Şcoala Postliceală Sanitară “Grigore Ghica Vodă” Iaşi

Proiect de diplomă

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare Calificarea profesională : asistent medical generalist

Îngrijirea bolnavului cu poliartrită reumatoidă

Îndrumător, Păduraru Oana Candidată, Leonte Mihaela

Promoţia 2011

Îngrijirea bolnavului cu poliartrită reumatoidă

1

Cuprins

I. Argument pag.3II. Îngrijirea bolnavului cu poliartrita reumatoidă Obiectiv 1 : pag.4Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie Obiectiv 2 : pag.6

a. Definiţiab. Clasificarec. Etiologiad. Simptomatologiee. Diagnosticf. Evoluţie şi prognosticg. Tratamenth. Complicaţii

Obiectiv 3 : pag.9Rolul autonom si delegat al asistentului medical in ingrijirea bolnavului cu poliartrită reumatoidă. a. Fişa tehnică nr.1 b. Fişa tehnică nr.2 c. Fişa tehnică nr.3 d. Fişa tehnică nr.4 Obiectiv 4: pag.17 Procesul de ingrijire al unui pacient cu poliartrită reumatoidă a. Interviu b.Nevoi fundamentale după V.Henderson c. Plan de îngrijire Obiectiv 5: pag.22 Educaţia pentru sănătate la un pacient cu poliartrită reumatoidăIII. Bibliografie

2

IV. Anexe I. ARGUMENT

Poliartrita reumatoidă reprezintă principala boală din cadrul reumatismelor inflamatoare cronice , aşa cum reumatismul articular acut este prototipul celor acute.Este o afecţiune sistemică care afectează atât diferite articulaţii cât şi diverse organe şi sisteme. Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de ingrijire specifice pentru un pacient cu poliartrită reumatoidă. Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu poliartită reumatoidă şi de care trebuie să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt : dureri articulare , oboseala , anchiloza. Obiectivele prezentului proiect sunt : noţiuni generale de anatomie şi fiziologie , prezentarea generală a afecţiunii , rolul autonom şi cel delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu poliartrită reumatoidă , procesul de îngrijre al unui astfel de pacient şi educaţia pentru sănătate a acestuia. Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază urmatoarele competenţe profesionale :

1. Aplică tehnica de comunicare orală.2. Stabileşte importanţa calciului şi importanţa acestuia in

organism.3. Defineşte educaţia pentru sănătate.4. Planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate.5. Identifică problema de dependenţă.6. Efectuează anamneza utilizând termeni medicali adecvaţi.7. Caracterizează tehnicile de nursing şi investigaţii.8. Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii.9. Aplică tehnici de nursing şi investigaţii.10.Administrează medicaţia.

Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţi cu poliartrită reumatoidă s-a finalizat prin analiza unui caz cu poliartită reumatoidă – caz pentru care s-a eliberat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson. În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu poliartrită reumatoidă respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidenţiate problemele de dependenţă , obiectivele de îngrijire , intervenţiile autonome şi delegate aplicate , precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.

3

II.Îngrijirea bolnavului cu poliartită reumatoidă

Obiectiv 1 : Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie. Anatomia sistemului osos. Sistemul osos (scheletul) cuprinde 207 oase şi reprezintă suportul morfologic şi funcţional al muşchilor striaţi scheletici.După regiuni , scheletul se clasifică scheletul capului , al trunchiului şi cel al membrelor. 1. Scheletul capului cuprinde: a. Neurocraniul , care adăposteşte encefalul , fiind format din 8 oase din care 4 neperechi – frontal , etmoid , sfenoid occipital şi 4 perechi – 2 temporale şi 2 parietale. b. Viscerocraniul care conţine segmente periferice ale unor analizatori şi iniţiale ale aparatelor digestiv şi respirator.Este format din14 oase din care 2 nepereche – vomerul şi mandibula şi 6 pereche – maxilare , palatine , nazale lacrimale , zigomatice , cornete nazale inferioare. 2.Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebrală , coastele şi sternul. a.Coloana vertebrală este constituită din 33-34 de vertebre dispuse astfel: 7 cervicale , 5 sacrale – osul sacrum , 4-5 coccigiene – osul coccis. O vertebră este alcătuită din : corp vertebral – se articulează cu corpul vertebrelor vecine prin discul intervetebral ; arc vertebral – cu 3 apofize: una spinoasă (situată median) şi 2 transverse ( situate lateral) pe care se prind muşchii ; gaura vertebrală. Prezintă 4 curburi fiziologice dispuse în plan sagital şi reprezentate de lordoze – cervicală şi lombară şi cifoze – toracală şi sacrală. b. Coastele sunt in număr de 12 perechi din care : 7 adevărate ( I-VII ) se articulează direct cu sternul prin cartilajul propriu ; 3 false ( VII , IX ,X ) 2 flotante ( XI , XII ) – libere. c.Sternul este un os lat format din corp , manubriu şi apendice xifoid. 3.Scheletul membrelor superioare cuprinde : centura scapulară formată din omoplat ( scapula ) şi claviculă ; şi membrul superior propriu-zis format din humerus , cubitus şi radius , oase carpiene – 8 , metacarpiene – 5 şi falange – 14. 4. Scheletul membrelor inferioare cuprinde centura pelviană formată din două oase coxale care împreună cu osul sacrum şi coccisul alcătuiesc bazinul.Membrul inferior propriu-zis este format din : femur , tibia şi fibula

