Požiūris į parenterinę mitybą · fizikines ir chemines reakcijas; 1. ... išbandytas ir...

Požiūris į parenterinę mitybą Tema 9

Modulis 9.3 Suderinamumas, vaistai ir priedai į parenterinio maitinimo tirpalus

Stefan Mühlebach Mokymosi tikslai • Sužinoti apie skirtingas parenterinio maitinimo sistemas; jų privalumus ir trūkumus; • Sužinoti apie riziką, susijusią su pagaminamo/ paruošto naudojimui „viskas viename“

parenterinio maitinimo mišinių suderinamumu (Geros Gamybos Praktika, galimas nesuderinamumo reakcijas) ir vaistininko užduotis bei atsakomybę šių mišinių gamybos procese;

• Suprasti pagrindinį patarimą maišyti vaistus su PM „viskas viename“ mišiniais, tik kai toks maišymas dokumentuotas arba gyvybiškai svarbus.

• Suprasti., kad būtina įvertinti atsiradusią riziką, pridedant i/v vaistus į „viskas viename“ PM mišinius dėl galimos vaisto įtakos PM mišiniui ir dėl PM mišinio galimos įtakos vaisto veiksnumui.

Turinys 1. Įvadas 1.1 PM: nuo atskirų maisto medžiagų infuzijos iki „viskas viename“ mišinių 1.2 „Viskas viename“ mišiniai: būtinos sąlygos, privalumai, trūkumai 1.3 Gamykliniai „viskas viename“ mišiniai: daugiakameriniai maišai 2. PM suderinamumas ir maišymas 2.1 Geros Gamybos Praktika (GGP) 2.2 Aseptinė paruošimo technika 2.3 „Viskas viename“ mišinių suderinamumo ir stabilumo klausimai 2.4 Vaistų pridėjimas į „viskas viename“ PM mišinius 3. Santrauka Įsiminti

• “Viskas viename” koncepcija – didelis žingsnis į priekį ieškant saugaus, efektyvaus ir patogaus PM būdo ūmių būklių metu ir namuose. Ji stimuliavo techninį ir farmacinį vystymąsi.

• Standartiniai “viskas viename” mišiniai gali būti vartojami daugumoje atvejų ligoninėse ūmių būklių metu. Nepaisant to, individualūs, pačių padaryti PM mišiniai taip pat reikalingi specifinių poreikių užtikrinimui vaikams (augimas), sunkių būklių metu, įskaitant organų nepakankamumą, pacientams, kuriems reikalingas ilgalaikis PM (namuose). Tinkamo dizaino studijų, nagrinėjančių išlaidų efektyvumą iki šios trūksta.

• “Viskas viename” mišinių suderinamumas arba priedų į paruoštus vartoti gamyklinius “viskas viename” maišus dėjimas – esminiai farmaciniai klausimai. Į Geros Gamybos Praktikos (GGP) taisyklių reikalavimus reikia atsižvelgti, ruošiant “viskas viename” PM mišinius arba maišant maistinius tirpalus su vaistais. Farmacininkas, kaip gamybos

Copyright © 2009 by ESPEN LLL Programme

prižiūrėtojas, turi prisiimti specifinę atsakomybę, užtikrinant paruoštų vartoti mišinių kokybę ir stabilumą. Būdamas maitinimo komandos nariu, jis turi apibrėžti ir įgyvendinti tinkamo “viskas viename” mišinių saugojimo ir naudojimo standartus. Šie standartai yra profesionalumo išraiška;

• Emulsijų savybės ir sudėties įvairovė lemia PM ”viskas viename” priedų nestabilumą ir su tuo susijusią riziką. Nestabilumo sukeltos reakcijos – tai fizikinis ir cheminis nesuderinamumas ir mikrobinis užterštumas dėl netinkamos aseptikos manipuliacijų metu, ir kartu gali būti pavojingų medicininių klaidų priežastis. Svarbiausios “viskas viename” sistemoje atsiradusios nesuderinamumo ir nestabilumo reakcijos klasifikuojamos pagal jų fizikinių ir cheminių reakcijų tipus: emulsijos suirimas, riebalų peroksidacija, vitaminų oksidacija ir netirpių precipitatų atsiradimas. To išvengti padedančios priemonės reikalauja farmacinio patyrimo ir informacijos apie vaistų ir nutrientų savybes;

• “Viskas viename” sistema netinka vaistų skyrimui kartu dėl susidarančių junginių ir galimų sąveikų in vivo ir in vitro. Jei vaistų pridėjimas yra būtinas, naudinga turėti paruoštą procedūros aprašymą, padednti įvertinti rizikos laipsnį, vaistų pridėjimo būtinybę ir galimas fizikines ir chemines reakcijas;

