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Ce dossier vous sera utile pour conserver l’ensemble des documents relatifs à votre contrat

Cardif Garantie Il contient :

• les informations concernant votre assurance, • la Notice détaillant le fonctionnement de votre contrat,

• la fi che conseil à compléter avant votre Demande d’adhésion,

• votre Demande d’adhésion,

• le mode d’emploi pour vous aider à compléter votre Demande d’adhésion,

• l’autorisation de prélèvements,

• la demande de prise en charge d’activités exclues par la Notice,

• les formalités médicales relatives à votre adhésion,

• les documents de nature médicale à retourner à l’aide de l’enveloppe jointe :

- Déclaration d’État de Santé,- Déclaration Spéciale non fumeur,- Questionnaire de Santé,- Rapport Médical,- Rapport Cardiovasculaire,

• le relevé de frais et honoraires.

Vous trouverez en page 6 de votre dossier d’adhésion un lexique reprenant la défi nition des différentes garanties.

UFEP - Association régie par loi du 1er juillet 1901 - Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 594 854 922 € - 732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris cedex 09 - Bureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex

Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout - 75009 Paris

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SommaireVotre dossier d’adhésion : les étapes à suivre 2

Réglementation et fiscalité en vigueur au 01/01/08 4

Notice 6

Formalités médicales 14

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2 - Cardif Garantie Série F / Votre dossier d’adhésion

Choisissez les garanties dont vous avez besoin

Votre dossier d’adhésion : les étapes à suivre

Déterminez votre catégorie socio-professionnelle (activité professionnelle rémunérée ou conjoint collaborateur)

Catégorie n° 1 Dirigeants d’entreprise, professions libérales, cadres sédentaires, ou ayant des déplacements professionnels à titre occasionnel.

Catégorie n° 2 Dirigeants d’entreprise, professions libérales, cadres ayant des déplacements professionnels fréquents(1).

Salariés non cadres, enseignants, commerçants et artisans exerçant une activité sédentaire ne comportant pas de travail manuel ou un travail manuel occasionnel peu important et non dangereux.

Catégorie n° 3 Dirigeants d’entreprise, salariés non cadres, commerçants et artisans exerçant une activité comportant des déplacements professionnels fréquents(1) et/ou un travail manuel important avec utilisation d’outillages et/ou manipulations dangereuses.

Catégorie n° 4 Feront l’objet d’une étude préalable, les professions présentant des risques tels que : - manipulation d’explosifs ou de substances toxiques,- transport d’explosifs ou de matières dangereuses,- port ou manipulation d’armes,- travail à hauteur supérieure à 20 mètres,- travail souterrain,- travail sur site dangereux,- démolition,- plongée,- risques artistiques,- risques politiques,- risques liés à des missions humanitaires,- risques liés aux animaux sauvages,

ainsi que les métiers de l’armée, de l’aviation, du pétrole-gaz on-shore, du nucléaire, les chauffeurs routiers, les guides de haute montagne, les mineurs et les sportifs professionnels.

• Bénéficiez d’un choix de franchise élargi pour la garantie ITT : 15 jours, 30 jours, 60 jours ou 90 jours.

• Maintenez le niveau de vie de vos proches en choisissant le versement du capital Décès sous forme de rente d’une durée au choix de 5, 10 ou 15 ans (10 ou 15 ans dans le cadre de la loi Madelin).

* Cette formule ne peut être choisie qu’en cas d’activité professionnelle rémunérée

FORMULE 1 Décès / PTIA • •FORMULE 2 Décès / PTIA limités aux causes accidentelles • • •FORMULE 3*Décès / PTIA + Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT)+ Invalidité Permanente Totale (IPT)

• • •

FORMULE 4*Décès / PTIA + Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) + Invalidité Permanente Totale (IPT) + Invalidité Permanente Partielle (IPP)*

• • •

HORS FORMULE - Décès seul •OPTIONSDoublement accidentel (réservée aux adhérents de la convention 1996 et dans la limite de 300 000 €) • •Capital Dégressif (réservée aux formules 1 et 2) • •Prise en charge des frais professionnels •

Couverture Personnelle

Couverture Homme-Clé

Couverture Professionnelle

(dont contrat Madelin)Couverture Associés

(1) déplacements professionnels fréquents : plus de 20 000 km par an à titre professionnel en véhicule terrestre à moteur (hors déplacements en train)


Cardif Garantie Série F / Votre dossier d’adhésion - 3

Complétez le dossier d’adhésion ➜ Complétez et signez la ou les Demande(s) d’adhésion qui correspond(ent) à vos besoins : Couverture Personnelle, Couverture Professionnelle,

Couverture Homme-Clé et Associés.

➜ Complétez et signez l’Autorisation de prélèvements. N’oubliez pas de joindre l’original du Relevé d’Identité Bancaire.

➜ Les frais de dossier, d’un montant de 20 € par Demande d’adhésion, seront prélevés en même temps que la première cotisation.

Information relative à l’intermédiaire en assuranceLe contrat Cardif Garantie est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l’activité est réglementée par les articles L. 511-1 et suivants du Code des assurances.

Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l’Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé: 1, rue Jules-Lefebvre - 75009 Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site www.orias.fr.

L’Adhérent peut s’adresser à son intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d’intermédiation en assurance.

Conformément à l’article L. 310-12 du Code des assurances, l’intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61, rue Taitbout - 75009 Paris.

Effectuez les Formalités d’adhésion ➜ Consultez Page 14 la grille de Formalités Médicales qui définit selon l’âge des Assurés et le montant assuré, les formalités à réaliser :

• Si vous souhaitez bénéficier de la tarification non-fumeur, complétez et signez la Déclaration Spéciale Non-Fumeur.• Formalité 1 : complétez et signez la Déclaration d’État de Santé, le cas échéant le Questionnaire de Santé.• Formalités 2 à 11 : pour effectuer vos formalités médicales, adressez-vous à un centre médical agréé, ou au médecin et/ou au laboratoire de votre choix.

➜ Si vous pratiquez une ou plusieurs activités particulières figurant aux exclusions du contrat, vous pouvez demander à être assuré pour certaines d’entre elles, grâce à la demande de prise en charge d’activités.

Vous devez compléter le document “Demande de prise en charge d’activités exclues par la Notice” et joindre le document spécifique à l’activité concernée, que vous obtiendrez sur simple demande auprès de votre intermédiaire en assurance.

➜ Au-delà de 1 000 000 € de capitaux assurés par CARDIF, les questionnaires financiers spécifiques sont à remplir.

Vous les obtiendrez sur simple demande auprès de votre intermédiaire en assurance.

L’Assureur peut, toutefois, être amené à demander des informations financières pour des capitaux moins élevés.


4 - Cardif Garantie Série F / Réglementation et fiscalité

Réglementation et fiscalité en vigueur au 01/01/081

1re Partie Mesures fiscales attachées à la convention n°1997 «Madelin»La Convention d’assurance collective à adhésion facultative n° 1997 dite «Madelin» est souscrite par l’UFEP auprès de l'Assureur conformément à la loi n°94-126 du 11 février 1994 (dénommée «loi Madelin»).

Principes généraux1. Qualité d’Adhérent

Peuvent adhérer à la Convention n°1997, les personnes ci-dessous :- Tout professionnel indépendant exerçant, à titre individuel ou en

qualité d’associé d’une société de personnes relevant de l’impôt sur le revenu (IR), une activité commerciale, artisanale ou libérale et dont les revenus sont imposés dans la catégorie des bénéfices industriels ou commerciaux (BIC) ou des bénéfices non commer-ciaux (BNC) dans le cadre de l’impôt sur le revenu (IR) ;

- L’associé unique d’EURL n’ayant pas opté pour l’impôt sur les sociétés (IS) ;

- Les dirigeants qui relèvent du régime de Sécurité sociale des Travailleurs Non Salariés Non Agricoles et qui perçoivent un revenu imposable au titre de l’article 62 du Code général des impôts. Il s’agit des gérants majoritaires de SARL, des gérants des sociétés en commandite par actions, des associés de sociétés de personnes, des sociétés en participation ou de fait, des EURL et des EARL, lorsque ces sociétés et exploitations sont soumises à l’impôt sur les sociétés (IS) ;

- Le conjoint collaborateur non rémunéré. Il peut néanmoins exercer une autre activité salariée dans une autre entreprise à condition que celle-ci l’occupe au plus à mi-temps.

2. Conditions de déductibilité des cotisationsPour bénéficier des dispositions spéciales de la fiscalité «Loi Madelin», l’Adhérent, doit justifier chaque année qu’il est à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse, par la production d’une attestation délivrée par les caisses d’assurance maladie et d’assurance vieillesse concernées.

A défaut, l’Adhérent ne peut bénéficier des dispositions fiscales de la «Loi Madelin» (article 2 du décret n°94-775 du 05/09/1994).

Fiscalité1. Fiscalité des cotisations

Les cotisations versées par l’Adhérent pour la couverture des risques Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Invalidité Permanente Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail et d’Invalidité Permanente Partielle, au titre du contrat Cardif Garantie, sont fiscalement déduc-tibles de son revenu imposable dans les limites fixées à l’article 154 bis du Code général des impôts. Les limites ci-dessus s’apprécient en tenant compte des cotisations dues tant par l’exploitant que le cas échéant, par le conjoint collaborateur.

Les cotisations du contrat Cardif Garantie constituent une charge déduc-tible du revenu professionnel pour les personnes soumises à un régime réel d’imposition, elles doivent présenter un caractère régulier dans leur montant et leur périodicité.

En revanche, pour les personnes soumises au régime des micro-BIC et des micro-BNC, l’abattement forfaitaire est réputé tenir compte de toutes les charges obligatoires et facultatives.

2. Fiscalité des prestationsLes prestations versées qui revêtent au point de vue fiscal le caractère de revenus de remplacement (indemnités journalières en cas d’ITT, rentes d’Invalidité en cas d’IPP ou d’IPT, rente en cas de Décès), sont prises en compte pour la détermination du revenu imposable de leur bénéficiaire. Elles sont imposées selon le cas dans la catégorie des BIC, des BNC, ou au titre de l’article 62 du Code général des impôts si l’activité profes-sionnelle se poursuit ou dans celle des pensions et rentes viagères en cas de cession ou de cessation de l’activité.

Les indemnités doivent être rattachées à l’exercice au cours duquel les prestations sont acquises conformément au droit commun.

Ces prestations sont également soumises, lors de leur versement, à la CSG et à la CRDS.

Les cotisations versées n’entrent pas dans l’assiette de l’impôt de solidarité sur la fortune dans les conditions de l’article 885 F du Code général des impôts.