4

( peroneul ), oasele tarsiene – 7, oasele metatarsiene – 5 şi falange - 14 , la care se adaugă rotula ( patela ) – un os sesamoid aflat în grosimea tendonului rotulian.Fiziologia sistemului osos Sistemul osos cuprinde : oase , organe dure şi rezistenţă datorită compoziţiei chimice cât şi arhitecturii sistemului osos. Osteogeneza este procesul de formare al osului. Pentru a ajunge la scheletul cartilaginos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce începe încă din a patra săptămână a vieţii embrionare şi se încheie în jurul vârstei de 25 de ani. Ostegeneza endocondrală constă în înlocuirea ţesutului cartilaginos cu ţesut osos. Este caracteristică oaselor membrelor , vertebrelor , oaselor de la baza craniului.În dezvoltarea unui os se disting două faze. În prima fază se formează ţesutul osos , prin înlocuirea ţesutului conjunctiv sau cartilaginos şi se constituie osul primar.In a doua fază se produc fenomene de remaniere şi distrugere , adică de modelare a ţesutului osos , care dau structura caracteristică osului definitiv , constituindu-se osul secundar.Oasele cresc atât în lungime cât şi în lăţime. Creşterea în lungime este mai evidentă la oasele lungi , unde se realizează cu ajutorul unor discuri cartilaginoase numite cartilaje de creştere.Ele se află la limitele dintre diafază şi epifize şi se menţin până la vârsta de 20 - 24 de ani , când se osifică complet şi deci creşterea încetează.Aceasta este un proces de osificare endocondrală. Creşterea în grosime se face la toate formele de oase , prin periost , care produce în mod continuu osteoblaste , adăugând astfel os nou de la exteriorul spre interiorul osului vechi. Datorită periostului se pot suda părţile rupte ale oaselor şi pot face transplanturi de periost ( grefe osoase ). Sistemul osos indeplineşte funcţii deosebit de importante pentru viaţa organismului.Datorită rigidităţii lor , oasele dau corpului forma caracteristică îi susţin greutatea , constituie locuri de inserţie pentru muşchi. De asemenea el participă la formarea unor cavităţi de protecţie pentru adăpostirea unor organe vitale ( encefalul – în cutia craniană , maduva spinării – în canalul vertebral , inima , vasele mari , plămânii – în cutia toracică ). În cadrul aparatului locomotor , oasele reprezintă organele pasive ale mişcării. Oasele asigură staţiunea bipedă a omului prezentând anumite particularităţi : curburi ale coloanei vertebrale , etc. Osteogeneza are loc sub influenţa sistemului nervos care coordonează acţiunea anumitor factori : mecanici ,endocrini ( prin hormoni hipofizici , tiroidieni , paratiroidieni , sexuali ) , vitamine (mai ales D şi A ) , enzime şi alţi factori metabolici.

5

Obiectiv 2

a. Definiţie Polaritatea reumatoidă este o inflamaţie poliarticulară cronică , care evoluează îndelungat , cu puseuri acute , localizată în special la nivelul articulaţiilor mici ale extremităţilor , simetrică cu modificările radiologice de osteoporoză şi teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.

b. Clasificare - Stadiul I ( palialgic ) , dominant de durere; - Stadiul II ( exudativ ) , în care , alături de durere , apar redoarea articulară , tumefacţiile şi deformările articulare; - Stadiul III ( proliferativ ) , dominat de atrofii musculare , anchiloze şi subluxaţii; - Stadiul IV ( terminal , reprezentând ultima fază din evoluţia bolii ) , apare după 15 – 20 ani de debut , bolnavul devenind un invalid care îşi petrece toată viaţa în pat.

c. Etiologie Boala afectează în special sexul feminin , la vârstele tinere ( 25 – 40 ani ).Se pare că un rol adjuvant îl are climatul rece şi umed. Astăzi poliartrita reumatoidă este privită ca o boală imunologică. La aceasta contribuie descoperirea factorului reumatoid , care este imunoglobină M antiimunoglobina G, deci un corp anti-gamaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledează pentru originea imunologică este prezentă, în articulaţiile bolnavului cu poliartrită reumatoidă. Apare deci ca o boală imunologică cu localizare articulară, avînd ca primă manifestare sinovita reumatoidă. Stimulul antigenic este încă necunoscut. Se discută despre rolul unui streptobacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente.

d. Simptomatologie Debutul bolii este lent şi se manifestă prin oboseală, pierderea ponderală, mialgii, redoare matinală prelungită, poliartralgii. Manifestările articulare sunt rezultatul inflamaţiei sinovialei şi se manifestă prin tumefacţie, durere şi limitarea mişcărilor.

