Ponencia 06 Calidad SUSALUD
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7/24/2019 Ponencia 06 Calidad SUSALUD
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INTENDENCIA DE SUPERVISION DE IPRESSOCTUBRE 2014
1
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Modelo de Supervisin de prestadores de salud en base a
cumplimiento normativo y gestin de riesgo operativo como
medio para el mejoramiento continuo de la calidad en el marcode la Acreditacion de la Calidad en Salud de las IPRESS en el Per
Dr Carlos Manuel Acosta Saal
Intendente
Intendencia de Supervision de Instituciones Prestadoras
de Salud
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Qu comprende la Reforma de la Salud?
3
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LA RECTORA Y LOS AGENTES DEL AUS
ARMONIZACIN DE LAPROVISIN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
GARANTA DE LA
EJECUCIN DE LASFESP
CONDUCCIN
SECTORIAL
REGULACIN Y
FISCALIZACIN
GARANTA DEL
ASEGURAMIENTO
MODULACIN
DEL
FINANCIAMIENTO
Los Asegurados losciudadanos.
Los Aportantes
Los Aseguradores
Los Prestadores de Servicios deSalud
Los Proveedores de
Medicamentos y tecnologas Las Agencias Estatales
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Funcin Rectora y objetivos de poltica dela Autoridad Nacional de Salud.
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Sector Privado (EPS)
5 EPS y 16 PrepagasFondos:
S/. 1,000 MM
485 EEVV
98 IAFASFondos:S/. 20,000 MM
21 MM
Asegurados en Per
14,763 IPRESS, EESS ySMA a nivel nacional
Proceso de AUS
1.4 MM
(490 mil regulares ; 510mil SCTR; 400 milPrepagas)
98 IAFASFondos:
S/. 28,000 MM
30 MM
Residentes en Per(Asegurados y no)
14,763 IPRESS, EESS ySMA a nivel nacional
Proceso de AUS y Reforma
Transicin de SEPS a SUNASA y a SUSALUD
SUSALUD se crea sobre la base de laSUNASA con el Decreto Ley 1158 conmbito a todos los prestadores yseguradores y derechos de todos losusuarios de los servicios de salud.
1997 2009 2013
La SEPS se crea con la Ley26790 Ley de modernizacinde la seguridad social ensalud y solamente para elsistema EPS.
La SUNASA se crea sobre la basede la SEPS, con la Ley MAUS29344 con mbito nacional sobreIAFAS e IPRESS pblicas,privadas y mixtas en relacin alaseguramiento.
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Superintendencia Nacional de Salud
2 14 2 16
7
SUSALUD en la Rectora de la ASN
En el ao 2021 cada persona en el Per tendr la seguridadde que sus derechos en salud estn protegidos, dada laconfianza que genera la Superintendencia Nacional de Saludal ejercer su labor de manera efectiva, oportuna,transparente y justa
VISION
Protegemos los derechos en salud de cada peruanoMISION
Ninguna persona debe empobrecer en el proceso derestablecer la salud perdida por enfermedad.
Durante su estancia en una IPRESS, ningn paciente debeestar expuesto a riesgos adicionales a aquellos asociados asu enfermedad.
VALORES
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Pilar Estratgico I.-Promover y proteger los
Derechos en Salud decada peruano.
Pilar Estratgico II.-Prevencin de lavulneracin de losDerechos en Salud
Pilar Estratgico III.-Restitucin de losDerechos en Salud
Pilar Estratgico IV.-Investigacin y
Desarrollo
Pilares Estratgicos 2 14 2 16
Sistema Nacional deAcreditacin de la Calidadde las IPRESS pblicas,privadas y mixtas
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Composicin de poblacinsegn tipo de seguro y condicin econmica
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IAFAS CON REGISTRO VIGENTE A JULIO 2014
IAFAS REGISTRADAS PORREGISTRAR TOTAL
PUBLICAS 3 4 7
EPS 4 - 4
PREPAGAS 20 - 20CIAS DE SEGUROS - 8 8
AUTOSEGUROS 6 6 12
AFOCAT - 47 47
TOTAL 33 65 98
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Mltiples relaciones entre aseguradores y prestadoresen el modelo sanitario peruano
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Escasa difusin y apropiacin del modeloconceptual del Sistema de Gestin de laCalidad del sector salud en los diferentesespacios gubernamentales, asistenciales ascomo por parte de la ciudadana, en
particular el proceso de Acreditacin deIPRESS.
