Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009
DEFINIÇÃO
Processo inflamatório agudo que acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) decorrente da infecção por algum microorganismo.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009
DEFINIÇÃO
Paciente sem história prévia de internação há mais de 48h nos últimos 90 dias.
Paciente sem história de uso de ATB IV, QT ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias.
Paciente não oriundo de unidades especiais de internação prolongada (asilos,home care...).
Paciente em tratamento dialítico.
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INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
Em 2007: Primeira causa de internação por doença no
Brasil
733.209 internações
Taxa de internação vem diminuindo desde a última década
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INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
Em 2005: 35.903 mortes por pneumonia
8,4% em menores de 5 anos e 61% em maiores de 70 anos
Taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando
VIAS DE ACESSO AO PARÊNQUIMA PULMONAR Aspiração:
Forma mais comum; Colonização prévia da orofaringe pelos
patógenos ( Streptococcus pneumoniae, anaeróbios e, mais raramente, gram- negativos);
Inalação de aerossóis: Legionella sp e Mycoplasma pneumoniae;
Via hematogênica Extensão direta:
Infecção no espaço pleural ou mediastino.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Micro-organismo Maior probabilidade em
Streptococcus pneumoniae Todos os casos
Haemophilus influenzae Idade > 65; DPOC
Moraxella catarrhalis DPOC
Klebsiella pneumoniae Alcoólatra; diabético; lobo pesado
Staphylococcus aureus Drogas IV, pneumopatia estrutural; pós influenza; pneumatoceles
Streptococcus pyogenes Faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas aeruginosa Pneumopatia estrutural; neutropênico
Bactérias anaeróbias Pneumonia aspirativa (queda no nível de consciencia, dificuldade de deglutição)
Pneumonia comunitária típica
AGENTES ETIOLÓGICOS
Micro-organismo Maior probabilidade em
Mycoplasma pneumoniae Crianças > 5 anos ou adultos jovens
Chlamydia pneumoniae Idade > 65 anos
Legionella pneumophila Pneumonia grave; diarréia, nauseas/ vômitos; Na<130; T>40°C; Imunodepressão celular
Chlamydia psittaci Contato com pássaros nas ultimas 2 semanas
Coxiella burnetti Contato com material placentário de gado
Vírus Crianças; quadro gripal + infiltrado intersticial difuso
Pneumonia comunitária atípica
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AGENTES ETIOLÓGICOS
PAC ambulatorial (leve)
Internados (não em UTI)
Internados em UTI (grave)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.
H. influenzae H. influenzae S. aureus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Microorganismos típicos: Instalação hiperaguda; Febre alta; Calafrios; Dor pleurítica; Tosse com expectoração purulenta.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Microorganismos atípicos Instalação subaguda Sintomas gerais:
dor de garganta; mal estar; Mialgia; Cefaléia; tosse seca; febre baixa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - IDOSOS
Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade ;
Tosse é bem menos frequente; Sintomas comuns são extra-pulmonares:
Confusão; Delírio; Queda súbita do estado geral; Piora de doença pré-existente (ICC, DM, DPOC);
Taquipnéia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm.
EXAME FÍSICO
Microorganismos típicos: FTV aumentado; Macicez ou Sub-macicez; MV reduzido com crepitações; Sopro tubário; Derrame pleural – Abolição do MV, Macicez,
FTV abolido. Microorganismos atípicos:
Costuma ser normal ou com discretos estertores crepitantes.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Radiografia de tórax PA e perfil: Essencial ao diagnóstico; Auxilia na avaliação da gravidade; Identifica comprometimento multilobar; Pode sugerir etiologias alternativas
(abscesso, TB); Pode identificar condições associadas
como obstrução brônquica e derrame pleural;
É útil para monitorar resposta ao tratamento.
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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas);
Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão, multilobar – Mais lenta ainda;
Tabagistas com mais de 50 anos: Repetir exame em 6 semanas
Risco de Ca. Brônquico subjacente
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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
TOMOGRAFIA: Útil na dúvida do infiltrado; Quadro clínico mais grave; Rx de tórax normal; Detecção de complicações:
Derrame pleural septado; Abscessos; Massas pulmonares.
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CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
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Escore de Fine et al:
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
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CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
CURB-65: Confusão mental; Uréia > 50; Freqüência Respiratória > 30; PAS < 90 ou PAD < 60; Idade > 65 anos.
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CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
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“Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipoxemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico assistente pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos.”
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE GRAVE
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TRATAMENTO
Ambulatorial: Previamente hígido:
macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias) ou beta-lactâmico;
Doenças associadas ou ATB nos últimos 3 meses: quinolona (levofloxacino 500 mg/dia ou moxifloxacino
400mg/dia)
Ou beta-lactâmico (amoxicilina ) + macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias ou
claritromicina 1g/dia por 7 dias).
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TRATAMENTO
Internados não graves: quinolona (moxi ou levofloxacino)
ou beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + macrolídeo.
Admitidos na UTI: Sem risco de pseudomonas:
beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) +
quinolona (fluoroquinolona) ou macrolídeo (apenas para pacientes não graves);
Com risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefepime; piperacilina/tazobactan; meropenem ou
imipenem) + quinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino 750 mg/dia).
Obs: risco de S. Aureus – Vancomicina ou linezolida
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FRACASSO TERAPÊUTICO
Definição: No paciente ambulatorial: necessidade de
internação hospitalar ou de modificação do antibiótico inicial;
No paciente hospitalar: Precoce: nas primeiras 72h do internamento; quando
há insuficiência respiratória, necessidade de VM ou choque séptico;
Tardio: após 72h do início do tratamento; quando a febre persiste ou reaparece, sintomas respiratórios ou necessidade VM ou evolução para choque séptico.
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FRACASSO TERAPÊUTICO
Fatores de risco: Idade > 65 anos; PSI >90; Inadequação terapêutica; Infecção por legionela ou gram negativo; Infiltrado multilobar; Derrame pleural; Cavitação; Enfermidade neurológica; Aspiração.
Fatores de proteção de fracasso terapêutico: Vacinas anti-influenza; Início da terapia com fluoroquinolona; DPOC.
A PCR e a procalcitoninas são fatores preditivos independentes de fracasso terapêutico.
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VACINAS
Anti-influenza e Anti-pneumococcica: Idade: >50 anos (anti-influenza); >65 (anti-
pneumococcica); Profissionais de saúde ou prestadores de serviço; Moradores de asilos; Doença pulmonar, cardíaca, renal, hepática,
hematológica ou metabólica; Imunossupressão; Distúrbios neuromusculares; Gestantes.
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TERAPIA ADJUVANTE NA PAC GRAVE
Reposição volêmica com cristalóide ou colóide;
Corticoide: hidrocortizona; Ventilação não invasiva: hipoxemia ou
insuficiência respiratória.