6

Mâinile reprezintă sediul celor mai importante şi mai frecvente afectări în poliartrita reumatoidă. La nivelul degetelor pot apărea mai multe modificări ,care asociate cu slăbiciunea musculară conduc la afectare funcţiei de prehensiune:

- degete “ în gât de lebădă “ - degete “ in butonieră “- afectarea policelui cu apariţia aspectului de police “ in baionetă “

e. Diagnostic Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferenţierea de alte suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune apreciera stadiului de evoluţie şi de activitate al bolii. Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi cel radiologic fiind suficient de sugestiv. Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot să fie instituite rapid, împiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice de boală care de obicei sunt ireversibile. Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţiale ale suferinţei când boala poate fi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări artralgice. Cele mai frecvente confuzii se crează cu spondilita anchilopoetică, reumatism articular acut, osteoartrita, guta, lupus eritematos sistemic,alte boli de colagen.

f. Evoluţie şi prognostic Boala are o evoluţie cronică îndelungată.Se poate opri din evoluţie în oricare stadiu, prin tratament sau spontan sau poate evolua spre caşexie şi exitus. Prognosticul este rezervat, datorită caracterului invalidant al bolii şi de instituirea timpurie a tratamentului. Se consideră că cei mai importanţi factori care influienţează prognosticul funcţional al bolnavilor cu poliartrită reumatoidă sunt: - vârsta şi sexul –pacienţii cu un debut al bolii după vârsta de 65 de ani,precum şi femeile au o capacitate funcţională mai mică după trei ani de evoluţie a bolii; - prezenţa terenului genetic reprezentat de epitopul reumatoid; - apariţia precoce a eroziunilor articulare şi progresia lor rapidă; - afectarea unui număr mare de articulaţii; - activitatea bolii; - prezenţa manifestărilor extra-articulare;

7

- statusul socio-economic.

g.Tratament Tratamentul trebuie să fie instituit cât mai rapid după apariţia simptomelor. Din păcate, nu există un tratament curativ al acestei afecţiuni, medicamentele administrate având doar un rol de ameliorare. > AINS (antiinflamatoare nesteroidiene): aspirina, celecoxib, ibuprofen> Compuşi cu aur: auranofin > AIS: betametazona, prednison> Agenţi imunosupresori: methotrexat, leflunomid, azatioprin, sulfasalzin, blocanţi ai TNFa (infliximab, adalimumab, etanercept)> Imunomodulatoare: abatacept (blocant al activarii celulelor T).> Inhibitori ai receptorului Il-1: anakinra> Analgezice: paracetamol, opiacee, lidocaina topic > Anticorpi monoclonali anti celule B: rituximabÎn scopul prevenirii perioadelor de acutizare, pacienţii trebuie să urmeze cu stricteţe tratamentul medicamentos şi să aibă un stil de viaţă sănătos.Apariţia deformărilor articulare corelate cu nodulii reumatici, afectarea femeilor tinere, numărul crescut de leucocite din lichidul sinovial semnifică un prognostic prost al evoluţiei bolii.

h.Complicaţii La nivelul articular,o articulaţie afectată va fi permanent sub ameninţarea distrucţiilor osteo-cartilaginoase,a alterărilor funcţionale şi a handicapului fizic. S-au descris însă şi forme cu o evoluţie foarte lentă sau chiar forme autolimitate. Prezenţa manifestărilor extra-articulare alterează semnificativ evoluţia bolii. La aceste complicaţii se adaugă incidenţa crescută cu care bolnavii cu poliartrită reumatoidă fac infecţii sau boli neoplazice,comparative cu populaţia generală. Există numeroase studii care au arătat că mortalitatea este crescută în rândul pacienţilor cu poliartrită reumatoidă ,dar cifrele oferite de aceste studii sunt diferite. În ansamblu, se consideră că aceşti pacienţi au o mortalitate cu 38% mai mare decât populaţia generală.Cu alte cuvinte,o femeie de 50 de ani cu poliartrită reumatoidă are o speranţă de viaţă cu 4 ani mai mică decât una care nu este afectată de această boală.

8

Obiectiv 3 : Alimentarea bolnavilor

a. Alimentare activă În funcţie de starea generală,pacientul mănâncă singur,fără ajutor,alimentele oferite.Alimentarea activă se poate face: în sala de mese,în salon,la masă sau la pat. Există şi anumite condiţii de mediu ce trebuie respectate.Astfel,sala de mese trebuie să fie aerisită,curăţenia să fie desăvârşită,aranjâdu-se estetic pe mese mici tacâmurile,paharele,cana cu apă,şerveţelele,flori,numărul regimului pentru a se crea o atmosferă cât mai intimă;apoi se invită bolnavul să se spele pe mâini pentru a veni la masă. La servirea mesei se au în vedere următoarele reguli:

- se servesc felurile de mâncare pe rând;- se ridică imediat vesela folosită;- nu se ating alimentele cu mâna;- se observă dacă pacientul a consumat alimentele în întregime,în caz

contrar se solicită motivul şi se iau măsuri de înlocuire;- se transportă vesela la oficiu;- se aeriseşte şi se curăţă sala de mese.

