Traitement des pneumopathies interstitielles diffuses chroniques
PNEUMOPATHIES ET VIH
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PNEUMOPATHIES ET VIHPNEUMOPATHIES ET VIH
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Cas cliniqueCas clinique
Patient de 39 ans Dyspnée s’aggravant + fièvre Atcd: VIH + en 86, non ttt
Tuberculose pulmonaire en 2002 et multiples surinf pulmonaires
Tabac : 20 PAToxicomanie arrêtée en 88VHC +Août 2004 : pneumopathie Bactrim* 3M
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HDLMHDLM
Détresse respiratoire depuis 4-5j + fièvre + toux productive + douleur sternale (brûlure) + asthénie
A l’entrée: dyspnée++, toux par quintes, crépitants bilatéraux aux bases TA: 110/71 π: 100/min T°: 36°1pO2: 70 mmHg SO2: 90% sous MHC à 15L/minCRP: 206 GB: 5000
Rx thorax: $ alvéolo-interstitiel bilatéral prédominant aux bases
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Prise en chargePrise en charge
Atb : Oflocet* + Claforan* + Bactrim* + corticoïdes
+ VNI Amélioration de l’état général Bactério: Ag urinaires et séro légionelle –
séro mycoplasme et aspergillus –
ECBC – pour les mycobactéries J6: Réascension thermique (38°8) Fibroscopie bronchique + LBA Pneumocystis
carinii à l’examen direct Poursuite Bactrim* + corticothérapie Arrêt VNI à J11 et transfert en Maladies infectieuses
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Rappels sur le VIHRappels sur le VIH
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GénéralitésGénéralités 150 000 cas en F, 5000 Nx cas par an Rétrovirus à ARN = VIH 1 et 2Transmission: sanguine, sexuelle et materno-fœtaleC cibles: porteuses de CD4 LT CD4+, monocytes,
macrophages, c follic dendritiques, c microgliales
Dépistage: Recommandations: info + accordEx prénuptial, déclaration de
GS, FdR de contamination, IST, signes cliniques ou bio évocateurs + systématiques pr les dons (sg, c...)
Modalités: sérologie (Elisa +/- WB)Ag p24
ARN
Ac
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CliniqueCliniquePrimo-infection: $q dans 50-75% des cas
– Fièvre, ADP, douleurs muscu, arthralgies, éruption cut morbiliforme, ulcérations buccales et génitales
– Bio: leucopénie puis syndrome mono-nucléosiquePhase a$q: cliniquement latente mais biologiquement
active. Dans 20-50%, ADP symétriques cervicales, axillaires, sous-maxillaires et occipitales
SIDA: Survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou de tumeurs liées à un déficit profond de l’immunité cellulaire
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Classification de la maladie à VIH (1993)Classification de la maladie à VIH (1993)
Stade A Stade B Stade C
•Infection VIH a$q•LymphADP généralisée persistante•Primo-inf $q
•Candidose oroφ•Candidose vaginale•Dysplasie col utérin•Fièvre ou diarrhée >1M•Leucoplasie chevelue de la langue•PTI•Neuropathie périphériq
•Candidose bronchique•K invasif du col utérin•Infection par CMV•Encéphalopathie due au VIH•Herpès, ulcération > 1M•Kaposie•Pneumocystose•Tb, mycobactéries•LEMP•Toxoplasmose cérébrale•$ cachectique
SIDA = Std C (qqst le nb de CD4) et Std A ou B si CD4 < 200
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TraitementTraitement TTT antirétroviral:
– 2 inh nucléosidiques de la transcriptase inverse (AZT, Abacavir, TC)+
– 1 inh non nucléosidique (Névirapine, Efavirenz)– Ou 1 inh de protéase (Saquinavir, Ritonavir)– Ou 1 3e inh nucléosidique
Recommandations: CD4 < 200 ou $q ttt200 < CD4 < 350 ttt si
dégradation immunitaire rapide ou CV > 100 000 copies / mLCD4 > 350 pas de ttt
Prophylaxie des infections opportunistes
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Maladies opportunistes Maladies opportunistes respiratoiresrespiratoires
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PneumocystosePneumocystose
Parasite : Pneumocystis carinii Réactivation endogène d’un portage latent de kystes Infection opportuniste la + frqte: 35-60% Terrain: Absence de prophylaxie, CD4 < 200/mm3 Clinique: évolution progressive, toux sèche, dyspnée , fièvre,
absence de réponse au ttt Atb classique
Rx: Normale à un stade précoce
Op. interstitielles ou alvéolo-interst diffuses bilatérales, à prédominance péri-hilaires, ss épanchement ni ADP
