54.Polinozele.

Febra de fan - Polinoza

Termenul de polinoza (popular „febra de fan”) desemneaza alergia la polen, care se manifesta in special cu rinoree. Polinoza poate sa apara in diferite perioade ale anului, in functie de intervalele de polenizare specifice. Simptomele tipice sunt : mancarimi la nivl ocular, lacrimare, conjunctivita, rinoree si stranut. Rinita alergica poate sa duca si la un astm bronsic de etiologie alergica. Persoanele alergice la polen se mai plang de probleme de concentrare si insomnii.

Persoanele care sufera de polinoza pot dezvolta, in timp, reactii alergice la unele alimente. O astfel reactie incrucisata apare datorita asemenarilor moleculare dintre polen si anumite proteine din alimente, la care organismul raspunde tot printr-o reactie alergica. Se cunoaste exemplul tipic al persoanelor alergice la polenul de mesteacan care dezvolta ulterior o alergie fata de alune.

Ca si in cazul altor alergii, primul pas terapeutic in polinoza il reprezinta evitarea contactului cu factorii alergeni, in speta cu plantele declansatoare si polenul acestora. Pentru ameliorarea simptomelor acute din polinoza exista foarte multe medicamente. Singurul tratament etiologic al polinozei il constituie hiposensibilizarea.

Definitie

Polinoza reprezinta o alergie la polenul diferitelor plante. Polenul se transmite pe caleea aerului si provoaca, la contactul cu mucoasa nazala sau oculara, o reactie alergica imediata (de tip 1).Simptomatologia se manifesta de obicei sezonier si cedeaza in perioadele cu ploaie.

Etiologie

Polinoza poate fi declansata de polenul diferitelor tipuri de plante, cum ar fi: graminee (secara), ierburi, pomi (mesteacan, stejar), arbusti (alunul) si plante medicinale (pelinul negru). In functie de perioadele de polenizarea ale acestor plante, polinoza poate sa apara de mai multe ori pe an.

De obicei polinoza se asociaza si cu o reactie incrucisata la alimente care contin proteine a caror structura moleculara e similara cu a alergenului polen. Se intampla adesea ca persoanele alergice la polenul de mesteacan, de exemplu, sa reactioneze alergic si la alune.

Manifestari clinice

Simptomele tipice din polinoza sunt : lacrimarea, senzatia de arsura la nivel lacrimal, stranut, rinoree, nas infundat, tuse, gat iritat, reactii alergice ale pielii (inflamari si roseata). Pot sa apara de asemenea probleme de concentrare si de somn. Cazurile grave se asociaza cu dispnee si pot duce la astm bronsic de etiologie alergica. Riscul persoanelor alergice la polen de a se imbolnavi de astm este 3 ori mai mare decat al celor non-alergice.

In paralel cu reactiile alergice specifice, polinoza poate determina si o hipersensibilitate nazala fata de factori iritanti nespecifici cum ar fi fumul de tigara, praf, substante mirositoare, schimbari de termperatura, care se manifesta prin stranut.

Simptomele respiratorii sunt dominate de rinită (guturai): hipersecreţii nazale (secreţii apoase), strănuturi repetate (în salve). Pot apărea fenomene de rinită posterioară, caracterizată prin scurgerea secreţiilor în partea posterioară a cavităţii nazale (în gât), creând nevoia pacientului de a înghiţi aceste secreţii şi de a-şi drege frecvent glasul. În cazurile de inflamaţie mai severă a mucoasei nazale apare obstrucţia nazală (pacientul se plânge că are nasul înfundat). Uneori, acest simptom este însoţit de tuse uscată, care anunţă instalarea astmului bronşic. Din tabloul manifestărilor alergice face parte şi pruritul nazal (mâncărimi, furnicături), senzaţie care difuzează în faringe, pacientul acuzând aşa-numita "mâncărime în gât". Foarte frecvent simptomele respiratorii sunt asociate cu conjunctivită (lăcrimare, senzaţie de mâncărime la nivelul ochilor, umflarea pleoapelor).

Diagnostic

Diagnosticarea polinozei se face in functie de momentul si locul declansarii simtomatologiei alergice. Probabilitatea diagnosticului de polinoza creste foarte mult daca simptomele apar in anumite perioade de polenizare.

Pentru identificarea alergenului specific polinozei se efectueaza un test alergic (Pricktest), care consta in picurarea unor extracte standard de polen pe brat sau pe spate, dupa care pielea este stimulata cu ajutorul unui ac exact sub picatura. In cazul ueni polinoze locurile respective se inrosesc si se inflameaza usor dupa 15-20 de minute.

Acest test poate fi confirmat cu ajutorul unei analize sangvine a anticorpilor impotriva fiecarui alergen. In cazurile speciale se poate face un test de provocare prin introducerea alergenilor respectivi in cavitatea nazala. Datorita faptului ca riscul de reactii alergice severe este crescut, se recomanda ca efectuarea acestui test sa se faca doar in cazul  in care pacientul poate benefician ulterior de cel putin  o jumatate de ora de supraveghere.

De la rinită alergică la astmAlergia la polen debutează de regulă în copilărie (după vârsta de 3 ani) şi se poate desfăşura timp de decenii păstrând acelaşi carater constant, cu evoluţie sezonieră pe o durată de 3-6 luni. Dar cu timpul apar simptome astmatice. În peste 50% dintre cazuri, reacţiile alergice la polen se agravează, instalându-se astmul bronşic. Această suferinţă debutează cu tuse uscată, după care apare respiraţia şuierătoare, pentru ca formele severe să culmineze cu crize de sufocare. Într-un studiu personal, prof. dr Ioan-Bradu Iamandescu a constatat că 30% dintre pacienţii cu rinită alergică la polen ajung după 10 ani să sufere de astm bronşic.

Măsuri de protecţieAlergia la polen poate fi ţinută sub control prin tratament şi prin adoptarea unor măsuri de protecţie, ne asigură prof. dr Ioan-Bradu Iamandescu. Puteţi limita expunerea la polen prin închiderea ferestrelor între orele 4:00 şi 16:00 şi deschiderea lor în timpul nopţii. Trebuie ştiut că polenul este expulzat în atmosferă în cantităţi mari dimineaţa devreme (după ora 4:00). Nu aerisiţi locuinţele atunci când bate vântul, nu puneţi în dormitoate hainele cu care aţi fost îmbrăcaţi afară, nu ţineţi plante înflorite în casă, nu utilizaţi produse pe bază de polen (inclusiv creme). Echipa-ţi-vă automobilul cu filtre de polen, deplasaţi-vă cu geamurile închise şi rulaţi cu viteză redusă pentru a împiedica pătrunderea polenului în maşină. Persoanele care îşi permit pot pleca la mare în perioada de maximă polenizare a vegetaţiei din regiunile de şes, ştiut fiind că pe litoral razele ultraviolete depun polenul la sol. În cazul copiilor alergici la polen trebuie limitate plimbările cu bicicleta sau cu rolele spre seară şi în zilele în care a plouat, când polenul aproape că lipseşte din atmosferă.

Tratament. Prima atitudine terapeutica in polinoza este evitarea, pe cat posibil, a contactului cu factorul alergen. Dat fiind faptul ca polenul se poate transmite pe ditante kilometrice pe calea aerului, aceasta masura profilactica poate fi greu de realizat. Una din metodele anevoioase de prevenire a polinozei o constituie voiajul in acele zone climatice care nu corespund cu locul de resedinta in privinta perioadelor de inflorire. Incidenta alergenilor este mai mica in tinuturile muntoase si la mare.

Tratamentul polinozei se stabileşte în funcţie de intensitatea reacţiilor alergice, apreciază prof. dr Iamandescu. În aproximativ 60% dintre cazuri (cele cu evoluţie scurtă), tratamentul constă într-o cură cu medicamente antihistaminice orale sau sub formă de spray nazal. Uneori este necesar ca acest tratament să fie asociat cu corticosteroizi inhalatori (intranazali). În cazurile severe, care din fericire sunt mai rare, se impune administrarea de corticosteroizi pe cale orală. Dar cel mai eficient tratament pentru ca alergia la polen să nu dureze până la sfârşitul vieţii sau să nu se transforme în astm este imunoterapia specifică cu alergeni (desensibilizarea la polen). Cum se procedează: pacientului i se administrează - sub formă de injecţii sau de picături pe cale orală (sublingual) – doze reduse dintr-un extract de polenul la care pacientul este sensibil. După 3-4 ani, pacientul capătă imunitate împotriva alergenului respectiv şi se vindecă complet. Totuşi, această terapie este limitată, pentru că nu poate fi aplicată decât pacienţilor în cazul cărora se cunoaşte cu exactitate alergenul la care sunt sensibili.Evolutie. Polinoza ramane de regula toata viata. Netratata, alergia poate migra de la nivelul cailor respiratorii superioare si al conjunctivei ocular la nivelul cailor aeriene inferioare, cauzind simptome astmatice.

http://www.sfatulmedicului.ro/Alergiile/rinita-alergica-inflamatia-alergica-a-mucoasei-nazale_832 (aici e foarte mult)!!!

55.Corpii străini nasali. Rinolitul.Corpii straini  care pot ajunge la nivelul orificiilor de la nivelul capului se clasifica, dupa natura lor, in: a) corpi straini vii – insecte, viermi, paianjeni etc.; b) corpi straini inerti: samburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, bete de chibrit, scobitori, margele, bilute metalice etc.Urgenta in corpii straini introdusi prin narine este data de corpii straini ai pacientului. Copiii isi introduc in nas diferite obiecte (nasturi, margele, pietricele, boabe de fasole, seminte, hartie, etc.) Adultii, introduc corpi straini de obicei cu scop terapeutic (tampoane de vata sau tifon, introduse si uitate in fosele nazale). Simtome: In cazuri recente, simtomatologia este data de obstructia nazala unilaterala: -senzatia de infundare a nasului -rinoree -stranut -lacrimare  In cazuri mai vechi, apare infectia: -rinoree mucopurulenta (secretie nazala galbuie, purulenta), uneori secretie sangvinolenta, fetida unilaterala. -eczema si ragade perinarine.

La rinoscopia anterioara (examenul foselor nazale cu speculul nazal) facuta de medic, se constata prezenta corpului strain si modificari locale: -mucoasa congestionata, acoperita cu secretii purulente -uneori ulceratii. Masuri de urgenta:  Cand corpul strain este situat anterior in fosa nazala si este mobil, extragerea o face fara anestezie orice cadru medical, folosind un stilet cudat sau chiureta ce incarca de sus in jos corpul strain si il extrage.