Condiţiile de mediu din salon, la masă:- se îndepărtează tot ce ar putea influienţa negative apetitul pacientului

( tăviţă,scuipători,ploscă );- se separă cu paravan pacienţii cu aspect dezagreabil pentru ceilalţi;- se pregăteşte masa bolnavului:se aşează faţa de masă curată,tacâmuri

cana cu apă,şerveţele,sarea;- se invită pacientul să se spele pe mâini;- pacientul este ajutat să se aşeze la masă;- asistenta îmbracă halatul de protecţie,îşi prinde părul sub bonetă;- se spală pe mâini-servirea mesei se face la fel ca în sala de mese.

Alimentarea activă in salon, la pat:- se pregăteşte salonul ca pentru alimentera în salon la masă;- se aşează pacientul în poziţie confortabilă,semişezând sau şezând cu

9

ajutorul rezemătorului de pat sau perne;- se protejează lenjeria de pat cu muşama;- se aşează peste muşama un lighean;- i se oferă pacientului săpunul să-şi spele mâinile;- i se oferă prosopul să-şi şteargă mâinile;- se îndepărtează materialele folosite;- se adaptează masa specială la pat,acoperită cu faţa de masă sau o tavă

acoperită cu şerveţel, se aşează pe genunchii pacientului, peste pătura acoperită cu aleză;

- se aşează în jurul gâtului un prosop;- asistenta îmbracă halatul de protecţie;- se spală pe mâini şi se serveşte masa la fel ca în salon de masă.

Alimentarea activă la pat, în decubit lateral stâng:- se aşează pacientul în decubit lateral stâng, cu capul sprijinit pe o

pernă;- se spală pe mâini;- se protejează lenjeria de pat cu aleză, iar cea a bolnavului cu un

prosop curat;- se aşează tava pe marginea patului sau pe un taburet la înălţimea

patului;- se servesc alimentele pe rând, se taie cele solide;- lichidele se servesc în căni speciale cu cioc sau cu ajutorul unor tuburi

transparente, curate, fierte;- se ridică vesela utilizată, se îndepărtează materialele folosite, se spală

pacientul pe mâini.

Regimul hiposodat Sodiul este principalul ion extracelular, iar potasiul intracelular ( raportul Na/K=15/1 ). Nevoile zilnice de cloruri de sodiu sunt de 8-10g zilnic.De fapt nu există un regim strict desodat, ci numai hiposodat.Acest regim se prescrie limitat ce timp şi numai în cazuri cu indicaţie absolută. Există trei forme: - regimul hiposodat larg, în care se suprimă orice adaos de sare la prepararea alimentelor sau în timpul mesei. Se interzic alimentele sărate ( brânzeturi, conserve, mezeluri ). Se permite însă pâine şi puţin lapte. Acest regim aduce 1,5-2g Na/zi. - regimul standard, în care şi pâinea este fără sare şi laptele este desodat. Se indică numai alimente sărace în sare. Conţine 0,5g/ziNa.

10

- regimul hiposodat strict ( tip Kempner ) pe bază de orez, fructe şi zahăr. Aportul de Na/zi este de 150mg. Acest regim este indicat în glomerulonefrita acută cu edeme, insuficienţă cardiacă şi sindroamele nefrotice cu edeme, nefropatii grave cu hipertensiuni arteriale, hipertensiunea arterială gravă, ciroze cu ascite şi edeme, unele obezităţi şi unele procese inflamatorii. Este important să se ştie că excluderea totală a sodiului din alimentaţie este imposibilă ! De fapt, corpul are nevoie de mici cantităţi de sodiu chiar şi în cazul celor care iau medicamente pe bază de corticosterorizi, dar această cantitate este în mod satisfăcător furnizată de cantităţile de sodiu pe care le conţin în mod natural alimentele. Pentru cei care iau doze mai mari de cortizon este necesar să evite totuşi un exces de alimente care conţin cantităţi mari din acest mineral. De exemplu, se pot rezuma la o cantitate mai redusă de lapte care este bogată îin sodiu. Odată cu reducerea dozelor de corticosteroizi, restricţiile regimului hiposodat se diminuează, însă ele încetează doar după câteve săptămâni de la întrerupera tratamentului cu acest medicament, până în momentul în care corul produce singur o cantitate normală de cortizon, eliminând excesul datorat medicaţiei.

Regimul hipocaloric Nu este acelaşi lucru cu excesul alimentar în acre se consumă cantităţi mari de alimente fără indicaţie, putând duce la complicaţii severe. Regimul hipercaloric este o dietă cu indicaţii precise: toate formele de nutriţie ( diaree cronică, supuraţii, stări febrile prelungite, glicozurii, hipertiroidism, neoplasme, tuberculoze ), în munci grele, perioada de creştere, sarcină sau lactaţie. Acest regim regenerează ţesuturile, restabileşte metabolismul normal şi completează pierderile. Se ondividulalizează suplimentul caloric, se menţine echilibrul între componentele raţiei ( proteine, lipide, glucide ). Regimurile vor fi variate, se va ţine cont de preferinţele bolnavului, se vor folosi condimente neiritante. Raţia hipercalorică se va realiza în special pe seama glucidelor şi grăsimilor ( făinoase combinate cu dulciuri, dulceţă miere, undelemn, unt, etc. ).

