Pneumonia Brazil

7/23/2019 Pneumonia Brazil

1/10

R i s k f a c t o r s

f o r

c h i l d h o o d

pneumonia

a m o n g

t h e u r b a n

p o o r

i n

F o r t a l e z a ,

B r a z i l :

a c a s e - c o n t r o l

s t u d y

W .

F o n s e c a ,

B . R .

K i r k w o o d , 2 C . G .

V i c t o r a ,

S . R .

F u c h s , 4

J . A .

F l o r e s , 5

C . M i s a g o 6

R e p o r t e d

a r e t h e r e s u l t s o f a c a s e - c o n t r o l s t u d y

c a r r i e d

o u t

b e t w e e n

J u l y

1 9 8 9 a n d J u n e 1 9 9 0

i n

F o r t a l e z a

c i t y , C e a r a S t a t e ,

B r a z i l ,

t o d e t e r m i n e

t h e

f a c t o r s t h a t

p l a c e

y o u n g

c h i l d r e n

l i v i n g

i n u r b a n

s l u m c o n d i t i o n s

a t

i n c r e a s e d r i s k o f

c o n t r a c t i n g p n e u m o n i a .

C a s e s w e r e 6 5 0

u n d e r - 2 - y e a r - o l d s

w i t h

a

r a d i o l o g i c a l d i a g n o s i s

o f

p n e u m o n i a who w e r e r e c r u i t e d

a t

t h e m a i n p a e d i a t r i c

h o s p i t a l

i n

t h e

c i t y

o v e r a f u l l c a l e n d a r y e a r .

A g e -

m a t c h e d

c o n t r o l s w e r e r e c r u i t e d f r o m t h e

n e i g h b o u r h o o d w h e r e

t h e c a s e s

l i v e d . C a s e s a n d c o n t r o l s

w e r e

c o m p a r e d

w i t h

r e s p e c t

t o a

v a r i e t y

o f

s o c i o d e m o g r a p h i c , e n v i r o n m e n t a l ,

r e p r o d u c t i v e ,

n u t r i t i o n a l ,

a n d

m o r b i d i t y

f a c t o r s ,

a n d

a

r i s k

f a c t o r

q u e s t i o n n a i r e

w a s

a d m i n i s t e r e d

t o

t h e

m o t h e r

o f

e a c h

c h i l d

o r

t o

t h e

c h i l d s n o r m a l

g u a r d i a n .

C a s e s a n d c o n t r o l s

w e r e a l s o

w e i g h e d

a n d

m e a s u r e d .

M a l n u t r i t i o n w a s

t h e m o s t

i m p o r t a n t

r i s k f a c t o r f o r

c h i l d h o o d

p n e u m o n i a

i n

t h e s t u d y p o p u l a t i o n ,

w i t h

w e i g h t - f o r - a g e , h e i g h t - f o r - a g e , a n d

w e i g h t - f o r - h e i g h t a l s o

b e i n g i m p o r t a n t r i s k f a c t o r s . I n v i e w

o f t h e

h i g h

p r e v a l e n c e o f s t u n t i n g

i n

t h e

s t u d y p o p u l a t i o n ,

t h e r e i s a n

u r g e n t

n e e d t o

r e d u c e t h e l e v e l

o f

m a l n u t r i t i o n

a s

a

p r i o r i t y .

A t t e n d a n c e

a t

a d a y

c a r e

c e n t r e

w a s

a l s o a s s o c i a t e d

w i t h

a h i g h

o d d s r a t i o .

I n

v i e w

o f

t h e g r o w i n g

n u m b e r s

o f

c h i l d r e n

a t t e n d i n g d a y

c a r e c e n t r e s i n b o t h

d e v e l o p i n g

a n d d e v e l o p e d

c o u n t r i e s ,

i t

i s

e s s e n t i a l

t h a t

w a y s b e

i d e n t i f i e d t o

i m p r o v e t h e d e s i g n a n d management o f s u c h c e n t r e s

i n

o r d e r

t o

m i n i m i z e

t h e

r i s k

o f

p n e u m o n i a .

I n c r e a s e d

r i s k s

o f

c h i l d h o o d

p n e u m o n i a w e r e a l s o a s s o c i a t e d w i t h l o w b i r t h

w e i g h t , n o n - b r e a s t - f e e d i n g ,

c r o w d i n g , h i g h p a r i t y , a n d i n c o m p l e t e v a c c i n a t i o n

s t a t u s ,

b u t n o t w i t h s o c i o e c o n o m i c

s t a t u s o r

e n v i r o n m e n t a l

v a r i a b l e s .

F i n a l l y ,

c h i l d r e n

w h o

h a d

s u f f e r e d

f r o m

p r e v i o u s

e p i s o d e s

o f

w h e e z i n g

o r

b e e n

h o s p i t a l i z e d

f o r

p n e u m o n i a h a d a g r e a t e r t h a n

t h r e e f o l d i n c r e a s e d

r i s k o f

c o n t r a c t i n g

t h e d i s e a s e .