1. Įvadas 1.1 PM : nuo atskirų maisto medžiagų infuzijos iki „viskas viename“ mišinių Nuo paties PM atsiradimo, jos vystymąsis susijęs su daugeliu (farmacinių) pasikeitimų (1), (lentelė 1). Per paskutinius 40 metų PM nuo sunkiai naudojamos daugelio butelių sistemos išsivystė į dalinį PM mišinį, o galiausiai – į „viskas viename“ sistemą. Idealiu atveju „viskas viename“ PM mišinys, kuriame yra visos paros maisto medžiagų poreikis, vartojamas viename konteineryje į atskirą centrinės venos kateterio kanalą (2) (pav. 1). 1 lentelė. PM iššūkiai

Rūšis Problema Parenterinė maisto medžiagų formulė

Farmacinė

Hipertoninių tirpalų poreikis dėl ribojamo tirpalo tūrio

Farmacinė

Ilgalaikis (centrinis) veninė prieiga (kateteriai)

Techninė

PM (ilgalaikio) praktiškumas, efektyvumas, ir saugumas

Medicininė, su slauga susijusi, farmacinė

Griežta aseptika maišymo ir vartojimo metu

Farmacinė

Išvengti/koreguoti metabolinius, fizinius-cheminius sutrikimus

Medicininė, farmacinė


1 pav. PM nuo daugelio butelių sistemos iki „viskas viename“ maišo Didelis kiekis ištirpusių PM komponentų „viskas viename“ mišiniuose suformuoja kompleksinę farmakologinę formulę, kuri, net in vitro, pasižymi dideliu skaičiumi potencialių fizikinių/cheminių sąveikų (nesuderinamumų), kurie gali neigiamai paveikti mišinio stabilumą ir jo atskirus komponentus. Šie farmaciniai aspektai turi didelį poveikį PM kokybei, saugumui ir efektyvumui (3, 4, 5). Nesuderinamumo klausimas tampa dar labiau komplikuotas, jei pridedami vaistai į „viskas viename“ mišinius (6), (pav. 2). Teisinga farmacinė priežiūra būtina išvengti nesuderinamumo,

kuris traktuojamas kaip medicininė klaida, kurios galima išvengti.

2 pav. Vaistų pridėjimas į PM: aspektai Paruošti naudojimui “ viskas viename” maišai atitinka stabilumo reikalavimus tik laikantis griežtų skyrimo ir laikymo taisyklių; pagrindinis jų – ribotas galimo sandėliavimo laikas tik kelios dienos, jei visi priedai jau yra sudėti. Todėl komercinių produktų pasirinkimas yra ribotas. Galutinis naudojimui paruoštas produktas priklauso nuo priedus įdedančio specialisto ompetencijos, kur tai atliekama – ligoninėje ar centralizuotai, galimybės pristatyti į jų poreikio vietą šviežiaia paruoštus produktus.


1.2 „Viskas viename“ mišiniai: būtinos sąlygos, privalumai, trūkumai Specifiniai kiekvieno paciento poreikiai – siauro klinikinio maitinimo formulės terapinio indekso priežastis skiriant jį individualiam pacientui (lentelė 2).

2 Lentelė. PM maisto medžiagų poreikiai Naujagimis Suaugęs „Viskas viename“

mišinys „1850-16” Vid. 75 kg pacientui Absoliučios dozės

Energijos poreikis [kcal/kg] Ne baltyminės kalorijos 90-110 30 1875 Bazinis metabolizmas 35-50 15-20 Augimas 45 -

Makontrientai [g/kg] Gliukozė 16-20 5 350 (1400 kcal) Trigliceridai 2-3 1 50 (450 kcal) Būtinos riebiosios rūgštys(C18:2) 0.1-0.25 0.02-0.04 27 Baltymai (amino rūgštys!) 2.0-3,5 0.8-1.8 100g (16 g N)

Electrolytes [mmoles/kg] Na 2.5 1 100 K 1-3 1 60 Ca 1-2 0.05 4 Mg 0.5 0.15 5 Fosforas 2 0.2 24 Vanduo [ml/kg] 60-130 30 1950

Mikronutrientai (Rekomenduojamas

dienos kiekis – RDK)

Vitaminai Vit. A (retinolis) 1000 μg 1000 * Vit D (cholecalciferolis) 5-10 μg 5.5 * Vit. E (α-tocopherolis) 10-15μg 10.1* Vit. K 100-200 μg 10 mg (once a

month) Vit B1 (tiaminas) 2-3 mg 3.5* Vit B2 (riboflavinas) 2-4 mg 5.7* Vit B6 (pyridoxinas) 3-4 mg 5.5* Niacinas 40 mg 46* Vit B12 3-6 μg 6.0* Folinė rūgštis 400 μg 400* Biotinas 60-75 μg 69* Vit. C 100-150 mg 125*