Observatie : daca este vorba de un copil, acesta este imobilizat intr-un cearsaf sau va fi tinut in brate de un ajutor care cu o mana va imobiliza capul copilului iar cu cealalta mainile acestuia, iar cu picioarele incrucisate peste ale copilului va imobiliza picioarele acestuia, copilul sa fie la distanta de sol. Atentie ! Boabele de fasole nu se extrag cu pensa!  In toate celelalte cazuri, bolnavul va fi trimis la serviciul ORL, unde extragerea corpului strain se va face in conditii de luminozitate optima si sub anestezie locala prin: -introducerea unor tampoane cu solutie vasoconstrictoare si anestezica (solutie Xilina 2% cu Adrenalina sau Efedrina) -imobilizarea ferma a capului -extragerea se va face cu un stilet incurbat. De retinut : In afara serviciilor ORL este interzisa incercarea de a extrage un corp strain nazal mai profund situate, cu suprafete netede rotunde, deoarece se pot produce accidente grave: -Inclavarea corpului in treimea posterioara a fosei; -Caderea corpului in faringe, putand fi astfel aspirat in laringe, trahee cu ocazia unei inspiratii adinci in timpul plansului. Corpii straini (introdusi pe caile naturale) pot patrunde in fosele nazale fie pe cale directa, narinara, fie pe cale retrograda, coanala.Urgenta in corpii straini introdusi pe cale nariuara o reprezinta corpii straini ai copilului, fn acest caz, urgenta este mai mult impusa de anturaj (parinti) decit de un pericol real imediat al integritatii copilului.La adulti, in afara de anumiti bolnavi mintali, corpii straini nazali sint rari. Urgenta la acestia este data de patrunderea corpului strain pe cale retrograda coanala, cu ocazia unui efort de voma, de parazitii animali sau insecte (eventualitate rara), lete, casete cu medicamente, resturi alimentare.Corpii straini introdusi pe cale narinara sint de o rietate infinita, in functie de imaginatia copilului. Ei pot fi corpuri anorganice (perle, pietricele, nasturi, fragmente metalice, suruburi etc.) sau de natura organica (boabe de fasole, muguri de te, frunze, fragmente de came, de os etc). Ultimii sint mai gravi, deoarece in contact cu umiditatea nazala se umfla, irita mucoasa si devin friabili, cremei dificultati la extragere.La adult, cei mai frecventi corpi straini sint fragmentele de ta sau tifon uitate in fosele nazale de bolnav sau de medicul care a folosit tampoane imbibate cu substante anestezice sau soconstrictoare.Rinolitii (calculii nazali) sint rari, formati prin conglome-rarea in jurul unui corp strain, adesea ignorat (nucleul), a diferite pulberi atmosferice si a calciului abundent in secretiile nazale si lacrimale. Avind o evolutie lenta progresi nu reprezinta urgenta.Corpii straini sint de obicei unici si unilaterali.Cei introdusi pe cale narinara sint situati pe seul fosei nazale, in meatul inferior. in contact cu cornetul inferior. Cei introdusi pe cale retrograda se fixeaza de obicei in meatul mijlociu.Simptomatologia in cazurile recente este reprezentata de obstructia nazala unilaterala. In cazurile mai vechi se supra-adauga infectia manifestata prin rinoree purulenta, uneori sanguinolcnta, unilaterala, eacosmie subiecti si obiecti, uneori eczema sau piodermita pei marinara.

Diagnosticul fi pus pe baza :� antecedentelor ;� a i'inoscopiei. ajutata de aspirarea secretiilor si aplicarea soeonstrictoarelor locale : cocaina, adrenalina, efedrinala copii se evita folosirea cocainei) ;� palparca cu stiletul bulonat permite sa se aprecieze consistenta si mobilitatea corpilor straini ;� examenul radiografie, adesea inutil in cazurile recente, poale da indicatii despre extinderea si contactele corpilor straini radioopaci.

Tratament. In ca/urile de corpi straini anteriori si mobili, extragerea se face fara anestezie.Iu caz contrar, la adult, se aplica anestezia locala cu solutie cocaina adrenalinizala (folosita deja la examinare). La copil se recurge la o scurta narcoza administrata de un cadru specializat.La copin la care anestezia nu este socotita necesara se recurge la o buna conlentie (copilul imobilizai intr-un cearsaf fi tinut in brate de un ajutor care cu o mina imobiliza capul copilului, cu cealalta inimile acestuia, iar cu picioarele incrucisate peste ale copilului imobiliza picioarele copilului, avind grija ca acestea sa fie la distanta de sol).Pentru extragerea corpilor straini anteriori mobili si ne-fnabili se pot folosi pense speciale pentru corpi Straini sau pense nazale cu gheare.

In celelalte cazuri, extragerea se poate face :� pe cale narinara cu ajutorul unor chiurete de calibru apropiat, cu ajutorul unui stilet Distonat indoit la unul din capete si introdus inapoia corpului strain sau, cel mai bine. cu ajutorul unei sonde Itard de calibru corespunzator fosei nazale. Capatul indoit al sondei se introduce deasupra, apoi se fixeaza inapoia corpului strain. Prin tractiune progresi spre exterior, corpul strain putea fi extras fara ca instrumentul sa produca leziuni ale mucoasei.In caz de insucces sau corp strain profund situai se poate incerca impingerea corpului strain spre eavum. luind toale masurile pentru a evita patrunderea sa in caile respiratoare (apasator de limba ou cosulet in care sa cada corpul strain sau in caz de lipsa introducerea indexului in ravum).In cazurile cu toiul exceptionale, dupa epuizarea tuturor celorlalte metode, extragerea se face pe cale singerinda, incentre bine utilate, prin una din metodele de abordare a- foselor nazale (rinotomie paralateronazala sau sublabiala Rouge).http://www.romedic.ro/corpii-straini-intra-nazali (aici e bine descris, dar nu se copie)

Rinolitiaza

Rinolitul prezintă un corp străin, ce se formează în fosele nazale.Etiologic Formarea rinoliţilor nu e concretizată pe deplin. Se consideră că apariţia lor e determinată de prezenţa pulberilor de diferită origine (făină, ciment, cărbune) alipiţi de pereţii cavităţii nazale în cazurile unor fose înguste şi cu factori locali care scad evacuarea lor spre nazofaringe (deviaţia septului, sau prezenţa unei cruste, rinite etc).Mai rar pot avea la bază un mic corp străin neextras la timp. în jurul acestor corpusculi se depun săruri din mucozitatea nasului şi din lacrimi. Instalarea infecţiei accelerează acest proces.Anatomie patologică. Mărimea, forma, culoarea şi consistenţa rinoliţilor pot varia individual. Suprafaţa lor e neregulată, uneori cu ramificări corespunzătoare ale meaturilor nazale, ei pot fi friabili şi duri. In componenta lor predomină sărurile de calciu şi compuşii organici.Simptomatologie. Uneori rinoliţii nu prezintă o simptomatologie bine determinată mulţi ani. Când se măresc în volum, ei provoacă insuficienţă respiratorie, senzaţia prezenţei unui corp străin, rinoree unilaterală, cacosmie. Presiunea lor asupra mucoasei dereglează trofica, apare un secret purulent cu miros fetid unilateral. Uneori apar striuri sanguine.

Diagnostic. Rinoscopia anterioară nu întotdeauna poate descoperi rinolitul, mai ales pe cei alipiţi de septul nazal în partea sa posterioară. In aceste cazuri folosim palparea cu un stilet, după anemizarea mucoasei şi toaleta cavităţii nazale. Astfel putem aprecia caracterul suprafeţei, mărimea, mobilitatea, consistenţa. In cazurile dificile se recurge la roentgenografie, care ajută şi la aprecierea schimbărilor din sinusuri.Tratament. Este necesară extragerea rinoliţilor la rinoscopia anterioară prin narine, iar dacă ei sunt mari — în prealabil se sfărîmă.

*** Rinolitiaza

Afecţiunea este rezultatul prezenţei unui corp străin, cruste sau cheag desânge pe suprafaţa pituitarei, conglomerarea şi precipitarea în jurul acestora aunor pulberi de ghips, ciment, praf, cărbune etc. Se pot precipita şi săruri din secreţiile nazale.

56.Hematomul şi abcesul septului nazal, clinica şi tratamentul.Hematomul septal, apare de obicei in urma unui traumatism nazal cu fractura septului, in care se produce acumularea de sange intre septul cartilaginos fracturat si pericondrul supraiacent.

Clinic se manifesta ca o bombare bilaterala a septului, cu obstructia foselor nazale. Tratamentul consta in evacuarea hematomului si administrarea de antibiotice pentru prevenirea suprainfectiei bacteriene, complicatie ce ar duce la transformarea hematomului septal in abces septal. Aceasta complicatie impune administrarea de antibiotice si evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fete ale septului. Aceste cai de drenaj ale abcesului trebuie sa fie in planuri diferite, decalate pentru a preveni aparitia perforatiei septale.

Netratat abcesul septal, se poate complica cu condrita septului, a carui vindecare duce la deformarea piramidei nazale, sau in cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorita propagarii infectiei prin intermediul venei oftalmice.

Abcesul septului nazal

Reprezinta localizarea colectiei purulente de o parte sau de alta a septului nazal, intre schelet si foita pericondromu-coasa.

Poate fi cauzat de :� traumatism (infectarea unui hematom septal) ;� proarea supuratiilor de vecinatate (cutanate, dentare, rino-sinuzale) ;� metastaze septice (gripa, rujeola, searlatina, infectii specifice, tuberculoza, lues).Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe obstructia foselor nazale si prezenta semnelor de supurat ie locala :� stare generala alterata, febra, frisoane, cefalee ;

� greutate respiratorie nazala de data recenta ;� dureri spontane, olente, cu caracter pulsatil la nivelul nasului ;� edem al nasului si al regiunilor vecine (buza superioara, obraji).Rinoscopia anterioara pune in edenta colectia, sub forma unei tumefaetii septale uni- sau bilaterale, fluctuenle, acoperita de o mucoasa rosie-olacee care obtureaza partial sau in totalitate fosele nazale.

Functia exploratoare confirma diagnosticul (puroi amestecat cu singe).Diagnosticul diferential se face cu :� hematomul septului nazal (lipsesc fenomenele inflamatoare) ;� furunculul nazal (obstructia nazala este unilaterala si mai moderata, examenul rinoscopic precizeaza sediul supurat iei) ;� erizipelul (prezenta burelelului la locul de inoculare). Complicatiile sint :� locale (frecvente) : necroza cartilajului patrat, urmata de deformarea piramidei nazale ;� la distanta (rare) : tromboflebita sinusului cavernos, sep-ticopioemia.Tratament local : incizia si drenajul abcesului. In caz de colectie bilaterala, incizia se va face bilateral, dar la niveluri diferite. Necroza cartilajului impune chiuretarea si indepartarea focarelor de necroza, dupa care, printr-im tamponament nazal anterior, usor compresiv, vom realiza alipirea mucoaselor.Pansamente umede caldute aplicate pe regiunea nazala (ceai de musetel, Burot, acid boric).Tratament general: sulfamide. antibiotice.