I n t r o d u c t i o n

A c u t e

r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s

( A R I )

a r e

o n e o f

t h e

l e a d i n g c a u s e s

o f

c h i l d h o o d m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y

i n d e v e l o p i n g

c o u n t r i e s , a c c o u n t i n g

f o r a p p r o x i -

m a t e l y a

t h i r d

o f t h e

1 5 m i l l i o n

d e a t h s

t h a t

o c c u r

a n n u a l l y

among

u n d e r - 5 - y e a r - o l d s

( 1 ) . T h e

m a j o r i t y

( 7 5 )

o f

t h e s e

ARI d e a t h s

a r e

d u e t o

p n e u m o n i a

I

C l i n i c a l

R e s e a r c h

F e l l o w ,

U n i v e r s i d a d e

F e d e r a l

d o

C e a r a , C E ,

B r a z i l ;

a n d

I n s t i t u t e o f

Wo m a n

a n d

C h i l d

H e a l t h , R u a S i l v a

J a t a y

n

1 5 s a l a 8 0 1 , CEP 6 0 1 6 5 - 0 7 0 , F o r t a l e z a , C e a r a , B r a z i l . R e q u e s t s

f o r

r e p r i n t s

s h o u l d b e s e n t t o t h i s a u t h o r a t t h e l a t t e r

a d d r e s s .

2

P r o f e s s o r a n d H e a d ,

M a t e r n a l

a n d

C h i l d E p i d e r m i o l o g y U n i t ,

L o n d o n S c h o o l o f H y g i e n e a n d T r o p i c a l M e d i c i n e , L o n d o n ,

E n g l a n d .

3

P r o f e s s o r , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e P e l o t a s , P e l o t a s , C E , B r a z i l .

4

R e s e a r c h F e l l o w ,

U n i ve r s i da d e F e d e r a l d e P e l o t a s , P e l o t a s ,

C E ,

B r a z i l .

5

R a d i o l o g i s t ,

H o s p i t a l

P e d i a t r i c o S a n t o

A n t o n i o ,

P o r t o

A l e g r e ,

R S ,

B r a z i l .

6

R e s e a r c h F e l l o w ,

M a t e r n a l

a n d

C h i l d E p i d e m i o l o g y U n i t , L o n d o n

S c h o o l

o f

H y g i e n e

a n d

T r o p i c a l

M e d i c i n e ,

L o n d o n , E n g l a n d .

R e p r i n t

N o . 5 6 9 2

u n a ss o c i a t e d w i t h m e a s l e s . a C a s e management

t o g e t he r w i t h v a c c i n a t i o n

( m e a s l e s ,

d i p h t h e r i a ,

p e r t u s s i s ) i s t h e

m a i n s t r a t e g y f o r

ARI

c o n t r o l

( 2 ) .

D e t a i l e d

u n d e r s t a n d i n g

a b o u t t h e

e p i d e m i o l o g y o f

ARI i s n e e d e d b o t h

t o

d e v e l o p p r e v e n t i v e p r o -

g r a m m e s a n d

t o i d e n t i f y h i g h - r i s k g r o u p s

i n o r d e r

t o

t a r g e t m o r e

e f f e c t i v e l y

c a s e - m a n a g e m e n t

i n t e r v e n t i o n s .

A m o n g

t h e

f a c t o r s t h a t

h a v e

b e e n

p o s t u l a t e d

t o

i n c r e a s e

t h e r i s k o f ARI among

c h i l d r e n

i n

d e v e l o p -

i n g

c o u n t r i e s a r e

t h e

f o l l o w i n g :

l o w

b i r t h

w e i g h t ,

f a i l u r e t o

b r e a s t - f e e d ,

m a l n u t r i t i o n , i n d o o r

a i r

p o l l u -

t i o n , a n d s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r s

s u c h

a s l a r g e

f a m i l y

s i z e ,

s h o r t b i r t h

i n t e r v a l ,

l o w

i n c o m e ,

l o w

l e v e l o f p a r e n t a l

e d u c a t i o n , p o o r h o u s i n g ,

a n d i n -

a p p r o p r i a t e c h i l d c a r e p r a c t i c e s

2 , 3 ) .

H o w e v e r ,

i n

d e v e l o p i n g c o u n t r i e s e v i d e n c e o n t h e a s s o c i a t i o n b e -

t w e e n

t h e s e f a c t o r s a n d

p n e u m o n i a

i n c h i l d r e n

i s

a

P r o g r a m m e

f o r

t h e

C o n t r o l o f

A c u t e

R e s p i r a t o r y

I n f e c t i o n s :

p r o -

gramme

r e p o r t ,

1 9 8 8 . U n p u b l i s h e d

d o c u m e n t

W H O / A R I / 8 9 . 3 ,

1 9 9 0 .

B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h

O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 6 ,

7 4

2 ) : 1 9 9 - 2 0 8

W o r l d H e a l t h

O r g a n i z a t i o n 1 9 9 6

1 9 9


2/10

W . F o n s e c a

e t a l .

s c a r c e .