Mikroelementai [μmol] Geležis 20-40 50 Cinkas 50-100 50 Varis 5-20 5 Manganas 3-5 5 Selenas 0.5 (-2.5) 0.3 Jodas 1 1 Chromas 0.2-0.5 0.5 Molibdenas 0.1-0.2 0.2 DGEM PN Guidelines in paediatrics (ESPGHAN) J Ped Gastro Nutr 2005;41:S1


NN in: Basics in clinical nutrition, 3rd edition, Galen/ESPEN, Prague 2004 NN in: Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition, McGraw-Hill, 2006 Guidelines clinical nutrition, 3rd edition, Kantonsspital Aarau (Switzerland), 2005 Vaistininko patyrimas yra labai svarbus, skiriant konkrečiam pacientui pagal jo poreikį ir klinikinę būklę paruoštus maitinimo mišinius. Tai ypač svarbu kritinių būklių ir ilgai namuose parenteraliai maitinamiems ligoniams (9,10), (3 pav).

3 pav. Klinikinė mityba yra multi – profesinis procesas Tik turinti patirtį ir lanksti mitybos maišų gaminimo tarnyba gali išspręsti visas technines ir administravimo problemas, nes ji dirba vaistininko kontrolėje ir atitinka visus įstatyminius ir techninius gamintojui keliamus reikalavimus (daugelyje šalių suteikiamos licenzijos). Tik tokia tarnyba gali užtikrinti mišinių pagaminimą laiku, kokybišką dokumentacijos tvarkymą, tinkamą registraciją, paskyrimo instrukcijas, saugojimą ir naudojimą, kas visada yra privaloma (11-14). Paruoštos naudojimui ”viskas viename” PM sistemos sumažina didelių komplikacijų, dažnai pasitaikančių daugelio butelių naudojimo metu, dažnį ( 4 pav.): • Infekcinių komplikacijų; • Metabolinių komplikacijų ir netoleravimo; • Mechaninių komplikacijų; • Netinkamų manipuliacijų, klaidingo priedų maišymo į sistemas(15); • Gyvenimo kokybę ir komfortą ( daugelio venų kateterizacija, jungčių priežiūra,

mobilumas); • Kaina ( sergamumo, mirštamumo).


• Infekcinės Mikrobinis užteršimas Aseptika maišymo/ priedų pridėjimo metu: GGP

• Metabolinės Nutrientų skyrimas/ toleravimas Su PM susijusi hiperglikemija

• Mechaninės Kataterio užsikimšimas Nesuderinamumas maišymo/ priedų pridėjimo metu; Precipitacija

• Netinkamumas Netinkamų reakcijų produktai Lipidų emulsijos suirimas Lipidų peroksidacija (polinesočiosios riebiosios rūgštys)

• Patogumas Manipuliacijos, paciento priežiūra Venų kateterizacijų skaičius, kateterių gydymas, mobilumas, namų PM( gyvenimo kokybė)

• Ekonomika Kainos atititikimas Standartai, daugiakameriniai maišai

4 pav. Su PM susijusi rizika Nežiūrint keleto išimčių, “viskas viename” yra ideali PM sistema. Naujagymiai su specifiniais nutrientų poreikiais (pvz. elektrolitų) yra įsodėmėtina išimtis.

1.3 Gamykliniai „viskas viename“ mišiniai: daugiakameriniai maišai Įrangos kaina ir didelės darbo jėgos sanaudos įtakojo techninį PM gamybos tobulėjimą kartu su pristatymo sistemų vystymusi, siekiant didesnio efektyvumo. Naujos plastiko medžiagos kaip etil-vinil-acetatas (EVA), tinkanti lipidų turinčiai „ viskas viename“ PM naudojamos PN maišų gamybai vietoje seno PVC. Maišymo mašinos palengvina maišų užpildymą, dokumentacijos tvarkymą ir registravimą individuliai paruoštam „viskas viename“ maišui, todėl sukurti tam skirti užpildymo centrai (5 pav.).

5 pav. PM maišo maišymas specialioje pildymo mašinoje Stabilūs 2:1 mišiniai, turintys aminio rūgščių, gliukozės ir elektrolitų pradėti gaminti komerciškai. Šie vandeniniai koncentratai lašinami paraleliai su lipidų emulsijos buteliu vadinami pirma pažangia daugelio butelių sistema, mažinančia PM komplikacijas (6 pav.).