Cardif Garantie Série F / Réglementation et fiscalité - 5

Principes généraux1. Conditions d’adhésion

Afin de bénéficier des mesures fiscales des contrats dits «Homme-Clé» pour les garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Incapacité Temporaire Totale de travail et d’Invalidité Permanente Partielle, le contrat Cardif Garantie doit être souscrit par une entreprise soumise à l’impôt sur les sociétés ou à l’impôt sur le revenu au titre des bénéfices industriels et commerciaux (régime du réel).

2. Qualité d’AssuréPeut être considérée comme «Homme-Clé» toute personne jouant un rôle déterminant dans le fonctionnement de l’entreprise, la réalisation de son chiffre d’affaires et de ses résultats. Constituent notamment des «Homme-Clés» :

– la ou les personnes qui, dans l’entreprise, possèdent ou maîtrisent un art, une science ou une technique directement liés à l’objet social ;

– le ou les dirigeants effectifs dans les petites et moyennes entreprises. En pratique, il conviendra de déterminer, au vu des circonstances de fait propres à chaque situation (modes d’organisation et de fonction-nement de l’entreprise, liens juridiques entre l’entreprise et l’«Homme-Clé»...), les personnes susceptibles d’avoir la qualité d’«Homme-Clé».

3. BénéficiaireLe Bénéficiaire est toujours l’entreprise et sa désignation est irrévoca-ble. Dans une entreprise individuelle, le Bénéficiaire ne peut pas être l’exploitant lui-même.

4. Risque assuréIl consiste en la perte pécuniaire consécutive au décès, à l’invalidité ou à l’incapacité de l’«Homme-Clé» assuré.

Fiscalité1. Fiscalité des cotisations

Les cotisations versées dans le cadre d’un contrat «Homme-Clé», garan-tissant le versement d’un capital ou d’une indemnité prédéterminé(e) en cas de décès, invalidité ou incapacité, sont admises en déduction des résultats imposables des exercices en cours à la date de leur échéance.

2. Fiscalité des prestationsLes capitaux versés au titre du contrat Cardif Garantie sont considérés comme un profit exceptionnel. De ce fait, ils doivent être incorporés aux bénéfices imposables de l’entreprise lors de l’exercice de leur règlement dans les conditions du droit commun. Ils sont soumis à l’impôt sur les sociétés ou à l’impôt sur le revenu au titre des bénéfices industriels et commerciaux (régime du réel), au taux en vigueur à cette date.

Les capitaux versés peuvent être répartis par parts égales sur l’année de leur réalisation et sur les quatre années suivantes (Loi de finances rectificative pour 2004).

1 En France métropolitaine et dans les DOM2 Document non contractuel

2e Partie Mesures fiscales attachées aux contrats dits «Homme-Clé»

Fiscalité - Document d’information2


6 - Cardif Garantie Série F / Notice

NoticeConventions d’assurance collective n°1996 et 1997 à adhésion facultative souscrites par l’Union Française d’Epargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance Vie (ci-après dénommée «l’Assureur»)

Lexique

n Accident : atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure. Ne sont pas considérés comme des accidents au sens du contrat : - le suicide et les conséquences des tentatives de suicide,- les maladies et leurs conséquences, ainsi que les interventions

chirurgicales et leurs suites directes ou indirectes.(Par exemple, les accidents vasculaires, hémorragies internes sans cause traumatique ne sont pas des accidents).

n Adhérent : personne physique ou morale, membre de l’UFEP, répon-dant aux conditions d’admission (l’adhésion à l’UFEP figure dans la Demande d’adhésion à la convention d’assurance collective n°1996 ou 1997), ayant signé la Demande d’adhésion à l’assurance. Il est le payeur des cotisations.

n Assuré : personne physique ayant signé la Demande d’adhésion, répondant aux conditions d’admission à l’assurance et sur laquelle reposent les garanties souscrites.

n Bénéficiaire(s) : personne(s) physique(s) ou morale (s) désignée(s) par l’Adhérent ou définies contractuellement comme devant recevoir le montant de la garantie choisie.

n Date de début d’Arrêt de Travail : date d’arrêt de travail figurant sur le certificat d’arrêt de travail fourni par le médecin traitant. Cette date ne peut être antérieure à la visite du médecin traitant. Si l’arrêt de travail survient hors de France Métropolitaine, c’est la date de la première constatation médicale de cet état en France Métropolitaine.

n Homme-Clé : personne physique désignée sur la Demande d’adhé-sion, pouvant être considérée comme Homme-Clé conformément au point 2.2 page 5.

n Etat consolidé : état médical non susceptible d’amélioration.

n Formalités d’adhésion : Demande d’adhésion, questionnaires médi-caux, financiers, d’habitude de vie ainsi que d’éventuelles formalités complémentaires qui permettront à l’Assureur d’accepter le risque avec ou sans condition, ou de le refuser.

n Franchise : nombre minimum de jours consécutifs d’arrêt de travail au-delà duquel une indemnisation est possible.

n Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) : est considéré en état d’Incapacité Temporaire Totale de travail par l’Assureur, l’Assuré qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident, se trouve temporai-rement dans l’impossibilité totale et continue d’exercer, même à temps partiel, son activité professionnelle, et qui n’exerce aucune autre activité ou occupation, même de surveillance ou de direction susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit.

n Invalidité Permanente Partielle (IPP) : est considéré en état d’Invalidité Permanente Partielle par l’Assureur, l’Assuré qui présente, à la suite d’une maladie ou d’un accident et après consolidation de son état, un taux d’invalidité supérieur à 33%, le mettant dans l’impossibilité définitive et permanente d’exercer une partie de son activité professionnelle.

n Invalidité Permanente Totale (IPT) : est considéré en état d’Invalidité Permanente Totale par l’Assureur, l’Assuré reconnu, après consolidation de son état, inapte à tout travail à la suite d’une

maladie ou d’un accident et définitivement incapable de se livrer à une activité, même de surveillance ou de direction, susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit.

n Limite de prestation pour les couvertures Personnelle et Professionnelle : Revenu de Référence déduction faite des pres-tations mensuelles assurées au titre des régimes d’assurance obli-gatoires et des contrats complémentaires.

n Limite de prestation pour la formule Homme-Clé : 1,5 fois le Revenu de Référence.

n Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) : est considéré en état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, l’Assuré reconnu inapte par l’Assureur à tout travail à la suite d’une maladie ou d’un accident, et définitivement incapable de se livrer à une activité, même de surveillance ou de direction, susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit, et devant avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer au moins trois des quatre actes ordi-naires de la vie courante (se laver, se nourrir, se vêtir, se déplacer).

n Revenu de Référence : moyenne des revenus annuels nets catégoriels fiscalement déclarés sur les deux dernières années (à défaut la dernière année) y compris les les dividendes versées liés à l’activité profession-nelle et ramenés sur une base mensuelle (à l’exclusion des BIC et des BNC non professionnels, des revenus des capitaux et des plus-values mobilières non liés à l’activité professionnelle et immobilières). Pour les personnes ayant le statut de conjoint collaborateur le revenu de référence est fixé forfaitairement à 2 100 € mensuels.

n Travailleur Non Salarié Non Agricole :

• Tout professionnel indépendant exerçant, à titre individuel ou en qualité d’associé d’une société de personnes relevant de l’impôt sur le revenu (IR), une activité commerciale, artisanale ou libérale et dont les revenus sont imposés dans la catégorie des bénéfices industriels ou commerciaux (BIC) ou des bénéfices non commer-ciaux (BNC) dans le cadre de l’impôt sur le revenu (IR) ;

• L’associé unique d’EURL n’ayant pas opté pour l’impôt sur les sociétés (IS) ;

• Les dirigeants qui relèvent du régime de Sécurité sociale des Travailleurs Non Salariés Non Agricoles et qui perçoivent un revenu imposable au titre de l’article 62 du Code général des impôts. Il s’agit des gérants majoritaires de SARL, des gérants des sociétés en commandite par actions, des associés de sociétés de personnes, des sociétés en participation ou de fait, des EURL et des EARL, lorsque ces sociétés et exploitations sont soumises à l’impôt sur les sociétés (IS) ;

• La personne ayant le statut de conjoint collaborateur non rémunéré. Elle peut néanmoins exercer une activité salariée dans une autre entreprise à condition que celle-ci l’occupe au plus à mi-temps.

n UFEP : Union Française d’Epargne et de Prévoyance, Association régie par la loi du 1er juillet 1901. Les statuts sont disponibles sur simple demande auprès de l’UFEP. L’association a pour objet de souscrire et de mettre en œuvre des contrats d’assurance collectifs, de prévoyance et de retraite. A ce titre, elle représente ses membres dans les relations avec l’Assureur.


Cardif Garantie Série F / Notice - 7

1 Objet de l’assurance Cardif Garantie propose deux conventions d’assurance collective à adhé-sion facultative n°1996 et n°1997, régies par le Code des assurances, souscrites par l’UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie (ci-après dénom-mée «l’Assureur»), au profit de ses membres répondant aux conditions définies ci-après à l’Article 2. Il est possible d’adhérer à l’une et/ou l’autre des conventions.L’adhésion est constituée par la présente Notice, par le Certificat d’adhésion et ses annexes, la Demande d’adhésion et les Formalités d’adhésion.Le Certificat d’adhésion définit les caractéristiques spécifiques de l’ad-hésion en fonction des choix exprimés par l’Adhérent sur sa Demande d’adhésion. Sous réserve des conditions décrites ci-après, l’objet de l’assurance est de garantir : Selon la convention n°1996 :

- le versement d’un capital ou d’une rente temporaire (5, 10, 15 ans) en cas de Décès et de PTIA de l’Assuré ;

- le versement d’une rente d’invalidité en cas d’Invalidité Permanente Partielle ou d’Invalidité Permanente Totale de l’Assuré ;

- le versement d’indemnités journalières en cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail de l’Assuré.

Selon la convention n°1997 (pour les Adhérents pouvant bénéficier des mesures fiscales attachées à la loi Madelin (cf. Document d’Infor-mation «Réglementation et Fiscalité en vigueur au 01/01/2008») :

- le versement d’une rente temporaire (10, 15 ans) en cas de Décès et de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie de l’Assuré ;

- le versement d’une rente d’invalidité en cas d’Invalidité Permanente Partielle ou d’Invalidité Permanente Totale de l’Assuré ;

- le versement d’indemnités journalières en cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail de l’Assuré.

2 Conditions d’admission2.1 Conditions d’admission pour l’Assuré

Sous réserve de l’acceptation du risque par l’Assureur au vu des Formalités d’adhésion, et de l’éventuelle demande de levée d’exclusions, est admis-sible au présent contrat, sous le terme d’Assuré, toute personne physique âgée à la date de signature de la Demande d’adhésion de :

• plus de 18 ans ;• moins de 85 ans pour la garantie Décès ;• moins de 60 ans pour les garanties Perte Totale et Irréversible

d’Autonomie, Incapacité Temporaire Totale de travail, Invalidité Permanente Totale et Invalidité Permanente Partielle.