Problemas identificados respecto a la Acreditacion
Capacidad de gestin limitada de losentes funcionales sobre la cual recae laejecucin de este proceso (ComisinNacional Sectorial/ComisionesRegionales Sectoriales de
Acreditacin/Comits hospitalariossegn el nivel).
Desarrollo parcial de la fase de EvaluacinExterna de la Acreditacin (Proceso en elque slo se ha llegado a capacitar y certificar
a 68 profesionales de la salud comoevaluadores por la Universidad Catlica delPer).
Escaso posicionamiento del Proceso de
Acreditacin de Calidad en las IPRESS
como ventaja competitiva, mecanismo
de generacin de valor en la gestin ymodulador de incentivos financieros.
Limitaciones financieras para laorganizacin, administracin,
mantenimiento y fiscalizacin del procesode acreditacin de IPRESS a nivel del MINSA.
Escaso conocimiento del Proceso de la
Acreditacin de Calidad en las IPRESS,
sus beneficios y alcances en los usuariosde los servicios de salud, que orienten la
eleccin y promuevan la competencia as
como favorezcan la mejora continua de
los servicios ofertados.
Sistema de salud en transicin orientadobsicamente a aspectos de salud pblica,expuesto a largos periodos de carenciasestructurales, en relacin a las necesidades deuna significativa proporcin de la poblacinen condicin de pobreza y pobreza extremaque impidieron el desarrollo de polticasorientadas a la competitividad y mejora de lacalidad que dinamizara el mercado de la salud
en el pas.
Ineficacia de la normatividad existente
como las Polticas Nacionales de Calidaden Salud, aprobadas en el ao 2009 o elSistema de Gestin de la Calidad definidoen el ao 2006 en un contexto nacionalcaracterizado por la aceleracin delproceso de descentralizacin, a losniveles sub-nacionales, de las facultades
y competencias del sector salud.
Conduccin fragmentada (impulsado porfuncionarios comprometidos con laAcreditacin de Calidad en las IPRESS conescaso compromiso poltico institucional).
Inadecuada planificacin eimplementacin del proceso deacreditacin e incentivos insuficientespara concretar el proceso.
Lenta implementacin del Proceso deAcreditacin de Calidad en las IPRESS en elsector salud.
Mecanismos de acreditacin alternativosde entidades del sector privado bajoestndares extranjeros tales como JointComission, AAAHC y Certificacin bajolas normas ISO.
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Objetivos de Politica Publica
Contar con un Modelo de Acreditacinde Calidad en Saludde las IPRESS pblicas y privadas a nivel nacional acorde alAseguramiento Universal y a la Reforma del sector en elmarco de las mejores prcticas internacionales sobreAcreditacin de Calidad
Replantear la conduccin (formulacin, implementacin,
gestin y supervisin) de la Acreditacin de Calidad enSalud de las IPRESS a cargo de la Superintendencia Nacionalde Salud incluyendo las experiencias provenientes desistemas de salud que han desarrollado con xito procesosde acreditacin de servicios de salud.
Necesidad de fortalecer las capacidades de laSuperintendencia Nacional de Salud para la conduccin dela Acreditacin en Salud.
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Fuentes financiamiento
Mecanismos detransferencias
Metodologa
Guas
Modelode Acreditacin
Manual deAcreditacin
de Calidad
Reglamento para laAcreditacin de
Calidad
Reglamento deCertificacin para los
Agentes Vinculados a laAcreditacin
Instrumentos
Acreditacin deCalidad
Viabilidad del Modelo deAcreditacin en Calidad en
Salud
EVALUACION
CONDUCCINY SUPERVISIN
Modelo de Financiamientode la Acreditacin
Modelo de gestin
de la informacin para laAcreditacin
Mecanismos deestmulo al mejor
desempeo
Plan de Accion
Desarrollar, Proponer e implementar
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Promover la Evaluacin Externade las IPRESS
Permitir, por parte del usuario, ladiscriminacin y eleccin en base
a estndares de calidad en losservicios requeridos
Contribuir a la toma deDecisiones
Promover la formacin deRHUS para la Acreditacinde Calidad de las IPRESS. Promover la certificacin de los
RHUS para la gestin de laAcreditacin de Calidad de las
IPRESS.