57.Hemoragia nazală (epistaxisul): etiologie şi tratamentul.

Reprezinta cea mai frecventa urgenta din sfera ORL. Uneori este un episod anodin (la copii, tineri fara alte probleme de sanatate), alteori poate fi un simptom de gravitate majora ( la persoanele in varsta si la cei cu patologie severa).

Din punct de vedere al cantitatii sangelui pierdut, epistaxisul poate fi usor, mijlociu sau sever.

Din punct de vedere al localizarii, poate fi anterior (cel mai frecvent), posterior si difuz.

Sediul epistaxisului anterior: pata vasculara Kiesselbach (albastru), situata in partea antero-inferioara a septului nazal, la 1 cm de spina nazala. In aceasta zona vasele sunt superficiale si au peretii subtiri, ceea ce explica frecventa epistaxisurilor la acest nivel.

Cauzele epistaxisului sunt locale si generale. Dintre cele locale amintim:

inflamatiile (acute si cronice) corpii straini (foarte frecvent intalniti la copii) traumatismele tumorile (benigne sau maligne)

Cauzele generale cele mai frecvente sunt cele cardio-vasculare ( in mod special hipertensiunea arteriala) si cele hematologice ( perturbari in coagularea sangelui) . Exista si alte cauze: renale, endocrine , medicamentoase (deloc de neglijat acestea din urma, deoarece exista din ce in ce mai multi pacienti care fac tratament cu  anticoagulante).

Important pentru pacienti si apartinatori este sa stie conduita corecta pana la prezentarea la medic. Pacientul nu trebuie culcat pe spate deoarece, in acest caz, nu se opreste

sangerarea, ci exteriorizarea ei. Sangele se scurge in faringe si este inghitit sau, in cazul unor hemoragii masive, poate produce inundarea cailor respiratorii. Pacientul trebuie sa stea in sezut in cazul unui epistaxis minor sau culcat pe o parte (sau pe burta), in cazul unei hemoragiii moderate sau severe. Daca pacientul sta in sezut, capul trebuie aplecat putin in fata si se face compresia digitala a narinei pe care se exteriorizeaza sangele (bolnavul apasa cu degetul pe toata suprafata laterala cartilaginoasa, nu osoasa, a nasului).

Pozitia aceasta trebuie mentinuta 10-15 minute timp in care, daca exista posibilitatea, se aplica comprese reci (nu gheata!) pe nas. Pacientul este sfatuit sa nu inghita sangele care ajunge in cavitatea bucala din 2 motive: 1. Sangele ajuns in stomac poate irita mucoasa gastric (cu toate consecintele ulterioare) si se poate ajunge la confuzii cu o hemoragie digestiva superioara : 2. Nu poate fi apreciata cantitatea de sange pierdut si se intarzie abordarea corecta a consecintelor episatxisului.

In multe cazuri este suficienta compresiunea digitala. Cu toate acestea, in cazul epistaxisurilor chiar minore, insa repetitive, este necesara prezentarea la cabinetul ORL.

In cazul hemoragiilor moderate sau severe, pacientul trebuie sa se prezinte in serviciul de urgenta. Pana in momentul prezentarii sunt necesare aceleasi masuri de hemostaza locala : compresie digitala, decubit lateral (sau ventral) si eliminarea sangelui care ajunge in faringe.

De evitat in cazul epistaxisurilor repetate : aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene ( ibuprofen, diclofenac, piroxicam s.a.), efortul fizic, expunerea la caldura, administrarea de cortizon intranasal.

Epistaxisul (sangerarea nazala) este un accident obisnuit, mai ales la copii si poate fi tratat foarte simplu. Apare de obicei ca rezultat al unor mici traumatisme cauzate de scobirea in nas sau suflarea nasului. Poate apare si in urma unei infectii a mucoasei care determina uscare si aparitia de cruste.Epistaxisul este rareori serios, dar ocazional poate fi amenintator de viata, in special la persoanele invarsta. Apare mai frecvent la persoanele care iau aspirina, anticoagulante (medicamente care impiedica coagularea sangelui in vase) sau la pacientii cu boli hematologice.Daca epistaxisul apare frecvent (mai des de o data pe saptamana) poate fi un indiciu al unei alte probleme de sanatate, cum ar fi hipertensiunea arteriala. Se recomanda consultarea medicului de familie pentru masurarea tensiunii arteriale si prescrierea unui tratament potrivit. De asemeni, medicul poate preciza daca medicamentele pe care le ia pacientul pot determina aparitia epistaxisului.Daca se suspecteaza o problema mai serioasa, se recomanda consultarea unui ORL-ist pentru efectuarea unor teste suplimentare.

SimptomeIn timpul unui epistaxis, sangele curge din fosele nazale. Fluxul de sange poate fi incet sau rapid, si poate dura de la cateva secunde pana la zece minute.Epistaxisul poate apare si in timpul somnului. Pacientul poate simti prezenta unui lichid in faringe inainte ca sangele sa apara din fosele nazale. Acest simptom apare, de obicei, daca pacientul este in pozitie intinsa.

Se recomanda consultarea de urgenta a medicului daca pacientul prezinta sangerare abundenta, palpitatii, dispnee (dificultati de respiratie), paloare, sau daca inghitirea unei mari cantitati de sange determina aparitia varsaturilor.Sangerarea poate fi mai abundenta si mai greu de oprit daca pacientul prezinta hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, tulburari de coagulare a sangelui sau ia anticoagulante cum ar fi Warfarina sau aspirina (anticoagulante).

CauzeExista doua tipuri de epistaxis, anterior si posterior, in functie de locul de origine al sangerarii. Daca epistaxisul este anterior sangerarea provine din septul inferior (peretele ce desparte cele doua fose nazale). Numita si zona Little aceasta parte a nasului contine o vascularizatie bogata care poate fi usor lezata.Principalele cauze ale epistaxisului anterior sunt:- zgarierea mucoasei nazale datorita unei unghii ascutite- suflarea cu putere a nasului- o lovitura usoara in nas- raceala sau gripa

- nas infundat sau uscat, determinate de obicei de o infectie- altitudinea mare- folosirea excesiva a decongestionantilor nazali- folosirea excesiva a cocainei.De cele mai multe ori copiii au epistaxis anterior care poate fi tratat cu usurinta la domiciliu.

Daca sangerarea este mai severa, iar sangele vine dintr-o zona mai inalta a nasului, se numeste epistaxis posterior si poate necesita interventie medicala pentru oprirea sangerarii. Epistaxisul posterior este mai frecvent la adulti decat la copii.Alti factori de risc pentru epistaxisul posterior pot include:- interventie chirurgicala recenta la nivelul foselor nazale- tensiune arteriala mare sau crescanda- deficienta de calciu- boli precum insuficienta cardiaca, anomalii ale venelor, leucemia sau hemofilia- tulburari de coagulare a sangelui (pot fi ereditare)- anumite medicamente cum ar fi aspirina, medicamente recomandate in artrita si anticoagulantele (medicamente care impiedica coagularea sangelui cand aceasta nu este necesara)- expunerea la substante chimice iritante- prezenta unei tumori in cavitatea nazala.

Oprirea sangerarilor nazale - epistaxisPentru oprirea epistaxisului se recomanda urmatorii pasi:

1. Pozitia in picoare si inclinarea usoara a capului inspre spate; nu trebuie impins capul mult pe spate; poate determina curgerea sangelui pe peretele posterior al faringelui si inghitirea lui, ceea ce poate irita stomacul si declansa varsaturi; se recomanda scuiparea sangelui care se aduna in cavitatea bucala (gura) si gat, si nu inghitirea lui;

2. Curatarea foselor nazale, prin suflarea nasului usoara;

3. Dupa curatarea nasului, se recomanda compresiunea viguroasa a partilor moi ale nasului; va trebui sa respirati pe gura;

4. Se aplica o punga cu gheata pe nas si obraji; gheata determina vasoconstrictie si ajuta la oprirea sangerarii;

5. Trebuie mentinuta compresiune continua timp de 10 minute; se recomanda folosirea unui ceas pentru cronometrarea perioadei de timp; aceste 10 minute pot parea mai mult decat atat; evitati decompresiunea dupa cateva minute, din curiozitatea de a observa oprirea sangerarii;

6. Verificati daca s-a oprit sangerarea doar dupa 10 minute de compresiune continua; daca nu s-a oprit, trebuie mentinuta compresiunea inca 10 minute; cele mai multe sangerari nazale se opresc dupa compresiunea directa timp de 10-20 minute;

7. Ungeti interiorul foselor nazale cu o emulsie, de exemplu vaselina; nu suflati nasul si nu introduceti nimic in interiorul lui timp de 12 ore de la oprirea sangerarii;

8. Odihniti-va timp de cateva ore!

TratamentIn cazul aparitiei epistaxisului, pacientul ar trebui sa:- sa se aseze si sa penseze ferm partea moale a nasului chiar deasupra orificiilor nazale, timp de 10 minute;- sa se aplece in fata si sa respire pe gura; aplecarea ajuta evacuarea sangelui prin fosele nazale, prevenind inghitirea acestuia;- mentinerea presiunii la nivelul nasului pentru 15 minute (cronometrate pe ceas) pentru ca sangele sa se coaguleze;- plasarea unei pungi cu gheata invelite intr-un prosop pe obraz pentru a ajuta la reducerea inflamatiei din zona;

- sangerarea ar trebui sa se opreasca fara sa mai reapara, cu exceptia situatiilor in care nasul este lovit sau traumatizat in alt mod;- evitarea suflarii nasului si a activitatilor intense timp de 12 ore dupa epistaxis.

Se recomanda consultul medical daca sangerarea este severa sau nu se opreste dupa 20 minute de mentinere a presiunii la nivelul nasului. De asemeni, daca sangerarea este mai frecventa de o data pe saptamana, poate fi determinata de o afectiune nediagnosticata.Medicul va masura tensiunea arteriala si pulsul si va recolta probe de sange pentru investigarea functiei de coagulare a sangelui.Daca sangerarea nazala nu se opreste, se va incerca hemostaza cu ajutorul unui pansament sau al ghetii. Dupa oprirea sangerarii, pansamentul va fi indepartat si cavitatea nazala examinata atent pentru a determina o eventuala cauza (pentru manevrele de examinare se va folosi in prealabil un anestezic local) si eventual se va face o radiografie a zonei.

Dupa oprirea sangerarii se recomanda evitarea oricarui efort timp de 1-2 saptamani.Daca epistaxisul a fost determinat de medicatia administrata pacientului, cum ar fi aspirina, warfarina sau unele antiinflamatorii, medicul va trebui sa le schimbe sau sa ajusteze dozele.Epistaxisul la copii este determinat cel mai frecvent de indepartarea de catre acestia a crustelor uscate din interiorul cavitatii nazale; se recomanda inmuierea acestora prin folosirea unei vaseline.

