Politrauma Caso Clinico
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
DELGADO DIANA
ECHEVERRIA DANIEL
QUIROLA ARACELY
REYES BYRON
SEGURA DANNY
CASO CLINICO
Dr.
INTEGRANTES
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DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN # Historia: 963209 Edad: 36 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado Ocupación: Ingeniero eléctrico Lugar de nacimiento: Quito Residencias ocasionales: Quito Instrucción: Superior Lateralidad: Diestra Religión: Católica Grupo sanguíneo: ORH+
FUENTE: HCL
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
QX: Apendicetomía hace 11 añosALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARESNo refiere
HÁBITOS
ALIMENTICIO: 3 veces al día DROGAS: NegativoMICCIONAL: 5 veces al día MEDICAMENTOS: No refiereDEFECATORIO: 2 veces al día SUEÑO: 8 horas al día TABACO: NegativoALCOHOL: Negativo
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
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Relaciones intrafamiliares: Paciente mantiene buenas relaciones familiares.Propiedad: Propia, con todos los servicios básicos (luz, agua potable). Tipo de construcción: BloqueNúmero de habitaciones: 3 cuartos (2 dormitorios y cocina) para 2 personasAnimales domésticos: 1 perro
HISTORIA SOCIAL
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POLITRAUMATISMO
MOTIVO DE CONSULTA
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Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar múltiples traumas en cráneo, tórax y abdomen por impacto fronto lateral izquierdo entre dos vehículos livianos mientras conducía uno de los mismos, llegando a emergencia una hora después del accidente que fue 6p.m. el día 10/08/2015.
ENFERMEDAD ACTUAL
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REVISION PRIMARIA
A: Vía aérea permeable sin secreciones ni estridor.B: Respiración espontánea con utilización de músculos accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados.C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal. Pulso 86 x min, simétrico, buena amplitud y rítmico. TA: 110-70mmHg.D: Escala de Glasgow 7
O:2V: 1M: 4
E: Paciente con escoriaciones en región frontal izquierda e hipocondrio y flanco izquierdo, igualmente se observa deformidad en tercio proximal de musclo derecho.
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SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 86 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 23 rpm
TEMPERATURA: 37 OC
Peso: 65kg
Talla: 1. 68 m
IMC: kg/m2 Normal
EXAMEN FISICORevisión general: Pcte en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, taquipneico con laceraciones multiples.
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SISTEMA SÍNTOMA
Cráneo Normocéfalo, escoriaciones en la región frontal izquierda
Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas
Cuello Móvil, sin deformidad, tráquea central
Tórax
Simétrico normoexpansible con utilización de músculos accesorios
sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo
EXAMEN FISICO
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Abdomen
Plano blando ligeramente distendido, con estigma e trauma
tipo escoriones en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo con
hematoma de 3x3 cm, no valorable al dolor con ruidos hidroáreos
presentes y disminuidos
Extremidades
Asimetricas con deformidad de tercio proximal de muslo derecho
sin exposición de tejido osteomuscular
Neurológico Glasgow 7 puntos (O2, V1, M4)
EXAMEN FISICO
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LISTA DE PROBLEMASEdad: 36 añosTaquipneico
Laceraciones múltiples
Glasgow 7
Utilización de músculos accesorios en la respiración
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DIAGNOSTICO DE INGRESOPOLITRAUMATISMO:
• Traumatismo Toracoabdominal Cerrado• Traumatismo Craneoencefálico Severo
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
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EXAMENES DE LABORATORIO
Hto: 35.2%Hb: 10.2 g/dlCPK MB: 4 U/dlPh: 7.35PCO2: 42 mmHgPO2: 80 mmHgHCO2: 20 meq/ltsSatO2: 92%BE: -3.4 TP: 13sTTP: 30s
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RADIOLOGIA
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Politraumatismo CIE-10 TO7
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Algoritmo terapéutico del politraumatizado adulto
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