Posicionar la PolticaNacional de Calidad en Salud
Proteger los derechos en
salud
Promover una mayorResponsabilidad en la atencin
Promover la Acreditacin deCalidad de las IPRESS
Dinamizar el Proceso deAcreditacin
Promover la capacitacin deRHUS para la implementacin
de la Acreditacin de las IPRESS
Contar con un modelo de
transferencia de conocimientos
Compromiso de losprestadores
Promover la Autoevaluacinde las IPRESS
Potenciar el ejercicio de losderechos ciudadanos en
salud
Asegurar las garantas decalidad y seguridad del paciente
Impacto Esperado
Servicios
Servicios
Usuarios
Servicios
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PUBLICO PRIVADOI Nivel
II Nivel
III Nivel
AfiliacinCoberturas deAseguramient
o
MecanismosCompra-Venta
Contrato y/oconvenios
PrestacinRecursos,
Gastos,costos
Control
Evaluacin
Auditoria
Proteccin delusuario
AfiliacinCoberturas deAseguramient
o
MecanismosCompra-Venta
Contrato y/oconvenios
PrestacinRecursos,
Gastos,costos
Control
Evaluacin
Auditoria
Proteccin delusuario
AfiliacinCoberturas deAseguramient
o
MecanismosCompra-Venta
Contrato y/oconvenios
PrestacinRecursos,
Gastos,costos
Control
Evaluacin
Auditoria
Proteccin delusuario
Cadena de valor en la produccinde servicios de salud de prestadores
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CoberturaAccesoOportunidadCalidadProteccinFinancieraEmpoderamiento
Normativa: 61Dispositivos Legales
I: Formalizacin Sanitaria
II: Gestin Sanitaria
III: Capacidad Resolutiva
IV: Acceso a la Atencin
V: Continuidad de la Atencin
VI Seguridad de la Atencin
VII Atencin de Emergencia
VIII Bioseguridad
IX Garantas Explcitas
X Gestin de la Historia Clnica
XI Garanta de Calidad
XII. Proteccin al Asegurado
Instrumento de supervision
12 componentes,89 verificadores,12 Listas Chequeo (Total 171tems)
Instrumento de Supervisin IntegralComponentes
I F li i S i i
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I.-Formalizacin Sanitaria
Cuenta con Resolucin de Categorizacin vigente.
Cuenta con Registro Administrativo de la Superintendencia (RIPRESS).
Ha realizado el proceso de Autoevaluacin de la Calidad de los Servicios de Salud.
II.- Gestin Sanitaria
El establecimiento de salud dispone de un plan actualizado de contingencia frente a emergencias y desastres.
Verificacin in situ de la orientacin al usuario en el establecimiento, sealizacin escrita y por smbolos quepermita la ubicacin e identificacin de los servicios.
Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico.
Cuenta con vas de acceso y circulacin que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro de personas con
limitaciones fsicas y que requieren silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayudas. Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atencin programados.
Tienen acceso a sistemas de informacin para conocer a los afiliados y la cobertura que les corresponde.
El establecimiento de salud realiza una adecuada gestin de stocks y abastecimiento en el Almacn Especializado deMedicamentos y en los servicios de farmacia.
Se cumple con las prescripciones mdicas bajo la Denominacin Comn Internacional (DCI).
Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Informacin de Precios de la DIGEMID
Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos en laboratorio. Llevan un archivo actualizado de identificacin del personal que labora en el establecimiento.
Control de nmero de mdicos recertificados en el establecimiento de salud.
Evidencia del cumplimiento del Plan Anual de Capacitacin Continua para el personal de salud
Se cumple con realizar la induccin del nuevo personal que ingresa al establecimiento de salud.