Comunicarea terapeutică Comunicarea terapeutică este o componentă a relaţiilor interpersonale asistentă-pacient, fiind un act planificat, deliberat şi profesionist. Aceasta are ca scop stabilirea unei relaţii umane pozitive, care va permite atingerea obiectivelor de îngrijire. Se realizează prin tehnici de comunicare terapeutică, ce au la bază comunicarea verbală şi nonverbală.

11

Condiţii pentru o comunicare verbală eficace :- să se ţină cont de factorii fiziologici şi socio-culturali, care pot

influienţa comunicarea;- asigurarea unui confort fizic şi psihic al pacientului;- câştigarea încrederii pacientului;- respectarea pacientului;- mesajul transmis să fie scurt şi clar;- vocabularul utilizat să fie pe înţelesul pacientului;- debitul verbal să fie potrivit;- tonul adecvat;- intonaţia să nu fie influienţată de emoţiile sau de oboseala asistentei;- să fie ales momentul potrivit;- mimica,gesturile să accentueze cuvântul,să-l clarifice sau să ilustreze

ideea;- să se manifeste solicitudine faţă de pacient;- atingerea pacientului(ex: prinderea mâinii unui pacient trist sau cu

dureri) să fie utilizată în măsura în care acesta înţelege bine semnificaţia şi o acceptă ca pe un mesaj de încurajare, tandreţe, susţinere afectivă.

Tehnici de comunicare terapeutică şi rolul asistentei: Ascultarea activă: asistenta îşi mobilizează întreaga atenţie pentru a înţelege mesajul pacientului, respectând următoarele reguli:

- stă în faţa pacientului când vorbeşte;- îl priveşte în ochi, pentru a-i demonstra dorinţa de a-l asculta;- adoptă o atitudine decontractală;- nu face mişcări care ar putea distrage interlocutorul;- îl aprobă când spune lucruri importante.Acceptarea : este voinţa de a asculta dorinţa unei persoane, fără a manifesta îndoială sau dezgust, chiar dacă sunt divergenţe de idei: - asistenta va manifesta toleranţă faţă de pacient;- îl va asculta fără să-l întrerupă;- îi va da o retroacţiune verbală, pentru a arăta că înţelege ce spune;

- se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund mesajelor verbale; Parafraza: redarea mesajului pacientului în cuvintele ei, pentru a se asigura de îţelegerea lui corectă.

Clarificarea: când intervine o neînţelegere, asistenta poate întrerupe discuţia, pentru a clarifica sensul mesajului. Focalizarea: centrarea mesajului pe o anumită problemă de sănătate:

- asistenta va ajuta pacientul să nu descrie în termeni vagi problemele sale.

12

Informarea pacientului :- informaţiile vor fi date cu regularitate şi la momentul oportun;- vor fi transmise într-o manieră favorabilă de comunicare cu pacientul;- nu se vor divulga date pe care medicul doreşte să nu le conoască

pacientulLiniştea: va permite asistentei şi pacientului să-şi organizeze gândurile:- asistenta care asigură liniştea în comunicarea cu pacientul dovedeşte

că este gata să asculte cu răbdare.Recapitularea: este o revizuire a principalelor subiecte discutate:- asistenta începe o discuţie rezumând-o pe precedenta, pentru a ajuta

pacientul sa-şi amintească subiectele abordate. Stiluri de comunicare ineficace: a-ţi spune părerea are următoarele

consecinţe: - inhibă personalitatea pacientului; - intârzie rezolvarea problemei; - nu-i dă pacientului posibilitatea de a lua decizii.

Puncţia venoasă Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie. Ea are ca scop explorator recoltarea sângelui pentru examenele de laborator – biochimice, hematologie, serologie şi bacteriologice; iar ca scop terapeutic se identifică administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase, recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale, executarea de transfuzii de sânge sau derivate ale sângelui, sângerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut sau hipertensiune arterială. Locul puncţiei poate fi reprezentat de: venele de la plica cotului ( bazilică şi cefalică ) unde se formează un “M” venos prin anastomozarea lor, venele antebraţului, cele de pe faţa dorsală a mâinii, claviculare, femurale, maleolare interne sau cele jugulare şi epicarpiene – în special la sugar şi la copilul mic. Pregătirea puncţiei presupune pregătirea anumitor materiale dar şi a pacientului. Materiale necesare :

- de protecţie, pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama aleză;- pentru dezinfecţia tegumentului de tip I;- instumentar şi materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametru 6/10,

7/10, 10/10 mm – în funcţie de scop, pense, mănuşi chirurgicale, tampoane;

13

- alte materiale: garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate şi etichetate,cilindru gradat, fiole medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală ( materialele se vor pregăti în funcţie de scopul puncţiei ).

Pregătirea pacientului :

- pregătirea psihică: se informează pacientul asupra scopului puncţiei; - pregatirea fizică: pentru puncţia la venele braţului/antebraţului se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă atât pentru el cât şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului şi se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă; - se dezinfectează tegumentele; - se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei, strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima artera; - se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.

