desafiadora do sistema de saúde?

• Melhor atenção aos pacientes?

Os médicos emergencistas são

melhores?

Os médicos emergencistas são

melhores?• ABEM Certification Exam

(exame de certificação da ABEM)• Teste escrito: 90% vs 56%• Teste oral: 92% vs 73%

American Board of Emergency Medicine: www.abem.org

Os médicos emergencistas são

melhores?•Redução nos índices de Má-prática•Má-prática acontecidas nas

emergências Medicina: Uma residência médica

faz a diferença? Branney SW, et al: J Emerg Med.

2001;19:99-105

Os médicos emergencistas são

melhores?• Melhora nos resultados de Trauma

•Mortalidade 5.8% para 4.0% (p<0.05) 1º ano

•Mortalidade 3.4% nos próximos 3 anos

• Os impactos de especialidades treinadas e dedicadas em Medicina de Emergência e trauma revelando índices de mortalidae em um centro

acadêmico.

Gerardo CJ, et al: Ann Emerg Med. 2006: 48; S102

Os médicos emergencistas são

melhores?

Decréscimo nos índices de cricostomia no trauma em pacientes que utilizam um serviço de residência em Medicina de Emergência: Implicações para treinamento de habilidades Chang RS, et al: Acad Emerg Med. 1998;5:247-251

Os médicos emergencistas são

melhores?

•Comparação de intubações em pacientes traumatizados

manejados por emergencistas e anestesistas

Bushra JS, et al: Acad Emerg

Med.2004;11:66-70

•Manejo da via aérea com destreza igual a de um

anestesista

Comparação do conhecimento e da prática de médicos emergencistas com

cardiologistas e clínicos gerais no tratamento do IAM

Melniker LA, et al: Chest.

1998;113:297-305

Os médicos emergencistas são

melhores?

– Emergencistas & cardiologistas são superiores aos clínicos gerais nos conhecimentos e nas decisões.

– Emergencistas possuem o conhecimento e a prática igual/melhor a dos cardiologistas

– Emergencistas são superiores na utilização intervenções farmacológicas

Resultados

Melniker LA et al: Chest. 1998;113:297-305

Os médicos emergencistas são

melhores?•Staff/Padrão de contratação• Administradores preferemEmergencistas embora sejam mais caros

• Por quê? “Você ganha o que você paga!”• Melhora no atendimento• Aumento na satisfação do paciente• Redução nos índices de má-prática• Custo-efetivo “Pau para toda a obra”

• Fatos • Por que a Residência em Medicina

de Emergência faz a diferença?• Pensamentos/ Crenças

• Razões políticas e econômicas

• Sentimentos/Emoções• Defendendo o próprio território

Por que a ME faz diferença

Valores de “território” X

Valores de TERRITÓRIO

Valores de Território

• Radiologia x Medicina de Emergência• Ultrassonografia

• Cardiologia x Medicina de Emergência• Trombolíticos• Marcapasso Transvenoso

• Cirurgia x Medicina de Emergência• Dor abdominal indiferenciada• Trauma

Valores de Território

Valores Econômicos

•Treinamento em Medicina de Emergência aumenta despesas

MENTIRA!!!

Treinamento em Medicina de

Emergência é Custo efetivo e custo

eficiente

Questões Econômicas

• Emergencistas treinados são médicos que geram economia de recursos

• São multiespecialistas treinados para:• Manejo simultâneo de um amplo

espectro de doenças em todas as especialidades

• Assumem múltiplos papéis• Distinguem entre o criticamente

enfermo, o de manejo emergente e o de manejo urgente.

Questões Econômicas

• Emergencistas treinados:• Realizam procedimentos salvadores

• Manejo de Vias aéreas• Toracotomias / Drenagem torácica /

Cardioversão• Utilizam ferramentas tecnicamente

avançadas:• Ultrassom na Emergência

• Interpretam exames diagnósticos• ECG/ Radiografias / TC/ Exames

laboratoriais

Questões Economicas

• Emergencistas treinados sabem:• Quando e quem consultar• Quando internar• Quando transferir

Questões Econômicas

• Emergencistas treinados prestam um papel fundamental nos aspectos mais críticos e precoces do:• Atendimento ao trauma• Acidente Vascular Cerebral• Infarto Agudo do Miocárdio• Sepse• Pediatria• Todas as emergências de todas as

especialidades

Questões Econômicas: linha de base

Médicos Emergencistas são custo efetivos, custo eficientes

e poupam trabalho!• Williams RM. The costs of visits to ED’s.

New England Journal of Medicine. 1996;33:642

• Steele R, et al. Cost of primary health care services in the ED & the family physician’s office. Canadian Medical Association Journal. 1975;112:1096

Questões Econômicas: linha de base

Cuidado: mudança nos custos!• Tendencia a se realizarem

avaliações complexas e extensas no departamento de emergência por:• Superlotação• Pacientes sem cobertura de planos

privados

Melhor eficiência e melhor tratamento

Questões Econômicas: linha de base

Mudança nos custos!

• Centros de dor torácica• Rapidamento, eficientemente e usando

recursos adequadamente na avaliação de pacientes com risco baixo a moderado para síndromes coronarianas agudas.

Questões Econômicas: linha de base

Departamentos de Emergência ão custo efetivos,

custo eficientes e poupam trabalho!

Questõs Econômicas

• Qual é o custo financeiro de contratar não-emergencistas como médicos de um departamento de emergência?

• Qual é o custo humano de não termos médicos treinados para o manejo do espectro de doenças em todas as especialidades?

Feelings/ EmotionsDefending

One’s “Turf”

• Perda de oportunidades de trabalho• Exclusão dos departamentos de

emergência• Perda de Dinheiro • Perda de “Território

• Ex: Radiologia & Ultrassom de Emergência

“Território”

Solução Ganha-Ganha para o Problema de

Território

Certificação por Prática

• Especialistas com “x”anos de experiencia no DE são elegíveis para o exame de certificação

• Especialistas que não tem a experiência requisitada e estão atualmente trabalhando em DE terão “x”anos para se qualificar

• Depois de um período é finalizada a certificação por prática e o único caminho para a certificação é através de treinamento por residência médica

Treinamento em Medicina de

Emergência faz diferença!!

História do Desenvolvimento da ME

nos EUA

Resumo

• Medicina de Emergência tem se desenvolvido nos EUA por ~40 anos

• O Brasil não tem que:• “Re-inventar a roda”• Repetir os erros dos EUA

Resumo

• Brasil tem o talento• Brasil tem os recursos• Brasil está no momento

Resumo

• O Brasil tem a oportunidade de:• “Pegar o bastão” aproveitando

~40 anos de desenvolvimento na ME

• Desenvolver a Medicina de Emergência a partir deste ponto

• Desenvolver e melhorar para levar a especialidade de ME para o seu futuro brilhante.

Achados e Perdidos

Evidência?Paraquedas vs Placebo?

ME- Práticas Específicas

• Manejo de Vias aéreas• Ultrassom na emergência• Sedação Consciente• Manejo da Dor• Avaliação da dor abdominal• Exame do joelho• Cólica Renal

• Ultrassom no DE• Manejo do Trauma