De retinut!

Pentru oprirea epistaxisului se recomanda urmatorii pasi:1. pozitia in picioare si inclinarea usoara in fata; nu trebuie impins capul pe spate; poate determina curgerea sangelui pe peretele posterior al faringelui si inghitirea lui, ceea ce poate irita stomacul si declansa varsaturi; se recomanda scuiparea sangelui care se aduna in cavitatea bucala (gura) si gat, si nu inghitirea lui;2. curatarea foselor nazale, prin suflarea nasului usoara;3. dupa curatarea nasului, se recomanda compresiunea viguroasa a partilor moi ale nasului; va trebui sa respirati pe gura;4. se aplica o punga cu gheata pe nas si obraji; gheata determina vasoconstrictie si ajuta la oprirea sangerarii;5. trebuie mentinuta compresiune continua timp de 10 minute; se recomanda folosirea unui ceas pentru cronometrarea perioadei de timp; aceste 10 minute pot parea mai mult decat atat; evitati decompresiunea dupa cateva minute, din curiozitatea de a observa oprirea sangerarii;6. verificati daca s-a oprit sangerarea doar dupa 10 minute de compresiune continua; daca nu s-a oprit, trebuie mentinuta compresiunea inca 10 minute; cele mai multe sangerari nazale se opresc dupa compresiunea directa timp de 10-20 minute7. ungeti interiorul foselor nazale cu o emulsie, de exemplu vaselina; nu suflati nasul si nu introduceti nimic in interiorul lui timp de 12 ore de la oprirea sangerarii;8. odihniti-va timp de cateva ore!

Tratament chirurgical pentru epistaxisul recurent

O procedura minora de cauterizare a locului de unde se produce sangerarea poate avea succes in oprirea epistaxisului recurent. Aceasta procedura implica atingerea zonei sangerande cu un tampon de vata imbibat cu o substanta chimica coroziva. Daca pacientul prezinta vase de sange care sangereaza se poate interveni prin chirurgie endoscopica (folosind instrumente foarte fine) pentru a lega capetele vaselor si a opri sangerarea.Daca vasul care sangereaza este posterior sau este dificil de compresat, poate fi necesara chirurgia majora. Exista cazuri rare in care este necesara ligaturarea unei artere principale care vascularizeaza fosele nazale.Daca pacientul prezinta deviatie de sept nazal, poate fi necesara interventia de corectare.

Prevenirea epistaxisului si a resangerarilor nazaleDupa ce epistaxisul a fost oprit, urmatoarele sfaturi pot ajuta la prevenirea unei resangerari:

1. evitati suflarea viguroasa a nasului

2. evitati efortul fizic si ridicarea de greutati dupa un epistaxis

3. ridicati-va capul in timpul somnului cu ajutorul pernelor

4. aplicati in interiorul nasului o cantitate mica de unguent emolient, ca de exemplu vaselina, cu ajutorul degetului mic

5. nu folositi Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi Naproxen sau Ibuprofen timp de 3-4 zile dupa sangerarea nazala; se recomanda Acetaminofen (Paracetamol) in cazul durerilor; discutati cu medicul curant despre intreruperea tratamentelor in curs

6. evitati medicamentele antihistaminice, decongestionante sau alte medicamente cu administrare sub forma de spray nazal fara a consulta medicul.

Epistaxisul poate surveni la persoanele care prezinta simptome de gripa sau alergii cronice (de genul rinoree, stranuturi sau prurit nazal (mancarimi)) datorita inflamatiei si iritarii mucoasei nazale. Tratarea acestor afectiuni amelioreaza simptomele, inflamatia si iritarea si scade riscul de epistaxis. Cu toate acestea, folosirea in exces a medicamentelor antialgice poate determina epistaxis, ca efect advers al acestora. In cazul sangerarilor frecvente, se recomanda consultarea medicului curant, in vederea administrarii corecte a tratamentului pentru gripa si alergie.

ComplicatiiSangerari repetate intr-un interval de timp pot determina aparitia anemiei (grup de boli care afecteaza globulele rosii).Daca sangerarea este severa, se repeta des sau interfera sever cu activitatea pacientului, poate fi necesar un consult ORL.

58.Traumatismele nasului şi a sinusurilor paranazale.

Traumatismele piramidei nazale

Patogenie – in functie de forta si directia de actiune (antero-posterior, lateral sau vertical) se pot realiza diverse tipuri de leziuni:

1.      fracturi ale scheletului cartilaginos;

2.      fracturi ale scheletului osos;

3.      fracturi combinate;

4.      fracturi asociind leziuni ale oaselor de vecinatate

5.      hematomul septal;

Fractura scheletului cartilaginos = leziuni ale cartilajului patrulater. Fractura poate fi:

        verticala (mai frecvent) – dupa traumatisme antero-posterioare. La examenul local se poate observa suprapunerea fragmentelor osoase si vizualizarea transei de fractura. Clinic – laterodeviatie a varfului nasului.

        orizontala = luxatie ce apare clinic ca o infundare, depresie a bazei nasului si deviatie laterala a piramidei nazale.

Fracturile scheletului osos se pot clasifica in fracturi:

subperiostice – apar la traumatisme minore si sunt localizate pe marginea inferioara a oaselor proprii nazale. Pot fi uni- sau bilaterale. Departarea fragmentelor nu este evidenta.

longitudinale – apar in urma traumatismelor laterale. Pot fi uni- sau bilaterale , cu traiect simplu sau complex, cu infundare / boselare de partea opusa. Septul cartilaginos este laterodeviat (se vede mai bine dupa disparitia edemului).

cu infundare – apar in urma traumatismelor severe antero-posterioare si sunt asociate cu fracturi ale septului nazal. Varful nasului este normal; dosul este infundat.

Paraclinic – radiografie de profil / usor oblic.

Clinic:    epistaxis;

   edem posttraumatic;

   durere la palpare;

   mobilitate osoasa;

   crepitatii;

   echimoze infraorbitale;tratament – in fracturile recente (2-4 zile) tratament chirurgical: reducerea fracturii sub anestezie generala (copil), fixare prin contentie interna (tamponament anterior bilateral). Tratament 48h cu antibiotic; atela metalica la exterior fixata la pielea fetei cu benzi adezive.

Hematomul septal – este mai frecvent la copii. Mecanismul de producere – traumatism minor ce determina fracturarea subpericondrala a cartilajului patrulater. Leziunile arterei nazopalatine determina acumulari de sange bilateral subpericondral, in regiunea antero-inferioara a septului nazal. Hematomul este asimetric.

Clinic – imediat dupa traumatism sau la 2-8 zile: obstructie nazala bilaterala fara rinoree evidenta; stare generala buna.

Tratament – chirurgical – incizia colectiei in ambele fose cu evacuare, drenaj si tamponament nazal anterior. Se mai administreaza antibiotice, hemostatice, analgetice.

Sechele

–        perforatie septala;

–        sinechii septo-turbinare

Traumatisme sinusale

·        au gravitate mare;

·        clasificarea Le Fort – dupa localizarea traiectului de fractura:

1.      maxilara joasa transversa

2.      disjunctie cranio-faciala joasa;

3.      disjunctie cranio-faciala inalta – sunt implicate: arcada zigomatic, sfenoid, orbita, etmoid.

·      clasificare in functie de tipul leziunii:

1.      cu deplasare / fara deplasare;

2.      inchise / deschise;

3.      simple / cominutive;

Clinic:

o       semne cutanate faciale – echimoze, plagi supra- / infraorbitale, edem;

o       palparea dureroasa arata discontinuitati;

o       emfizem cutanat – sinusurile paranazale comunica cu spatiul subcutanat;

o       mobilitate anormala – mai ales la nivelul arcadei dentare;

o       scurgere de LCR – bresa meningeala la nivelul lamei ciuruite;

o       epistaxis;

o       hipo / anosmie;

Paraclinic – radiografii simple de fata si profil; pe CT se pot observa detalii.

Tratament:

·        urmarirea functiilor vitale;

·        punga cu gheata;

·        antibioterapie;

·        sutura plagilor;

·        reducerea chirurgicala cu osteosinteza (sarma de otel, placa cu suruburi).

Complicatii – infectii sinusale (fracturi deschise), osteite, meningite.

Fractura de os frontal (fronto-bazala) – poate fi inchisa sau deschisa. Clinic se caracterizeaza prin: soc, edem, crepitatii osoase, infundare, mobilitate osoasa, emfizem subcutanat.

Tratament – chirurgical; drenaj.

59.Osteomielita acută a maxilarului la sugar.

Osteita si osteomielita maxilarelor sunt  leziuni de natura infectioasa cu caracter necrotic si distructiv, provocate de germeni piogeni.

In osteita se produc leziuni ale tesutului osos propriu-zis, cuprinzand zonele maxilarelor lipsite sau foarte sarace in tesut medular, si anume portiunea corticala (osteita corticala sau osteoperiostita), sau procesul alveolar (osteita alveolara). In osteomielita, leziunile intereseaza osul in totalitatea sa, si anume atat tesutul osos cat si tesutul medular, procesul fiind difuz si cuprinzand portiuni intinse din maxilar.

ETIOLOGIE SI PATOGENIE

La maxilare, osteita si osteomielita se intalnesc mult mai frecvent decat la celelalte oase. Aceasta frecventa deosebita este datorita faptului ca maxilarele prezinta o serie de conditii care favorizeaza localizarea si dezvoltarea infectiilor:

In maxilare sunt implantati dintii, care foarte frecvent au focare septice acute si cronice si pot astfel insamanta osul; maxilarele au rapoarte stranse cu cavitatea bucala, fosele nazale, sinusurile maxilare, de la care infectia se poate propaga la os; maxilarele sunt acoperite in mare parte cu o mucoasa aderenta, astfel incat leziunile septice traumatice sau patologice pot infecta direct osul; maxilarele sufera o serie de procese de transformare continua, prin formarea si eruptia dintilor, astfel incat terenul devine favorabil pentru apelul infectiilor generale.

Infectarea osului este favorizata de starile care diminua rezistenta generala a organismului: raceala, intoxicatii, alcoolism, surmenaj; de asemenea, sifilisul, prin leziunile de endovascularita, favorizeaza dezvoltarea si extensia leziunilor septice osoase.

Dintre cele doua maxilare, mandibula este mai frecvent atinsa (intr-o proportie de 5 la 1 fata de maxilar), osteomielita mandibulara imbracand forme mult mai grave decat osteomielita maxilarului superior.