I n t h i s

a r t i c l e , w e r e p o r t t h e

r e s u l t s o f a

c a s e -

c o n t r o l

s t u d y

c a r r i e d

o u t

t o

e l u c i d a t e t h e

m a j o r r i s k

f a c t o r s

f o r c h i l d h o o d p n e u m o n i a

among t h e

u r b a n

p o o r i n F o r t a l e z a ,

n o r t h - e a s t B r a z i l .

M e t h o d s

S t u d y

s i t e

F o r t a l e z a ,

t h e

c a p i t a l

o f C e a r a

S t a t e , i s l o c a t e d a t

l a t i t u d e 3 S i n

a t r o p i c a l

z o n e ;

i t

i n c l u d e s t h e m e t r o -

p o l i t a n a r e a a n d

g r e a t e r F o r t a l e z a a n d

h a s

a

p o p u l a -

t i o n

o f 2

m i l l i o n .

T h e a r e a s c l i m a t e

i s

d e t e r m i n e d

b y

i t s p r o x i m i t y

t o t h e e q u a t o r

a n d i t s l o w a l t i t u d e

( s e a

l e v e l ) . T h e

t e m p e r a t u r e i s

h i g h t h r o u g h o u t t h e

y e a r

2 5 - 3 8 C .

T h e

e c o n o m y

o f t h e

m e t r o p o l i t a n

a r e a

c o n s i s t s

a l m o s t

e n t i r e l y

o f

f i s h i n g ,

t h e

t e x t i l e

i n d u s -

t r y , a n d

c o m m e r c e , w i t h

a h e a v y

r e l i a n c e

o n

t o u r i s m .

P a t i e n t s

w i t h

p n e u m o n i a

w e r e

r e c r u i t e d

f o r

t h e

s t u d y

f r o m t h e o u t p a t i e n t

a n d i n p a t i e n t

d e p a r t m e n t s

o f

t h e H o s p i t a l

I n f a n t i l A l b e r t

S a b i n ,

t h e l a r g e s t

p u b l i c

p a e d i a t r i c h o s p i t a l

i n

t h e

m e t r o p o l i t a n

a r e a ,

c a t e r i n g m o s t l y

t o l o w - i n c o m e

f a m i l i e s .

At t h e t i m e

o f t h e s t u d y

t h e

i n f a n t m o r t a l i t y

r a t e w a s

a p p r o x i -

m a t e l y

9 0

p e r

1 0 0 0 l i v e

b i r t h s . A c c o r d i n g t o o f f i c i a l

e s t i m a t e s ,

o v e r h a l f

o f t h e p o p u l a t i o n

l i v e

i n

f a v e l a s

( s h a n t y t o w n s ) .

A r e c e n t

s u r v e y

o f 8 0 0 0

f a m i l i e s

i n

C e a r a S t a t e s h o w e d t h a t r e s p i r a t o r y

i n f e c t i o n s a r e

t h e

s e c o n d

m o s t

i m p o r t a n t

i n f e c t i o u s

c a u s e o f

i n f a n t

d e a t h

( 1 1 )

r e f e r r e d

t o b y

m o t h e r s

a n d t h e

c o m -

m o n e s t

r e a s o n

f o r

u s i n g

h e a l t h s e r v i c e s

( 3 8 ) . b

S a m p l e

s i z e

B e t w e e n

1

J u l y

1 9 8 9 a n d 3 0

J u n e

1 9 9 0 a t o t a l o f 6 5 0

c a s e s a n d

6 5 0

m a t c h e d

c o n t r o l s w e r e r e c r u i t e d t o

t h e

s t u d y .

T h i s

g i v e s

a 90

p o w e r

f o r

d e t e c t i n g

a

r e l a -

t i v e

r i s k o f

1 . 6

a s

s i g n i f i c a n t

a t

t h e 5

l e v e l

i f

t h e

p r e v a l e n c e

o f e x p o s u r e

a m o ng

c o n t r o l s i s 1 5 - 7 5 .

4 ) .

S u c h

a

s a m p l e

s i z e

w i l l d e t e c t a r e l a t i v e r i s k o f

2

a s


f o r

a

p r e v a l e n c e

o f

e x p o s u r e

i n t h e

r a n g e

4 - 9 0 .

S e l e c t i o n

o f c a s e s

C a s e s

w e r e

c h i l d r e n

a g e d

0 - 2 3 m o n t h s w i t h r a d i o -

l o g i c a l l y

c o n f i r m e d

p n e u m o n i a

w h o w e r e s e e n a t

t h e

o u t p a t i e n t

c l i n i c

o f

t h e

p a e d i a t r i c

h o s p i t a l .

I t

i s

r o u t i n e

p r a c t i c e

t o

g i v e

a l l

c h i l d r e n w i t h

s u s p e c t e d

p n e u m o n i a

a c h e s t

X - r a y .

O n l y

c h i l d r e n w h o s e

c h e s t

b [ T h e

h e a l t h

o f c h i l d r e n

i n

C e a r a :

a

s t u d y

o f 8 0 0 0

f a m i l i e s ] .

