Polmoniti - sunhope.it · Acquired Pneumonia): polmoniti extra‐ospedaliere in pazientisenza...
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09/07/2015
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POLMONITI
Polmoniti Processi infiammatori della parte più
distale dell’albero respiratorio
Nella maggior parte dei casi ad eziologiainfettiva
Possono essere classificate secondocriteri anatomo-patologici, eziologici oepidemiologici
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Classificazione anatomo‐patologica Alveolare (eziologia max batterica)
Lobare (focale, non‐segmentale)
Lobulare/multifocale (broncopolmonite)
Interstiziale (focale diffusa) (eziologia: batteri atipici, virus)
Alveolo‐interstiziale
Necrotizzante (da aspirazione: anaerobi + aerobi)
Polmonite alveolare
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ESAME OBIETTIVOPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali
Ipofonesi ed ottusità alla
percussione
Accentuazione del fremito
vocale tattile
Rumori umidi,
riduzione/scomparsa del
murmure vescicolare, soffio
bronchiale
Obiettività spesso negativa
a volte possono essere
presenti
aree circoscritte di ipofonesi
murmure vescicolare aspro
fini rantoli crepitanti
RADIOGRAFIA DEL TORACEPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali
una o più aree di opacitàomogenea, a variaestensione
nei casi tipicil’addensamento è a limitilobari (raro!)
dati corrispondenti a quellirilevabili all’esame obiettivo
accentuazione diffusa o circoscritta della tramaalveolare
infiltrato peri‐ilare bilaterale
quadro reticolo nodularediffuso
tenue addensamentomonolaterale
discrepanza fra obiettività edimmagini radiologiche
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ESAMI DI LABORATORIOPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali
• leucocitosi neutrofila
• VES e altri indici di flogosi
aumentati
• EGA: ipossiemia
normo/ipercapnia
• numero di leucociti normale
o diminuito
• VES nei limiti (non sempre!)
• EGA: ipossemia ipocapnia
Classificazione epidemiologica POLMONITI OSPEDALIERE O NOSOCOMIALI
Acquisite in ospedale (HAP = Hospital Acquired Pneumonia): polmoniti che si verificano dopoalmeno 48 h dall’inizio dell’ospedalizzazione
Correlate alla ventilazione meccanica (VAP = Ventilator Associated Pneumonia): polmonite chesi sviluppa dopo 48 h dall’intubazione tracheale
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Classificazione epidemiologica POLMONITI ASSOCIATE A CURE SANITARIE (HCAP = Health‐Care Associated Pneumonia): polmoniti in pazientiospedalizzati per >2gg nei 90 giorni precedenti, oppurericoverati in strutture di riabilitazione o lungo‐degenza,oppure in trattamento dialitico, oppure che hanno avutoterapia antibiotica, immunosoppressiva o per ferite nei 30gg precedenti
POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ (CAP = CommunityAcquired Pneumonia): polmoniti extra‐ospedaliere inpazienti senza i criteri delle HCAP
Differenze tra polmoniti associate a cure sanitarie (HAP/VAP/HCAP) e polmoniti comunitarie (CAP)
Agente eziologico: gram‐negativi frequenti nelle
HAP/VAP/HCAP, rari nelle CAP
Antibiotico‐resistenza (multiresistenza, MDR =
MultiDrug Resistance): tipica delle HAP/VAP/HCAP (distinzione meno netta che in passato)
Prognosi : peggiore nelle HAP/VAP/HCAP (letalità circa 30%)
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Eziologia delle CAPPatogeni tipici S. pneumoniae (sensibile o resistente alla penicillina): agente più comune
H. influenzae (sensibile o resistente all’ampicillina): spesso nelle complicanze batteriche dell’influenza
M. catarrhalis (resistente alla penicillina): responsabile di riacutizzazioni di bronchite cronica spesso gravi
Questi 3 patogeni sono responsabili di circa l’85% di tutti i casi di CAP
Eziologia delle CAP Staphylococcus aureus, K pneumoniae e Pseudomonasaeruginosa sono agenti di CAP in individui con co‐morbidità
S. aureus può causare CAP come complicanza dell’influenza
K. pneumoniae è agente di CAP in individui con alcoolismo cronico
P. aeruginosa è causa di CAP in pazienti con bronchiectasieo fibrosi cistica
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Eziologia delle CAP Altri batteri gram‐negativi (Enterobacter species, Serratiaspecies, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderiacepacia) sono raramente causa di CAP
Escludendo i casi di CAP da aspirazione, in cui possonoessere presenti patogeni multipli , virtualmente tutti icasi di CAP sono causati da un singolo patogeno
Eziologia delle CAPPatogeni atipiciNon si colorano con il Gram e non crescono nei normali terreni di coltura.