Diag: mise en évidence de kystes ou de trophozoïtes dans le LBA (coloration de Gomori-Grocott ou IF)
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TTTTTT Cotrimoxazole (Bactrim*)
+ Corticothérapie si PaO2 < 70
+ Kiné respi
3 semaines
Prophylaxie Ir :
Bactrim faible 1/j dès que
CD4 < 200/mm3
Prophylaxie IIr:
Bactrim fort 1/j
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TuberculoseTuberculose Bactérie: Mycobacterium tuberculosis Frq: 10-15% IDR systématique et Rx thorax si > 5 mm Terrain: immunodression + modérée (CD4<300), pays d’endémie,
conditions socio-éco défavorables, réactivation ou primo-inf Clinique: loca pulmonaires, extra-pulmonaires et surtout mixtes
(70%)– AEG svt marquée, fièvre vespérale, sueurs nocturnes– Toux prolongée, expectorations muco-purulentes ou hémoptoïques– Fact de mauvais pronostic: atcd de Tb ou primo-inf mal ttt, immuno-
dépression marquée, IDR + ( > 5 mm)
TTT: Isoniazide + Pyrazinamide + Rifampicine (ou Rifabutine) +/- Ethambutol (si suspicion de germe résistant)
Puis bi-thérapie (Iso + Rifam) selon Atbg et en l’abs de CI pdt 9 à 12 mois selon la localisation
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Autres mycobactériesAutres mycobactéries Mycobacterium avium ++, xenopi, kansasii Terrain = CD4 < 50/mm3 M.avium fièvre, AEG, sueurs, anémie + localisations
extra-pulmonaires fréquentes (foie, gg, rate, tube digestif)
Diagnostic = LBA, hémocultures Ttt: Clarythromycine + éthambutol + Rifabutine pdt 12
mois Chimioprophylaxie: azithromycine 1x/semaine dès que
CD4 < 50-75/mm3. Eliminer une Tb et une infection par M. avium
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Pneumopathies bactériennesPneumopathies bactériennesPneumocoque:
– Germe: Streptococcus pneumoniae– 1e cause de pneumopathies bactériennes, fréquence
x100, des PSDP– Tableau svt sévère: détresse respiratoire aiguë,
bactériémies, méningites, récidives ++– FdR: âge > 65 ans, toxico IV, tabac-OH, CD4 < 500– Prévention: Arrêt du tabac +++, vaccin si CD4 500– Ttt: Amoxicilline, C3G ou fluoroquinolone selon le
niveau de sensibilité
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PFLAPFLA
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Staphylococcus aureus : Toxicomanie IV+++SBHA: origine dentaire ou oro-pharyngéePseudomonas aeruginosa: pneumopathies
communautaires ou nosocomialesE. Coli, hemophilus influenzaeLegionella pneumophila: début brutal,
pneumopathie alvéolaire en foyer, excavation (30%), encéphalopathie, signes digestifs
Nocardia asteroïdes: aspect parfois proche d’une tuberculose
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Pneumopathies viralesPneumopathies virales
CMV: CD4 < 50, pneumopathie interstitielle diffuse, rétinite +++, localisations digestives et neurologiques
TTT: GanciclovirVaricelleEBVGrippe
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Pneumopathies mycosiquesPneumopathies mycosiques
AspergilloseCryptococcose: dissémination hématogène
ADP médiastinales, foyers de condensation, nodules, miliaire, PID, broncho-pneumonies + localisation neuro-méningée
Candidose: possible pneumopathie diffuse à un stade terminal mais localisation oro-pharyngée très fréquente
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Autres pathologies opportunistesAutres pathologies opportunistes
Toxoplasmose cérébraleRétinite à CMVLeuco-encéphalopathie multifocale progressive
(LEMP)Cancers: Maladie de Kaposi, lymphomes,
infection à HPV et cancer du col utérin
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RécapitulatifRécapitulatif
50200300500
M. AviumCMV
PneumocystisTuberculosePneumocoqueCommunautR
CD4/mm3
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ConclusionConclusion Les pneumopathies infectieuses sont très fréquentes au
cours de l’évolution de la maladie à VIH Les étiologies sont très nombreuses mais il faut toujours
évoquer une pneumocystose, une tuberculose et un pneumocoque
La fibroscopie bronchique avec un lavage bronchiolo-alvéolaire est un examen clé qui peut permettre une orientation diagnostique et donc modifier la prise en charge
La chimioprophylaxie et les progrès thérapeutiques ont permis de diminuer considérablement la survenue de ces infections opportunistes et d’augmenter ainsi l’espérance de vie des patients