Plus d'égalité pour plus de santé - irspum.umontreal.ca · * Source: Marshall Sahlins (1972),...

I. GODIN IRSPUM OCTOBRE 2013 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

Plus d'égalité pour plus de santé


• Distribution inégale de la santé et de la maladie entre différents

groupes de population

• Leurs réductions devrait être une des finalités majeures des

politiques de santé

• (In)égalité: concept basé sur la différence

• (In)équité: concept en lien avec l’organisation du social et du

politique

• Inégalités de santé plus que des différences de santé

• Pose la question de comprendre pourquoi les personnes

socialement défavorisées le sont encore davantage en ce qui

concerne leur santé

Inégalités de santé

2


Inégalités de santé

• Disparités sociales de santé = inégalités sociales qui «contreviennent à

l’idéal démocratique»*

• Ne sont ni naturelles, ni inévitables

• Déjà étudiées par les premiers travaux des épidémiologistes (Villermé,

Benoîston de Chateauneuf, Snow, Farr, Virshow …) au début du XIXe

même si beaucoup d’erreurs méthodologiques**

• 1ers constats «documentés» à grande échelle: les cadres et professions

dirigeantes sont en meilleure santé, mortalité moindre que les ouvriers

«usages sociaux du corps» (Boltanski)

désaveu d’une médecine incapable de gommer ces différences

(Illitch)

Sources:

* Druhle M. Fin de siècle et inégalités sociales de santé en France: l'amorce d'un débat?, in: Les inégalités sociales de santé.

Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T. (sous la dir.de), Paris: Inserm et La découverte, 2000: 41-51.

** Vedrennevilleneuve E., L’inégalité sociale devant la mort dans la première moitié du XIXe siècle, Population ,1961(4): 665-698.

3


Persistance des inégalités: un réel défi

de santé publique

4

Historiquement: modes de vie incriminés, l’environnement, la

pauvreté (période industrielle), le manque de moralité, théorie

des germes

XXe siècle marqué par la diminution des maladies infectieuses,

l’amélioration des conditions de vie, de l’hygiène, accès

généralisé à la couverture sociale (mais sous-estimation de la

santé comme construit social)

La transition épidémiologique a radicalement changé la

configuration des problèmes de santé, non sa répartition

sociale, les maladies «de riches» sont devenues des maladies

«de pauvres» (MCV, obésité…)


Persistance des inégalités: un réel

défi de santé publique

Se manifestent entre et dans les pays:

Exemple: espérance de vie à la naissance (femmes)

Botswana: 43 ans - Japon: 86 ans mais Glasgow: 54 ans (quartier pauvre) - 82 ans (quartier riche)

(Source: OMS, 2008)

Les statistiques usuelles n’en rendent que mal compte, car

indicateurs «moyens» (espérance de vie, mortalité infantile…)

Formes d’inégalités évoluent, moins liées à l’exposition directe

(verticale) mais plus horizontales (genre, familiales, contexte

migratoire)

5


Multiples causes état de santé

Facteurs environnementaux (physiques et psychologiques) et matériels:

Conditions de travail, chômage, revenus, logement, pollution, stress, …

Facteurs liés au mode de vie: Tabac, alcool, alimentation, exercice physique, utilisation services santé (entre 10% et 20% de l’explication des variations de santé)

Facteurs culturels: Représentations sociales (liens avec le genre, l’âge, origine ethnique/géographique…)

Facteurs psychologiques plus «individuels»: Lieux de contrôle, estime de soi, capital social, support social

6


Gradients sociaux de santé

• Regards tournées vers la «fracture sociale»:

nantis versus exclus, précarisés (= un aspect

de la réalité)

• Quelles mesures de la «classe sociale»?

• Gradient social: organisation, configuration de

la société selon une échelle, une hiérarchie

• Gradient social de santé: l’état de santé suit ce

gradient social

• Au niveau individuel, poursuite d’objectifs,

avec des ressources qui vont en faciliter (ou

non) l’atteinte et la présence (ou non) de

risque qui vont les en empêcher conditions

de vie et mécanismes sociaux des inégalités

étroitement associés*

7

*Source: Lamprecht et al. Égalité des chances face à la santé, Document

de base rédigé sur mandat de Promotion Santé Suisse, 2006.


Mortalité

8

Sources essentiellement:

1. Études longitudinales (mesure du statut

socio-économique au début)

2. Registres de mortalité (certificats de

décès)


Espérance de vie à 65

ans par classe sociale,

hommes, Angleterre et

Pays de Galles, 1972-

2005

Classe

sociale

1972-1976 1982-1986 1992-1996 2002-2005

I 14,0 15,5 17,0 18,3

II 13,3 14,5 15,7 18,0

IIIN 12,6 13,6 15,4 17,4

IIIM 12,2 13,1 14,3 16,3

IV 12,2 12,7 13,9 15,7

V 11,6 11,6 12,6 14,1

Non

classés

10,8 10,9 12,0 15,1

Total

hommes

12,3 13,1 14,5 16,6

Non-

manuels

13,1 14,3 15,8 17,9

Manuels 12,1 12,7 14,0 15,9

Différence 1,0 1,6 1,8 2,0

Source: Statistiques Nationales, Royaume-Uni

9


Morbidité

10

Sources des données:

Enquêtes générales de santé ou sur une thématique

(utilisation des soins, santé mentale, maladies

chroniques…)

Dossiers médicaux

…


Proportion de personnes qui se perçoivent en

mauvaise santé en fonction du niveau

d’instruction, Belgique 2008

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

25-44 ans 45-64 ans 65-79 ans

%

Primaire ou sans diplôme Secondaire inférieur Secondaire supérieur Études supérieures

Source: Enquête nationale de santé par interview, ISP, 2008


Gradient social pour quelques problèmes de

santé, Belgique 2008

12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

diabète limitations vie quotidienne troubles dépressifs consommation psychotropes (2 dernières sem.)