6 pav. PM lašinimo sistemos Kitas pažangesnis pasirinkimas yra sterilizuoti daugiakameriniai maišai, kuriuose kiekvienas makro – nutrientas yra atskirame skyriuje su tinkamu elektrolitų mišiniu (16). Apsauginis įpakavimas leidžia prailginti šių “viskas viename“ sistemų galiojimą keletui mėnesių. Todėl galima buvo pradėti pramoninę beveik standartinių „ Viskas viename“ sistemų gamybą su reikalingais priedais (7 pav.). Prieš naudojimą izoliacinė pertvara tarp skyrių sulaužoma ir visos dalys viduje sterilaus maišo sumaišomos kartu mechaniškai ( aseptika).

7 pav. Daugiakamerinis PM maišas Papildomos maisto medžiagos, elektrolitai ar oligo – elementai gali būti įdedami į tokį maišą, laikantis nustatytų aseptikos reikalavimų. Tinkama fizikinė ir cheminė analizė turi garantuoti tokių priedų saugumą, pateikdama suderinamumo ir stabilumo duomenis laikymo ir naudojimo metu.

Tokio standartinio PM režimo yra laikomasi daugumoje ligoninių, skiriant PM suaugusiems ligoniams. Lyginant komercinius daugiakamerinius ir vietoje paruoštus PM mišinius randami tik nereikšmingi skirtumai; abi sistemos atitinka šiuolaikinius reikalavimus. Tačiau pacientams su specifiniais ir kintančiais mitybos reikalavimais ( vaikai ar pacientai su ilgalaike namų PM) (8) (2 lentelė) reikalingi individualizuoti ir pagal specialius paskyrimus sudaryti PM maišai. Todėl vietinis PM maišymo centras vis tiek lieka reikalingas, gydant tokius ligonius. Ekonominės ir ergonominės studijos, vertinančios abiejų PM paruošimo sistemų privalumus ir trūkumus, randa nedaug skirtumų tarp jų(19) ( 8 pav.).


8 pav. Darbo sąnaudos, susijusios su PM skyrimu 2. PM suderinamumas ir maišymas 2.1 Geros Gamybos Praktika (GGP) Paruošti naudojimui „Viskas viename“ PM maišai yra farmakologinių medžiagų kompleksas, kurio stabilumas ir naudojimo laikas yra ribotas. Po bet kokio PM maišo sudarymo ir sumaišymo yra sunku atlikti kokybės įvertinimo testus, nes jie naudojami nedelsiant po paskyrimo parašymo. Gamybos proceso standartizavimas ir vertinimas yra svarbiausi kokybės užtikrinimo garantai vietiniame maišymo centre. Mišinių standartizavimas, naudojant išbandytas ir patvirtintas formules, yra naudingas paciento saugumo ir mišinio efektyvumo užtikrinimo būdas. Maisto mišinių naudojimo trukmė yra įvairi, priklausanti nuo aplinkybių, pvz. 12 valandų nakties metu namuose. Elektroninė paskyrimo parašymo, paruošimo, paskyrimo ir sekimo įranga sumažina klaidų skaičių, palengvina dokumentacijos tvarkymą ie sekimą, taupo laiką. Kad vietinis PM gamybos centras veiktų, atsakingas vaistininkas turi laikytis teisinių gamybos ir platinimo reikalavimų. Tinkamas darbo organizavimas, protokolai ir techninės priemonės yra būtina sąlyga gaminti ir saugiai naudoti geros kokybės produktus. Šveicarijos Farmakopėja nustato Geros Gamybos Praktikos taisykles, gaminant farmacinę produkciją (13), ir tos taisyklės galioja nuo 2005m. Įvairios ligoninių farmacininkų organizacijos yra paskelbusios panašias rekomendacijas, nurodančias PM gamybos taktiką (14). Farmacinės Inspekcijos Konvencija yra patvirtinusi tarptautines direktyvas, kurios remiasi Šveicarijos Farmakopėja. Pagrindinės Geros Gamybos Praktikos taisyklės pateiktos 9 pav.


9 pav. Geros Gamybos Praktikos taisyklės ir turinys Pagrindinis informacijos šaltinis yra „master file“. Savikontrolė, savikritika ir klaidų analizė ir valdžios organų inspekcija leidžia išlaikyti tinkamą saugumo laipsnį, išvengti klaidų, gaminant vaistinius preparatus. Reguliarūs personalo mokymai ir žinių papildymas yra privaloma priemonė išlaikyti kompetenciją ir reikalaujamo lygio praktikines žinias.