L’Assuré est désigné de façon définitive sur la Demande d’adhésion comme étant :

- l’Adhérent lui-même ou un Assuré désigné par l’Adhérent, dans le cadre d’une Couverture Personnelle ou d’une Couverture Associés ;

- l’Homme-Clé de l’entreprise Adhérente mentionnée sur la Demande d’adhésion. Toute modification de l’activité professionnelle ou de la fonction du collaborateur concerné dans l’entreprise notamment son départ, devra être déclarée à l’Assureur ;

- l’Adhérent dans le cadre de la Couverture Professionnelle (conventions n°1996 et 1997).

2.2 Conditions d’admission pour l’AdhérentEst admissible au présent contrat, sous le terme d’Adhérent :

- pour la Couverture Personnelle : tout particulier adhérant dans le cadre de la convention n°1996 ;

- pour la Couverture Professionnelle : tout professionnel adhé-rant dans le cadre de la convention n°1996 et tout Travailleur Non Salarié Non Agricole adhérant dans le cadre de la convention n°1997 ;

- pour la Couverture Homme-Clé : toute personne morale soumise à l’impôt sur les sociétés ou à l’impôt sur le revenu au titre des bénéfices industriels et commerciaux et ayant réalisé un chiffre d’affaire d’au moins 250 000 € au cours du dernier exercice ;

- pour la Couverture Associés : toute personne physique ayant la qualité d’associé au sens de l’article 1832 du Code civil et désirant permettre le rachat, par les associés survivants, des parts sociales appartenant à l’associé assuré en cas de décès de ce dernier.

Il est précisé que seuls les Travailleurs Non Salariés Non Agricoles ayant le statut de résidents fiscaux français au sens de l’article 4 B du Code général des impôts, pourront bénéficier du dispositif fiscal attaché à la loi Madelin.

L’Adhérent et l’Assuré doivent en outre être résidents d’un Etat partie à l’Espace Economique Européen ou résidents monégasques.

3 Couverture et Nature des garanties3.1 Garanties

En fonction de sa situation personnelle et professionnelle, de son Revenu de Référence, de ses couvertures existantes et de ses besoins de couver-ture, l’Adhérent peut choisir une des couvertures suivantes :

- Couverture Personnelle (convention n°1996) ;- Couverture Professionnelle (conventions n°1996 et n°1997) ;- Couverture Homme-Clé (convention n°1996) ;- Couverture Associés (convention n°1996).

Pour les Couvertures Personnelle, Professionnelle et Homme-Clé, l’Assuré peut bénéficier au choix des formules de garanties suivantes :

Formule 1 : Décès et Perte Totale et Irréversible d’Autonomie survenant à la suite d’une maladie ou d’un accident, avec option Décès seul (uniquement pour la Couverture Personnelle) ;

Formule 2 : Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie survenant à l a suite d’un accident ;

Formule 3 : Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Invalidité Permanente Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail survenant à la suite d’une maladie ou d’un accident ;

Formule 4 : Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Incapacité Temporaire Totale de travail et Invalidité Permanente Partielle survenant à la suite d’une maladie ou d’un accident.

Les Formules 3 et 4 peuvent être choisies sous réserve que l’Assuré exerce une activité professionnelle rémunérée.



La condition d’exercice d’une activité professionnelle rémunérée pour les Formules 3 et 4 ne s’applique toutefois pas au conjoint collaborateur adhérant dans le cadre de la convention n°1997.

Pour la Couverture Associés, l’Assuré peut uniquement bénéficier de la garantie Décès seul.

3.2 OptionsL’Adhérent peut en outre choisir les options suivantes :

• l’option Capital Décès Dégressif : le montant du capital garanti en cas de Décès est dégressif par paliers et fonction d’un échéancier qui prend en compte les objectifs de l’Adhérent et leur délai de réalisation. Le montant du capital garanti en cas de Décès et les cotisations afférentes diminueront chaque année en fonction du palier déterminé initialement. Au terme du délai de réalisation fixé par l’Adhérent, celui-ci reste couvert pour un montant de capital correspondant au dernier palier de l’échéancier. En tout état de cause, ce montant ne peut être inférieur à 15 000 €. Si le versement d’une rente en cas de Décès a été choisi lors de l’adhésion, la prestation sera également versée sous forme de rente temporaire. Cette option est réservée aux titulaires d’une Couverture Personnelle ou Professionnelle adhérant dans le cadre de la convention n°1996 ou n°1997 et optant pour les Formules 1 ou 2.

• l’option Doublement du capital Décès en cas de décès acciden-tel dans la limite de 300 000 €. Si le versement d’une rente en cas de Décès a été choisi lors de l’adhésion, la prestation sera également versée sous forme de rente temporaire. Cette option est réservée aux titulaires d’une Couverture Personnelle ou Professionnelle adhérant dans le cadre de la convention n°1996.

• l’option Prise en charge des frais professionnels en cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail de l’Assuré. Cette option est réser-vée aux titulaires d’une Couverture Professionnelle adhérant dans le cadre de la convention n°1996 et optant pour les Formules 3 ou 4.

4 Conclusion de l’adhésion et Prise d’effet des garanties

L’adhésion est conclue à la date de réception du Certificat d’adhésion transmis par l’Assureur.

Le Certificat d’adhésion est considéré avoir été reçu 7 jours calendaires après son envoi par l’Assureur.

Les garanties prennent effet, sous réserve de l’encaissement effectif de la première cotisation par l’Assureur, à la date de conclusion de l’adhésion.

En cas d’acceptation avec exclusion de certains risques, de levée d’ex-clusions ou avec majoration de la cotisation, l’Adhérent doit donner son accord écrit sur les nouvelles conditions dans le délai prévu sur la lettre de notification des surprimes et/ou des exclusions. En cas de refus de l’Adhérent, les frais de dossier perçus à l’adhésion restent acquis à l’Assureur et le contrat est réputé n’avoir jamais pris effet.

Pendant la période d’accomplissement des Formalités médicales et financières, l’Assuré est garanti contre le risque de Décès consécutif à un accident (Garantie Temporaire Décès Accidentel). Cette garantie est accordée pour le montant du capital assuré, dans la limite de 350 000 € et sous réserve des exclusions mentionnées à l’Article 8. La date d’effet de cette garantie est la date de signature par l’Adhérent de la Demande d’adhésion. La garantie prend fin à la date de réception

du Certificat d’adhésion et au plus tard 60 jours après la date d’effet de cette garantie.

5 Durée de l’adhésion, modification et fin de l’adhésion et des garanties5.1 Durée de l’adhésion

L’adhésion est conclue pour une durée d’un an et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction.

5.2 Modification des garantiesA tout moment, en cours de vie du contrat, l’Adhérent peut demander à modifier le choix et le montant des garanties assurées pour tenir compte des évolutions de sa situation personnelle et professionnelle. Ces modifications entreront en vigueur à la date figurant sur l’avenant au Certificat d’adhésion sous réserve de l’acceptation de la modification du risque et de l’encaissement effectif de la nouvelle cotisation par l’Assureur conformément à l’Article 10, au vu d’éventuelles Formalités d’adhésion et de l’éventuelle demande de levée d’exclusions.

5.3 Fin de l’adhésion et des garantiesL’adhésion et les garanties prennent fin :

• en cas de non paiement des cotisations par l’Adhérent ; • en cas de résiliation par l’Adhérent de l’adhésion à la convention

n° 1996 et/ou à la convention n° 1997, par lettre recommandée avec avis de réception au moins 2 mois avant la date de renou-vellement du contrat, le cachet de la poste faisant foi (pour les coordonnées de l’Assureur se reporter à l’Article 11) ;

• à la date de versement du capital ou de la rente en cas de Décès ou de PTIA ;

• en cas de résiliation par l’Assureur ou l’UFEP des conventions n° 1996 et 1997, à la date de renouvellement de l’adhésion qui suit la date de résiliation. L’Adhérent en sera informé 3 mois avant par lettre recommandée ;De plus, l’Assureur s’engage à maintenir les adhésions de plus de 2 ans, en vigueur, selon les dispositions de la présente Notice, sur demande des Adhérents, sous réserve du paiement des cotisations.

• lorsque l’Assuré ne justifie plus de la qualité d’Homme-Clé au sein de l’entreprise adhérente.

En outre, • la garantie Décès prend fin à la date de renouvellement qui suit

le 90e anniversaire de l’Assuré ;• les garanties Perte Totale et Irréversible d’Autonomie,

Invalidité Permanente Partielle, Invalidité Permanente Totale, Incapacité Temporaire Totale de travail prennent fin à la date de renouvellement qui suit la survenance de l’un des événements suivants :

- le 65e anniversaire de l’Assuré ;- la date de liquidation même partielle de toute pension de retraite

ou de préretraite de l’Assuré (sauf pour raisons médicales) ; - la date de cessation d’activité professionnelle de l’Assuré (sauf

pour raisons médicales) ;• la date de cessation d’activité pour raison économique de

l’Adhérent.



6 Prestations 6.1. En cas de Décès

Le montant du capital, ou du capital constitutif de la rente, est celui indiqué sur le Certificat d’adhésion ou ses éventuels avenants, en vigueur à la date du décès.

Dans le cas d’une rente, l’arrérage de rente initial est déterminé lors de la transformation en rente en fonction du montant du capital consti-tutif de la rente, de la durée de rente choisie, de la date de naissance et du sexe du rentier, des tables de mortalité en vigueur à la date de transformation et du taux technique standard en vigueur à la date de transformation.Le versement de cette prestation met fin au contrat.

Il est précisé que le versement de la rente cesse lors du décès du bénéficiaire.

6.2. En cas de Décès si l’option Capital Décès dégressif a été choisie

L’Assureur verse aux bénéficiaires le montant du capital ou du capital constitutif de la rente déterminé selon les modalités décrites à l’Article 3.2. Dans le cadre de la convention n°1997, la prestation est obligatoirement versée sous forme de rente temporaire (10 ou 15 ans).

6.3. En cas de Décès Accidentel si l’option Doublement du Capital a été choisie

Le capital en cas de Décès accidentel est égal au montant du capital ou au montant du capital constitutif de la rente déterminé lors de l ’adhésion.

6.4. En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie

Le montant du capital ou du capital constitutif de la rente est celui indiqué sur le Certificat d’adhésion ou ses éventuels avenants, en vigueur à la date de consolidation de la Perte Totale et Irréversible d’Autono-mie.

Le versement de cette prestation met fin à l’adhésion.

6.5. En cas d’Invalidité Permanente Totale Si l’Assuré est reconnu par l’Assureur en Invalidité Permanente Totale, il perçoit une rente d’invalidité payable mensuellement à terme échu.

