Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“
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21-Apr-2002 21-Apr-2002 1/17 /17 Plutarch, griechischer Schriftsteller Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“ und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“ „ „ Wer sich selbst zum Reden Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.“ Schadenfreude und Hohn ernten.“
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Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“. „Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.“. - PowerPoint PPT Presentation
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Plutarch, griechischer Schriftsteller und Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“
„„Wer sich selbst zum Reden Wer sich selbst zum Reden
anbietet und das Wort an sich anbietet und das Wort an sich
reißt, mißfällt, selbst wenn er reißt, mißfällt, selbst wenn er
recht hat; begeht er aber gar recht hat; begeht er aber gar
einen Fehler, so wird er einen Fehler, so wird er
Schadenfreude und Hohn ernten.“Schadenfreude und Hohn ernten.“
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Das letzte Glied – Das letzte Glied – Menschliches Menschliches Versagen und Versagen und RisikomanagementRisikomanagementJaroJaroslavslav Blaha Blaha
Dipl. Inform. (Univ.), Dipl. WirtschaftsInform. (Univ.)
Chief Software Architect, NATO
21-Apr-200221-Apr-2002 33/17/17
IATA Sicherheitsreport IATA Sicherheitsreport 19931993
11.43311.433 DüsenverkehrsflugzeugeDüsenverkehrsflugzeuge 16.140.00016.140.000 Streckenabschnitte Streckenabschnitte
(Legs)(Legs) 25.360.00025.360.000 FlugstundenFlugstunden 2222 Totalverluste Totalverluste (1 : (1 :
1.155.000 h)1.155.000 h)
HUM 59% ENV 41%TEC 14% UNK 27%
Ursache
21-Apr-200221-Apr-2002 44/17/17
““Eine Ursache ist ein Glied der Eine Ursache ist ein Glied der Kausalkette, dessen Fehlen den Kausalkette, dessen Fehlen den Unfall verhindert hätte.”Unfall verhindert hätte.”
H1:H1: 37,1%37,1% Active Failure Active Failure (Aware)(Aware)Nichtbefolgen von Standards, Procedures, Nichtbefolgen von Standards, Procedures, Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; …Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; …
H2:H2: 24,8%24,8% Passive Failure Passive Failure (Unaware)(Unaware)Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung, Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung, Mißverständnisse, Überlastung, …Mißverständnisse, Überlastung, …
H3:H3: 38,1%38,1% Proficiency FailureProficiency FailureFehlende Erfahrung, Training, Kompetenz; Fehlende Erfahrung, Training, Kompetenz; Fehleinschätzung; Fliegerische (Un)FähigkeitFehleinschätzung; Fliegerische (Un)Fähigkeit
H4:H4: 0,0%0,0%IncapacitationIncapacitationPsychische oder physische BeeinträchtigungPsychische oder physische Beeinträchtigung
21-Apr-200221-Apr-2002 55/17/17
H1H1 : : Chernobyl “Lenin” Chernobyl “Lenin” B4B4
26-Apr-198626-Apr-1986
Experiment: Laufdauer der Experiment: Laufdauer der Turbine zum Betrieb der Turbine zum Betrieb der Kühlwasserpumpen mit Kühlwasserpumpen mit Restwärme des Reaktors Restwärme des Reaktors nach Ausfallnach Ausfall
Dazu: Dazu: Alle vierAlle vier Sicherheits- Sicherheits-systeme abgeschaltetsysteme abgeschaltet
01:23:40 Stillstand, 01:23:40 Stillstand, HitzestauHitzestau01:23.46 GAU01:23.46 GAU
500.000 Menschen 500.000 Menschen kontamin.kontamin.400.000 Menschen 400.000 Menschen evakuiertevakuiert8.500 Arbeiter tot in 19918.500 Arbeiter tot in 1991
01:22:15Stellv. Chefingenieur Diatlov als seine Ingenieure ab-brechen wollen: “Noch 1, 2 Minuten und alles ist vorbei. Etwas beweglicher meine Herren.”
21-Apr-200221-Apr-2002 66/17/17
H2H2 : Lauda Air 004 : Lauda Air 004
26-Mai-199126-Mai-1991Boeing 767 “Mozart”Boeing 767 “Mozart”Bangkok-Wien über Bangkok-Wien über ThailandThailand
23:22 23:22 ““REV ISLN” REV ISLN” warn.warn.