F o r t a l e z a ,

C e a r i .

U N I C E F

u n p u b l i s h e d

d o c u m e n t ,

1 9 9 1

i n

P o r t u -

g u e s e ) .

X - r a y s h o w e d e v i d e n c e

o f p u l m o n a r y

i n f i l t r a t i o n

w e r e

i n c l u d e d

i n t h e s t u d y . A l l

t h e X - r a y r e s u l t s

w e r e

e x a m i n e d b y a

p a e d i a t r i c r a d i o l o g i s t . c

C h i l d r e n p r e -

s e n t i n g

w i t h

w h e e z i n g

o r a

r e c e n t

h i s t o r y

o f

a s p i r a -

t i o n

o f a

l i q u i d

o r a

f o r e i g n

b o d y

w e r e

e x c l u d e d ,

a s

w e r e

t h o s e

w i t h

m e a s l e s o r

u n d e r l y i n g

d i s e a s e s

s u c h

a s s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l

h e a r t d i s e a s e ,

c o n g e n i t a l

m a l f o r m a t i o n ,

c e r e b r a l p a l s y ,

c y s t i c f i b r o s i s

o r a c -

q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y

s y n d r o m e

( A I D S ) . A p -

p r o x i m a t e l y

8 0 0

c h i l d r e n w e r e r e c r u i t e d a s p o t e n t i a l

c a s e s a n d 4 w e r e e x c lu d e d u s i n g

t h e s e

c r i t e r i a ; a l s o

e x c l ud e d w e r e

a l l c h i l d r e n

w ho d i e d d u r i n g t h e r e -

c r u i t m e n t p e r i o d

( < 2 ) .

T h e

s e l e c t i o n o f c a s e s

t o o k

p l a c e o v e r

a f u l l

c a l e n d a r

y e a r

t o c o v e r

s e a s o n a l

v a r i a t i o n s i n t h e i n c i -

d e n c e

a n d

e t i o l o g y

o f

p n e u m o n i a ,

w i t h

t h e

s a m e

n u m b e r o f

c a s e s

( 1 2

o r

1 3 )

b e i n g s e l e c t e d

e a c h w e e k .

S i n c e

t h e r e

w e r e

more

c h i l d r e n

w i t h

p n e u m o n i a

t h a n w e r e r e q u i r e d f o r

t h e

s t u d y ,

c a s e s w e r e s e l e c t e d

o n o n l y 3

d a y s

p e r

w e e k , a s d e s c r i b e d

b e l o w ,

s o

t h a t

a l l d a y s

o f t h e

w e e k

w e r e r e p r e s e n t e d .

I n t h e f i r s t

w e e k

o f

r e c r u i t m e n t

t h e

f i r s t

1 2

( o r 1 3 )

c h i l d r e n w i t h

a c h e s t

X - r a y d i a g n o s i s

o f

p n e u m o n i a

w ho p r e s e n t e d

o n

M o n d a y ,

T u e s d a y ,

o r W e d n e s d a y

w e r e

e n t e r e d .

T h e f o l l o w i n g w e e k ,

c a s e s e l e c t i o n t o o k p l a c e

f r o m

T h u r s d a y

t o

S a t u r d a y ,

a n d

t h e n e x t w e e k

f r o m S u n -

d a y

t o T u e s d a y . T h i s p a t t e r n

w a s c o n t i n u e d u n t i l a t

t h e e n d

o f

t h e

m o n t h a l l d a y s

o f t h e w e e k

h a d

s i m i l a r

p r o p o r t i o n a l

r e p r e s e n t a t i o n s .

F o r

l o g i s t i c

r e a s o n s ,

t h e

s t u d y w a s

r e s t r i c t e d

t o

c h i l d r e n

l i v i n g

i n

t h e m e t -

r o p o l i t a n

a r e a s

o f

t h e

c i t y .

S e l e c t i o n

o f c o n t r o l s

C o n t r o l s

w e r e

c h i l d r e n

r e c r u i t e d

f r o m

t h e same

n e i g h b o u r h o o d

a s

t h e

c a s e s .

I n o r d e r t o a v o i d a n y

g r o s s

i m b a l a n c e

i n

a g e d i s t r i b u t i o n ,

t h e

c o n t r o l s

w e r e

s t r a t u m

m a t c h e d t o

c a s e s a c c o r d i n g t o a g e

g r o u p ( 0 - 5 ,

6 - 1 1

a n d

1 2 - 2 3

m o n t h s ) .

W i d e

a g e

g r o u p s

w e r e c h o s e n

s o

t h a t

m a t c h i n g

c o u l d

b e

e a s i l y

a c h i e v e d . I t s h o u l d

b e

n o t e d t h a t

t h i s

a p p r o a c h

d o e s

n o t p r e c l u d e

t h e

a n a l y s i s

o f r i s k s a s s o c i a t e d

w i t h

s m a l l e r

a g e

i n t e r v a l s .