Le montant de la rente d’invalidité versée sera égal au montant de base en Invalidité Permanente Totale, indiqué sur le Certificat d’adhésion ou ses éventuels avenants, en vigueur à la date d’arrêt de travail.

Le montant de la rente d’invalidité est toutefois limité :- à 1/50e du montant du capital Décès ;- à la Limite de prestation en vigueur à la date de début d’arrêt

de travail ;- à 7 750 € par mois, sauf pour les Demandes d’adhésion ayant

fait l’objet d’un accord particulier de l’Assureur.

Le versement de la rente d’invalidité prend fin dès la survenance d’un des événements suivants :

- l’Assuré ne répond plus aux conditions de prise en charge de l’Invalidité Permanente Totale (décrites dans le Lexique) ;

- la reprise d’activité, même partielle, ou le déplacement de l’Assuré sur un lieu de travail pour exercer un rôle de surveillance ou de direction ;

- l’Assuré est reconnu par l’Assureur en état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou décédé ;

- le départ en préretraite de l’Assuré (sauf pour raisons médicales) ;

- la liquidation même partielle de toute pension retraite de l’Assuré (sauf pour raisons médicales) ;

- le 65e anniversaire de l’Assuré.

6.6. En cas d’Incapacité Temporaire Totale de travailL’Adhérent peut choisir la durée de la franchise : 15, 30, 60 ou 90 jours.Si l’Assuré est reconnu par l’Assureur en Incapacité Temporaire Totale de travail, il perçoit une indemnité journalière payable mensuellement à terme échu à partir de la fin de la franchise choisie.Le montant de l’indemnité journalière versé sera égal au montant de base en Incapacité Temporaire Totale de travail, indiqué sur le Certificat d’adhésion ou ses éventuels avenants, en vigueur à la date d’arrêt de travail.

Le montant de l’indemnité journalière est toutefois limité :- à 1/1500e du montant du capital Décès ;- à 1/30e de la Limite de prestation en vigueur à la date de début

d’arrêt de travail ; - à 250 € par jour (7 750 € par mois), sauf pour les Demandes

d’adhésion ayant fait l’objet d’un accord particulier de l’Assureur.

Le versement de l’indemnité journalière prend fin dès la survenance d’un des événements suivants :

- l’Assuré ne répond plus aux conditions de prise en charge de l’Inca-pacité Temporaire Totale de travail (décrites dans le Lexique) ;

- la reprise d’activité, même partielle, ou le déplacement de l’Assuré sur un lieu de travail pour exercer un rôle de surveillance ou de direction ;

- l’Assuré est reconnu par l’Assureur en Invalidité Permanente Partielle, Invalidité Permanente Totale, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou décédé ;

- le départ en préretraite de l’Assuré (sauf pour raisons médicales) ;- la liquidation même partielle de toute pension retraite de l’Assuré

(sauf pour raisons médicales) ;- le 65e anniversaire de l’Assuré ;- au plus tard 1095 jours après le 1er jour d’arrêt de travail.

Si l’Assuré est victime d’une rechute provenant du même accident ou de la même maladie survenant après une reprise d’activité professionnelle inférieure à 60 jours, celle-ci n’est pas considérée comme un nouveau sinistre. En conséquence, il n’est pas fait application de la franchise.

Toutefois, une rechute survenant plus de 60 jours après une reprise d’activité professionnelle est considérée comme un nouveau sinistre. En conséquence, la franchise s’applique à nouveau.

6.7. En cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail si l’option Prise en charge des Frais Professionnels a été choisie (réservée aux professionnels adhérant dans le cadre de la convention n°1996)

Si l’Assuré est considéré en Incapacité Temporaire Totale de travail par l’Assureur, il perçoit une indemnité journalière payable mensuellement à terme échu à partir de la fin de la franchise.La durée de franchise considérée est identique à celle choisie par l’Adhérent pour la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail.

Le montant de l’indemnité journalière versée est égal au montant choisi par l’Adhérent lors de l’adhésion et indiqué sur le Certificat d’adhésion ou ses éventuels avenants, en vigueur à la date d’arrêt de travail.Le versement de l’indemnité journalière prend fin au terme de 365 jours d’arrêt de travail (desquels la franchise choisie est déduite).

Cette prestation a pour but de rembourser tout ou partie des frais géné-raux professionnels.

Seules les dépenses suivantes du compte de résultat fiscal 2035 entrent dans les frais généraux professionnels :

- salaire des employés (sauf homme clé et personnel intérimaire),- charges sociales sur salaires pour la part patronale,- autres impôts (taxe foncière, taxe sur les salaires),


- loyers et charges locatives,- location de matériel et de mobilier dont redevance de

collaborateur,- entretien et réparations (pour les contrats d’entretien avec

une entreprise tierce hors pièces et hors main d’œuvre non contractuelle),

- chauffage, eau, électricité, gaz, abonnement téléphonique et abonnement internet,

- honoraires de l’expert comptable,- primes d’assurance de la responsabilité civile et de l’assurance

des locaux,- cotisations syndicales et professionnelles,- frais financiers hors intérêts et nominaux d’emprunt.

Le montant assuré est déterminé à l’adhésion à partir de la moyenne des deux derniers comptes de résultat fiscaux 2035, ou à défaut le dernier, (les copies des comptes de résultat fiscaux 2035 doivent être apportées au dossier d’adhésion) au prorata de la contribution de l’Assuré dans la réalisation du chiffre d’affaires hors taxe de la société.L’Assureur indemnise sur justificatif à partir des deux derniers comptes de résultat fiscaux 2035, ou à défaut le dernier, à la date du sinistre, dans la limite de 250 € par jour.Dans le cadre d’une société, sont pris en charge les frais professionnels, nets d’éventuelles recettes et échus pendant la période d’Incapacité Temporaire Totale de travail. Si pendant cette période l’Assuré désigne un remplaçant, la part du chiffre d’affaires hors taxes rétrocédée par celui-ci doit être déduite des frais professionnels pris en charge.Il est précisé que les dispositions relatives à la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail s’appliquent à l’option Prise en charge des frais professionnels.

6.8. En cas d’Invalidité Permanente Partielle Si l’Assuré est reconnu par l’Assureur en Invalidité Permanente Partielle, il perçoit une rente d’invalidité en fonction du taux d’invalidité.Le montant de la rente d’invalidité est toutefois limité :

- à 1/50e du montant du capital Décès ;- à la Limite de prestation en vigueur à la date de début d’arrêt

de travail ; - à 7 750 € par mois sauf pour les Demandes d’adhésion ayant

fait l’objet d’un accord particulier de l’Assureur.

L’Assureur prend en charge (N-33)/33 fois le montant de la rente prévue au titre de l’Invalidité Permanente Totale (N étant le taux d’Invalidité Reconnu) dans la limite de 100 %.Le taux «N» d’invalidité est révisable à la hausse selon l’aggravation de l’invalidité fonctionnelle de l’Assuré. Le montant de la prestation varie en conséquence.

Toute reprise d’une activité professionnelle, à temps plein, entraîne la cessation des prestations.

La prestation cesse d’être due si l’Assuré est reconnu par l’Assureur en Invalidité Permanente Totale, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou décédé et pris en charge à ce titre.

Le taux d’Incapacité Fonctionnelle est apprécié en dehors de toute consi-dération professionnelle, selon le barème de droit commun du Concours Médical, en vigueur au jour de constatation de l’état d’invalidité. Il est basé uniquement sur la diminution de capacité physique consécutive à l’accident ou à la maladie.

Le taux d’Incapacité Professionnelle est apprécié par rapport à l’activité professionnelle exercée, en tenant compte :

- de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l’accident ;

- des conditions normales d’exercice de cette activité ;

- des possibilités d’exercice restantes ;- des possibilités de reclassement correspondant au niveau de

formation et d’expérience professionnelle de l’Assuré.

Ce taux est défini par le Médecin Conseil de l’Assureur. Le tableau figurant ci-après indique les taux résultant des divers degrés d’incapacité tant fonctionnelle que professionnelle.

7 Bénéficiaire des garanties

En cas de Décès de l’Assuré, le capital ou la rente garanti(e) est versé(e) au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) sur le Certificat d’adhésion ou ses éven-tuels avenants.

En cas d’ITT, d’IPT, d’IPP ou de PTIA de l’Assuré, les prestations sont versées :

- pour la Couverture Personnelle et la Couverture Professionnelle, à l’Assuré.

- pour la Couverture Homme-Clé, à l’entreprise Adhérente.

8 Exclusions8.1. Les conditions d’indemnisation au titre du contrat Cardif Garantie s’appliquent à tout accident ou maladie survenu(e) après la date de prise d’effet des garanties, à l’exclusion des cas suivants et de leurs suites, conséquences, rechutes et récidives :

- le suicide intervenu au cours de la première année du contrat, les tentatives de suicide, les faits intentionnels de l’Assuré. En cas d’augmentation des garanties, le suicide est exclu pour le supplément de garantie pendant la première année suivant la prise d’effet de cette augmentation ;

- l’usage de médicaments ou de stupéfiants à doses non pres-crites médicalement, l’état d’ivresse (taux supérieur ou égal au taux d’alcoolémie défini dans le Code de la route en vigueur au jour du sinistre), l’alcoolisme chronique ;

- les guerres civiles ou étrangères, les rixes, les crimes, les délits, les mouvements populaires, les attentats, les émeutes. Toutefois, dans les pays de l’Union Européenne, la Suisse, l’Islande, la Norvège, les Etats-Unis, le Japon et le Canada, ces exclusions ne s’appliquent pas en cas de légitime défense, en cas d’assistance à personne en danger ou si l’Assuré n’a pas de participation active à l’un de ces événements ;

- la manipulation d’armes, d’engins explosifs, de produits inflammables ou toxiques ;

Taux d’Incapacité Professionnelle 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 10 % 29,24 33,02 35,69 40,00 43,27 46,42 20 % 31,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58,48 30 % 30,00 36,34 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66,94 40 % 25,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73,68 50 % 27,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79,37 60 % 28,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84,34 70 % 30,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88,79 80 % 31,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92,83 90 % 33,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96,55 100 % 34,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 92,22 100,00

Taux d’Incapacité Fonctionnelle




cotisation d’un montant inférieur à 15 €, l’Assureur se réserve le droit de modifier le fractionnement. Le premier prélèvement s’effectuera même en cas de Décès de l’Assuré. Les frais de dossier sont prélevés une seule fois et en même temps que la première cotisation. Ils s’élèvent à 20 € par Demande d’adhésion. Le montant de la première cotisation est fonction de l’âge de l’Assuré à la date de prise d’effet des garanties, des montants de prestations et de la périodicité choisis lors de l’adhésion, de(s) la majoration(s) éventuelle(s) due(s) aux résultats des Formalités d’adhésion ou à l’appartenance à une Catégorie socio-professionnelle donnée. Le contrat prévoit des frais de fractionnement de 4% pour un règlement mensuel et de 3% pour un règlement trimestriel. A chaque date de renouvellement, le montant de la cotisation est recalculé en tenant compte de l’âge atteint par l’Assuré ainsi que d’une éventuelle modification du contrat.Dans tous les cas, l’Assureur se réserve le droit de réviser le barème des cotisations :

- à la date de renouvellement, si l’évolution des caractéristiques actuarielles de l’ensemble des Assurés au titre des conventions n° 1996 et 1997 de Cardif Garantie le justifie. Le nouveau barème des cotisations sera porté à la connaissance de l’Adhérent moyen-nant un préavis de 3 mois avant la date de renouvellement de l’adhésion. Dans le mois suivant cette notification, l’Adhérent pourra refuser cette modification en résiliant son adhésion par simple lettre (Pour les coordonnées de l’Assureur se reporter à l’Article 11). A défaut, il sera réputé l’accepter.