Localizarea cu predilectie la mandibula este legata de unele conditii particulare ale acestui os, si anume:

–      pozitia sa decliva, care favorizeaza stagnarea secretiilor si produselor septice;

–      corticala mai groasa nu poate fi strabatuta cu usurinta de infectiile din focarele parodontale, ceea ce duce la persistenta mai indelungata a procesului septic in spatiile medulare, urmata de necroza;

–      periostul, foarte aderent si gros, impiedica de asemenea trecerea infectiei si degajarea osului;

–      circulatia este mai putin activa decat la maxilarul superior, vasularizatia principala fiind asigurata de un trunchi vascular terminal, artera dentara inferioara; de aceea, apararea         contra infectiilor este mai slaba si sunt favorizate emboliile septice ce insamanteaza osul;

–      prezenta canalului dentar, care strabate mandibula in lungimea sa, usureaza difuzarea infectiei;

–      eruptia dificila a molarului de minte inferior, da complicatii frecvente cu procese septice ce se extind la os.

La maxilarul superior, osul fiind spongios, cu corticala subtire, traversarea si drenarea infectiei se face mai usor si, de aceea, necroza este mai limitata, sechestrele izolandu-se rapid.

Osteomielita maxilarelor se intalneste la toate varstele si chiar la sugari si la batrani, cu cea mai mare frecventa intre 16 si 30 de ani.

Flora patogena in osteomielita maxilarelor este de obicei mixta, formata din germenii patogeni obisnuiti ai cavitatii bucale si ai infectiilor odontogene. De cele mai multe ori predomina stafilococul auriu si alb, asociat cu streptococul, pneumococul si chiar anaerobi. Osul este infectat pe doua cai:

– Calea hematogena si

– Calea directa, care poate fi odontogena sau traumatica.

a)    Calea hematogena.

Spre deosebire de oasele lungi, la care propagarea infectiei se face de obicei pe cale hematogena, aceasta cale se intalneste rar la maxilare (10% din cazuri); se produc metastaze septice cu punct de plecare din leziuni de la distanta: panaritiu, furuncule, amigdalite, otita medie; de asemenea, infectii necrotice maxilare pot aparea in cursul bolilor infectioase: gripa, rujeola, scarlatina, febra tifoida; aceste forme se vad indeosebi la copii mici, sunt datorite tulburarilor vasculare si au fost denumite „necroze exantematice”. O forma particulara de osteomielita se vede la sugari, si anume foliculita expulsiva a lui Capdepont, in care infectia se localizeaza la nivelul zonelor fertile ale osului din jurul foliculilor dentari.

b)    Calea directa.

Este calea obisnuita de infectare a maxilarelor. De cele mai multe ori, infectia este de origina odontogena, si anume de la cariile dentare cu gangrena pulpara complicata; infectia pulporadiculara se propaga in spatiul periapical (periodontita acuta), apoi cuprinde osul alveolar (osteita periapicala) si ele aici se extind in tesutul osteomedular al maxilarului.

De asemenea, plagile postextractionale, in special in extractiile laborioase, traumatizante, se pot infecta, luand nastere alveolita de unde procesul difuzeaza mai departe in os.

Pericoronarita molarilor de minte, infectarea sacului pericoronar la dintii inclusi, parodontopatiile marginale cu pungi supurate adanci, se complica de asemenea cu procese de osteomielita. Leziunile traumatice ale oaselor (fracturi deschise, fracturi cominutive), indeosebi cand se gasesc dinti in focarul de fractura ca si plagile intinse ale partilor moi cu zdrobiri periostale, pot fi urmate de infectii localizate sau extensive ale maxilarelor.

Osteomielita poate surveni ca o complicatie a altor procese patologice: chisturi supurate, stomatite ulceronecrotice, supuratii perimaxilare cu distrugere periostala si denudare osoasa consecutiva, furunculul barbiei si buzei.

Osteomielita sugarilor si copiilor mici este cauzata de obicei de infectii rinogene si otice: rinitele supurate si sinuzitele se complica cu osteomielita, deoarece cavitatile sinusale nefiind dezvoltate, osul poate fi invadat mai usor.

TRATAMENT

Tratamentul profilactic consta in inlaturarea tuturor cauzelor care pot duce la insamantarea septica a osului: igiena si asanarea cavitatii bucale, tratamentul leziunilor dentare si parodontale, respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie in interventiile dentoalveolare, imobilizarea la timp si corecta a fracturilor maxilarelor.

Tratamentul chirurgical. Interventiile chirurgicale in osteomielita trebuie sa fie cat mai conservatoare, sa sacrifice cit mai putin osul, periostul si dintii. Se contraindica metoda chirurgicala „zisa radicala” de rezectie osoasa intinsa, in plin tesut sanatos, ca tratament al osteomielitei, asa dupa cum recomanda unii autori, deoarece raman defecte osoase greu de reconstituit ulterior, care au ca rezultat tulburari functionale grave si definitive.

Interventia chirurgicala este indicata pentru drenajul supuratiilor si inlaturarea portiunilor de os necrozat.

In alegerea momentului si metodei operatorii se va tine seama de faptul ca in primele 3 — 5 saptamani se limiteaza sechestrele, iar dupa 6 — 8 saptamani se face regenerarea osoasa. Se va face deschiderea supuratiilor perimaxilare, prin incizii largi, cutanate sau endobucale, pentru a realiza un drenaj eficient, degajand osul.

Sechestrectomia. Se intervine cand sechestrele sunt libere, mobilizabile, fara a se forta portiunile osoase nedetasate, deoarece, pe masura izolarii sechestrelor, se depune osul de neoformatie. Se va prefera ori de cate ori este posibil calea endobucala, menajandu-se periostul, care constituie elementul de baza al regenerarii osoase. De aceea, chiuretajul se va face cu prudenta, iar mesajul plagilor sa nu fie prea strans, spre a nu decola periostul.

Dintii vor fi menajati la maximum, chiar daca sunt mobili, deoarece dupa inlaturarea inflamatiei ei se fixeaza, recapatandu-si integral capacitatea functionala; se vor extrage doar dintii cauzali ai procesului osteomielitic, cei implantati pe portiunile de os sechestrate, sau care st afla intr-o cloaca purulenta.

Tratamentul protetic. In vederea interventiei chirurgicale se va pregati preoperator un dispozitiv protetic, si anume:

in osteomielita mandibulei, atunci cand exista pericolul de fractura patologica, se va aplica un aparat de imobilizare (atele cu tractiune inlermaxilara, sine linguale, placi cu val de ocluzie). In osteomielita maxilarului : o placa palatina.

Tratamentul curativ. In prima perioada, in stadiul exudativ infiltrativ, cand nu s-a produs necroza osoasa, se poate obtine retrocedarea procesului prin tratament medical, antiinfectios, masiv si sustinut cu antibiotice, asociat cu tonifierea reactivitatii organismului si calmarea durerilor.

Se recomanda de asemenea seroterapia si vaccinoterapia (ser antigangrenos, antistreptococic, antistafilococic), proteinoterapia nespecifica.

Blocajul novocainic prin infiltratii perifocale sau injectii la ramurile nervului trigemen are o buna actiune; se face de asemenea tratament local rezolutiv si antiflogistic:

– Spalaturi bucale slab antiseptice, calde;

– Aplicatii de caldura (prisnite calde);

– Raze infrarosii;

– diatermie.

http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Osteomielita-clasificare-cai-d81751.php (in general e bine)

60.Sinuzitele acute: etiopatogenie, clasificarea.

Clasificarea sinuzitelor

1.După etiopatogenie:• primare - traumatice şi hematogene;• secundare - rinogene şi odontogene;• infecţioase, alergice, metabolice, de stază.2.După caracterul clinico-evolutiv:• acute;• subacuite;• cronice;• latente;• recidivante.3.După caracterul patomorfologic:• catarale;• proliferative;• supurate.4.După vârsta pacientului:• la copii;• la bătrâni;• la adulţi.5.După criteriul terapeutic:• chirurgicale;• medicale.6.După sediul anatomic şi anatomo-topografic:• maxilare (Highmore);• etmoidale;• frontale;• sfenoidale;• polisinuzite, hemisinuzite, pansinuzite.

În etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale şi generale.Cauzele locale sunt rinopatice şi odontopatice.Cauzele locale rinogene favorizează trecerea inflamaţiei din nas în sinus, prin continuitate anatomică, la nivelul ostiumului sinuzal. Îngustarea orificiului sinuzal provoacă stagnarea mucusului şi un deficit de aerare, care permit accentuarea inflamaţiei şi dezvoltarea infecţiei. Obstacolele nazale sunt reprezentatede deviaţia de sept, rinita cronică hipertrofică, vegetaţiile adenoide, corpii străini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale nazale determină infectarea sinusului maxilar, etmoid sau frontal - unilateral sau bilateral.Cauzele locale odontogene favorizează evoluţia spre sinusul maxilar a unei inflamaţii cu punct de plecare alveolo-dentar. Infecţia pătrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebită determinate de o osteită periapicala sau pe calea unei fistule alveolo-sinuzale, în urma extracţiilor dentare laborioase.Cauzele generale constau din deficiente imunologice, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afecţiuni ca gripa, bolile infecţioase. Macro- şi microclimatul reprezintă alte cauze generale favorizante aleinfecţiilor sinuzale.BACTERIOLOGIA întâlnită în sinuzitele acute este dominată de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae în 70% din sursele izolate. Mai rar identificaţisunt Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes şi anaerobii.

ANATOMOPATOLOGIC alterările mucoasei recunosc următoarele forme: - forma catarală acută - mucoasa sinuzală îngroşată, congestionată, edemaţiat- forma purulentă simplă - apare secreţia purulentă datorită distrucţiei tisure a mucoasei sinuzale.

*** Sinuzita acuta apare frecvent secundar unei infectii virale de cai respiratorii superioare, insa alergenii (substante ce determina aparitia reactiilor alergice la persoane atopice) sau substantele poluante, pot, de asemenea, declansa inflamatia cavitatilor sinusale.O infectie virala determina afectarea celulelor de la acel nivel. Acest lucru determina aparitia unei reactii inflamatorii cu cresterea cantitatii si densitatii secretiilor locale, determinand obstructia meaturilor nazale. Aceste meaturi au conexiune cu sinusurile. Obstructia la acest nivel determina afectarea proceselor ce indeparteaza bacteriile prezente in mod normal la nivelul meaturilor. Bacteriile incep sa se inmulteasca si invadeaza mucoasa ce tapeteaza cavitatea sinusala, determinand aparitia simptomelor de sinuzita. Alergenii si substantele poluante produc un efect similar.Bacteriile implicate in aparitia sinuzitei acute sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis. Acestea impreuna cu Staphylococcus aureus si germenii anaerobi sunt implicate in aparitia sinuzitei cronice.

Fungii au devenit in ultimii ani una dintre cauzele frecvente de sinuzita cronica, in special la persoanele cu afectiuni ce determina scaderea sistemului imunitar ca de exemplu SIDA, leucemia sau diabetul zaharat.