A d j u s t m e n t s

o f

a n y

r e m a i n i n g

i m b a l a n c e

i n

t h e

a g e

d i s t r i b u t i o n w e r e

made

i n t h e

s t a t i s t i c a l a n a l y s e s

a s

r e q u i r e d ,

e . g . ,

i n

t h e

a n a l y s i s

o f

b r e a s t - f e e d i n g .

On e

n e i g h b o u r h o o d

c o n t r o l

w a s s e l e c t e d f o r

e a c h

c a s e ,

a s

d e s c r i b e d

b e l o w . A

f e m a l e

f i e l d

w o r k e r

l o c a t e d t he

home

o f e a c h c a s e

u s i n g

t h e

a d d r e s s

s u p p l i e d

t o t h e

h o s p i t a l .

S h e

t h e n

a s k e d

a t

e v e r y

n e i g h b o u r i n g

h o u s e

w h e t h e r o r

n o t t h e r e

w a s a

c h i l d

c

R e s p i r a t o r y

i n f e c t i o n s

i n c h i l d r e n :

m a n a g e m e n t

a t

s m a l l

h o s p i -

t a l s .

B a c k g r o u n d

n o t e s

a n d

a

m a n u a l

f o r

d o c t o r s .

U n p u b l i s h e d

d o c u m e n t

W H O / R S D / 8 6 . 2 6 ,

1 9 8 7 .

2 0 0

WHO B u l l e t i n

OMS.

V o l

7 4 1 9 9 6


3/10

R i s k

f a c t o r s

f o r c h i l d h o o d

p n e u m o n i a i n B r a z i l

o f

a p p r o x i m a t e l y t h e

s a m e

a g e a s t h e c a s e ; t h e

f i r s t

s u i t a b l e c h i l d t h a t w a s i d e n t i f i e d i n

t h i s

way

s e r v e d a s

t h e

c o n t r o l .

A l l

e m p t y

h o u s e s w e r e

c h e c k e d w i t h

t h e

n e x t - d o o r n e i g h b o u r t o d e t e r m i n e w h e t h e r

t h e r e

w a s

a

c h i l d

wh o

m i g h t b e

s u i t a b l e

a s

a

c o n t r o l .

I f

n e c e s s a r y ,

t h e

i n t e r v i e w e r r e t u r n e d

t o

t h e h o u s e t o

r e a c h

a n y

a b s e n t

c h i l d ,

i n o r d e r t o

m i n i m i z e

t h e p o s -

s i b i l i t y o f

s e l e c t i o n b i a s

a r i s i n g

f r o m f a i l u r e t o r e c r u i t

s u c h c h i l d r e n

a s

c o n t r o l s .

C h i l d r e n w e r e n o t

s e l e c t e d

a s

c o n t r o l s

i f

t h e y

h a d a

r e s p i r a t o r y

r a t e o f

5 0

b r e a t h s

p e r

m i n u t e

( i n f a n t s )

o r

>40

b r e a t h s

p e r

m i n u t e

f o r

o l d e r

c h i l d r e n ;

t ho s e w i t h

s y m p t o m s

o f

m e a s l e s o r p e r t u s s i s i n

t h e p r e c e d i n g

1 0

d a y s w e r e

a l s o e x c l u d e d . M o t h e r s w e r e

a s k e d

t o

s p e c i f y

t h e

t y p e

o f

h e a l t h

s e r v i c e

( g o v e r n m e n t

o r

p r i v a t e ) t o

w h i c h

t h e y

w o u l d

t a k e t h e i r c h i l d

i f

h e / s h e h a d

p n e u m o n i a .

I n

o r d e r

t o

r e d u c e

f u r t h e r

t h e

p o s s i b i l i t y

o f

a n y s e l e c t i o n

b i a s , o n l y

t h o s e c h i l d r e n w h o s e

m o t h e r s

s a i d

t h e y w o u l d a t t e n d g o v e r n m e n t

s e r v i c e s

w e r e i n c l u d e d a s c o n t r o l s .

Assessment o f

r i s k f a c t o r s

T h e

m o t h e r s

( o r g u a r d i a n s )

o f

p o t e n t i a l c a s e s

w e r e

f i r s t

c o n t a c t e d a t

t h e

c l i n i c b e f o r e t h e c h i l d r e n w e r e

X - r a y e d a n d w e r e

a s k e d

w h e t h e r

t h e y

w o u l d

p a r t i c i -

p a t e

i n t h e

s t u d y .

A f t e r t h e

e x c l u s i o n c r i t e r i a w e r e

a p p l i e d ,

d e t a i l e d i n f o r m a t i o n o n

t h e i r

p l a c e

o f

r e s i -

d e n c e

w a s

c o l l e c t e d .

More

t h a n

99 o f t h e

h o u s e s

w e r e

l o c a t e d

a n d

o n l y

o n e

m o t h e r

r e f u s e d

t o

h a v e

h e r

c h i l d

p a r t i c i p a t e

i n

t h e

s t u d y .

T h e

m a i n c l i n i c a l a n d

l a b o r a t o r y f i n d i n g s

f o r

c a s e s w e r e r e c o r d e d

o n

a

s p e c i a l l y

d e s i g n e d

f o r m .

