SEGUNDO AÑO

Chilpancingo Gro, 28 de Septiembre del 2015

CURSO DE ESPECIALIZACION DE

MEDICINA FAMILIAR

Insulinización en diabetes mellitus , tipos de insulinas

ALUMNO: DR: RENTERIA RABADAN MARCOS DAVID.

DRA TANIIA LETICIA TELLO DIVICINONEFROLOGA

Introducción DM 2 se caracteriza por una resistencia a la insulina y deterioro progresivo de la función beta pancreática.

Si hay alteración: paciente se necesitará insulina

El control estricto de la glucemia reduce la aparición y progresión de complicaciones

Insulina: fármaco más potente para control óptimo

Análogos de insulina: mayor flexibilidad y adaptabilidad

Insulinización en diabetes mellitus tipo 2

se impone explicar al paciente los

aspectos básicos de la enfermedad

su carácter de afección crónica y

progresiva,

así como los pilares de su tratamiento

Es establecido en el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

García V M, García S, Ferrand C, Pereira E, Miranda N. diabetes tipo 2 diagnostico, control y tratamiento insulinización en diabetes mellitus tipo 2 ALAD-SDNS-SWME. edición 2014 pp.1-7

¿Por qué se demora la insulinización en eldiabético tipo 2?

Evidencias científicas muestran que, en la práctica clínica habitual, el valor de HbA1c que lleva a plantear la insulinoterapia es 9%. Esta decisión tardía es desafortunada, dado que numerosos estudios muestran que se puede alcanzar un excelente control metabólico en DM2 con insulina

partes involucradas

el paciente, que trata de eludir los pinchazos

el equipo médico, que sigue dando nuevas oportunidades para revalorar resultados con terapia oral

además una sensación por parte de los médicos no especializados en diabetes de que no cuentan con directivas claras de cómo insulinizar.

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¿Cuándo insulinizar un paciente diabético tipo 2?

así como los recursos disponibles.

y otras Comorbilidades,

la presencia de complicaciones vasculares

la expectativa de vida,

la duración de la enfermedad,

u otros efectos adversos de la medicación,

los riesgos potenciales de hipoglucemia

su disposición para adherir al tratamiento,

la actitud del paciente,

la edad,

Los objetivos de control metabólico están ligados a diversos factores como

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Se hará referencia a la insulinización definitiva.

La insulinización se impone en los casos de contraindicación de los antidiabéticos orales.

El uso de insulina puede ser transitorio, en situaciones de descompensación aguda o frente a enfermedades intercurrentes, o definitivo.

La insulinoterapia con insulina exógena ha dejado de ser el último recurso en diabetes tipo 2, incorporándose como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los concensos

internacionales.

¿Cuándo insulinizar un paciente diabético tipo 2?

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Ventajas del uso de insulina

la insulina mejora no solamente la glucemia, sino también la disfunción endotelial y el metabolismo lipídico, fundamentalmente de los ácidos grasos.

la insulina exógena disminuye las exigencias de la célula beta;

los esquemas de insulinización son diversos y adaptables a cada caso;

los dispositivos para la administración de la insulina son cada vez más fáciles de usar;

se dispone de insulinas con distintos perfiles de acción para lograr remplazos más fisiológicos;

la titulación de la dosis es precisa: se ajusta por unidad;

es el más potente, las dosis son ilimitadas;

es el tratamiento más antiguo de la diabetes;

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¿Cuándo y cómo debe iniciarse la insulinoterapiabasal en la personas con DM2?

Se plantean dos situaciones clínicas A y B

A. Insulina basal

agregada a los agentes

orales

B. ¿Cómo continuar si no se logran las metas?

Insulinización plena

Se recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente inestables, caracterizados por pérdida severa de peso, síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. Éstos pacientes suelen tener una A1c>9%.

Guia ALAD sobre el diagnostico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en evidencias edición 2013.

A. Insulina basal agregada a los agentes orales

• Utilizar insulina basal (NPH, Glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente inestables, con síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. Estos pacientes suelen tener A1c mayor a 9%.

• Se manejan distintas opciones de cálculo de la dosis inicial de insulina.

Opciones de cómo calcular la dosis inicial de insulina en DM 2

La formula más sencilla es indicar 10 unidades de insulina NPH o análogo de acción prolongada a la hora de acostarse También se puede calcular de 0.2 a 0.5 unidades por kilo de peso

Otra forma de calcular la dosis según el valor de HbA1c.