2.2 Aseptinė paruošimo technika

Paruošti naudojimui „Viskas viename“ PM mišiniai yra didelio tūrio ir sudėtingi mišiniai, kurie turi būti sterilūs ir apyrogeniški. Dėl temperatūrai neatsparių paruoštų naudojimui PM dalių - riebalinių emulsijų. Vitaminų, įvairių amino rūgščių ir t.t.- reaktyvumo galutinio etapo sterilizacija aukšta temperatūra negalima, todėl, vengiant bakterinio užterštumo, griežta aseptinė gamybos procedūra turi būti užtikrinama. Sterilių komponentų ir priemonių naudojimas gamybos metu, darbo aplinkos apasuga nuo užterštumo ir specialus apmokymas yra būtini. Taikomos tokios priemonės: • Darbo aplinkai: švarus A tipo reikalavimus atitinantis kambarys; • Gamintojui: gamybos procedūros laikymasis; • Gamybos procesui: apibrėžtos ir įteisintos procedūros. Kambarys turi atitikti A tipo ar 100-osios klasės reikalavimus ( maksimaliai 3500 dalelių ≥ 0.5 µm, maksimaliai 20 ≥ 5 µm/m³ ore). Tai užtikrinama naudojant tinkamą laminarinę oro srovės spintą (5 pav.) at izoliatorių. Darbo vietos ir priemonių valymas bei dezinfekcija ir visos manipuliacijos atliekamos pagal numatytas ir apibrėžtas taisykles. Laminarinės oro srovės spinta ar izoliatorius turi būti monitoruojami ir tikrinami reguliariai. Aseptinės gamybos procedūros turi būti atliekamos pagal taisykles ir rizikos planą. Dirbančio personalo kvalifikacija ir procedūrų atlikimas turi būti tikrinami ir registruojami. Reguliarus ir individualus praktikinis apmokymas su įvertinimu turi būti numatytas ir dokumentuotas kartu su užterštumo išvengimo instrukcijomis, personalinės higienos laikymusi, specialios aprangos ir sterilių pirštinių naudojimu (13) (5 pav.). Aiškiai parodomas kvalifikuoto apmokyto (farmacinio) personalo ir jiems vadovaujančio patyrusio vaistininko poreikis. Kai kuriais atvejais, siekiant sumažinti rizikos grupės pacientų infekcinių komplikacijų riziką, rekomenduojami PM lašinimui skirtose infuzinės sistemose įdiegti filtrai (2). Užteršto PM mišinio bakterijų pašalinimui reikalingas filtras su 0.22 µm diametro poromis, lašinant 2:1 be riebalų PM mišinį, ir su 1.22 mm poromis, lašinant lipidų turinčius PM mišinius, nes riebalų lašelių diametras yra didesnis nei 0.22 µm (2.3.1).Nors abeji filtrai efektyviai sulaiko


precipitatą, bet nėra vienodai efektyvus, sulaikant bakterijas (2.3.3). Atsiranda kitos problemos, kaip mažo kiekio priedų adsorbcija filtre ar filtro okliuzija. Filtrai turi būti naudojami ribotai tik didelės rizikos pacientams.

2.3 „Viskas viename“ mišinių suderinamumo ir stabilumo klausimai

2.3.1 „Riebalai vandenyje“ emulsijos ( Fizikinis stabilumas)

Tipiškas „viskas viename“ PM mišinys susideda iš 40 – 50 ištirpintų komponentų (2 lentelė); tai „riebalai vandenyje“ emulsija, susidaranti lipidų naudojimu atveju. Saugios ir gerai toleruojamos intraveninės riebalų emulsijos sudarytos iš į chilomikronus panašių riebalų lašelių, kurių didžiausiais diametras yra 5 µm ( kaip kapiliaro diametras). Emulsija yra labai labili, yra didelė nesuderinamumo ir riebalinių dalelių suirimo (oiling-out) rizika (10 pav.). Esant dideliai divalentinių ir trivalentinių katijonų ( elektrolitai, mikroelemenatai), šie jungiaisi su neigiamą krūvį turinčiais emulgatoriais ( lecitinas), ko pasekoje sumažėja neigiamas riebalinių dalelių paviršiaus krūvis ( atitraukiamosios jėgos).

10 pav. Lipidų emulsijos destabilizacija To pasekoje, riebalų dalelės agreguoja ir sulimpa. Būtina atsiminti, kad divalentiniai katijonai. Pvz Ca++, pasižymis 60 kartų stipresniu destabilizuojančiu poveikiu nei monovalentiniai katijonai, t.y. Na+. Atsiradus didelei stambių riebalinių dalelių koncentracijai, sutrikdoma į chilomikronus panašių riebalinių emulsijų dispersija(20). Didelio diametro riebalinės dalelės (>5 µm) gali sukelti smulkių kraujagyslių obstrukciją ( embolizaciją). Ir optiniai ( šviesos), ir standartizuoti mikroskopijos metodai gali nustatyti ankstyvą lipidų emulsijos irimą net viršutinėje riebalų dalelių distribucijos kreivės dalyje. Tai pigūs ir naudingi stabilumo kontrolės metodai, naudojami vietiniame vaistinės PM maišymo skyriuje. (21). Įvairūs lipidai ir amino rūgštys ( 11 pav.) turi stiptų poveikį emulsijų stabilumui „ Viskas viename“ mišinyje ir yra tiriami atskirai. Kiti stabilumą įtakojantys faktoriai yra pH, temperatūros padidėjimas ir didelė vietinė papildomai įdėtų elektrolitų koncentracija ( tinkamas priedų įdėjimo eiliškumas!). Riebalai 5 „ viskas viename“ sistem1 5dedami paskutinėje eilėje. Elektrolitai ir mikroelementai negali būti maišomi tiesiogiai su riebaline emulsija ( kaip pradinis maišo užpildymo komponentas ar maišant daugiakamerinius maišus).