C a s e s w e r e

w e i g h e d

a n d m e a s u r e d

a t

a d m i s s i o n o r

c l i n i c

c o n s u l t a t i o n ;

c o n t r o l s w e r e

w e i g h e d

a n d

m e a s -

u r e d a t h o m e .

T h e c h i l d r e n w e r e

w e i g h e d

n a k e d

o n

a

c a l i b r a t e d

p o r t a b l e

s c a l e o f

p r e c i s i o n

l O O g

(CMS

M e a s u r i n g E q u i p m e n t ,

m o d e l

P B W - 2 3 5 )

a n d

m e a s -

u r e d t o

t h e n e a r e s t mm

u s i n g

a n AHRTAG

b a b y

l e n g t h

m e a s u r e .

A

r i s k f a c t o r

q u e s t i o n n a i r e

w a s

a l s o

a d m i n i s t e r e d t o t h e

m o t h e r

o f e a c h

c a s e a n d

c o n t r o l

o r

t o

t h e c h i l d s

n o r m a l

g u a r d i a n ,

e i t h e r

i n

t h e

c l i n i c

f o r

c a s e s

a d m i t t e d f o r

t r e a t m e n t

( 3 0 )

o r

a t

home

f o r t h e

o t h e r

c a s e s

a n d f o r

a l l

c o n t r o l s . T h e

home

v i s i t l a s t e d

4 0 - 5 0 m i n u t e s a n d w a s

c a r r i e d o u t a s

s o o n

a s

p o s s i b l e

a f t e r t h e c h i l d s

r e c r u i t m e n t .

D a t a

r e c o r d i n g

an d

a n a l y s i s

S t a n d a r d i z e d , p r e c o d e d

q u e s t i o n s

w e r e

u s e d

f o r

m o s t

v a r i a b l e s . T h e

d a t a

w e r e e n t e r e d o n t o a n IBM-

c o m p a t i b l e

m i c r o c o m p u t e r

i n

F o r t a l e z a ,

u s i n g

d B a s e

I I I

+ .

R a n g e

a n d

c o n s i s t e n c y

c h e c k s

w e r e

c a r r i e d

o u t

f o r

a l l

v a r i a b l e s

a n d t h e d a t a w e r e

c l e a n e d a n d e d -

i t e d

u s i n g

d B a s e

I I I + ,

S P S S / P C + ,

E p i - I n f o

5 . 1 ,

a n d

E g r e t

s o f t w a r e .

T h e

a n a l y s e s p e r f o r m e d i n c l u d e d s i m p l e t a b u l a -

t i o n s o f

a l l

r i s k a n d c o n f o u n d i n g f a c t o r s

a c c o r d i n g

t o c a s e - c o n t r o l

s t a t u s . C a s e s a n d c o n t r o l s w e r e

m a t c h e d b y

n e i g h b o u r h o o d a n d

a g e

i n a l l

a n a l y s e s .

T h e

o d d s

r a t i o

w a s

e s t i m a t e d

f r o m

t h e

r a t i o

o f t h e

d i s c o r d a n t p a i r s ,

i . e . ,

t h e n u m b e r o f

p a i r s

w h e r e

t h e

c a s e

w a s

e x p o s e d

a n d t h e

m a t c h e d

c o n t r o l

u n e x -

p o s e d , d i v i d e d

b y

t h e

n u m b e r o f

p a i r s

w h e r e t h e c a s e

w a s

u n e x p o s e d

a n d t h e

c o n t r o l e x p o s e d

( 5 ) .

M c N e m a r s

x 2

t e s t

w a s u s e d

t o a s s e s s t h e

s t r e n g t h o f

t h e

a s s o c i a t i o n ;

a l s o ,

t w o - t a i l e d s i g n i f i c a n c e

t e s t s

w e r e

e m p l o y e d .

F o r

r i s k

f a c t o r s w i t h s e v e r a l

e x p o s u r e c a t e g o -

r i e s ,

c o n d i t i o n a l

l o g i s t i c r e g r e s s i o n w a s u s e d

t o d e -

t e r m i n e w h e t h e r t h e r i s k

o f

p n e u m o n i a i n c r e a s e d

l i n e a r l y

w i t h t h e

l e v e l

o f

e x p o s u r e ,

a n d

i f

s o

w h e t h e r

t h e r e

w a s a n y

e v i d e n c e

o f

d e p a r t u r e

f r o m

l i n e a r i t y .

C o n d i t i o n a l

l o g i s t i c

r e g r e s s i o n

w a s

a l s o

u s e d t o i n -

v e s t i g a t e

t h e e f f e c t o f

r i s k

f a c t o r s ,

a f t e r c o n t r o l l i n g

f o r

p o t e n t i a l

c o n f o u n d i n g

v a r i a b l e s

( 6 ) .