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III.-Capacidad Resolutiva
Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la informacin del RENAES.
Cuenta con la cartera de servicios de salud acorde a su nivel de complejidad y categora visible al pblico.
IV.- Acceso a la atencin
Los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales (FON), Se han implementado mecanismos y procedimientos destinados a facilitar el acceso a la atencin de los pacientes
que llegan referidos o que forman parte de la poblacin adscrita del establecimiento.
V.- Continuidad de la atencin
Medios operativos y recursos humanos suficientes para coordinar y realizar el traslado oportuno de pacientes ensituacin de emergencia.
Cuenta con un registro fsico y/o electrnico actualizado de referencias y contrareferencias.
Se cumple el procedimiento establecido para la referencia oportuna de pacientes a establecimientos de salud demayor complejidad.
Cumple con el procedimiento de contra-referencias.
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VI.-Seguridad de la Atencin
Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos. Evidencias de cumplimiento del plan anual de mantenimiento preventivo de equipos biomdicos.
Se cumple con los procedimientos establecidos para garantizar la operatividad de la Cadena de Fro.
Estn delimitadas y se respetan las zonas rgidas y semi rgidas para la circulacin de camillas.
Existe registro de la evaluacin pre, durante y post-anestsica en cada paciente intervenido.
Utilizan un formato de consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos.
Se cuenta con Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga implementada y registrada.
Se cumple los requisitos de proteccin radiolgica. Ha implementado los registros y notificacin de accidentes de trabajo del personal de salud.
VII.- Atencin de Emergencia
El establecimiento cuenta con servicio de atencin de emergencia de forma ininterrumpida las 24 horas
Tienen un equipo bsico permanente en el servicio de emergencia.
El servicio de emergencia tiene acceso directo e inmediato desde el exterior, tanto para el pblico como paravehculos.
Tienen establecido una gua o manual de procedimientos para la atencin de situaciones de emergencia(Prioridad I).
Cuenta con medicinas bsicas para la atencin de situaciones de emergencia (Prioridad I).
Se brinda atencin oportuna a los pacientes en situacin de emergencia segn prioridad.
VIII.-Bioseguridad
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Disponen de un mecanismo propio, convenio con empresa, municipio u otro establecimiento de salud para la disposicinfinal de los residuos slidos contaminados.
Existen evidencias de aplicacin de manual de manejo de residuos slidos
Existen evidencias de aplicacin de normas de bioseguridad.
IX.- Garantas Explcitas
Aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realiz dentro de las primeras 48 horas de vida. El primer control del recin nacido se program entre los 7 y 15 das de vida.
Todo recin nacido menor de 2,500 g. se le programar un control cada 15 das a partir del alta durante 2 meses.
A todo menor de 1 ao se realizar el control de CRED de acuerdo a su edad.
A todo menor de 1 ao, se le administrar las vacunas de acuerdo al calendario vigente
El tamizaje de Anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
En nias/nios con IRA complicada, el tratamiento ser realizado inmediatamente por mdico pediatra o mdico
capacitado una vez efectuado el diagnstico clnico. A todo nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin oral durante 4 horas.
A toda nia o nio con deshidratacin con shock se iniciar inmediatamente terapia de hidratacin endovenosa y serreferido al establecimiento de mayor complejidad.
Toda nia/nio con diagnstico de anemia tendr tratamiento con sal ferrosa y se programar un control mensual durantetres meses.
A la gestante se le realiz un plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin cultural de ser el caso.
Toda gestante contar a ms tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de anlisis de laboratorio.
El control del puerperio se programar a los 7 y 30 das posteriores al parto.
Manejo oportuno de gestante con diagnstico de hemorragia de la segunda mitad del embarazo en I Nivel de Atencin.
Manejo oportuno de hemorragia de la segunda mitad del embarazo y con alteraciones hemodinmicas en II y III nivel
Manejo oportuno de gestante con desproporcin feto plvica y en trabajo de parto en II y III nivel de atencin.
Manejo de gestante con VIH.