Execuţia puncţiei: Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vis-à-vis de bolnav, apoi: - se aşează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine; - se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police şi restul degetelor; - se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul ( în direcţie oblică ), apoi peretele venos, învingându-se o rezistenţă elastică până când acul înaintează în gol; - se schimbă direcţia acului în lumenul venei; - se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa; - se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie; - în caz de sângerare, se prelungeşte acul de puncţie cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat de braţ; - se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi a pumnului; - se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectată la locul de pătrundere a acului şi se retrage brusc acul;

14

- se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală. Îngrijirea ulterioară a pacientului presupune toaleta locală a tegumentului, schimbarea lenjeriei dacă este murdară, asigurarea unei poziţii comode în pat pacientului şi supravegherea acestuia. Pregătire sângelui pentru trimiterea la laborator se face imediat pentru a evita contactul cu alţi germeni. Accidentele ce pot surveni în cazul unei puncţii: - hematomul ( prin infiltrarea sângelui în ţesutul perivenos) - asistenta trebuie să retragă şi să comprime locul puncţiei 1-3 minute; - străpungerea venei ( perforarea peretelui opus ) – asistenta va retrage acul în lumenul venei; - ameţeli, paloare, lipotimie – se va întrerupe puncţia, pacientul se va aşeza în decubit dorsal fără pernă, şi se va anunţa medicul. Se va evita puncţionarea venei din lateral sau cu acul având bizonul în jos, manevrarea incorectă a instrumentului steril, atingerea produsului recoltat şi flectarea antebraţului de braţ cu tamponul la plica cotului, deoarece împiedică închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui.

Administrarea cortizonului Cortizonul, este hormonul glandelor suprarenale, secretat de stratul cortical sau analogi de sinteză. Acţiunea: - antiinflamatoare ( inhibă procesele inflamatorii exudative, necrotice, proliferative ); - antialergică ; Cortizonul nu vindecă ci modifică reacţiile la agentul casual. Eficacitatea are un caracter simptomatic, paleativ. Reacţii secundare: - scăderea rezistenţei organismului la infecţii; - creşterea secreţiei gastrice de acid clorhidric; - perturbarea metabolismului sodiului, apei, glucidelor, proteinelor. Forme de prezentare: - tablete ( Prednison ); - flacoane ( Hidrocortizon acetat, Volon ); - unguente ( Fluometazonă pivalat ); - flacon presurizat ( Beclomet ); Căi de administrare:

15

- orală; - parenterală ( injecţii itramusculare, intavenoase, intraarticulare, intrarahidiene ); - locală ( pe tegumente şi mucoase ); - respiratorii. Intervenţiile asistentei madicale: - respectă doza şi ritmul de administrare; - respectă orarul de administrare pe cale orală; - învaţă pacientul să-şi administreze pe cale respiratorie doza; - respectă măsurile de igienă a tegumentelor, mucoaselor şi lenjeriei pacientului pentru a preveni infecţiile locale; - asigură regimul alimentar al pacientului care este desodat, hipoglucidic, hiperproteic, cu suplimentare de calciu, potasiu şi fosfor; - supraveghează şi notează zilnic în foaie de temperatură tensiunea arterială, greutatea corporală, raportul ingestie-excreţie; - recoltează sângele pentru dozarea glicemiei la indicaţia medicului; - sesizează efectele secundare prezentate de pacient şi informează medicul. Dozarea: - administrarea Prednisonului se începe cu 20-30mg, doză ce se menţine până la obţinerea unei ameliorări clinice şi apoi se scade lent (1g la 10-14zile ).

16

Obiectiv 4 : Procesul de îngrijire al unui pacient cu poliartrită reumatoidă

a. Interviu.

I. Date generale:Iniţialele : C. M. Vârsta : 53 ani Sex : feminin Stare civilă : căsătorităNr. copii : 2 copii Religie : ortodox Naţionalitate : roman Limba vorbită : română Profesia : educatoare Statut social : bugetar Ocupaţia : educatoareDomiciliu : localitate Iaşi Nivel de educaţie/studii : superioare Greutate : 72 kg. Înălţime : 1,54 m. Semne particulare : nu are

II. Obişnuinţe de viaţă:Alcool : ocazional Tutun : nuDrog : nuCafea : da Nr. ceşti : 1/ziDieta : nuAlergii conoscute : nu se ştie alergică

III. Starea de sănătate:TA : 115/80 mmHg, Puls : 68 b/min Semidependent : da Proteze : nu Lentile de contact : nu Ochelari : da Nr dioptrii : -1 Afecţiuni care limitează activitatea : da impotenţă funcţională pentru ortostatism şi mers

IV. Antecedente personale:Spitalizări : poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul II.Operaţii / intervenţii : nu Tratamente prescrise : Prednison şi Salozopirină Tratamente urmate : da