Zoonotici: Chlamydophila (Chlamydia) psittaci, Francisella tularensis, Coxiella burnetii
Non‐zoonotici: Legionella species, M. pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
Questi microrganismi sono responsabili del rimanente 15% di tutti i casi di CAP.
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Patogenesi delle CAP Sono generalmente causate dall’inalazione o dall’aspirazione di patogeni respiratori in un lobo o un segmento polmonare
Più raramente, le CAP insorgono in seguito ad unabatteriemia secondaria da sedi distanti (ad es . batteriemia da infezione delle vie urinarie)
Superamento dei meccanismi di difesa locali (clearance muco‐ciliare, tosse, flora residente dell’orofaringe, macrofagi alveolari)
Eziologia delle CAPAgenti virali I virus più frequentemente responsabili di CAP nei bambini e negli adulti immunocompetenti sono:
Virus influenzali A e B
Virus respiratorio sinciziale
Adenovirus
Virus parainfluenzali
Metapneumovirus
Coronavirus
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Eziologia delle CAP
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Polmonite da Streptococcus pneumoniae Gram +, generalmente appaiati a due a due in
corte catenelle, di forma lanceolata.
Capsulati, immobili asporigeni, -emolitici in presenza di O2 , b-emolitici in assenza di O2
E’ un ospite frequente delle prime vie respiratorie (30-70% dei soggetti umani sono portatori faringei del batterio)
Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno
Anziani: 14 casi/1000/anno
Reclute: 25 casi/1000/anno
Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno
Imbianchini: 42 casi/1000/anno
Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno
Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini
25% adolescenti
5% adulti
Stagionalità: Soprattutto Inverno ‐ Primavera
Polmonite Pneumococcica
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Polmonite Pneumococcica Epidemiologia:
Inverno‐primavera
Popolazione generale: 2 casi/1000/anno (anziani: 14 casi/1000/anno)
Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini,
25% adolescenti, 5% adulti
Polmonite pneumococcicaModalità di infezione
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•Esposizione a precedente malattia respiratoria virale (influenza)
•Co‐morbidità:
•Alcolismo
•Cirrosi
•Diabete mellito
•Scompenso cardiaco congestizio
•BPCO
•Deficit dell’immunità umorale
Primario: ipo‐ o agammaglobulinemia
Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica,
infezione da HIV
• Splenectomia o asplenia funzionale
Fattori di Rischio per lo sviluppo della Polmonite pneumococcica
Polmonite PneumococcicaClinica - Esordio brusco
- Febbre elevata preceduta da brivido intenso
- Dolore toracico puntorio
- Tosse produttiva (>90% dei casi), talora conespettorato rugginoso o ematico
- Herpes labiale
- Malessere profondo, mialgie, dispnea
- Sintomi addominali (nausea, vomito, diarrea)
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Stadi anatomopatologici della polmonite pneumococcica I stadio: essudazione liquida, ricca di fibrina e proteine, negli alveoli che tende a diffondere negli alveoli vicini fino ad assumere un’estensione lobare
II stadio (epatizzazione rossa): gli alveoli polmonari sono ripieni di fibrina che include nelle sue maglie numerosi polinucleati e globuli rossi
III stadio (epatizzazione grigia): gli alveoli si riempiono di essudato purulento composto da neutrofili e macrofagi, che diventano preponderanti rispetto ai globuli rossi
IV stadio: gli enzimi proteolitici liberati dalle cellule in disfacimento provocano la colliquazione dell’essudato, che viene fagocitato ed in gran parte espettorato
Polmonite PneumococcicaEsame obiettivoVariabile a seconda della fasi anatomo‐patologiche della polmonite
All’inizio:
Rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio indux)
Poi:
Ottusità alla percussione (talora ad estensione lobare)
Accentuazione del fremito vocale tattile
Soffio bronchiale
Infine:
Rantoli crepitanti in‐ ed espiratori (crepitatio redux)
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Polmonite pneumococcicaRadiologia Consolidamento alveolare ad estensione lobare o segmentaria
Versamento pleurico in circa la metà dei casi
Empiema pleurico (a prognosi severa, spesso necessita di drenaggio)
Polmonite daStreptococcus pneumoniae
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Broncopolmonite daStreptococcus pneumoniae
Polmonite pneumococcica con versamento pleurico
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Polmonite pneumococcica
Polmonite pneumococcicaAscesso polmonare
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Polmonite pneumococcica- Dati di laboratorio
- Leucocitosi neutrofila (15000‐30000/mmc)
- Aumento della bilirubina (<3‐4 mg/dl)
- Diagnosi eziologica
- Es. batterioscopico e colturale dell’espettorato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte
- Emocolture positive in circa il 25% dei casi
