Pomr Laporan Kasus Sinusitis Kronis Maksila
-
Upload
hani-akbar -
Category
Documents
-
view
82 -
download
16
description
Transcript of Pomr Laporan Kasus Sinusitis Kronis Maksila
Nama: Ny.Hartiningsih
Usia: 28 tahun
Alamat: Sambisari
Summary of data base
Clue and cue
Problem list
Initial diagnosa
planning
diagnosis
terapi
monitoring
edukasi
Wanita, 28 tahun
KU : Pilek terus menerus 2 bulan ini.
RPS:
Anamnesis:
Pasien datang ke poli THT tgl 7 mei 2015 jam 20.30 dengan keluhan pilek terus menerus 2 bulan.
Pilek menetap sepanjang hari tidak kunjung membaik
Hidung tersumbat bergantian antara hidung kanan dan kiri
Sekret hidung berwarna kuning dan kental
Saat bernafas merasakan bau amis
Pilek dirasa memberat saat udara dingin dan setelah bersih-bersih rumah
Kadang kepala terasa pusing satu sisi saja
Tenggorokan gatal dan batuk di pagi hari saat bangun tidur
Badan tidak panas (-)
Belum mendapatkan pengobatan
RPD:
tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat alergi debu sejak remaja: pilek, bersin-bersin dan mata berair bila terkena debu
Riwayat hidung tersumbat saat udara dingin
Asma (-)
HT (-), DM (-)
RPK: disangkal,tidak ada yang sakit seperti ini
Rpsos: pola makan dan ekonomi kesan cukup
Pmx fisik:
Keadaan umum: CM
Vital sign: suhu ax: - C
Nadi: -
RR: -
GCS: 456
Status lokalis:
Kepala:
a-/i-/c-/d-
nyeri tekan daerah sinus: (-)
hidung: di lampiran
Telinga: di lampiran
Mulut dan tenggorokan: di lampiran
Wanita, 28 tahun
KU: pilek terus menerus 2 bulan
Hidung kanan dan kiri tersumbat bergantian
Sekret kental warna kuning (+)
Merasakan bau amis (+)
Kadang kepala pusing satu sisi (+)
Pilek memberat saat udara dingin dan terkena debu
Tenggorokan gatal dan batuk pagi hari saat bangun tidur
Riwayat alergi debu dan udara dingin
Mukosa kavum nasi hiperemis (+)
Meatus nasi inferior dext/sin: sekret(+)/sekret(+)
Konka nasi inferior dextra: hiperemis (+), hipertrofi (+)
Meatus nasi medial dextra: sekret (+)
Konka nasi media dextra: hiperemi (+)
Dinding posterior nasofaring: post nasal drip (+)
1. Sinusitis kronis
2. Rinitis alergi
3. Rinitis vasomotor
1.1 sinusitis maksilaris kronis e.c rinitis alergi
1.2 sinusitis maksilaris kronis e.c rinitis vasomotor
1.3 sinusitis maksilaris kronis dentogen
1. transiluminasi
2. foto waters
3. pengecatan gram dan giemsa
4. kultur
5. nasoendoskopi dan sinuskopi
1. amoksisilin-klavulanat 3 dd I selama 10-14 hari
2. dekongestan: pseudoefedrin 30 mg + terfenadine 40 mg tablet 3 dd I tab
3. fluticasone furoate nasal spray 2-0-2
4. konsul spesialis THT: pro sinustomi
- VS
-keluhan pasien
-respon terapi
Menyampaikan dan menjelaskan keadaan, prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi dari keadaan yg dialami pasien saat ini
Jika dengan terapi medikamentosa tidak memberikan perbaikan maka akan dilakukan evaluasi kembali dengan pemeriksaan nasoendoskopi dan sinuskopi
Perlu konsul ke spesialis THT untuk kemungkinan operasi sinustomi
Hindari alergen dan faktor yang dapat memperberat keadaan, seperti debu, udara dingin dari AC,dll
Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, perlu konsul ke dokter gigi untuk terapinya.