17

V. Probleme actuale de sănătate:Data apriţiei : 31.01.2011 Sursa de dificultate / cauza : un nou episod dureros, oboseală, durere articularăMotivele internării : dureri cu tumefacţie şi redoare pe articulaţii miciProbleme şi manifestări de dependenţă : durere la nivelui articulaţiilor, dificultate în a se odihni ,dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca, incapacitatea de a efectua unele îngrijiri de igienăFormularea obiectivelor de îngrijire : diminuarea durerii, paicenta să fie odihnită fizic şi psihic, să se îmbrace şi să se dezbrace singură, pacienta să poată să-şi facă singură îngrijirile de igienăStabilirea intervenţiilor şi investigaţiilor : evitarea frigului, umezelii şi curenţilor de aer reci; administrarea de antalgice Mydocalm 3 tablete/zi per os, recoltarea probelor pentru examenul de laborator, măsurarea funcţiilor vitale; respectarea unui program de somn de 6-7 ore noaptea şi o oră ziua la prânz; la indicaţia medicului se administrează o tabletă Diazepam înainte de culcare; efectuarea de exerciţii chinetoterapeutice în menţinera mobilităţii articulare şi a bunei posturi.Evaluarea rezultatelor îngrijirilor aplicate : ameliorarea durerilor după tratament, efctuarea mişcărilor limitate, igiena este facută cu ajutor

Epicriza Pacienta C.M., în vârstă de 53 ani, s-a internat în secţia de recuperare din cauza durerilor la nivelul articulaţiilor mici, mialgii. În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice se stabileşte diagnosticul medical de poliartrită reumatoidă stadiul II. Pacienta prezintă la internare impotenţa funcţională pentru ortostatism şi mers din cauza procesului inflamator şi a durerii la nivelul articulaţiilor, semne care se diminuează în urma îngrijirilor de nursing a tratamentului cu antalgice antiinflamatoare. Pacienta se externează cu recomndarea de a respecta regimul desodat şi hipocaloric, a tratamentului, i se recomandă evitarea frigului şi a umezelii.

18

B. Nevoi fundamentale după Virginia Henderson

Nevoile fundamentale

Manifestări de independenţă

Manifestări de dependenţă

Sursa de dificultate

1.A respira şi a avea o bună circulaţie

-dificultate în capacitatea de a respira

-anxietate

2. A bea şi a mânca -alimentaţie neadecvată-deficit;-deficultate în a se hidrata;

slăbiciune,oboseală;

-diminuarea mobilităţii;

3.A elimina -conspiraţia; -diminuarea mobilităţii;

4.Ase miţca şi a obţine o bună postură

-dificultate în a se mişca;

-durere;-oboseală;-slăbiciune;

5.Adormi, a se odihni

-dificultate în a se odihni;

-anxietate şi durere;

6.A se îmbrăca şi a se dezbrăca

-dificultate în a se îmbrăca şi a se dezbrăca;

-diminuarea mobilităţii;-slăbiciune;-oboseală;

19

7.A menţine tegumentele curate şi îngrijite

-dificultate de a face îngrijiri de igienă;

-diminuarea motricităţii membrelor superioare;

8.A păstra temperatura corpului în limite normale

-hipertemie; -lipsa de conoaştere a mijloacelor de prevenire a efectelor căldurii;

9.A evita pericolele

-anxietate moderată; -neaccesibilitate la informaţii;

10.A comunica -comunicare ineficace la nivel afectiv;

-anxietate;-lipsa de cunoaştere a mijloacelor eficace de a comunica;

11.A se realiza -sentiment de neputinţă;

-lipsa de conoaştere a stării sale de sănătate şi a medicamentelor;

12.A se recrea -dificultate în a îndeplini activităţi recreative;

-durere;-slăbiciune;-oboseală;

13. A învăţa -lipsa de cunoştinţe; -inaccesibilitate la informaţii;

14.A-şi practica religia

-acţionează după propriile credinţe şi

20

valori;-îşi respectă religia în care s-a născut

P

LA

N D

E Î

NG

RIJ

IRE

ÎN

PO

LIA

RT

RIT

A

RE

UM

AT

OID

Ă

Eva

luar

e

-sta

re d

epre

sivă

din

ca

uza

adi

nam

iei

schi

mb

area

poz

iţie

i în

p

at s

e fa

ce c

u a

juto

r,

bol

navu

l est

e d

epen

den

tT

=38

gra

de

P=

90/m

inT

A n

orm

ală

-Am

elio

rare

a d

ure

rilo

r d

upă

tra

tam

ent

-poa

te e

xecu

ta m

işcă

ri

lim

itat

e-S

e re

com

and

ă co

nti

nu

area

tr

atam

entu

lui

med

icam

ento

s şi

b

alne

ar în

sta

ţiu

ne

In

vest

igaţ

ii

Ex.

sân

ge:

VS

H c

resc

ut,

le

ococ

ite

scăz

ute

-Rea

cţia

late

x p

ozit

ivă

-rea

cţia

Wal

er R

ose

poz

itiv

ă-a

ntic

orp

i an

tin

ucl

eari

p

reze

nţi

în s

er-E

x. li

chid

ulu

i si

nov

ial s

e gă

sesc

ra

goci

teE

x. r

adio

logi

c-e

vide

nţia

ză

oste

opor

oză

Art

rosc

opie

G

onio

met

rie

Rx.