61.Inflamaţia acută a sinusului maxilar.1.Simptome generale subiective:în funcţie de vârsta bolnavului, formaclinică, morfologică, anatomică şi alte particularităţi ele pot avea un caracterpronunţat sau zgomotos. Principalele simptome generale subiective sunt:indispoziţia generală, cefalee difuză sau localizată de intensitate diferită,anorexie, insomnie, pierderea capacităţii de muncă, subfebrilitate; transpiraţiesporită ş.a.

2. Simptomele generale obiectivese referă la starea generală abolnavului. Ele pot fi satisfăcătoare, de gravitate medie, în funcţie de formasinuzitei. Simptome generale obiective sunt culoarea tegumentelor, mucoaselor,limbii, starea pulsului, respiraţiei, cunoştinţei etc.

3. Simptome generale paraciinice.Se au în vedere rezultatele analizeigenerale a sângelui, urinei, radioscopiei cutiei toracice şi consultaţiile diverşilorspecialişti, în primul rând a pulmonologului, alergologului.

Simptomele specifice.1. Simptome specifice subiective:• Durerea sau o senzaţie de durere în regiunea proiecţiei anatomice asinusului afectat. Aceste dureri pot avea o intensitate diferită şi pot fi localizatesau difuze.• Insuficienţa respiratorie nazală condiţionată de obstrucţia foselor nazale, în funcţie de vârsta bolnavului, de rinita generatoare a sinuzitei aceasta va fimai mult sau mai puţin pronunţată, uni- sau bilaterală.• Obstrucţia foselor nazale manifestată prin dereglări de respiraţie esteal doilea simptom subiectiv specific sinuzitelor.• Rinoreea, rinoragia, rinolalia sunt simptome ce însoţesc o sinuzită. Insăcaracterul, intensitatea şi alte caracteristici ale rinoreei depind de forma clinică,anatomică a sinuzitei.• Eliminările din nas sunt al treilea simptom principal al sinuzitelor.• Epistaxisul deşi nu este specific sinuzitelor, indică la schimbări patologice în fosele nazale.• Dereglări ale auzului şi olfacţiei. Deci, hiposmia şi hipoacuzia sunt deasemenea simptome subiective ale sinuzitelor. Bolnavii, care suferă de o sinuzită,se adresează la medic cu acuza de hipoacuzie, iar la examenul otologic nu sedepistează dereglări anatomice ale analizatorului auditiv. în aceste cazuri seconstată disfuncţia tubei auditive. La fel se întâmplă şi cu hiposmia.Aşadar, putem conchide că simptomele subiective specifice ale unei sinuzitesunt durerea, obstrucţia nazală, rinoreea, rinoragia, rinolalia închisă, eliminăriledin nas, hiposmia, hipoacuzia, tensiunea, abreviat-DOREHOT.2. Simptome specifice obiective:• Aspectul mucoasei nazale - hiperemie, edem, hipertrofie, cruste.• Eliminări nazale şi localizarea lor.• Polipi nazali• Rezultatul puncţiei sinusului respectiv.3. Datele paraciinice:• Analiza generală a sângelui, urinei.• Radiografia sinusurilor paranazale.

***Simptomele locale subiective constau din senzaţie de tensiune, plenitudine intranazală sau hemicranie, durere spontană provocată de efectul mecanic al acumulării puroiului şi de nevrita ramurilor nervoase care asigură sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzată de flora microbiană anaerobă.Obiectiv se constată rinoree abundentă seromucoasă, mucopurulentă sau franc purulentă în meatul mijlociu şi fosa nazală, obstrucţia nazală prin congestia şi intuenţa mucoasei cornetului inferior, la bucofaringoscopie observându-se secreţii pe peretele

posterior. La palparea peretelui anterior al sinusului maxilar se constată sensibilitate accentuată.Transluminarea sinuzală evidenţiază opacifiere sinuzală. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arată o creştere a densităţii sinuzale, nivel de lichid în sinusul maxilar.Puncţia sinusului maxilar confirmă diagnosticul de sinuzită supurată, evidenţiând secreţii purulente în lichidul de spălătură, cu aspect de galbenuş de ou.

*** Sinuzită maxilară (Highmorită)Este o boală condiţionată de inflamaţia mucoasei sinusului maxilar.Etiopatogenia este comună pentru toate sinuzitele.Simptomatologia.Bolnavii acuză o senzaţie de plenitudine nazosinuzală,de tensiune, durere localizată la nivelul fosei canine, hemifeţei. Durerea are un caracter periodic, cu intensitate şi durată diferită, provocată de nevrita infiamatorie trigeminală. Acumularea exsudatului în sinus de asemenea poate genera durere.Dereglările de olfacţie (hiposmia) sunt o consecinţă a afectării terminaţiilornervoase ale nervului olfactiv şi a insuficienţei respiraţiei nazale care micşoreazăaportul aerian al moleculelor odorivectoare. Bolnavii au o voce nazonată, caurmare a edemului, infiltraţiei şi hipertrofiei cornetelor nazale.Rinoscopic se stabileşte că mucoasa nazală este hiperemiată, edemaţiată, în fosa nazală (proces unilateral) sau în fosele nazale (proces bilateral), în meatulnazal mijlociu - acumulări de puroi de culoare galben-verzuie, mai abundentedimineaţa la trecerea în poziţie ortostatică.Obstrucţia nazală, consecinţă a congestiei mucoasei, infiltraţiei şi edemuluiei, duc la blocarea meaturilor. La început obstrucţia nazală este unilaterală, apoidevine bilaterală. Insuficienţa respiraţiei nazale este mai accentuată noaptea,din care cauză bolnavii au un somn neliniştit şi de scurtă durată. Aceşti bolnavide multe ori trec la respiraţie bucală.Hiperemia şi congestia mucoasei nazale duc la ruperea capilarelor, urmatăde epistaxis. Funcţional la aceşti bolnavi se stabileşte insuficienţă respiratorienazală uni- sau bilaterală, hiposmie, hipoacuzie, lacrimaţie, fotofobie şi hipog-nezie. Simptome generale: febră, cefalee, nevralgii ale feţei, inapetenţă, tuse.Deosebim câteva forme clinice desinuzită maxilară:• Sinuzită rinogenă (rinopatică) şi odontogenă.• Forma catarală, exsudativă seroasă, supurată, alergică, osteitică, ulcero-necrotică, proliferativă.• Forma supraacută, acută şi subacută.Diagnosticul se va stabili în baza:- Anamnezei care determină legătruile dintre rinita acută, cronică banalăsau dintre sindromul dureros dentar şi sinuzită maxilară;- Radiografiei sinusului care apreciază opacifierea sinusului maxilar şinivelul de exsudat.- Puncţiei sinusului maxilar.- Tomografiei computerizate.- Rezonanţei magnetice nucleare.Diagnosticul diferenţialse va face cu:- Sinuzită maxilară cronică.- Sinuzită etmoidală acută şi cronică.- Sinuzită frontală acută.- Sinuzită sfenoidală acută.- Nevralgia trigemino-facială esenţială.- Corpi străini nazali ignoraţi.- Chistul paradentar.- Gingivoperiostita maxilară.Sinuzită maxilară acută poate să evolueze spre: vindecare; cronicizare;complicare.Tratamentulare ca scop combaterea durerii, febrei, atenuarea congestieimucoasei nazale. Se vor administra antibiotice, în funcţie de antibiogramă,antihistaminice, antiinflamatoare. Sunt indicate procedurile fizioterapice: inhalaţii,raze ultraviolete şi de frecvenţă înaltă.

62.Inflamaţia cronică a sinusului maxilar. SINUZITELE CRONICESinuzita maxilară cronică

Este o inflamaţie cronică a mucoasei sinusului maxilar. Se întâlneşte cu aceeaşi frecvenţă la ambele sexe. Majoritatea datelor statistice arată că peste 40-60% din totalul sinuzitelor cronice sunt maxiloetmoidite.Etiopatogenia.Investigaţiile ştiinţifice contemporane demonstrează cănu există o cauză unică bine determinată a sinuzitei maxilare cronice. De cele mai multe ori această formă de sinuzita maxilară este generată de acţiunea maimultor factori favorizanţi cum ar fi: vegetaţiile adenoide, adenoidita acută şicronică, rinitele acute şi cronice, deviaţia de sept nazal, avitaminoza, tulburărilemetabolice, condiţiile structural-anatomice ale cavităţilor sinusurilor maxilare,scăderea imunităţii locale şi generale, noxe de producţie etc. în majoritatea cazurilor sinuzita maxilară cronică se instalează după o rinită sau sinuzita maxilară acută netratată sau tratată insuficient, sub influenţa altor factori nocivi.Modificările patomorfologice sunt variate şi depind de forma sinuzitei:- sinuzita catarală - menţinerea hiperemiei difuze şi edemaţiereamucoasei nazale şi a sinusului maxilar;- sinuzita supurată, grosimea mucoasei este mai pronunţată din cauzaproliferării ţesutului conjunctiv, hialinizarea întregului ţesut mucos;- sinuzita metaplazică-are loc transformarea epiteliului din cilindric detip respirator în epiteliu de tip pavimentos;- sinuzita cazeoasă - infecţia produce mase cazeoase care nu se potelimina prin ostiumul sinuzal;- sinuzita hiperplazică, mucoasa se hipertrofiază, capătă un aspectsclerogen şi apar leziuni osoase de tip osteoperiostită;- sinuzita vacuum sinus - se afectează organele din vecinătate prinmecanismul reflexelor nervoase.Simptomatologia.Bolnavii acuză cefalee accentuată din partea sinusului afectat, obstrucţie nazală, rinoree purulentă cu un puroi gros, galben sau verde. Rinoscopia anterioară stabileşte o rinoree uni- sau bilaterală franc purulentă pe planşeul fosei nazale sau în meatul mijlociu.Diagnosticul se bazează pe analiza foarte minuţioasă a anamnezei, tabloulclinic, rezultatelor rinoscopiei, metodelor auxiliare de investigaţie descrise însinuzitele acute.Complicaţiile sinuzitei maxilare cronice sunt următoarele: 1. Ascendente- adenoidita, vegetaţiile adenoide, otitele medii.2. Descendente -angina, amigdalita cronică, faringita, afecţiunileinflamatorii ale mucoasei bucale, laringita, traheita, bronşita etc.