%


Source: Enquête nationale de santé par interview, ISP, 2008

OR 2,9

OR 1,7


Fraction étiologique de risque (population)

13

0

5

10

15

20

25

30

diabète limitations vie quotidienne

%


39%

39% du diabète serait éliminé si toute la population avait un haut niveau d'instruction

22%


• Accidents de travail

• Maladies professionnelles

• Affections mentales (harcèlement, burn-out, dépression)

• Combinaison vie privée-vie professionnelle

• Mais être sans emploi, perdre son emploi source de

problème de santé

Profession: Comment le travail peut-il affecter la santé et être à

l’origine d’inégalités sociales de santé?

14


• Accès à l’information

• Difficultés de compréhension, d’appropriation

• Comportements de santé

• Intégration sociale

Instruction

15


Pauvreté

16

- Manque de ressources affectant la santé et le bien-être

- Incluant l’argent et les biens matériels

- Peut aussi inclure le support psychologique, l’information

- Pas une donnée fixe: peut évoluer au cours de la vie,

potentiellement réversible*

Source: Equity, poverty and health for all, Calman, BMJ, 1997;314:1187


Mesure absolue & relative de la pauvreté Absolue (pauvreté primaire): incapacité de se procurer les biens essentiels

Relative: comparaison des individus ou groupes, identifie l’écart (e) ce qui

est et ce qui devrait être= distance par rapport à une norme collective

17

* Source: Marshall Sahlins (1972), The Original Affluent Society, in: Stone Age Economics, Marshall Sahlins (ed.), Chicago:

Aldine:1-39.

Association entre inégalités sociales et santé générale

Thèse de Kawachi et Wilkinson: réduction des inégalités amélioration de la

santé (santé subjective, mortalité, morbidité)


Nouvelles configurations d’exposition différentielle, moins basées sur les modèles de «stratification sociale»

• Familles monoparentales

• Migrants

• Personnes non valides

• État civil

• «Travailleurs pauvres»

Groupes à risque

18


Explications théoriques (Black Report)

1. Artefact

2. Sélection

3. Matérialiste

4. Comportementale et culturelle

3 & 4 = les plus plausibles

Santé pendant l’enfance Santé âge adulte

Statut socio-économique

19


Défis posés par les inégalités

sociales de santé (ISS)

• Augmentation sans précédent du niveau de vie

• Santé et longévité augmentent (globalement)

• Les écarts de santé augmentent également, ayant

pour conséquence des effets négatifs sur la santé,

générant hostilité et violence

• Dans les pays riches, l’espérance de vie n’est plus

liée au niveau de vie

20

Source: Wilkinson, L’égalité c’est la santé, Demopolis, 2010


Plus d’égalité pour plus de santé

• Dans les pays qui ont un certain niveau de développement:

– la mortalité dans une société est davantage marquée par

le degré d’inégalité (de revenus) que par le bien-être

moyen (c’est-à-dire le niveau de développement)

– la santé n’est pas la meilleure dans le pays le plus riche,

mais dans celui où la répartition est la plus équitable

(Wilkinson 1996)

– Investir dans et en dehors du champs de la santé pour

augmenter l’«égalité des chances en santé»

21


Stratégies de prévention

• Améliorer les conditions d’instruction, d’emploi, de revenu de ceux qui vivent

au bas de l’échelle sociale la santé se construit aussi en dehors du

système de santé

• Minimiser les effets des problèmes de santé sur la mobilité sociale

• Réduire l’exposition des groupes les moins favorisés aux déterminants des

problèmes de santé, considérer que les sociétés davantage égalitaires se

caractérisent par davantage de cohésion sociale et une vie communautaire

plus forte*

• Offrir des soins de santé adaptés aux besoins des groupes les moins

favorisés**

• Approche globale, centrée sur le patient, plus important de considérer «what

sort of patient has a disease than to know what sort of disease a patient

has»***

Sources:

* Lamprecht et al. Égalité des chances face à la santé, Document de base rédigé sur mandat de Promotion Santé Suisse, 2006.

**Mackenbach and Stronks A strategy for tackling health inequalities in the Netherlands, BMJ, 2002, 325, 1029-1032

***Osler W: Remarks on specialism. Boston Med Surg J 1892, 126:457-9

22


Source: Anderson M., Smith L., Sidel V. "What is social medicine?"

« La médecine est une science sociale,

Et la politique rien d’autre que de la médecine

à grande échelle »

23

Rudolph Virshow, 1821-1902

Plus d'égalité pour plus de santé - irspum.umontreal.ca · * Source: Marshall Sahlins (1972),...

Documents

Transcript of Plus d'égalité pour plus de santé - irspum.umontreal.ca · * Source: Marshall Sahlins (1972),...