A

s t e p w i s e

p r o c e d u r e

w a s

n o t u s e d ; i n s t e a d ,

v a r i a b l e s

f o r

i n c l u -

s i o n

i n t h e

m o d e l w e r e

s e l e c t e d o n

a n

a - p r i o r i

b a s i s

u s i n g

p r o b a b l e

l i n k s

b e t w e e n

t h e m

a n d t h e

r e s u l t s

o f

t h e

u n i v a r i a t e

a n a l y s e s . S o c i o e c o n o m i c

v a r i a b l e s

s u c h

a s

i n c o m e

a n d e d u c a t i o n a l l e v e l o f t h e

f a t h e r

a n d

m o t h e r

ma y a f f e c t ,

d i r e c t l y

o r

i n d i r e c t l y ,

a l l

o t h e r

g r o u p s

o f r i s k

f a c t o r s

w i t h t h e

e x c e p t i o n o f s e x

a n d

a g e .

S u c h v a r i a b l e s w e r e

i n c o r p o r a t e d

i n

t h e

m u l t i v a r i a t e a n a l y s e s ,

i n c l u d i n g

t h o s e

t h a t w e r e n o t


i n

t h e

c r u d e

a n a l y s i s .

O t h e r

v a r i a b l e s

w e r e i n c l u d e d

i n

t h e

m o d e l

i f

t h e r e

w a s

a

c l e a r

a s s o c i a t i o n

i n c l u d i n g

a

d o s e - r e s p o n s e

p a t t e r n

f o r

v a r i a b l e s

w i t h

t h r e e

o r

m o r e c a t e g o r i e s

h e

v a r i -

a b l e c o n c e r n e d

w a s

u s e d

i n

t h e

m o d e l ;

s t a t i s t i c a l

s i g n i f i c a n c e

w a s a n

a d d i t i o n a l c r i t e r i o n f o r

r e t a i n i n g

a v a r i a b l e . T h e

c o n f o u n d i n g

v a r i a b l e s

i n c l u d e d

i n

e a c h

m o d e l

o f

t h e m u l t i v a r i a t e

a n a l y s i s

a r e

s h o w n

i n

T a b l e 1 .

H o m o g e n e i t y

o f t h e r a t e

r a t i o s

a c r o s s s t r a t a

w a s t e s t e d

u s i n g

t h e

m e t h o d d e s c r i b e d

b y

B r e s l o w

Day ( 7 ) .

V a r i a b l e s

w i t h

m i s s i n g v a l u e s

w e r e

t r e a t e d

a s

f o l l o w s .

I n

i n s t a n c e s

w h e r e

t h e r e

w e r e

a

s u b s t a n t i a l

n u m b e r o f

m i s s i n g

v a l u e s ,

c a s e - c o n t r o l

p a i r s w e r e

n o t

e x c l u d e d ; i n s t e a d ,

m i s s i n g

v a l u e s w e r e

i n c l u d e d

a s a

s e p a r a t e

c a t e g o r y

i n t h e

e x p o s u r e c o d e ,

a n d

r e l a t i v e

r i s k s

w e r e c a l c u l a t e d

f o r

t h i s

c a t e g o r y

i n

t h e

n o r m a l

w a y .

Where d a t a

w e r e

m i s s i n g

f o r

l e s s t h a n

1

o f c a s e s o r

c o n t r o l s ,

t h e

c a s e - c o n t r o l

p a i r s a f -

f e c t e d

w e r e e x c l u d e d .

R e s u l t s

T a b l e

1

s u m m a r i z e s

t h e

s t r e n g t h

o f t h e

a s s o c i a -

t i o n

b e t w e e n

e a c h

o f

t h e

m a i n

r i s k

f a c t o r s i n v e s -

t i g a t e d

a n d c h i l d h o o d

p n e u m o n i a ,

i n

d e s c e n d i n g

WHO

B u l l e t i n

O M S .

V o l 7 4

1 9 9 6

2 0 1


4/10

W . F o n s e c a e t a l .

F i g . 1 . P l o t

s h o w i n g 95

c o n f i d e n c e i n t e r v a l s

o f

t h e o d d s r a t i o s f o r r i s k

f a c t o r s f o r c h i l d h o o d

p n e u m o n i a .

1 - -

F-

I -

I - 4

H - -

H - -

H

*

,A-

I W e i g h t - f o r - h e i g h t

Z - s c o r e < - 2

I

*

D a y

c a r e c e n t r e

a t t e n d a n c e

0

H e i g h t - f o r - a g e Z - s c o r e

< - 3

I - . - - * - - - - - - - I W e i g h t - f o r - a g e

Z - s c o r e

< - 2

I

. 3

e p i s o d e s o f w h e e z i n g

*

1

> 7

p r e v i o u s

p r e g n a n c i e s

*

B i r t h

w e i g h t

< 2 0 0 0

g

I - . - - * - - - - - I

P r e v i o u s h o s p i t a l i z a t i o n f o r p n e u m o n i a

* I

M a l e s

( 0 - 5 - m o n t h s - o l d )