Trebuie reţinut că tratamentul sinuzitei cornice, inclusiv cel antibiotic, necesită tratament deseori de lungă durată care poate ajunge la 4-6 săptâmăni.Tratamentul de lungă durată pentru controlul şi reducerea sensibilităţii alergice este eficient în prevenirea sinuzitelor la pacienţii alergici. Acesta include imunoterapia cu vaccinuri antialergice (care în medie dureaza 3-5 ani), medicaţia antiinflamatorie, decongestioneantă şi măsuri pentru controlul alergenelor din mediul ambiant.Este important de reţinut că în sinuzita cronică cu blocaj nazal persistent administrarea timp indelungat a picăturilor dezobstruante nazale cauzeaza ea însăşi obstrucţie nazală. De aceea, nu trebuie folosite decât în caz de infecţie acută şi nu mai mult de 5-7 zile. Pentru prevenirea recidivei de sinuzită unii medici vă pot indica şi doze mici de antibiotice şi medicamente dezobstruante ale sinusurilor în perioadele de risc crescut (de exemplu iarna în perioadele cu endemii virale).În afară de medicamente o serii de alte proceduri simple pot fi foarte benefice. Acestea includ în primul rand spălături nazale cu apă sărată şi inhalaţii. Spălăturile nazale se efectuează cu o soluţie sărată la temperatura corpului ce se prepară prin adăugarea unei linguriţe de sare în 0.5 litri apă fiartă. Instilaţia se face fie aspirând cu onarădinpalmă, fie cu siringă de 20-30 ml dimineaţa şi seara câte o cană. În cazurile de obstrucţie de persistenţă severă care nu răspund la tratamentul medical cu scopul drenării eficiente a sinusurilor este recomandată consultarea unui specialist ORL.

63.Frontita acută şi cea cronică.Se manifestă prin durere, care prezintă o periodicitate caracteristică:apare zilnic dimineaţa, la ore fixe, atinge intensitate maximă către prânz, după care cedează odată cu eliminarea de puroi pe nas (colici frontale). Durerea este explicată de prezenţa mecanică a puroiului, care se acumulează pe timpul nopţii în sinusulontal, iar dimineaţa, datorită poziţiei anatomice a canalului fronto-nazal peperetele inferior al sinusului, puroiul apasă pe mucoasa inflamată, edemaţiată a canalului şi încearcă să-şi facă loc, până îl străbate în toată lungimea sa (ceea ce corespunde durere) şi se elimină.La palpare, regiunea frontală sinuzală este dureroasă, iar rinoscopia pune în evidenţă edem al mucoasei meatului mijlociu şi secreţii mucopurulente. Radiografia S.A.F. arată voalarea sinusurilor frontale. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice (Amoxicilină, Penicilinaă, Cedax, Augmentin), decongestionate nazale, analgezice, antiinflamatorii. Actualmente se practica corticoterapie pe cale generală, puncţii evacuatorii sinuzale. În sinuzitele odontogene se face extracţia dintelui cauzal.Evoluţia sinuzitelor acute este favorabilă sub tratament, însă netratate,pot să genereze complicaţii, prin extinderea procesului infecţios la organele din jur.Astfel, în etmoidita acută exteriorizată se observă ştergerea unghiului intern al ochiului şi a şanţului nazo-orbitar de partea bolnavă, cu edem palpebral, mai multsuperior, cu chemozis şi împingerea globului ocular în jos şi în afară (celulita sflegmonul orbitar).În sinuzita frontală exteriorizată se observă arcada sprâncenoasă tumefiatăedem palpebral superior şi al comisurii interne orbitare cu extensia edemuluila întreaga regiune frontală.În osteomielita frontalului (complicaţie osoasă) se constituie colecţii purulente subperiostale localizate în regiunea sinusului frontal (osteomielita înfocar) sau pe întreaga regiune frontala (osteomielita metastatică).Exteriorizarea sinuzitei maxilare se manifestă prin edem palpebralinferior, cu semne de celulită sau de abces subperiostal regional.Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibioticecu spectru larg şi intervenţia chirurgicală de eradicare a mucoasei patologice, cu chiuretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se continuă 7 zile, se administrează antialgice, sedative.

Frontita acutăConstituie o afecţiune inflamatorie acută a mucoasei sinusului frontal.Etiopatogenia este comună cu cea a sinuziteor descrise anterior.Tabloul clinic şi evoluţia bolii.Bolnavii acuză insuficienţă respiratorienazală uni- sau bilaterală în funcţie de răspândirea procesului inflamator; senzaţiede plenitudine, de tensiune intranazală şi frontoorbitopalpebrală; eliminări nazale,uneori abundente, de diferit caracter.Rinoscopic se constată că mucoasa nazală este infiltrată, hiperemiată şiedemaţiată. In meatul nazal mijlociu este puroi, cornetele nazale sunt mărite învolum. Frontita acută, ca şi celelalte sinuzite, poate evolua spre vindecare,cronicizare sau poate genera complicaţii.Tratamentul este medicamentos. Se administrează antibiotice, antiseptice,anticongestionante, antiflogistice, antialergice şi analgezice. Pentru evitareacomplicaţiilor se va aplica un tratament mixt, medico-chirurgical, prin practicareatrepanopuncţiei sinusului frontal.

Frontita cronicăEste o afecţiune cronică caracterizată printr-o inflamaţie cronică a mucoaseicavităţii sinusului frontal care durează mai mult de 3 luni.Factorii predispozanţi şi etiopatogenisunt comuni cu ale altor formede sinuzită.Tabloul clinicse manifestă prin respiraţie nazală insuficientă, cefalee,dureri în regiunea sinusului afectat, rinoree mucopurulentă, purulentă franc. Lapalparea tegumentelor peretelui anterior şi anteroinferior se stabileşte sindromulalgic. Endonazal se observă reducerea impermeabilităţii fosei sau a foselor nazale(dacă procesul este bilateral), prezenţa secreţiilor purulente în meatul

nazalmediu, tumefacţiei şi hiperemiei mucoasei nazale.La precizarea diagnosticului, în afară de anamneză, se va lua în consideraretabloul clinic şi rezultatele investigaţiilor suplimentare (radiografia, tomografiacomputerizată etc). Puncţia sinusului frontal, ca de altfel şi cateterizarea lui,confirmă sau infirmă diagnosticul.

64.Etmoidita acută şi cea cronică.Sinuzită etmoidală acutăAceastă formă de sinuzită este asociată de cele mai multe ori cu inflamaţiaaltor sinusuri. Sunt afectate persoanele de toate vârstele, mai ales copiii.Etiopatogenia este comună cu a celorlalte forme de sinuzită.Simptomatologia de asemenea este comună cu a celorlalte forme desinuzită (DOREHOT). Specifică este localizarea durerii în unghiul intern alorbitei. Tumefacţia se poate răspândi pe toată orbita. La aceşti bolnavi suntprezente tulburări de olfacţie, insuficienţă respiratorie nazală, rinoree, rinolalie.La copii boala evoluează frecvent spre supuraţii orbitale.Diagnosticul se stabileşte în baza datelor anamnestice, rinoscopice şi radiologice.Tratamentul este conservator şi chirurgical. Cel conservator include:• Administrarea preparatelor decongestionante (Oxymetazolinum (Nazol),Xylomethazolinum (Galazolin), Nafazolină (Naftizina, Sanorin)).• Antiinflamatoare.• Hiposensibilizante.• Proceduri fizioterapice.• Antibiotice.Tratamentul chirurgical se va aplica în cazul când sinuzită etmoidală vagenera o complicaţie.

Etmoidita cronicăEste o boală cronică condiţionată de inflamaţia cronică a mucoasei celulelorsinusului etmoidal.Etiopatogenia este comună cu a sinuzitelor maxilare cronice, specificefiind următoarele:• Se întâlneşte cu mult mai frecvent decât este diagnosticată.• In majoritatea cazurilor evoluează concomitent cu sinuzita maxilară,frontală sau sfenoidală.• Se întâlneşte cu aceeaşi frecvenţă atât la copii cât şi la maturi.Semiologia etmoiditei cronice nu este accentuată, asemănându-se cu alealtor forme de sinuzite sau rinite, ceea ce pe de o parte condiţionează erorile dediagnostic, iar pe de altă parte face ca aceste sinuzite să rămână nediagnosticate.Semnele subiective:• durere în regiunea unghiului internai orbitei;• insuficienţă respiratorie nazală de diferit grad;  • hiposmie, hipoacuzie;• rinoree mucopurulentă sau purulentă franc;• tensiunea intranazală şi în regiunea proiecţiei etmoidului;• cefalee, incapacitate de muncă, insomnie, inapetenţă.La palparea regiunii sinusului etmoidal (la compresia cu degetul pe osullacrimal, pe părţile moi ale unghiului intern al orbitei) se stabileşte hipersensibilitate.Rinoscopic se constată îngustarea lumenului foselor nazale din cauzahipertrofiei, infiltraţiei şi edemului cornetelor nazale. Puroiul se depistează ori înmeatul nazal mijlociu, ori superior şi în rinofaringe.Diagnosticul se bazează pe anamneză, tabloul clinic şi pe rezultateleexamenului paraclinic.Tratamentul poate fi medical şi chirurgical, şi are ca scop restabilirearespiraţiei nazale, combaterea durerii, administrarea preparatelor antiinfecţioase (antibiotice), antihistaminice,

vitamine.Indicaţii pentru intervenţii chirurgicale servesc complicaţiile orbitale, endocraniene, polipoza nazală, toxiinfecţiile la distanţă, eşecul tratamentuluiconservator.

65.Complicaţiile intraorbitale ale sinuzitelor, căile de răspîndire a infecţieiComplicatia cea mai frecnta a sinuzitelor este celulita orbitara. Aceasta afectiune este de obicei secundara sinuzitei etmoidale, deoarece etmoidul este separat de orbita doar printr-un os foarte subtire (lamina papiracee). Pacientii prezinta febra, edem si eritem periorbitar, conjuncti injectate, chemozis si exoftalmie. in scopul excluderii unui abces orbitar drenabil, trebuie realizate examene CT si RMN, in special la pacientii cu miscari oculare diminuate. Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg (de exemplu, nafcilina si ceftriaxona) trebuie inceput imediat. Daca nu se produce nici o ameliorare in decurs de 24 de ore, sinusul etmoidal trebuie drenat.O alta complicatie extracraniana a sinuzitei este reprezentata de abcesul frontal subperiostal (tumora pufoasa a lui Pott) secundar sinuzitei frontale. Pacientii prezinta o tumefactie dureroasa, de consistenta pastoasa la nilul fruntii. Tratamentul consta in drenajul chirurgical al abcesului si al sinusului frontal si din administrarea timp de 6 saptimani de antibiotice pe cale intranoasa.