- à la prochaine échéance de cotisation, si les Pouvoirs Publics chan-gent le taux de la taxe incluse dans le barème des cotisations.

A défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisation dans les 10 jours qui suivent son échéance, il est adressé à l’Adhérent une lettre recommandée, l’invitant à s’acquitter du montant dû. Cette lettre recommandée indiquera que, si 40 jours après son envoi, la ou les cotisation(s) ou fraction de cotisation due(s) n’est (ne sont) toujours pas payée(s), l’Adhérent sera exclu du bénéfice du contrat (article L. 141-3 du Code des assurances).

10 Obligation de déclaration en cas de modification du risque

L’Adhérent est tenu d’informer l’Assureur par lettre recommandée avec avis de réception, dans les 30 jours qui suivent tout changement d’acti-vité professionnelle ou des conditions dans lesquelles elles s’exercent, des activités liées aux habitudes de vie dont les loisirs, la reprise du tabagisme ou son arrêt depuis plus de 24 mois ainsi que les changements de son domicile. Il en est de même pour toute modification du montant des frais professionnels si l’Adhérent a choisi l’option «Prise en charge des frais professionnels en cas d’ITT».Si l’Assureur estime que la nouvelle situation de l’Assuré entraîne une modification du risque, il peut :

- soit proposer des nouvelles conditions d’assurance et une nouvelle cotisation adaptée à la nouvelle situation ;

- soit mettre fin aux garanties.En cas de survenance d’un des événements cités à l’Article 5.3., mettant fin à l’une des garanties, l’Adhérent ou le bénéficiaire se doit d’en informer l’Assureur par lettre recommandée avec avis de réception dans les 30 jours suivant la survenance pour permet-tre la modification du Certificat d’adhésion et l’adaptation de ses cotisations. A défaut de déclaration de la part de l’Adhérent, le paiement des cotisations ne donne pas droit à prestations au titre des garanties, devenues sans objet.En outre, en cas de changement de sa situation personnelle entraînant une modification de son Revenu de Référence, l’Adhérent se doit d’informer l’Assureur par lettre recommandée dans les 30 jours suivant la survenance de l’un des évènements ci-dessus pour permettre la modification du Certificat d’adhésion et l’adaptation de ses cotisations.

- les effets directs ou indirects d’explosions, de dégagement de chaleur et d’irradiation, provenant de la transmutation des noyaux d’atomes ;

- les maladies ou les accidents dont la première constatation médicale est antérieure à la date de prise d’effet des garanties et dont l’exclusion a été notifiée par écrit à l’Adhérent et acceptée par celui-ci ;

- les risques spéciaux dont l’exclusion a été notifiée par écrit à l’Adhérent et acceptée par celui-ci ;

- les accidents résultant de comportements inadaptés de l’Assuré qui n’a pas respecté les prescriptions réglementaires applica-bles à l’exercice des sports et activités qu’il pratique ;

- la pratique de raids, de tentatives de record, du saut à l’élas-tique, de la tauromachie, de la randonnée en montagne en solitaire, de la planche à voile à plus de 1 mile des côtes.

8.2. En outre, sont exclus les cas suivants et leurs suites et conséquences :

- la pratique des sports aériens et/ou l’utilisation de tous engins aériens (autre que l’utilisation en tant que passager ou personnel navigant des lignes commerciales régulières et de vols charters) ; la pratique des sports de combat, du cyclisme professionnel en compétition, de l’équitation (quand celle-ci est pratiquée à titre professionnel, à l’occasion de compéti-tions équestres ou dans le cadre de la chasse à courre), des sports de neige ou de glace (autre que la pratique amateur sur piste du ski alpin ou de fond, du monoski ou/et du surf ainsi que celle du patinage), de l’escalade, de la randonnée en montagne au-dessus de 3000 mètres, de l’alpinisme, du canyonning, de la spéléologie, du motonautisme en compé-tition (y compris scooter des mers), de la voile à plus de 25 miles des côtes, de la plongée sous-marine (autre que la pratique amateur à moins de 20 mètres de profondeur), des sports automobiles, de la moto en compétition.Toutefois, à la demande expresse de l’Adhérent, tout ou partie de ces activités peuvent être assurées moyennant une tarification spéciale.

8.3. En outre sont exclues les ITT, IPP, IPT et PTIA résultant :

- de troubles anxio-dépressifs, psychiques et neuro-psychi-ques, de la spasmophilie, du syndrôme de fatigue chronique, de la fibromyalgie. Toutefois ne sont pas exclus les trou-bles anxio-dépressifs, psychiques et neuro-psychiques, la spasmophilie, et leurs conséquences, s’ils ont nécessité une hospitalisation de plus de 30 jours continus dans les 6 mois suivant le premier jour d’arrêt de travail ;

- des atteintes discales et/ou vertébrales, sauf si elles nécessitent une hospitalisation d’au moins 7 jours ou s’il s’agit de fractures ;

- de traitements esthétiques, d’opération de chirurgie esthétique ;- les arrêts de travail pour séjour hospitaliers dans les condi-

tions suivantes : cures thermales, maisons de repos ou de plein air, maisons dites de santé médicales, séjours climatiques ou diététiques, cures de désintoxication ou de sommeil.En outre sont exclus les ITT résultant :

- des arrêts de travail liés à la maternité sauf la grossesse pathologique et ses conséquences.

9 Paiement des cotisationsLes cotisations sont payables d’avance, le 5 du mois mensuellement, trimes-triellement, ou annuellement. Le paiement ne peut intervenir par débit d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis.

Si le fractionnement des cotisations choisi par l’Adhérent aboutit à une



Dans le cas contraire, les prestations et les cotisations seront réduites proportionnellement.En cas de non déclaration, réticence, fausse déclaration intention-nelle ou de déclaration tardive de la part de l’Adhérent d’une des situations précitées, l’Assureur pourra faire application des Articles L. 113-2, L. 113-8, L. 113-9 du Code des assurances. Pour les coordonnées de l’Assureur se reporter à l’Article 11.

11 Conditions de mise en jeu des garanties Versement des prestations

Les pièces suivantes sont à adresser, éventuellement sous pli confidentiel, à l’attention du Médecin Conseil à l’adresse suivante :

CARDIF Assurance Vie4, rue des Frères Caudron92858 RUEIL-MALMAISON Cedex

dans les 6 mois suivant la survenance du sinistre. A défaut, la prise en charge éventuelle ne pourra être antérieure à la date de déclaration par l’Assuré.

Pour le Décès - un acte de décès de l’Assuré ;- le questionnaire médical qui est fourni par l’Assureur, sur simple

demande, à remplir et signer par le médecin traitant ou le médecin ayant constaté le décès ;

- si nécessaire, une photocopie datée et signée de la carte natio-nale d’identité ou du passeport en cours de validité du(des) bénéficiaire(s) et un acte de notoriété ;

- l’attestation de dissolution du PACS pour cause de décès si le bénéficiaire est le partenaire d’un PACS.

Pour la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie - le questionnaire médical qui est fourni par l’Assureur, sur simple

demande, à remplir et signer par le médecin traitant ;- la notification de mise en invalidité 3e catégorie pour les assujet-

tis à la Sécurité sociale et, pour les non-assujettis, toute preuve attestant de l’invalidité.

Pour l’Invalidité Permanente Totale - le questionnaire médical qui est fourni par l’Assureur, sur simple

demande, à remplir et signer par le médecin traitant ;- la notification de mise en invalidité 2e catégorie pour les assujet-

tis à la Sécurité sociale et, pour les non assujettis, toute preuve attestant de l’invalidité.

Pour l’Incapacité Temporaire Totale de travail, l’Invalidité Permanente Partielle ou la Prise en charges des frais professionnels :

- le questionnaire médical de déclaration de sinistre qui est fourni par l’Assureur, sur simple demande, à remplir et signer par le médecin traitant ;

- un certificat d’arrêt de travail établi par le médecin ;- un avis de prolongation du médecin le cas échéant ;- les décomptes de règlement des indemnités journalières de la

Sécurité sociale si l’Assuré est salarié.

En outre, si le Décès, la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, l’Invalidité Permanente Totale, l’Incapacité Temporaire Totale de travail sont consécutifs à un accident

- un courrier précisant la nature, les circonstances, la date et le lieu de l’accident ;

- les preuves de l’accident telles que : rapport de police, procès verbal de gendarmerie.

En outre, pour l’ITT, l’IPT et l’IPP - les documents justifiant le Revenu de Référence de l’Adhérent et/

ou Assuré ainsi que les décomptes des prestations assurées par ses régimes d’assurances obligatoires et ses contrats complémentaires.

L’Assureur se réserve le droit de se livrer à toute enquête, de réclamer des documents complémentaires. En outre, pour apprécier le bien fondé de la mise en jeu des garanties ITT, IPP, IPT et PTIA, l’Assureur se réserve le droit, de soumettre l’Assuré à un examen médical auprès d’un médecin indépendant qu’il désignera à cet effet. Les frais relatifs à l’examen médical sont alors à la charge de l’Assureur. En cas de refus, l’Assuré ou ses ayants droit seront considérés comme ayant renoncé au bénéfice de l’assurance. L’Assureur peut également procéder à tout contrôle en cours de prise en charge dont la conséquence peut être l’arrêt de l’indemnisation.

L’examen médical et les éventuels contrôles seront realisés sur le sol français métropolitain et conditionnent le versement des prestations ITT, IPT, IPP et PTIA.

L’appréciation par l’Assureur des notions d’incapacité et d’invalidité est sans lien avec la décision de la Sécurité sociale, du médecin du travail ou de tout autre organisme.

Le règlement des sommes dues intervient dans le mois suivant la récep-tion par l’Assureur des pièces justificatives. Ce règlement ne pourra inter-venir par crédit d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis.

En outre pour les frais professionnels, les deux derniers, ou à défaut le dernier, compte de résultat 2035.