Divalentiniai katijonai maišomi su amino rūgščių tirpalu, kad pasiekti maksimalų praskiedimą ir mažiausią nesuderinamumą.

11 pav. Ilgos grandinės trigliceridų (LCT) emulsijos stabilumas 2.3.2 Riebalų peroksidacija ir vitaminų praradimas dėl oksidacijos ( cheminis stabilumas) Riebalų peroksidacija yra cheminė nestabilumo reakcija, kurios pasekoje riebalų turinčioje PM susidaro žalojantys reakcijos produktai (radikalai) (12 pav.). Riebalų peroksidacija turi būti nustatoma, tikrinant „Viskas viename“ mišinio stabilumą saugojimo metu ar pridedant mikroelementus (23). Tinkamos laikymo sąlygos ( 2-8 °C, tamsi aplinka) ir mikroelementų pridėjimas prieš pat naudojant žymiai sumažina riebalų peroksidacijos laipsnį.

12 pav. Riebalų peroksidacija Riebalų peroksidacijos laipsnis koreliuoja su riebiųjų rūgščių tipais: kuo didesnė polinesočiųjų riebiųjų rūgščių koncentracija, tuo didesnė riebalų peroksidacijos tikimybė: sojos aliejus/ žuvies riebaai (> 60 % polinesočiųjų riebiųjų rūgščių)> 40 % LCT/MCT > alyv7 aliejus (~ 20 %) (22). Tinkamos koncentracijos antioksidantai (vitaminai E ir C) turi apsauginį poveikį (24). Riebalų peroksidacija ir reaktyvių radikalų formavimasis priklauso nuo oro mišinyje deguonies koncentracijos. Orui nepralaidi maišo medžiaga ar deguonies absorberis sumažina maisto


medžiagų netekimą,stabdant oksidaciją (polinesočiosios riebiosios rūgštys, vitaminai C ir E) (16, 25). Nesant duomenų apie stabilumą ar dėl tarpusavio sąveikos oligo – elementai, t.y. vitaminai ir mikroelementai turi būti dedami atskirai į PM maišą: jie neturi būti sumaišyti prieš tai dėl galimo tarpusavio sąveikos, pvz. Tarp geležies ir vitamino C(2).

2.3.3 Elektrolitų precipitacija ( fizikinis stabilumas)

Be poveikio emulsijos stabilumui elektrolitų, mikroelementų ir vaistų ištirpusios druskos gali sudaryti precipitatus, kai yra nesuderinta katijonų ir anijonų koncentracija. Tai labai svarbu, pvz. kalcio ir neorganinio fosforo sąveika. Netirpaus kalcio- monohydrogen- fosfato (pK =7.2) susidarymas priklauso nuo pH. Net nežymūs „Viskas viename“ mišinio pH pokyčiai ir nedidelis temperatūros pakilimas sukelia precipitaciją (13 pav.) Tokiu atveju net infuzijos filtrų naudojimas nepadeda išvengti precipitatų patekimo į kraujotaką, nes šie gali susidaryti jau paciento pusėje, kai nuo kūno šilumos pakyla mišinio temperatūra. Riebalai mišinyje maskuoja precipitatų susidarymą.

13 pav. Kalcio fosfato precipitacija

Alternatyva gali būti organinio fosforo naudojimas, siekiant išvengti kalcio ir fosforo tirpumo problemų, ypač naujagimiams su dideliu šių elementų poreikiu (26) ( 13 pav.). Kaip jau minėta, būtina laikytis mišinio maišymo eiliškumo ( vengti medikinių klaidų).

2.4 Vaistų pridėjimas į „viskas viename“ PM mišinius PM mišiniai nėra tinkami vaistų skyrimui dėl savo sudėtingumo. Daug nesuderinamumo reakcijų gali atsirasti dėl didelio cheminių medžiagų kiekio mišinyje (2 pav.). Be to atsiranda ir padidinta mikrobinio užterštumo rizika dėl gausių manipuliacijų ( 4 pav.).