Complicaţii orbito-oculare:- extinderea procesului infecţios la nivelul pleoapei superioare, în cazul sinuzitelor frontale acute şi la nivelul pleoapei inferioare, în cazul sinuzitelor etmoido-maxilare (este frecventă la copii);- edemul roşu al pleoapelor, însoţit de chemozis seros, dar fără afectarea globului ocular, fiind cauzată de extinderea infecţiei la nivelul ţesutului celular orbitar;- în absenţa unui tratament corect, procesul poate evolua spre supuraţie, cu semne toxico-septice generale: febră înaltă, creşterea pulsului, stare generală foarte degradată, paloare. Se poate, astfel, forma flegmonul orbitar, complicaţie foarte gravă, ce determină proeminenţa ochiului în afară, tulburări de vedere, imobilitate pupilară. Există posibilitatea difuzării infecţiei spre sinusul cavernos (o structură vasculară din creier) cu apariţia unor trombi septici la acest nivel, fapt ce reprezintă o urgenţă maximă medico-chirurgicală ce presupune, în afara unui tratament agresiv cu antibiotice puternice, şi tratament chirurgical;- afectarea nervului optic şi a nervilor oculomotori, fie prin compresia exercitată de procesul infecţios asupra acestora, fie prin nevrita toxică sau infecţioasă;- Osteomielita oaselor plate ale craniului şi maxilarului, ce apare mai frecvent după sinuzitele traumatice (un traumatism ce interesează şi pereţii osoşi sinusali), sinuzitele odontogene (de cauză dentară) sau după sinuzitele cu germeni virulenţi la copii;

66. Complicaţiile intracraniene ale sinuzitelor, căile de răspîndire a infecţiei.Complicatiile intracraniene, cum sunt abcesul epidural, empiemul subdural, meningita, abcesul cerebral si tromboflebita venelor durale, pot fi datorate sinuzitelor, in special secundare infectiilor frontale sau sfenoidale. Deoarece sinusul sfenoidal este localizat intre cele doua sinusuri cavernoase, sinuzita sfenoidala este o cauza majora a tromboflebitei sinusului cavernos.

67.Cauzele obstrucţiei nazale şi influenţa ei în dezvoltarea copilului.Sindromul de obstructie nazala se manifesta clinic prin: jena in respiratia nazala (daca obstructia este unilaterala) sau respiratie bucala (daca obstructia este bilaterala), nas infundat, sforait nocturn iar la copiii mai mari se poate constata hipoosmie (perceperea redusa a mirosurilor) si rinolalie inchisa (voce nazonata).

Cauzele acestui sindrom pot fi datorate fie unor afectiuni ale foselor nazale, fie unor afectiuni ale

rinofaringelui.

La copil, cauzele obstructiei nazale ar fi urmatoarele:

malformatii congenitale nazale (atrezie narinara, coanala); rinitele acute (gonococice, luetica) adenoiditele acute; vegetatiile adenoide (polipii); traumatismele nazale; corpii straini nazali; rinitele cronice; alergia nazala; hemangioamele, limfoangioamele nazale;

fibromul nazofaringian. Cea mai frecventa cauza de obstructie nazala cronica la copii este prezenta vegetatiilor adenoide; intr-adevar in unele cazuri, dupa excizia vegetatiilor adenoide (mai des daca se efectueaza la varste mici, sub 1 an) acestea se pot reface. Dar nu sunt excluse nici celelalte cauze posibile; se poate sa fie vorba despre o rinita alergica (inflamatia mucoasei nazale cauzata de alergia la diversi alergeni).

!Prin obstructia cailor nazale polipii impiedica respiratia normala a copilului care ar trebui sa se faca pe nas, adesea micutul respirand pe gura, secretiile nazale nu se mai elimina corect, se acumuleaza si se pot infecta, congestionand si mai mult mucoasa nazala. Adesea acestea se scurg din nasucul copilului sau chiar pot fi inghitite, afectand si celelalte formatiuni limfoide ale faringelui, putandu-se complica de asemenea cu amigdalita. Totodata infectiile se pot transmite la ureche, o complicatie frecventa a polipilor care da si verdictul de tratament operatoriu fiind otitele.

Copii sforaie noaptea, nu se pot odihni corect, sunt obositi si devin letargici. Totodata secretiile infectate pot afecta cu usurinta tractul respirator al micutului, provocand frecvente laringite, bronsite, raceli sau chiar pneumonii.

Datorita respiratiei pe gura, micutul poate dezvolta afectiuni ale dintilor, iar sugarilor le este modificat subtul. Daca nu sunt tratati la timp, polipii intarzie dezvoltarea armonioasa a copilului si chiar poate duce la modificari la nivelul fetei si cutiei toracice, ale sternului. De asemenea tot polipii mai pot provoca tulburari in vorbire si tuse nocturna iritativa (din cauza respiratiei pe gura care ii usuca gatul).

CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE, VESTIBUL, CAVITATE NAZALA, CAVITATE SINUZALA

Evolutie acuta: Evolutie cronica:

Furuncul si eczema vestibulului; Stenoza vestibulara

Rinita si sinuzita alergica si vasomotorie infectata; Rinita sicca anterioara cu formarea crustelor;

Traumatismul, edemul hematomul submucos, fracturi; Deviatia de sept;

Corpii straini; Rinita si sinuzita cronica, posibil alergica;

Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora;

Polipoza nazala;

Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate;

Bula etmoidala hipertrofiata;

Rinita medicamentoasa;

Polipul sangerand al septului;

Corpii straini si rinolitii;

Furuncul si eczema vestibulului;

Tumori;

Anomali congenitale;

Dupa W.Becker si colab., 1989

68. Tumorile benigne şi maligne ale nasului şi sinusurilor paranazale.1 TUMORILE BENIGNE

Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe si cel mai adesea se manifesta printr-o obstructie nazala, rinoree mucopurulenta, tulburari de olfactie.

Cele mai frecvente sunt:

Osteoamele sunt tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal si etmoidal.

Simptomatologia se caracterizeaza prin cefalee si senzatie de presiune la nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datoreaza obstructiei mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerata poate provoca deviatii oculare si uneori de complicatii intracraniene. Deseori sunt descoperite intamplator cu ocazia unei radiografii craniene efectuata in alte scopuri.

Tratamentul este chirugical si consta in extirparea tumorii.

Papiloamele, sunt tumori de origine virala, rare in cavitatea nazala si sinuzala, mai des intalnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesita supraveghere, datorita potentialului de degenerare maligna, mai ales papiloamele invertite.

Simptomatologia, este reprezentata de obstructia cailor respiratorii superioare" class="text">obstructia nazala si epistaxis. Tumora poate fi demonstrata la rinoscopie.

Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic.

Tratamentul este chirurgical si consta in excizia papilomului, stiut fiind, ca in caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente.

Polipul sangerand al septului nazal este un angiofibrom localizat la nivelul petei vasculare.

Hemangioamele si limfangioamele ( capilare sau cavernoase) sunt tumori congenitale, 90% manifestandu-se in primul an de viata, 60 % fiind la sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii si au tendinta de remisiune spontana in primul an de viata.

Tratamentul se recomanda a fi efectuat in jurul varstei de 3-4 ani si este chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea in sedinte repetate a unor bastonase de Mg inactivat in tumora, pana la disparitia tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante ale scheletului facial, precum si pericolul unei degenerari maligne mai tarziu.

Se mai pot intalni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au ca unica modalitate de tratament extirparea chirurgicala.

2 TUMORILE MALIGNE

Tumorile maligne pot afecta exteriorul nasului, aici incluzand: carcinomul bazocelular (bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul senil si xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potential malign si sunt cuprinse in grupul starilor precanceroase.

Keratoacantomul este in esenta o tumora benigna dar foarte greu de diferentiat de un carcinom scuamos.

Tumorile cele mai frecvent intalnite in cavitatea nazala si in sinusuri sunt carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice si adenocarcinoamele. Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele, osteosarcoamele si limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se intalneste Histiocitoza X (granulomul eozinofil) si rabdomyosarcoamele. Tumorile care se nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame si sunt tumori maligne.

Simptomatologia comuna acestor tumori este: obstructia nazala progresiva, insotita de rinoree purulenta si sanguinolenta, epistaxisuri, deformari nazale si/ sau orbitare, in functie de faza de dezvoltare a tumorii precum si prezenta adenopatiei laterocervicale.

Tratamentul in functie de stadiul de evolutie al tumorii, de adenopatia metastatica si de metastazele la distanta, poate fi chirurgical sau radioterapic (cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul citostaticelor.

Tumorile maligne ale sinusurilor, in functie de locul de origine si de dezvoltare, au fost clasificate in trei categorii:

a) tumori de suprastructura, cand se nasc in etmoid, invadeaza fosa nazala si se manifesta prin obstructie nazala, rinoree mucopurulenta si epistaxis. In evolutia lor, aceste tumori invadeaza orbita producand exoftalmie, tulburari de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea in urma complicatilor secundare invaziei endocraniene.

b) tumorile de mezostructura, se manifesta mai tarziu si ele isi au originea in sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depasesc sinusul, ducand la deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase.

c) tumorile de infrastructura, se caracterizeaza printr-o evolutie bucala si/ sau dentara, cand sunt descoperite de stomatologi, intrucat dintii sunt impinsi afara din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatina se deformeaza, rebordul alveolar al osului maxilar se ingroasa, astfel incat bolnavul care a avut o proteza dentara nu o mai poate folosi.

Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza: anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face in functie de bilantul lezional, care necesita examen radiologic, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara si o serie de examinari complementare.

Tratamentul de electie este cel chirurgical, completat cu tratament radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfacatoare, procentul vindecarilor la 5 ani osciland in jurul cifrei de 37%.

La nivelul maxilarului superior se mai poate intalni si limfomul Burkitt, tumora maligna ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afectiunea este provocata de virusul Epstein-Barr si are o evolutie dramatica.

Rolul medicului de familie este:

- a indruma pacientul la medicul specialist ORL, la orice suspiciune de proces tumoral intranazal, afectiune semnalizata de simptomele descrise anterior;

- a asigura supravegherea starii generale a pacientului, evolutia locala a bolii sau evolutia pacientului dupa efectuarea tratamentului specific afectiunii;

- a asigura oprirea provizorie a hemoragiei intranazale si indrumarea pacientului de urgenta (Ambulanta) la serviciul de urgenta ORL cel mai apropiat sau la sectia care are in evidenta pacientul respectiv,

- in cazurile depasite din punct de vedere terapeutic si care nu mai beneficiaza de tratament specific ORL, sa asigure tratamentul paleativ, indrumand pacientul la medicul ORL numai in cazul aparitiei complicatiilor din sfera ORL: epistaxis, insuficienta respiratorie" class="text">insuficienta respiratorie acuta, imposibilitatea alimentarii pe cale oro-faringiana si care necesita tratament specific ORL;

ORIFICIUL DE DRENAJ SINUSAL OBSTRUAT

IMPIEDICA VENTILATIA SI MUCOASA SINUSALA INGROSATA

DRENAJUL

STAGNAREA SECRETIEI INFLAMATIA LAMINEI PROPRII

SCHIMBAREA PH SECRETIEI SCHIMBAREA MEDIULUI, BACTERIILE DEVIN PATOGENE

SCHIMBAREA METABOLISMULUI DETERIORAREA EPITELIULUI SI A GAZOS AL MUCOASEI CILILOR