Pul

mon

ară

EK

GR

MN

în s

tad

iul

iniţ

ial

Inte

rven

ţii

-rep

aus

la p

at p

e p

lan

d

ur

anta

lgic

e,

anti

ifla

mat

oare

an

tip

iret

ice

per

os

Alo

criz

in, S

olga

nal B

i.m

cor

tizo

nic

e in

taar

ticu

lar

şi

infi

ltra

ţii

dep

lasa

re c

u f

otol

ui

rula

nt

regi

m a

lim

enta

r h

ipos

odat

, h

iper

pro

teic

, vit

. C ş

i D

, cal

ciu

ali

men

taţi

e p

asiv

ă te

rmot

erap

ieh

idro

tera

pie

elec

trot

erap

iek

inez

iter

apie

trat

amen

t or

top

edic

şi

ch

iru

rgic

al d

e co

rect

are

a d

efor

maţ

iilo

rre

cup

erar

ea

cap

acit

ăţii

fiz

ice

Ob

iect

ive

de

îngr

ijir

e

-dim

inua

rea

du

reri

lor

-am

elio

rare

-com

bat

ere

-cor

ecta

re-p

reve

nir

ea lo

r

-su

plin

iere

a fu

ncţi

ei-a

joto

r-s

up

linir

ea n

evoi

i

-pre

ven

irea

co

mp

licaţ

iilo

r

-asi

stat

med

ico-

soci

al

21

Pro

blem

a

-du

rere

art

icu

lară

-red

oare

şi t

um

efac

ţii

arti

cula

re

-feb

ră

-scă

der

e în

gre

utat

ed

efor

măr

i ar

ticu

lare

-im

pos

ibil

itat

ea d

e a

se

miş

ca-d

e a

se îm

bră

ca ş

i d

ezb

răca

-de

a se

alim

enta

-d

e a

se s

păl

a

-ris

c d

e co

mp

lica

ţii

-anc

hilo

ză-s

ub

luxa

ţii

-atr

ofie

mu

scu

lară

d

efor

măr

i-in

valid

itat

e

Dat

a

31.0

1.20

01

Obiectiv 5: Educaţia pentru sănătate la un pacient cu poliartrită reumatoidă

Educaţia sanitară trebuie efectuată încă din copilărie pentru a preveni deformările coloanei vertebrale prin folosirea unei poziţii corecte în bancă la şcoală şi la masa de lucru acasă.Se vor evita poziţiile vicioase şi îndelungate. Pentru sănătatea aparatului locomotor sunt recomandate cure balneare anuale sau de două ori pe an în staţiunile din ţara noastră sau în alte ţări. Ţara noastră dispune de un număr mare de staţiuni balneare(Vatra Dornei, Slănic Moldova, Felix, Herculane, etc) care sunt adevărate izvoare de sănătate şi nu trebuie ignorate. Dieta are un rol important în menţinerea sănătăţii aparatului locomotor. Se vor evita abuzurile de grăsimi şi proteine, cafea, alcool şi tutun. Alimentaţia va fi echilibrată, bogată în vitamine, care se găsesc în legume şi fructe proaspete. Persoanele supraponderale vor avea un regim dietetic,hipocaloric, pentru corectarea greutăţii.Obezitatea produce tulburări ale sistemului osos(cifoză, lordoză) şi articulaţiilor membrelor inferioare, provocând la persoanele mai în vârstă artroze. Expunerea la soare zilnic, este recomandată cel puţin 15 minute pentru prevenirea osteoporozei. În faza acută a poliartritei reumatoide şi a spondilitei anchilozante se recomandă pentru prevenirea deformărilor repaus la pat pe plan dur şi poziţionarea membrelor superioare şi inferioare în poziţie anatomică folosind săculeţi de nisip pentru menţinerea poziţiei. Mişcarea este indicată să se facă după trecerea episodului inflamator cu blândeţe la început,prin mişcări pasive apoi prin mişcări active.Nu se renunţă la mişcare în nici o afecţiune reumatismală deoarece este singura modalitate de a preveni anchiloza.

22

Se recomandă pacienţilor evitarea frigului şi a umezelii, îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului, evitarea băuturilor reci,evitarea aglomeraţiei, asanarea focarelor de infecţie.

III. BIBLIOGRAFIE

1. Angheluţă V., Nica-Udagiu Şt., Nica-Udagiu Lida-“Profilaxia preventivă” Ed. Medicală, Bucureşti 19862. Bălănescu A.: “Poliartrita reumatoidă de la patogenie la clinică”, Ed.Amaltea, 20073. Borundel C.: “Manual de medicină internă”, Ed. All, Bucureşti 19994. Constantinescu M.: “Chirurgie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti5. Enescu Loginus: “Farmacologie”, Ed. Dimitrie Cantemir Tg. Mureş 19986. Marin F., Popescu C.: “Explorări funcţionale”, Ed. Medicală, Bucureşti 19787. Mozes Carol: “Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală Bucureţti 19998. Titircă L.: “Ghid de nursing”, Ed. Medicală Bucureşti 19959. Titircă L.: “Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală”, Ed. Medicală Bucureşti 199810. Titircă L.: “Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Ed. Viaţa Medicală Românească 2003

23

IV. ANEXE

24

25

26

27