Manejo oportuno de emergencias obsttricas en II y III nivel de atencin
X.-Gestin de Historia Clnica
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El establecimiento cumple con la obligacin de entregar copia de la Historia Clnica.
Existe un expediente nico de Historia Clnica.
El personal del establecimiento cumple con el registro de formatos en la Historia Clnica
Se cumple con los procesos relacionados con el archivo, acceso y seguridad de la Historia Clnica
XI.- Garanta de la Calidad Cuentan con Plan Anual de Auditoria
Cuentan con Comits de Auditora de la Calidad de la Atencin
Reportes de hallazgos de auditora de la calidad del registro.
Reportes de hallazgos de auditora para evaluar la calidad de la atencin a travs de la historia clnica
Evidencia de realizacin de auditoras de caso.
Se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).
XII.- Proteccin al Asegurado
El establecimiento cuenta con mecanismo que permiten recoger las sugerencias, quejas y reclamos
Cuenta con un Libro de Reclamaciones fsico o virtual
Figura en lugar visible para los usuarios el procedimiento de atencin de reclamos y quejas.
El personal responsable clasifica los reclamos y quejas
Los casos solucionados de hace 3 meses han sido reportados a la IAFAS respectiva, conforme a norma.
Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestin) y respuesta dentro de los plazos establecidos.
Se evala la calidad del servicio a travs de la medicin del nivel de satisfaccin del asegurado.
Anlisis de resultados de las encuestas de satisfaccin e implementacin de medidas correctivas que resulten necesarias.
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RIESGO 2
INCUMPLIMIENTO
CONSECUENCIA
Plan deContingencia
Plan deMinimizacin
IMPACTO
ROBABILIDAD
Del Incumplimiento al Riesgo y la consecuencia
RIESGO 3
RIESGO 4
RIESGO 1
CONSECUENCIA
CONSECUENCIA
CONSECUENCIA
-
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Identificar el Riesgo
Analizar el Riesgo
Evaluar el Riesgo
Tratar el
Riesgo
Evaluacin de Riesgos
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Definir Contexto
Identificar Riesgos
Tratar Riesgo
M
O
N
I
T
O
R
EO
Evaluar Riesgos
Procesos en Gestin de Riesgo Gestin de la Calidad
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
Planear
Hacer
Actuar
Analizar Riesgos
Evaluar
Estudiar
Chequear
Gestin de Riesgo y Calidad
Matriz de evaluacin de riesgos
-
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Matriz de evaluacin de riesgospor Componentes y Verificadores
28
I. Formalizacin Sanitaria
Verificador Impacto Legal2
Impacto
sobre lasalud del
Asegurado2
ImpactoEconmico2
ImpactoOperacional2
Impacto deImagen2
Nivel deimpacto2
Probabilidad
deOcurrenciadel Riesgo2
Nivel deexposicinal Riesgo2
I.1 3 4 3 3 3 3 2 6
I.2 3 3 2 2 2 2 2 4
I.3 3 2 3 3 3 3 2 6
II. Gestin Sanitaria
Verificador Impacto Legal2Impactosobre lasalud del
Asegurado2
ImpactoEconmico2
ImpactoOperacional
2
Impacto deImagen2
Nivel deimpacto2
ProbabilidaddeOcurrenciadel Riesgo2
Nivel deexposicinal Riesgo2
II.1 3 3 2 2 3 3 2 6
II.2 3 3 3 3 3 3 3 9
II.3 3 3 3 3 3 3 2 6
II.4 3 3 3 3 3 3 3 9
II.5 3 3 2 3 2 3 2 6
II.6 3 3 3 3 3 3 2 6
II.7 3 3 3 3 3 3 3 9
II.8 3 3 3 3 3 3 3 9
II.9 3 3 3 3 3 3 3 9
II.10 3 3 3 3 3 3 3 9
II.11 3 3 3 3 3 3 3 9
II.12 3 3 3 3 2 3 3 9
II.13 2 3 3 3 3 3 3 9
II.14 3 3 3 2 2 3 3 9
-
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5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Niv
elde
Impacto
Nivel de exposicin al riesgo
RIESGO= CONSECUENCIASXEXPOSICIONXPROBABILIDAD
Riesgo:
-
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ALTO
BAJO
MEDIO
TIEMPO
RIE
SGO ACCION
MITIGADORA