12 Examen des réclamations

Toute réclamation concernant l’adhésion peut être exercée à l’adresse des bureaux de l’Assureur. En cas de désaccord sur la réponse donnée et si toutes les voies de recours internes ont été épuisées, l’Adhérent/Assuré ou le(s) bénéficiaire(s) peut (peuvent) solliciter l’avis du Médiateur désigné par la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (F.F.S.A.), personne indépendante de l’Assureur, sans préjudice pour l’Assuré d’exercer une action en justice. Les conditions d’accès à ce médiateur sont disponibles sur simple demande au Service Relations Clientèle - Gestion Prévoyance - SH 855 à l’adresse des bureaux de l’Assureur.



16 Informatique et LibertésDans le cadre de la relation d’assurance, CARDIF Assurance Vie est amenée à recueillir auprès de l’Adhérent et de l’Assuré des données personnelles protégées par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’Infor-matique, aux Fichiers et aux Libertés. Le caractère obligatoire ou facultatif des données personnelles demandées et les éventuelles conséquences à l’égard de l’Adhérent et de l’Assuré d’un défaut de réponse sont précisés lors de leur(s) collecte(s). Le responsable du traitement de ces données personnelles est CARDIF Assurance Vie qui les utilise principalement pour les finalités suivantes, dans le strict respect du secret médical : gestion de la relation d’assurance, animation commerciale et études statistiques, enquêtes et sondages, évaluation du risque, prévention de la fraude, recouvrement et lutte contre le blanchiment d’argent. A ce titre, l’Adhérent et l’Assuré sont informés que les données personnelles le concernant peuvent être transmises :

- aux établissements et sous-traitants liés contractuellement à CARDIF Assurance Vie pour l’exécution de tâches se rapportant directement aux finalités décrites précédemment ;- aux partenaires commerciaux de CARDIF Assurance Vie qui inter-

viennent dans la réalisation d’un produit ou un service souscrit par l’Adhérent et l’Assuré aux seules fins d’exécution de leurs obligations contractuelles vis-à-vis de l’Adhérent et de l’Assuré ou de CARDIF Assurance Vie ;

- à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à CARDIF Assurance Vie ;

- vers des pays non membres de l’Union Européenne lorsque l’exé-cution du contrat le nécessite.

Enfin, toute déclaration fausse ou irrégulière pourra faire l’objet d’un traitement spécifique destiné à prévenir la fraude. L’ensemble de ces données peut donner lieu à l’exercice du droit d’accès, de rectifica-tion et d’opposition pour motif légitime, dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée.

A cet effet, l’Adhérent et l’Assuré peuvent obtenir une copie des données personnelles les concernant par courrier (en joignant à sa demande la copie d’un justificatif d’identité comportant sa signature) adressé au Service Relations Clientèle SH 855 - Gestion Prévoyance de CARDIF Assurance Vie - 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex.

13 PrescriptionConformément aux articles L.114-1 et L.114-2 du Code des assuran-ces, toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. Elle peut en outre résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée à l’Adhérent en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité. La prescription est portée à 10 ans lorsque les bénéficiaires sont des personnes distinctes de l’Adhérent.

14 Faculté de renonciation- En cas de démarchage, (article L. 112-9 du Code des assurances) :

«Toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y renon-cer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.»

Au titre du présent contrat, ce délai est porté à 30 jours calen-daires révolus à compter de la conclusion du contrat.

Le jour de la conclusion du contrat mentionnée ci-dessus corres-pond à la date de conclusion de l’adhésion telle que définie à l’Article 4 de la présente Notice.

Modèle de lettre : “Je soussigné (M./Mme, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion Cardif Garantie N°……...

Le (date) Signature”

L’Assureur rembourse à l’Adhérent l’intégralité des sommes éven-tuellement versées dans un délai maximum de 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre de renonciation. A compter de l’envoi de cette lettre, le contrat et les garanties prennent fin (pour les coordonnées de l’Assureur se reporter à l’Article 11).

- Dans tous les autres cas, l’Adhérent bénéficie de la faculté de renonciation, selon les modalités ci-dessus.

15 GénéralitésLa langue utilisée pendant la durée de l’adhésion est le français (L.112-3 du Code des assurances). Les relations précontractuelles et le présent contrat sont régis par le droit français. Tout litige né de l’exécution, de l’inexécution ou de l’interprétation du présent contrat sera de la compé-tence des juridictions françaises. L’Adhérent et l’Assuré bénéficient au titre du présent contrat du Fonds de Garantie des assureurs de personnes dans les limites de la règlementation applicable.


14 - Cardif Garantie Série F / Formalités médicales

Ces examens médicaux doivent être datés de moins de six mois pour être pris en compte.

• Profil sanguin 1 Glycémie, triglycérides, créatinine, transaminases ASAT et ALAT, Gamma GT et cholestérol (cholestérol total et fraction HDL), Sérologie HIV (HIV 1, HIV 2) par immunoenzymologie (2 réactifs).

• Profil sanguin 2 Profil sanguin 1 + hémogramme (hémoglobine, hématocrite, numération globulaire, formule leucocytaire, numération des plaquettes), dosage de la CRP, sérologie de l’hépatite B (Ag Hbs, Ac Hbc et Hbs), sérologie de l’hépatite C (de type ELISA).

• Examen Cardiologique 1Electrocardiogramme de repos avec compte-rendu et rapport cardiovasculaire.

• Examen Cardiologique 2 Electrocardiogramme de repos avec compte-rendu + Electrocardiogramme d’effort datant de moins de 6 mois et rapport cardiovasculaire. Si l’examen n’a jamais été réalisé, la personne à assurer devra prendre contact avec un cardiologue pour prescription de l’examen, le faire pratiquer, sauf contre-indication, et nous en adresser le compte-rendu et les tracés (ergométrie avec fréquence maximale atteinte).

• Dosage des PSA pour les hommes à partir de 56 ans Antigène Spécifique de la Prostate et rapport PSA libre / PSA total.

• Analyse d’urine Leucocytes, hématies, sucre, albumine avec examen cytobactériologique (y compris numération des germes).

Quelles formalités médicales ?

Formalités médicales

Pour toute adhésion, CARDIF prend en charge l’intégralité des frais médicaux occasionnés par ces examens, lorsqu’ils sont effectués dans un centre agréé. Pour déterminer les formalités médicales à effectuer, la totalité des capitaux assurés par CARDIF doit être prise en compte.

23 4

32

Â g e d e l ’ a s s u r é à l ’ a d h é s i o nCUMUL DES CAPITAUXASSURÉS PAR CARDIF De 18 ans à 45 ans De 46 ans à 55 ans De 56 ans à 65 ans À partir de 66 ans

jusqu’à 100 000 €

de 100 001 € à 175 000 €

de 175 001 € à 250 000 €

de 250 001 € à 500 000 €

de 500 001 € à 700 000 €

de 700 001 € à 1 000 000 €

de 1 000 001 € à 2 000 000 €

de 2 000 001 € à 3 500 000 €

au-delà de 3 500 000 €

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6

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8

9 11

12

12

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1

1

Déclaration d’état de santé (le cas échéant le questionnaire de santé) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rapport médical

Questionnaire de santé

Rapport médical + Examen cardiologique 1

Rapport médical + Profil Sanguin 1

Rapport médical + Profil sanguin 2

Rapport médical + Profil sanguin 2 + Analyse d’urine + Dosage de la cotinine urinaire pour bénéficier de la tarification non-fumeur

Rapport médical + Profil sanguin 2 + Analyse d’urine + Examen cardiologique 1

Formalités 7 + Examen cardiologique 2

Formalités 8 + Dosage de la cotinine urinaire pour bénéficier de la tarification non-fumeur

Formalités 9 + Dosage des PSA pour les hommes

Formalités 10 + Echocardiographie cardiaque et son compte-rendu détaillé + Radiographie du thorax + Mammographie bilatérale avec compte-rendu pour les femmes à partir de 45 ans

Au-delà de 1 000 000 €, ne pas oublier de joindre les questionnaires financiers spécifiques.

9


Cardif Garantie Série F / Formalités médicales - 15

GénéralitésVous êtes invité à transmettre les formalités médicales sous enveloppe confidentielle à l’adresse suivante :

À l’attention du Médecin Conseil de CARDIF CARDIF GARANTIE (EQ3.C)

4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex

Formalités 2 à 11Pour faciliter les démarches de formalités médicales et vous éviter toute avance de fonds, nous vous invitons à effectuer l’ensemble des examens dans un centre agréé par CARDIF. Dans ce cas l’intégralité des frais engagés sera prise en charge par CARDIF. Pour connaître le numéro du ou des centres médicaux les plus proches de votre domicile, appelez le numéro de téléphone azur :

0 810 060 080 (prix d’un appel local)

Si vous le désirez, vous pouvez aussi accomplir ces examens auprès du médecin ou du laboratoire de votre choix. Dans ce cas, après avoir accompli ces examens, il ne vous reste plus qu’à envoyer les résultats, sous pli confidentiel, accompagnés des relevés de frais et honoraires, au Médecin Conseil de CARDIF. Les frais médicaux engagés par l’Assuré seront remboursés par CARDIF dans la limite de 60 e en cas d’adhésion ou en cas de refus de l’Assureur. Sur simple demande, tout remboursement complémentaire sera étudié.

Comment accomplir vos formalités médicales ?

Important Lors de votre rendez-vous au centre médical, nous vous invitons à vous présenter à jeun, muni(e) des documents suivants :

- une pièce d’identité ;

- l’imprimé “Rapport Médical confidentiel CARDIF” et le cas échéant le “Rapport Cardiovasculaire”, qui se trouvent dans le Dossier d’adhésion, et qui seront remplis par le médecin que vous rencontrerez ;

- le présent document précisant les examens à effectuer.


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D O S S I E R D ' A D H É S I O N

Ce dossier vous sera utile pour conserver l’ensemble des documents relatifs à votre contrat

Cardif Garantie Il contient :

• les informations concernant votre assurance, • la Notice détaillant le fonctionnement de votre contrat,

• la fi che conseil à compléter avant votre Demande d’adhésion,

• votre Demande d’adhésion,

• le mode d’emploi pour vous aider à compléter votre Demande d’adhésion,

• l’autorisation de prélèvements,

• la demande de prise en charge d’activités exclues par la Notice,

• les formalités médicales relatives à votre adhésion,

• les documents de nature médicale à retourner à l’aide de l’enveloppe jointe :

- Déclaration d’État de Santé,- Déclaration Spéciale non fumeur,- Questionnaire de Santé,- Rapport Médical,- Rapport Cardiovasculaire,

• le relevé de frais et honoraires.

Vous trouverez en page 6 de votre dossier d’adhésion un lexique reprenant la défi nition des différentes garanties.

