Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? - Tópico 2_Guia...
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Tópico 2Por que empregar fatores humanos é
importante para a segurança do paciente?
1Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
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Objetivos pedagógicos
Compreender os fatores humanos e como eles se correlacionam com a segurança do paciente.
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Conhecimentos necessários
Conhecer o significado do termo fatoreshumanos Compreender a relação entre fatores
humanos e segurança do paciente
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Comportamentos necessários
Aplicar os princípios dos fatores humanos no ambiente de trabalho
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Definições de fatores humanos e ergonômicos
Estudo de todos os fatores que facilitam otrabalho da melhor forma. Aplicáveis em qualquer trabalho humano Às vezes conhecidos como ergonômicos
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Fatores humanos
A importância dos fatores humanos é reconhecidahá muito tempo em: Aviação Indústrias Militares
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Fatores humanos: importância na assistência à saúde
Apenas muito recentemente é que os fatores humanosforam reconhecidos como uma parte essencial dasegurança do paciente
Um contribuinte importante para eventos adversos emcuidados à saúde
Todos os profissionais precisam ter um conhecimentobásico dos princípios de fatores humanos
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Especialidades em fatores humanos
Melhorar o design dos locais e equipamentospara corrigir as limitações e os recursoshumanos
Facilitar para que os profissionais consigamfazer o trabalho do jeito certo
Reduzir a oportunidade de ocorrência deerros
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Tipos de trabalhadores
Bons designs fatores humanos na área dasaúde acomodam a maior gama deprofissionais
Não apenas os profissionais calmos,descansados e experientes Mas também os novatos que podem ficar
estressados, cansados e atarefados
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Exemplos
Prescrição e dispensação Informações na transição do cuidado (Hand-over/
hand-off) Movimento de pacientes Prescrição eletrônica de medicação
Se todas essas tarefas se tornarem mais fáceis para osprofissionais de saúde, a segurança do paciente podemelhorar.
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Exemplos de armadilhas na assistência à saúde?
Medicações com aparência ou somsemelhantes (look-alike & sound-alike)
Complexidade do design do equipamento(Ex. bombas de infusão)
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Esse tipo de confusão evitável está em qualquer lugar...
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Complexidade crescente na prestação dos cuidados em saúde
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Fatores humanos Conhecimentos: A natureza universal da falibilidade
humana A inevitabilidade do erro
Assumir que os erros vão ocorrer O design das coisas nos locais de trabalho
para minimizar a probabilidade de erro ousuas consequências
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Princípios do design dos fatores humanos
Psicomotor
- Exibição- Sons
- Visão- Audição
Mãos
Dispositivos de Entrada
Botões
Sensações Saídas
US Department of Veteran affairs
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Lidamos muito bem com a complexidade
Profissionais de saúde são muito bons emcompensar algumas estruturas complexas epouco claras em determinados locais detrabalho
Equipamento Layout físico
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Porque o cérebro humano é ...
muito forte muito flexível bom em encontrar atalhos (rapidamente) Bom em filtrar informação Bom em compreender as coisas
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Às vezes, nosso cérebropode nos pregar uma peça
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As linhas são tortas ou retas ?
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Observe o quadro.Diga a cor da palavra, não a palavra em si.
POR QUE é tão difícil?
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AZUL LARANJAVERMELHO VERDE
AMARELO AZULVERMELHOVERDE PRETOVERMELHO ROXO
AZUL LARANJA
AMARELOPRETOROXO
LARANJAAZUL
VERDE
Fonte: Optillusions.com
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Decisões e ações podem ser falhas...
O fato de que podemos entender mal algumas
situações, à despeito da melhor das intensões, é
uma das principais razões de nossas decisões e
ações poderem ser falhas, a ponto de
cometermos erros “bobos”.
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Seres humanos cometem erros “bobos”
Independentemente de nossa experiência, inteligência,motivação ou vigilância, as pessoas cometem erros
AtividadeReflita e, em seguida, discuta com seu pares qualquer erro“bobo” que você tenha cometido recentemente quando estavafora do seu ambiente do trabalho ou de estudo – e, na suaopinião, por que eles ocorreram.
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O contexto dos cuidados à saúde
Quando erros ocorrem no local do trabalho, asconsequências podem ser um problema para opaciente
Uma situação que é relativamentesingular para a prestação do cuidado àsaúde
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Uma definição de “erro humano” é “natureza humana”
O erro é inevitável, uma vez que se tem cérebro!
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O que é erro?
É quando uma ação planejada para alcançarum resultado desejado falha. Um desvio entre o que realmente foi feito e o
que deveria ter sido feito.James Reason
Uma definição mais fácil de lembrar é:“Fazer a coisa errada quando achamosque estamos fazendo a coisa certa.”
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Situações associadas com o risco aumentado de erro
Pouca familiaridade com a tarefa Inexperiência Pouco tempo Monitorização inadequada Procedimentos inadequados Interface homem-equipamento deficiente
Charles Vincent
* Especialmente se combinado com falta de supervisão.
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Fatores individuais que predispõem ao erro
Capacidade limitada de memória Outras limitações por: Fatiga Estresse Fome Doença Idioma diferente ou fatores culturais Atitudes perigosas
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Fatiga
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24 horas de privação do sono tem efeitos sobre odesempenho
~Nível de álcool no sangue de 0,1%
Fonte: D. Dawson, Nature, 1997
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Estresse e desempenho
Níve
l de
dese
mpe
nho
Área ótima
de estresse
Estresse baixoTédio
Estresse altoAnsiedade e pânico
Nível de estresse
Relação entre o estresse e o desempenho
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Fonte: Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908) The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482
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Não se esqueça ...
Quando você FICA assim:
Fome Irritado Cansado
ou Atrasado
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HALT
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Lista de verificação de fatores que influenciam o desempenho
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(doença)
(medicação) (prescrição, medicação livres de prescrição & outras)
(estresse)
(álcool)
(fatiga)
(emoção)
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Colocar em prática o conhecimentodos fatores humanos
Aplicar os princípios dos fatores humanos no seuambiente de trabalho Evitar confiar na memória Tornar as coisas visíveis Rever e simplificar os processos Padronizar os processos e procedimentos habituais Usar listas de verificação rotineiramente Reduzir a dependência de vigilância
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Resumo: fatores humanos
Erros são inevitáveis – mesmo para profissionais de
saúde experientes
Há situações que podem aumentar a probabilidade de
erro
• Reconheça-as para o bem de seu paciente – e para o
seu também!
Atenção aos princípios dos fatores humanos que podem
levar à redução dos erros ou às suas consequências
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Resumo
A engenharia de fatores humanos se referem àestrutura do local de trabalho e dosequipamentos nele existentes, com a finalidadede acomodar as limitações do desempenhohumano.
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