0.1 u/kilo si es <8%

0.2 u/k si está entre 8 y 10%

0.3 u/k si es mayor de 10%

Promedio glucémico 50%/10 (ej: 260mg -50%10=21 u/dia)

Promedio glucémico sin última cifra -10 (ej:260mg=26 – 10=16u/dia)

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B. ¿Cómo continuar si no se logran las metas? Insulinización plena

• Cuando no es suficiente con una dosis basal de insulina agregada a agentes orales, se suspenden los insulinosecretores (sulfonilureas), se pasa a dos o más dosis de insulina. Si el paciente es insulinorresistente (básicamente por obesidad), se mantiene el insulinosensibilizador (en la mayoría de los casos la metformina), siempre que no esté contraindicado y sea bien tolerado.

1. insulina basal más bolos prandiales:insulina basal plus: Se debe iniciar con bolos prandiales de 4 u antes de la comida elegida e ir titulando la dosis de acuerdo a las glucometrías realizadas dos horas después de comer

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• 2. Insulinas premezcladas: Cuando se requiere insulinización plena y el paciente no está dispuesto a más de dos dosis diarias y los controles postprandiales de desayuno y cena se mantienen fuera de objetivo, contamos con análogos bifásicos. Las insulinas premezcladas se administran antes de desayuno y cena.

Insulina basal bolos:Este esquema es similar al que se recomienda a las personas con diabetes tipo 1: consiste en la combinación de insulina basal con bolos de insulina rápida según monitoreo y conteo de hidratos en las ingestas.

B. ¿Cómo continuar si no se logran las metas? Insulinización plena

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¿Cómo ajustar las dosis de insulina?• Cuando se utiliza NPH los ajustes se pueden hacer cada 2 o 3 días. Bajo la

utilización de análogos de acción prolongada, los ajustes se indican una vez por semana, dado que el tiempo de estabilización del efecto es más prolongado.

• glucemia capilar en ayunas <70 mg/dl: descender dosis 1 a 3 unidades;• glucemia capilar en ayunas entre 70 y 120 mg/dl: no realizar cambios;• glucemia capilar en ayunas entre 121 y 200 mg/dl: aumentar 1 a 3

unidades;• glucemia capilar en ayunas >200 mg/dl: aumentar 3 a 5 unidades o 10%.

En los pacientes plenamente insulinizados se establecerán las pautas de ajuste según cada plan.

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TIPOS DE INSULINA• Conocer la farmacocinética de las diversas insulinas disponibles es

fundamental para plantear un plan terapéutico con el objetivo de mantener el control de la glucemia lo más próximo posible al de un paciente sano.

Es posible clasificar las insulinas de acuerdo a los siguientes criterios:

según su fórmula química (origen), en humanas y análogos; según su velocidad de absorción y curva de acción (farmacocinética), en

rápidas, intermedias y prolongadas; según su efecto clínico (reposición), en basales y bolos (prandiales y o

correctores

García S, Miranda N, Ferrand C, García V, Diabetes tipo 2:Diagnostico, control y tratamiento-tipos de insulina disponibles ALAD-SDNU-SWME. edición 2014.

TIPOS DE INSULINA

García S, Miranda N, Ferrand C, García V, Diabetes tipo 2:Diagnostico, control y tratamiento-tipos de insulina disponibles ALAD-SDNU-SWME. edición 2014.

Tipos de insulinas disponibles

Insulina cristalina, rápida o regular ( SC O IV.)

se debe administrar 30-45 minutos antes

de a las comidas.

rápida más utilizada a nivel mundial debido

a su bajo costo

más riesgo de hipoglucemiasposprandiales tardías.

Insulina NPH

Solo se puede administrar por vía

subcutánea

pico máximo de acción entre las 4

y las 12 horas

puede mezclarcon insulina regular y análogos ultrarrápidos.

•Análogos de acción rápida aspártica (NovorapidÒ)· glulisina (ApidraÒ)· lispro (HumalogÒ).

comienzo de acción más

rápido de 5 a 15 min.

aspártica ha sido aprobada para su uso durante el embarazo

mejor control de la glucemia

especialmente posprandial

Analogos de insulina de accion prolongada

detemir (LevemirÒ)· glargina (LantusÒ)

mayor duración de acción

no tienen pico de acción

produce menos hipoglucemias

nocturnas y menor ganancia de peso que

la NPH.

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