UFEP - Association régie par loi du 1er juillet 1901 - Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 594 854 922 € - 732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris cedex 09 - Bureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex

Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout - 75009 Paris

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UFEP - Association régie par la loi du 1er Juillet 1901 - Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 594 854 992 - 732 028 154 RCS Paris

Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris cedex 09 - Bureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison CedexAutorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout - 75009 Paris

Déclaration d’état de santé

Je déclare : Au cours des 5 dernières années, ne pas avoir été en arrêt partiel ou total de travail ou ne pas avoir dû interrompre mes activités professionnelles ou non professionnelles pour

raison médicale, pendant plus de trois semaines consécutives .

Ne pas avoir été sous traitement, surveillance ou contrôle médical pendant plus de 3 semaines consécutives au cours des 10 dernières années (en dehors de la médecine du

travail, du suivi des grossesses, des affections saisonnières).

Ne pas avoir été hospitalisé plus de 24 heures, au cours des 10 dernières années, pour une intervention chirurgicale*, un bilan, un traitement, des examens.

Ne pas avoir subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC (virus des hépatites), VIH 1 et 2 qui se soit révélé positif.

Ne pas être en arrêt de travail partiel ou total pour raison de santé (hormis les arrêts de travail liés à la maternité).

Ne pas être atteint d’une maladie de quelque nature que ce soit (hormis affections saisonnières), ou d’un handicap ou d’une malformation congénitale, ou ne pas être reconnu

en invalidité.

Ne pas suivre de traitement médical (hormis les traitements pour affections saisonnières et les traitements contraceptifs), ou ne pas être en cours d’investigation ou de suivi

médical.

Avoir une différence entre la taille (exprimée en cm) et le poids (exprimé en kg) comprise entre 85 et 115 (ex. : 175 – 70 = 105).

Ne pas avoir perdu plus de 10 kilos au cours des 12 derniers mois.

Ne pas devoir, à ma connaissance, être hospitalisé, subir une intervention chirurgicale*, un examen médical spécialisé ou un traitement médical.

Ne pas cumuler des couvertures individuelles d’assurance décès (autres que couverture collective d’entreprise, assurance vie épargne, assurance de prêt consommation) dont

l’encours assuré est supérieur à 250 000 euros.

* autre que les interventions chirurgicales pour les causes suivantes : appendicite, hernies de la paroi abdominale sans séquelles, hémorroïdes, amygdalites, végétations, déviation de la cloison nasale, césarienne, vésicule biliaire, varices, dents de sagesse, IVG.

Etes-vous amené à voyager, à titre professionnel ou dans un but humanitaire, en dehors des pays de l’Union Européenne, de la Suisse, de la Norvège, de l’Islande, des Etats-

Unis, du Canada, du Japon, de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande ?

Oui, j’ai pris connaisssance et je satisfais aux déclarations ci-dessous.

Non, je ne satisfais pas aux déclarations ci-dessous et je m’engage à remplir le Questionnaire de santé.

Oui, j’ai pris connaisssance et je satisfais aux déclarations ci-dessous.

Non, je ne satisfais pas aux déclarations ci-dessous et je m’engage à remplir le Questionnaire de santé.

1er Assuré Oui Non

Si oui, où ?

Quand ?

2ème Assuré Oui Non

Si oui, où ?

Quand ?

Signature de l’Adhérent/1er Assuré

(précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)Signature du 2ème Assuré

(précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)Fait à

Le

La validité des présentes déclarations est de 120 jours ; si la date de prise d’effet des garanties doit intervenir ultérieurement, CARDIF Assurance Vie pourra demander le renouvellement des formalités d’admission.Je certifie que les renseignements fournis sont à ma connaissance exacts et je prends acte qu’une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d’assurance conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances.Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance puis l’exécuter

et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution

de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. Les Assurés peuvent exercer leur droit d’accès et de rectification en s’adressant à CARDIF Assurance Vie - Service

Relations Clientèle SH 855 - Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron 92858 Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif d’identité comportant

sa signature.

1er Assuré

Nom et prénom de la personne à assurer _______________________________

Date de naissance _______________________________________________

2ème Assuré



Je déclare sur l’honneur ne pas avoir fumé même à titre occasionnel, au cours des 24 derniers mois et qu’en cas d’arrêt de tabac antérieur à 24 mois, cet arrêt n’a pas été motivé

par la demande expresse du corps médical. En outre, je dois informer l’Assureur si je (re)commence à fumer, même occasionnellement, pendant la durée du contrat. A cet égard,

l’Assureur se réserve le droit de pratiquer, pendant la durée du contrat, tout contrôle qu’il juge nécessaire.

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et prends acte qu’une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d’assurance conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances.Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance puis l’exécuter

et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour

l’exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. Les Assurés peuvent exercer leur droit d’accès et de rectification en s’adressant à CARDIF Assurance

Vie - Service Relations Clientèle SH 855 - Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron 92858 Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif

d’identité comportant sa signature.

ImportantPour bénéficier de la tarification non-fumeur, l’Assuré se situant dans les cases 6, 9,10 ou 11 de la grille de formalités médicales (au-delà de 1 000 000 ) doit transmettre à CARDIF Assurance Vie, préalablement à la prise d’effet des garanties, le résultat d’un dosage de cotinine urinaire.

1er Assuré



2ème Assuré



Pour les Assurés concernés : Déclaration d’état de santé au verso

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Déclaration spéciale non-fumeur

Signature de l’Adhérent/1er Assuré

(précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)

Signature du 2ème Assuré

(précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)

Fait à Le

* En cas de réponse positive aux questions 4 ou 5, veuillez faire remplir par votre médecin traitant le rapport médical

Questionnaire de santé

QUELLES QUE SOIENT LES RÉPONSES DONNÉES DANS CE QUESTIONNAIRE, VOUS ÊTES INVITÉ À LE TRANSMETTRE SOUS ENVELOPPE CONFIDENTIELLE CI-JOINTE À L’ATTENTION DU MÉDECIN CONSEIL DE CARDIF.

A compléter par l’Assuré ne pouvant satisfaire à la Déclaration d’état de santé.

Nom et prénom de la personne à assurer ____________________________________________________________ Date de naissance _________________________

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T.S.V.P.

En cas de réponse positive donner les précisions demandéesNON OUI

En cas de réponse positive, préciser quand, la durée, la date de guérison, les séquelles ou tout autre commentaire (pour les troublesde la vue, préciser le degré, la nature et la correction) :

1 Indiquez : votre taille : …………. cm votre poids : …………… kg votre tension artérielle habituelle : …………/…………

2 Etes-vous titulaire ou en instance d’attribution : Pourquoi ? __________________________________________Depuis le ? __________________________________________

__________________________

3 Pour raison médicale : Pourquoi ? __________________________________________Depuis quand ? _____________ Durée prévue ? _____________

__________________________________________ sur une période de plus de trois semaines consécutives ? Quand ? __________________ Durée ? __________________

4* suivants :

______________________________________________________________________________________________________

toute autre maladie infectieuse ou parasitaire ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

cardio-vasculaire ? ______________________________________________________________________________________________________

l’appareil respiratoire ? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

dorsales ou toute autre maladie des os ou des articulations ? ______________________________________________________________________________________________________

UFEP er

CARDIF Assurance VieBureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex

La validité des présentes déclarations est de 120 jours ; si la date de prise d’effet des garanties doit intervenir ultérieurement, CARDIF Assurance Vie pourra demander le renouvellement des formalités d’admission.

L’Assuré certifie que les renseignements fournis sont à sa connaissance exacts et prend acte qu’une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part entraîne la nullité du contrat d’assurance conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances.

_________________________________ _________________________________ Signature de la personne à assurer (précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)

* En cas de réponse positive aux questions 4 ou 5, veuillez faire remplir par votre médecin traitant le rapport médical

En cas de réponse positive donner les précisions demandéesNON OUI

5* plus de trois semaines consécutives ? __________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6 Pourquoi ? ____________________________________________________________ Durée ? __________________

7 _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pourquoi ? __________________________________________ Quand ? ____________________________________________

Pourquoi ? __________________________________________ Quand ? ____________________________________________ - suivre un traitement médical ? Pourquoi ? __________________________________________ Quand ? ____________________________________________ Joindre les comptes-rendus opératoires et histologiques le cas échéant

8 ______ ___________________________________________________ ___________________________________________________

9 ______________________________________________________________

d’urines ? ____________________________________________________________________________________________

le résultat se serait révélé positif ? ________________________________________________________________________________________

__________________________________________Joindre les comptes-rendus le cas échéant

10 Etes-vous fumeur ? __________________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________

11

____________________________________

12 ____________________________________________________________________

____________________________

Nom et prénom de la personne à assurer______________________________________________ Date de naissance _______________________

Rapport cardiovasculaireExamens cardiologiques 1 & 2

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Signature et Cachet du Médecin examinateur

Date de l’examen ___________________________

Facteurs de risques et antécédents personnels : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom et nature des traitements éventuellement suivis : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tension artérielle : _________/ _________ _________/ _________ contrôle après repos si nécessaire.

Auscultation cardiaque : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Auscultation pulmonaire : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Axes artériels TSA : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Membres inférieurs : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Varices : ____________________________________________________________________________________________________________

Electrocardiogramme

Rythme sinusal : _____________________________________________________________________________________________________Axe de QRS : ______________________________________________ Fréquence : ______________________________________________Durée du QRS : ____________________________________________ Axe de P : _______________________________________________Repolarisation : ____________________________________________ Durée du PR : _____________________________________________

Conclusions

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUELLES QUE SOIENT LES RÉPONSES DONNÉES DANS CE QUESTIONNAIRE, VOUS ÊTES INVITÉ À LE TRANSMETTRE SOUS ENVELOPPE CONFIDENTIELLE CI-JOINTE À L’ATTENTION DU MÉDECIN CONSEIL DE CARDIF.




1

Référence du dossier ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avis du médecin Conseil de CARDIF

Rapport médical confidentielÉtabli par le Docteur _________________________________________________________________________________________________________________________________________à ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

i - déclarations de la personne à assurer(le médecin doit inscrire lui-même les réponses)

Nom et prénom (suivi s’il y a lieu du nom d’époux) : _______________________________________________________________________________

Sexe : M F Date de naissance et nationalité : ______________________________________________ Adresse : _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Situation de famille : ______________________________________________ Profession : Actuelle : _________________________ Antérieure : __________________________

Sports pratiqués régulièrement : ______________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous séjourné ou résidé à l’étranger à titre professionnel ou dans un but humanitaire (sauf dans les pays de l’Union Européenne, Suisse, Norvège, Islande, États-Unis, Canada, Japon, Australie, Nouvelle Zélande) ou envisagez-vous de le faire au cours des 12 prochains mois : Si oui, où : _____________________________________________________________Quand ? ________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quelles Que soient les réponses données dans ce Questionnaire, vous êtes invité à le transmettre sous enveloppe confidentielle ci-jointe à l’attention du médecin conseil de cardif.

non oui commentaires

1 Consommez-vous des boissons alcoolisées ? Quantité par jour ?

vin _______ cl

bière _______ cl

apéritif _______ cl

alcool _______ cl

Fumez-vous ?Combien par jour ?

cigarettes _________

cigares _________

pipes _________

Taille ____________cm Poids ____________kg Tension artérielle habituelle _________ / _________

2 Avez-vous ou avez-vous eu l’une des affections ou l’un des symptômes suivants : Quand ? Combien de temps ? Évolutions ? Séquelles ?