““No action No action reqd.”reqd.”23:3123:31 FL310, FL310, ReverserReverser
Disintegration in Disintegration in 2000m2000mTeile auf 19km Teile auf 19km verstreutverstreut213+10 Tote213+10 Tote
Simulator:Simulator:B767 Chef-Testpilot, B767 Chef-Testpilot, Zeitfenster 4-6s zum Zeitfenster 4-6s zum recovernrecovern
Triebwerkscomputer (EEC):Triebwerkscomputer (EEC):6161 “Reverser Fault” “Reverser Fault” WarnungenWarnungen
Mehrere Reparaturen, Mehrere Reparaturen, AustäuscheAustäuscheBoeing: Nutzlos, falsch, Boeing: Nutzlos, falsch, unzusam-menhängendunzusam-menhängend
500 Stunden Regel Σ 1.800 Stunden fehlerhaft
21-Apr-200221-Apr-2002 77/17/17
H3H3 : Challenger : Challenger (STS 51-L)(STS 51-L)
28-Jan-198628-Jan-198625. Shuttle Flug25. Shuttle Flug7. Startversuch7. Startversuch
Filmanalyse:Filmanalyse:9 Lecks9 Lecks (0,678 – 2,5 s)(0,678 – 2,5 s)1. Flamme1. Flamme (58,788 s)(58,788 s)TankbruchTankbruch (64,660 s)(64,660 s)ExplosionExplosion (73,137 s)(73,137 s)
V = Mach 1.92V = Mach 1.92H = 46.000 ftH = 46.000 ft
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““The machine does not The machine does not isolate man from the great isolate man from the great problems of nature but problems of nature but plunges him more deeply plunges him more deeply into them.”into them.”Antoine de Sainte-ExupéryAntoine de Sainte-Exupéry
21-Apr-200221-Apr-2002 99/17/17
21-Apr-200221-Apr-2002 1010/17/17
““Awful consequences result Awful consequences result when heroic engineers are when heroic engineers are ignored by villainous ignored by villainous administrators.” administrators.” E.R. TufteE.R. Tufte
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““Wenn die den Luftverkehr nutzende Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffent-lichkeit wüßte, daß Vorschriften, Öffent-lichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre Sicherheit betreffen, von einer die ihre Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen-analyse abhängen, gäbe Kosten-/Nutzen-analyse abhängen, gäbe es eine Revolution”es eine Revolution”
RisikomanagementRisikomanagement
Risiko =Risiko = Eintritts-Eintritts-Wahrscheinlichkeit * Wahrscheinlichkeit * SchadenshöheSchadenshöhe
21-Apr-200221-Apr-2002 1212/17/17
““Wenn es billiger ist, Menschen zu Wenn es billiger ist, Menschen zu töten, dann töten wir sie eben!”töten, dann töten wir sie eben!”
1.1. IdentifikationIdentifikationBrainstorming, Anonyme Brainstorming, Anonyme Meldung, …Meldung, …
2.2. AnalyseAnalyseDaten, Erfahrungen, Daten, Erfahrungen, Zusammenhänge, …Zusammenhänge, …
3.3. BewertungBewertung
4.4. PriorisierungPriorisierung5.5. AktionAktion
Akzeptieren, Lösen, Akzeptieren, Lösen, Redundanz, Redundanz, Alternativen, …Alternativen, …
Peter DeFazioPeter DeFazio US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994 US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994
SH
H
M
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1 2 3 4 5
TechTech PreisPreis ZeitZeit
11
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Wah
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lich
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Ein praktisches Ein praktisches BeispielBeispiel
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Identifikationa. Verirrenb. Wolfc. Kein Cabrio
Analysea. Wald ist ziemlich groß, schonmal verirrtb. Kann schneller laufen, Zähne!, aber doofc. Noch zwei Jahre Zeit, Oma ist gütig
H
M
N
1 2 3
Bewertung
Priorisierung
Wolf
Verirren
Kein Cabrio
Aktion
GelbkäppchenJogging-TrainingPfefferspray
BrotkrumenGPSBlindenhund
FleuropEh’ kein Führerschein
21-Apr-200221-Apr-2002 1515/17/17
““Der Teufel im Detail Der Teufel im Detail spottet jeder spottet jeder Proportion.”Proportion.”
26-März-2001Tucson, Az
Az. Diamondbacks -S.F. Giants
Randy Johnson
21-Apr-200221-Apr-2002 1616/17/17
Anstatt schlauer SprücheAnstatt schlauer Sprüche
Chance zu sterben an …Chance zu sterben an …
HerzinfarktHerzinfarkt 1 : 3881 : 388MotorfahrzeugunfallMotorfahrzeugunfall 1 : 6.5851 : 6.585HausbrandHausbrand 1 : 83.0251 : 83.025Fallende ObjekteFallende Objekte 1 : 373.7871 : 373.787EisenbahnunfallEisenbahnunfall 1 : 524.7531 : 524.753FlugzeugabsturzFlugzeugabsturz 1 : 659.7791 : 659.779Fleischfressende BakterienFleischfressende Bakterien 1 : 1.252.4881 : 1.252.488BlitzBlitz 1 : 3.106.8801 : 3.106.880Giftige Schlangen, SpinnenGiftige Schlangen, Spinnen 1 : 54.049.6001 : 54.049.600AnthraxAnthrax 1 : 55.052.9991 : 55.052.999
USA, 2001
21-Apr-200221-Apr-2002 1717/17/17
LiteraturverzeichnisLiteraturverzeichnis
Beveren, Tim vanBeveren, Tim van Runter kommen sie immer – Die Runter kommen sie immer – Die verschwiegenen Risiken des verschwiegenen Risiken des FlugverkehrsFlugverkehrs
Van GoolVan Gool RotkäppchenRotkäppchen
Hammond, John S.Hammond, John S. Smart ChoicesSmart Choices
Krantz, GeneKrantz, Gene Failure is not an optionFailure is not an option
MacPherson, MalcolmMacPherson, Malcolm Blackbox – Die Blackbox – Die authentischen Tonband-authentischen Tonband-aufzeichnungen von Flugzeug-aufzeichnungen von Flugzeug-katastrophen …katastrophen …
Neumann. Peter G.Neumann. Peter G. Computer Related RisksComputer Related Risks
Petroski, HenryPetroski, Henry To Engineer is Human – The Role of To Engineer is Human – The Role of Failure in Successful DesignFailure in Successful Design
Tufte, Edward R.Tufte, Edward R. Visual ExplanationsVisual Explanations