- Ricerca antigene urinario di pneumococco: rapida (15 min), positiva anche dopo antibiotici, molto specifico ma poco sensibile
Polmonite pneumococcicaEspettorato
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Polmonite da Legionella pneumophila Bacillo gram‐, aerobio, intracellulare, con flagello polare Scoperto nel 1976, dopo un’epidemia tra i partecipanti al raduno della Legione Americana al Bellevue Stratford Hotel di Philadelphia. In quell’occasione, 221 persone contrassero la malattia, e 34 morirono. La fonte di contaminazione fu identificata nel sistema di aria condizionata dell’albergo
Presente negli ambienti naturali (fiumi, laghi) in dosi basse Si riproduce soprattutto in ambienti umidi e tiepidi o riscaldati, come gli impianti di aereazione ed i sistemi di distribuzione delle acque (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori)
Infezione per inalazione Non trasmissione interumana
Polmonite da Legionella pneumophilaManifestazioni cliniche
- Astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari
- Febbre molto alta, tosse non produttiva (talorascarso escreato mucoso), dolore toracico, tachipnea
- Sintomi addominali (diarrea (25‐50% dei casi),nausea, vomito, dolori addominali (10‐20%)
- Sintomi neurologici (stato confusionale, agitazione)
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Polmonite da Legionella pneumophilaDati di laboratorio
- Iposodiemia (caratteristica)
- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata
- Ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi,ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria,ematuria microscopica
Polmonite da Legionella pneumophilaDiagnosi
Ricerca dell’antigene di Legionella nelle urine
Esame batterioscopicodell’espettorato(poco sensibile) e colturale (richiede terreni selettivi)
Dosaggio degli anticorpi specifici nel siero (scarso significato diagnostico)
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Indici prognostici delle CAPCRB‐65 (British Thoracic Society, 2003)
Assegnare 1 punto per la presenza di ciascuna caratteristica:
Confusion (Confusione)
Respiratory rate (Frequenza Respiratoria ) ≥ 30/minuto
Blood pressure (Presssione arteriosa ) sistolica <90 mmHgo diastolica ≤ 60 mmHg
Età ≥ 65 anni
0
Terapia domiciliare
1 o 2Considera ricovero
ospedaliero
3 0 4
Ricovero ospedaliero urgente
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PUNTEGGIO
Età maschi n° anni
Età femmine n° anni ‐10
Casa di riposo per anziani +10
Neoplasie +30
Epatopatie +20
Insufficienza cardiaca +10
Vasculopatie cerebrali +10
Nefropatie +10
Alterazioni del respiro +20
Frequenza respiratoria >30/min +20
Pressione arteriosa <90mmHg +20
Temperatura corporea <35° o >40° +15
Frequenza cardiaca >125/min +10
pH <7,35 +30
Azotemia >10,7mmol/L +20
Sodio <130mEq/L +20
Glucosio >13,9mmol/L/TD> +10
Ematocrito <30% +10
PO2 <60mmHg e/o satO2 <90% +10
V t l i +10
Indici prognostici delle CAPPSI (Pneumonia Severity Index, FDA )
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Indici prognostici delle CAPPSI (Pneumonia Severity Index, FDA )Classe di rischio
PunteggioMortalitàa 1 mese
Indicazione
I paziente di meno di 50 anni di età, senza patologie associate e con parametri vitali normali
Terapia domiciliare
II <70 0.6‐0.7% Terapia domiciliare
III 71‐90 0.9‐2.8% Ricovero breve in osservazione
IV 91‐130 media Ricovero in reparto
V >130 elevata Ricovero in terapia intensiva
Terapia CAPPazienti ambulatoriali Co‐morbidità NO
Antibiotici 3 mesi prec. NO
MACROLIDE
Co‐morbidità SI oppure
Antibiotici 3 mesi prec. SI
FLUOROCHINOLONE RESPIRAT. (moxifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina)
oppure
β‐LATTAMINA (AMOXICILLINA ± AC. CLAVULANICO, CEFTRIAXONE, CEFPODOXIME, CEFUROXIME)
+
MACROLIDE
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Terapia empirica delle CAPPaziente ambulatoriale senza fattori di rischio
Paziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCO) o in ambiente comunitario (es. casa di riposo)
I scelta
Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die, oppure roxitromicina 150 mg x 2)
II scelta
Chinolonico”respiratorio” per os(levofloxacina 500‐750 mg/die in monosomministrazione oppure moxifloxacina 400 mg/die).
I scelta
Chinolonico”respiratorio” per os(levofloxacina 500 mg/die oppure moxifloxacina 400 mg/die) II scelta
Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die oppure roxitromicina 150 mg x 2) associato aβ‐lattamina(Amoxicillina/clavulanato per os1 g x 2)
FINE
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Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Polmonite da Mycoplasma
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Polmonite da Mycoplasma
Polmonite necrotizzanteda anaerobi
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Severe acute respiratory syndrome(SARS) coronavirus pneumonia
Streptococcus pneumoniae
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Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
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