* - . - - - - - - - 4 . 7

c h i l d r e n a t h o m e

*

M u l t i p l e

b i r t h

i - 4 - - I . 8

p e r s o n s

p e r

h o u s e h o l d

*

- - - - - - - - - - - - I

I n d u s t r i a l

s m o k e

*-I N o n - b r e a s t - f e d

M o t h e r w o r k s

o u t s i d e

h o m e

- * - - - - - - - - - I

B i r t h i n t e r v a l

< 1 2

m o n t h s

*

. 2

a b o r t i o n s

* -

O

4 0

c i g a r e t t e s p e r d a y

-i

F a t h e r w i t h

n o

s c h o o l i n g

B i r t h

o r d e r

> 6

I n d o o r

s m o k e

N o p r e - n a t a l c a r e

M o t h e r w i t h

n o s c h o o l i n g

P o o r

h o u s i n g

I n c o m e < 2

m i n i m u m w a g e s

N o p i p e d w a t e r

C o m p l e t e

v a c c i n a t i o n

M o t h e r a g e d

. 3 5

y e a r s

. ./. .

0

0 . 5

2 3 4 5

6

7 8

O d d s

r a t i o

9

1 0

1 1

1 2

1 3

2 4

2 5

WHO

9 6 0 6 3

o r d e r o f t h e

e s t i m a t e d o d d s

r a t i o s . T h e

d a t a s h o w n

i n c l u d e

c o n t r o l f o r

p o t e n t i a l c o n f o u n d i n g

v a r i -

a b l e s

a s

a p p r o p r i a t e , t o g e t h e r

w i t h t h e

95 c o n -

f i d e n c e

i n t e r v a l s ( C I ) ( F i g . 1 )

a n d t h e

p r e v a l e n c e

o f t h e

o c c u r r e n c e

o f t h e

r i s k

f a c t o r

i n

t h e

c o n t r o l

g r o u p .

A n t h r o p o m e t r i c

s t a t u s

M a l n u t r i t i o n

w a s t h e most

i m p o r t a n t

r i s k f a c t o r f o r

c h i l d h o o d

p n e u m o n i a

i n t h e

s t u d y p o p u l a t i o n ,

w i t h

a l l t h r e e

a n t h r o p o m e t r i c

i n d i c e s

o w

w e i g h t - f o r -

h e i g h t ,

l o w

h e i g h t - f o r - a g e ,

a n d

l o w

w e i g h t - f o r - a g e

a l l

a p p e a r i n g

a t t h e

t o p

o f

T a b l e

1 .

A s u b s t a n t i a l

p r o p o r t i o n o f t h e

c o n t r o l

c h i l d r e n

w e r e

s e v e r e l y

s t u n t e d ,

8 . 4

h a v i n g

a

h e i g h t - f o r - a g e

Z - s c o r e


5/10

R i s k f a c t o r s

f o r

c h i l d h o o d

p n e u m o n i a

i n B r a z i l

T a b l e

1 :

Summary

o f r i s k

f a c t o r s

f o r c h i l d h o o d

p n e u m o n i a ,

a r r a n g e d i n

d e s c e n d i n g

o r d e r

o f

t h e

e s t i m a t e d o d d s

r a t i o

p r e v a l e n c e

i n

R i s k f a c t o r

c o n t r o l

g r o u p

O d d s r a t i o

95

C l

W e i g h t - f o r - h e i g h t Z - s c o r e


6/10

W .

F o n s e c a

e t a l .

T a b l e

2 : A n t h r o p o m e t r i c

s t a t u s

a s

a

r i s k

f a c t o r

f o r

c h i l d h o o d

p n e u m o n i a

O d d s

r a t i o

R i s k f a c t o r

( Z - s c o r e ) N o . o f

c a s e s

N o .

o f

c o n t r o l s

U n a d j u s t e d a

A d j u s t e d b

H e i g h t - f o r - a g e

- -

0

6 3

( 9 . 7 ) C

1 1 3

( 1 7 . 4 ) 1 . 0 0

1 . 0 0

- 0 . 0 1 t o

- 1 1 4 9 ( 2 2 . 9 )

1 7 2

( 2 6 . 5 )

1 . 7 3 ;

1 . 1 7

2 . 5 5 d 1 . 8 1 ; 1 . 2 1 - 2 . 7 0

- 1 . 0 1 t o

-2 1 8 4 ( 2 8 . 3 )

1 7 5

( 2 6 . 9 )

2 . 1 7 ; 1 . 4 8 - 3 . 1 9 2 . 0 9 ;

1 . 4 1 - 3 . 1 1

- 2 . 0 1 t o -3

1 4 9 ( 2 2 . 9 ) 1 3 5

( 2 0 . 8 ) 2 . 5 6 ; 1 . 6 6 - 3 . 9 4 2 . 3 9 ; 1 . 5 3 - 3 . 7 4


7/10

R i s k

f a c t o r s f o r

c h i l d h o o d p n e u m o n i a i n B r a z i l

( 9 5

C I :

1 . 6 6 , 6 . 2 4 ) a m o ng c h i l d r e n w h o s e m o t h e r s

h a d h a d - 7 p r e g n a n c i e s

X 2

t e s t f o r t r e n d

=

1 1 . 3 2 ;

P

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