Sunkių būklių metu pacientams reikia skirti papildomų intraveninių infuzijų vaistų sulašinimui be PM. Todėl reikalingi kelių spindžių kateteriai, kurie leidžia atskirai lašinti vaistus ir maisto medžiagas. Vienas spindis turi būti skirtas tik PM.

Lėtinių ligų ir ilgalaikės PM atveju kartais būtina pridėti vaistus į PM mišinį, kad išvengti papildomų infuzijų ir komplikacijų. Toje situacijoje stabilumo ir suderinamumo nustatymo testai yra būtini. Net tas pats vaistas, bet pagamintas skirtingų gamintojų, su nedideliu pH reikšmės skirtumu gali būti nesuderinamas su PM mišiniu. Literatūros apžvalga ir laboratoriniai tyrimai yra privalomi kiekvienu tokiu atveju.


Mažo terapinio indekso vaistai ( kritinių būklių vaistai) biosuderinamumas mišinyje yra kritiškai svarbus ir turi būti nustatomas (6).

Lipofiliniai vaistai gali pasiskirstyti riebalinėje dalyje, įtakodami biosuderinamumą. Sąveika su tirpikliais taip pat galima. Sąveika su pvz. lecitinu gali pakeisti vaisto atsipalaidavimą ir kinetiką, taip paveikdama farmakologinį atsako į dozę poveikį.

Pačių maisto medžiagų metabolizmas, t.y riebalų klirensas, taip pat gali sukelti įvairias sąveikas.In vitro tyrimas parodė lipzės aktyvumo sumažėjimą LCT emulsijoje, pridėjus Cremophor tirpiklyje ištirpintą ciklosporiną (14 pav.). Nors fiziko – cheminė analizė neparodė ciklosporino ir riebalinės emulsijos nestabilumo,tačiau in vivo yra nustatytas poveikis laisvųjų riebiųjų rūgščių atpalaidavimui (6, 27).

14 pav. Vaistų ir maisto medžiagų tarpusavio sąveika Praktikoje naudojamas vaistų ir maisto medžiagų tarpusavio sąveikos sąrašas pateikiamas 3 lentelėje(6). 3 lentelė. PM vaistų skyrimo vadovas ( pagal (6)

Eilės tvarka Klausimas Komentarai 1-as žingsnis : IV vaistų poreikis

Ar reikia skirti vaistus ir ar intraveniškai?

Galima naudoti alternatyvias vaistų formas

2-as žingsnis: skyrimo kartu poreikis ( maišymas su „ Viskas viename“ mišiniu)

Alternatyvi IV infuzija at skyrimas su pertraukomis?

Kelių spindžių kateteris turi būti naudojamas kritinių būklių pacientams Pacientai su ilgalaike PM namie gali naudoti PM ciklais su intermituojančiu vaistų lašinimu, pakankamai praplaunant kateterį

3-ias žingsnis“ vaisto savybės Terapinis vaisto aktyvumo indeksas? ( kritinių būklių vaistas) Fizikinės ir cheminės vaisto savybės (4)? ( tirpalo tipas, pH, pK, osmoliariškumas ), pK indeksas

Nemaišyti neturint stabilumo ir suderinamumo įrodymų (dokumentacija, laboratorijos duomeny)


Ar tikimasi nesuderinamumo?

( katijonų sąveikos su lipidų emulsifikatoriumi, t.y. heparinu)

4-tas žingsnis: mišinio paruošimo dokumentacija ir stebėjimas

Ar nėra 1-3 žingsniuose nurodytų kliūčių? Ar nėra pranešimų apie akivaizdų komponentų nesuderinamumą ir sąveikas? Ar galima lengvas testų atlikimas? (pH pokyčiai, vizualinė apžiūrą, riebalų dalelių įvertinimas)

Aseptikos taisyklės maišymo metu Tinkamas mišinio maišymo eiliškumas Apsaugos priemonės: apsuga nuo šviesos, lašinimo sistemos filtrai, instrukcijos, tunkamos etiketės.