ACCIONMITIGADORA
Probabilidad x Impacto
en ejecucin, coste y plazo)
Acciones Mitigadoras: Antes que el riesgo sucedaAcciones de Contingencia: Cuando el Riesgo ya sucede
Sistema de Gestin de
-
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ProcesosProcesos
Personas
Tecnologas
Sistema de Gestin deRiesgos
RIESGO
Derechos del
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e ec os deUsuario
RIESGO
NEVER EVENTSCUMPLIMIENTO
DERECHOS
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EVIDENCIAS DEL PRIMER AO
Supervisiones Nacionales 2 13
Establecimientos de Salud y SMA Pblicos y Privados
-
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III-2=9
III-E =0
III-1 =16
II-E =9
II-2 = 29
II-1 = 38
I-4 =34
I-3 =244
I-2= 194
I-1 = 106
III-2=4
III-E =2
III-1 =20
II-E =7
II-2 = 51
II-1 = 176
I-4 =343
I-3 =1,071
I-2= 1,771
I-1 = 4,407
III-2=13
III-E=2
III-1 =36
II-E =16
II-2 = 80
II-1 = 214
I-4 =377
I-3 =1,315
I-2= 1,965
I-1 = 4,513
8,170
310
51
Establecimientos de Salud y SMA Pblicos y PrivadosActivos y Categorizados a Nivel Nacional
8,531
7,592
234
26
7,852
mbito de Intervencin Regionalmbito de Intervencin Nacional mbito de Intervencin LimaMetropolitana
57
76
25
679
AMBITO NACIONAL REGIONES LIMA
SELECCION 738 603 135
MUESTRA 372 256 116
Para establecer la Meta de Supervisin a nivel Nacional se empleo la tcnica de Muestreo ProbabilsticoEstratificado con asignacin proporcional y tamao de muestra finita , empleada para recoger unamuestra a partir de una poblacin o Sub-Grupo de la Poblacin de IPRESS, en donde cada Unidad que vaincluir nuestra muestra tiene una probabilidad de ser elegida si es elegida al azar. Metodologa: ValoracinCuantitativa y Cualitativa.
Porcentaje de Cumplimiento Normativoaj stado a Riesgo Operacional segn
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ajustado a Riesgo Operacional segnRegiones
Umbral 80%
Resultado generallifi i d d l i i l
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35/42
20
7%
74
26%
191
67%Bajo Riesgo
Mediano
Riesgo
Fuente:Sistema de Gestin de la Supervisin e Informe N00845-2013/ISIPRESS
Puntaje de cumplimientonormativo ajustado a Riesgo Nivel de Riesgo
Mayor a 80 % Bajo Riesgo
Entre 60 a 80 % Mediano Riesgo
Menor al 60 % Alto Riesgo
calificacin de acuerdo al riesgo operacional
Supervisin de prestadores
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Verificadores vulnerados por Componente
1800 17101629
1356
735 730 714
515
394
213171
112
-190
10
210
410
610
810
1010
1210
1410
1610
1810
Cantidad
Supervisin a PrestadoresPorcentaje de cumplimiento normativo ajustado a riesgo
-
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Porcentaje de cumplimiento normativo ajustado a riesgooperacional a nivel nacional por componente
20.1
32.535.3
43.3
49.6 49.6 50.7 51.3
58.862.0
67.0 68.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Distribucin del % de CumplimientoN i l d (80%)
-
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Normativo con respecto al estndar (80%)
T: Intervalo de tiempo requerido para mejorar el desempeo de los servicios acorde a los estndares considerados en lanormatividad vigente.A: Escenario actual (2013)B: Escenario ideal a futuro (2016)
T
IPRESS supervisadas
A B
-
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ENCUESTAS DE OPINION
Qu dicen los Usuarios?
Requerimientos de los usuariospriorizados
-
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40/42
80 %
priorizados
-
7/24/2019 Ponencia 06 Calidad SUSALUD
41/42
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7/24/2019 Ponencia 06 Calidad SUSALUD
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