Santrauka „Viskas viename“ mišiniai yra saugūs, efektyvūs ir patogūs naudoti. Pagal paskyrimus paruošto PM mišinio ar gamyklinio daugiakamerinio „ Viskas viename“ maišo naudojimas ir paruošimas reikalauja farmacijos išmanymo ir priežiūros; būtina laikyti Geros Gamybos Praktikos taisyklių. Tinkamos laikymo/ manipuliacijų sąlygos apsaugo nuo nesuderinamumo/ nestabilumo. Vaistų pridėjimas yra rizikingas ir ,esant būtinybei, jį gali atlikti tik patyręs vaistinės personalas. Literatūra 1. Dudrick SJ. Early developments and clinical applications of TPN. JPEN 2003;27(4):291-9. 2. NN. Parenteral nutrition admixtures. In: Basics in clinical nutrition. 3rd edition. Sobotka et al. (eds.) Galen / ESPEN Prague (Czech Republic) 2004, p.260-269. 3. Hardy G, Ball P, McElroy B. Basic principles for compounding all-in-one parenteral nutrition admixtures. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1:291-296 4. Mühlebach S, Deuster S. Physico-chemical incompatibilities of parenteral drugs (in German). In: Swiss Soc Clin Pharmacology (eds). Grundlagen der Arzneimitteltherapie 15th edition. Documed AG, Basle (Switzerland) 2005, p. 234-239. 5. Driscoll DF. Stability and compatibility assessment techniques for total parenteral nutrition admixtures: setting the bar according to pharmacopoeial standards. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:297-303. 6. Mühlebach S. Drugs and nutritional admixtures. In: Basics in clinical nutrition. 3rd edition. Sobotka et al. (eds.) Galen / ESPEN Prague (Czech Republic) 2004, 269-275. 7. Howard P, Jonkers-Schuitema C, Furniss L, Kyle U, Muehlebach S, Ödlund-Olin A, Page M, Wheatley C. Managing the patient journey through enteral nutrition care. Clin Nutr 2006;25:187-195. 8. Mühlebach S. Home parenteral nutrition: international development and long-term experience in Switzerland [in German]. Aktuel Ernaehr Med 2002;27:425-430. 9. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patient outcomes? A systematic review. JPEN 2004;28(4):251-258. 10. Alwood MC, Hardy G, Sizer T. Roles and functions of the pharmacist in the nutrition


support team. Nutrition 1996;12:63-64. 11. Delanghe M. Good manufacturing in all in one compounding. Nutrition 1989;5:352-354 12. Driscoll DF. Compounding TPN admixtures then and now. JPEN 2003;27:433-38. 13. Anonymous. : The good manufacture practices for preparation of medicines in small quantities [in German, French or Italian]. In: the Swiss Pharmacopoeia 10th edition, chapters 20 and21, pages 131-174. Swissmedic, Berne (Switzerland) 2006,. 14. ASPEN Board of Directors, Safe practices for parenteral nutrition. JPEN 2004;28(S):S39 S70. 15. Taxis K, Barber N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors upon general i.v. treatment. BMJ 2003;326:684-688. 16. Mühlebach S. Practical Aspects of multichamber bags for total parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:291-296. 17. Maisonneuve N, Raguso CA, Paolini-Giacobino A, S. Mühlebach, Corriol O, Saubion JL, Hecq D, Bailly A, Berger M, Pichard C. Parenteral nutrition practises in hospital pharmacies in Switzerland, France and Belgium. Nutrition 2004;20:528-535. 18. Hartmann B, Berchtold W, Aeberhard P, Mühlebach S. Extent, rational, and quality of parenteral nutrition [in German]. Aktuel Ernaehr Med 2002;27:425-430. 19. Genton L, Mühlebach S, Dupertuis YM, Pichard C. Ergonomic and economic aspects of TPN. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care 2006;9:149-54. 20. Wahington C. The stability of intravenous fat emulsion in TPN mixtures. Int J Pharm 1990;66:1-21. 21. Schmutz CW, Werner R, Keller U, Mühlebach S. Emulsion stability of all-in-one TPN admixtures assessed by microscopy. Comparison of different lipid emulsions and amino acid solutions. Clin Nutr 1993;12(S2):59 (abstract). 22. Driscoll DF. Lipid injectable emulsions:2006. Nutr Clin Pract 2006;21:381-386. 23. Steger PK, Mühlebach S. Lipid peroxidation of intravenous lipid emulsions and all-in-one admixtures in total parenteral nutrition bags: the influence of trace elements. JPEN 2000;24:37-41. 24. Steger PK, Mühlebach SF. Lipid peroxidation of i.v. lipid emulsions in TPN bags: the influence of tocopherols. Nutrition 1998;14:179-185. 25. Balet A, Cardona D, Jane S, et al. Effects of multilayered bags vs ethylvinylacetate bags on oxidation of parenteral nutrition. JPEN 2004;28:85–91. 26. Raupp P, Kries RV, Pfahl HG, Manz F. Glycero- vs glucose phosphate in parenteral nutrition of premature infants: evaluation of calcium/phosphorus compatibility. JPEN 1991;1:469 473. 27. Schmid U. Parenteral AiO admixtures as drug carriers: ciclosporine A as lipophilic model compound [in German]. Thesis ETHZ no. 14635, Zürich (Switzerland) 2002.


Požiūris į parenterinę mitybą · fizikines ir chemines reakcijas; 1. ... išbandytas ir...

Documents

Transcript of Požiūris į parenterinę mitybą · fizikines ir chemines reakcijas; 1. ... išbandytas ir...