• tuberculose, paludisme, amibiase, maladies sexuellement transmissibles, infection conséquence d’une immuno-déficience acquise (SIDA) ou toute autre maladie infectieuse ou parasitaire ?

• diabète, hypercholestérolémie, goutte, affection de la thyroïde (goitre) ou toute autre atteinte du système endocrinien ou du métabolisme ?

• anémie, anomalie de la coagulation, leucémie ou toute autre maladie du sang ?

• dépression, stress, anxiété, surmenage, névrose, tentative de suicide, psychose, schizophrénie, anorexie mentale, boulimie ou toute autre atteinte psychiatrique ?

• paralysie, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, épilepsie, sclérose en plaques ou toute autre maladie du système nerveux ou des muscles ?

• surdité, troubles de la vue ou toute autre maladie de l’oreille, du nez, de la gorge ou de l’oeil ?

Nature ?Degré ? OG ___/10 OD ___/10 Correction : OG ___/10 OD ___/10Perte de décibels ?

• malformation ou souffle cardiaque, douleurs thoraciques, palpitations, artérite, varices, hypertension artérielle, maladie coronarienne, infarctus du myocarde, troubles du rythme ou toute autre maladie de l’appareil cardio-vasculaire ?

• bronchite chronique, asthme, emphysème ou toute autre maladie de l’appareil respiratoire ?

• hémorragie digestive, affections de l’oesophage, de l’estomac, de l’intestin, du côlon, du rectum, du foie (hépatite, cirrhose), de la vésicule ou des voies biliaires, du pancréas, hernie ou toute autre maladie de l’appareil digestif ou atteinte de l’abdomen ?

• albuminurie, affections des reins, des voies urinaires (coliques néphrétiques, cystite), des organes génitaux ou toute autre maladie de l’appareil urogénital ?

• psoriasis, kyste ou toute autre maladie de la peau ?

• ostéoporose, lumbago, hernie discale, sciatique, arthrose, douleurs dorsales ou toute autre maladie des os ou des articulations ?

• toute autre maladie ou infirmité non citée plus haut ?

2

La validité des présentes déclarations est de 120 jours ; si la date de prise d’effet des garanties doit intervenir ultérieurement, CARDIF Assurance Vie pourra demander le renouvellement des formalités d’admission.Je reconnais l’exactitude des renseignements donnés. Mon attention a été attirée sur le fait que l’assurance serait nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration in-tentionnelle (Art. L113-8 du Code des assurances). Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification en vous adressant à CARDIF Assurance Vie - Service Relations Clientèle SH 855 - Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron 92858 Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à votre demande la copie d’un justificatif d’identité comportant votre signature.

A __________________________, Le ____________________ 20____

Signature de la personne à assurer

Pour attestation de l’exacte transcription de l’anamnèse,Signature et cachet du médecin examinateur

non oui commentairesQuand ? Combien de temps ? Évolutions ? Séquelles ?

3 Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une transfusion sanguine ?

Avez-vous été accidenté ?

En cas de traumatisme crânien, indiquer s’il y a eu coma ou perte de connais-sance et sa durée.

Avez-vous été opéré ? Nature de l’intervention ?

4 Pour les personnes de sexe féminin :Grossesses antérieures ?

Date ?Combien ?de complications éventuelles ?

Etes-vous enceinte ? de combien de mois ?de complications éventuelles ?

Prenez-vous une contraception orale ? laquelle ?

5 Suivez-vous un traitement ? lequel ?pourquoi ?

Recevez-vous des soins médicaux ? lesquels ?pourquoi ?

Avez-vous été, au cours des 10 dernières années, traité pendant plus de 3 semaines ?

quand ?pourquoi ?

Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ? quand ?pourquoi ?

Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir une intervention chirurgicale ?

quand ?motif ?

6 Avez-vous subi, au cours des 5 dernières années, un électrocardio-gramme, une radiographie du thorax, une analyse du sang, une analyse des urines ?

si oui, lesquelles ?quand ?résultat ?

Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC (hépatites), VIH dont le résultat se serait révélé positif ?

si oui, lesquelles ?résultat des tests ?Date ?

Avez-vous été soumis à d’autres investigations (par exemple électro-encéphalogramme, scanner, scintigraphie, artériographie, autres) ?

quand ?lesquelles ?résultat ?

7 Vous trouvez-vous en état d’incapacité de travail ? totale partielle depuis ?pourquoi ?

Avez-vous eu un arrêt de travail de plus de 3 semaines au cours des 10 dernières années ?

quand ?pourquoi ?durée ?

Bénéficiez-vous ou avez-vous bénéficié d’un taux d’invalidité ? lequel ?

8 Êtes-vous actuellement titulaire d’assurances de personnes ?

Montant des garanties (décès, incapacité de travail, invalidité) ?(si besoin, merci de joindre un document descriptif daté et signé par la per-sonne à assurer)

Conditions d’acceptation (tarif normal, motif en cas de refus, ajournement, restriction, surprime) ?

Avez-vous autre chose à déclarer concernant votre état de santé ?

Quel est votre médecin habituel (adresse) ?


9 Avez-vous déjà soigné la personne à assurer ? quand ?pourquoi ?

10 CONSTITUTIONTaille ___________ cm (résultat de la mensuration

Poids ___________ kg (résultat de la pesée)

Périmètre du thorax ___________ cm en inspiration ___________ cm en expiration

Circonférence de l’abdomen ___________ cm

11 GÉNÉRALITÉSExiste-t-il des anomalies congénitales et de la croissance ?

lesquelles ?

Y a-t-il des difformités ou des malformations (thorax, colonne vertébrale, membres, autres) ?

lesquelles ?

12 HABITUDESLes occupations ou les habitudes de la personne à assurer peuvent-elles nuire à sa santé ?

lesquelles ?

Y a-t-il des signes suggérant une consommation d’alcool excessive, des indices d’abus de tabac, de médicaments ou d’usage de stupéfiants ?

lequels ?

13 SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABOLISMEVotre examen met-il en évidence une anomalie ? lesquelles ?

Taux de cholestérol* Total ___________ g/l HDL ___________ g/l

14 PSYCHIATRIEY a-t-il des troubles du comportement ou des signes pouvant évoquer une affection psychiatrique ?

lesquels ?

15 SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLESConstatez-vous une symptomatologie évocatrice d’une atteinte du système nerveux ou d’une myopathie ?

laquelle ?

16 ORGANES DES SENSY a-t-il une affection de l’appareil auditif ? laquelle ? D. G.

Y a-t-il une baisse de l’acuité auditive ? degré ? ___________ D : ___________ G : ___________

Y a-t-il une affection des yeux ? laquelle ?

Nécessite-t-elle une correction ? acuité avant correction ? OD ___________ OG ___________acuité après correction ? OD ___________ avec ___________ dioptriesacuité après correction ? OG ___________ avec ___________ dioptries

La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils un aspect pathologique ? lequel ?

17 APPAREIL CARDIOVASCULAIREY a-t-il des troubles du rythme ? lesquels ?

Les bruits du coeur sont-ils anormaux (dédoublement, roulement, autres) ? intensité ?

Entendez-vous un souffle cardiaque ? systolique où ? ___________ intensité ? ___________diastolique où ? ___________ intensité ? ___________

Le souffle est-il organique ? diagnostic ?

Existe-t-il une anomalie du pouls radial, carotidien, fémoral, tibial, postérieur ou pédieux ?

siège ?droit gauche

Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques ? cause ? _____________________ importance ? ___________________lesquels ? ___________________ importance ? ___________________

TENSION ARTÉRIELLEEst-elle ou a-t-elle été traitée ? systolique ___________________ diastolique _____________________

Fréquence du pouls : si oui, depuis quand ?

- Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l’effort. ____________/mn

- Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d’examen, après repos.

résultat ?

contrôle éventuel : systolique __________ diastolique __________ diastolique __________/mn

3

ii - eXamen médicalle médecin est prié de répondre à toutes les questions et de commenter les éventuels états pathologiques ou anormaux

* Si connu ou joindre un bilan déjà réalisé

Quelles Que soient les réponses données dans ce Questionnaire, vous êtes invité à le transmettre sous enveloppe confidentielle ci-jointe

à l’attention du médecin conseil de cardif. 4, rue des Frères Caudron / 92858 Rueil-Malmaison Cedex

UFEP- Association régie par la loi du 1er Juillet 1901 - Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-MalmaisonCARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 594 854 922 F - 732 028 154 RCS Paris


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ImportantCARDIF Assurance Vie invite le médecin à s’abstenir, à l’égard de la personne à assurer ou de l’intermédiaire en assurance, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l’Assureur.

La validité des présentes déclarations est de 120 jours ; si la date de prise d’effet des garanties doit intervenir ultérieurement, CARDIF Assurance Vie pourra demander le renouvel-lement des formalités d’admission.

A ___________________________ , Le _____________________ 20___

Signature du médecin examinateur Cachet du médecin examinateur


18 APPAREIL RESPIRATOIREVotre examen met-il en évidence une anomalie ? si oui, laquelle ?

Un examen radiologique a-t-il mis en évidence une anomalie ? si oui, laquelle ?

19 APPAREIL DIGESTIFLa palpation de l’abdomen décèle-t-elle une anomalie ? laquelle ?

Le foie est-il agrandi ? de combien de cm ? ____________ consistance ? __________________

La rate est-elle agrandie ? palpable ? ___________________ cm cause ? ____________________

Y a-t-il une hernie, une éventration ? siège ? bilatétale ? non oui.

20 APPAREIL UROGENITALExamen de l’urine : albumine(bandelette si ECBU non nécessaire) sucre sang pus

autres substances anormalesdosage éventuel ___________ g/l dosage éventuel ___________ g/l

Y a-t-il des indices d’une affection des organes génitaux ou des seins ? laquelle ?

Un toucher rectal a-t-il été effectué ? A-t-il mis en évidence des anomalies ? non oui. si oui, lesquelles ?

21 PEAUY a-t-il une affection cutanée ou des phanères ? laquelle ?

22 GANGLIONS LYMPHATIQUESY a-t-il une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ? siège ? _____________________ origine ? ______________________

23 OS, ARTICULATIONS ET TISSU CONJONCTIFVotre examen met-il en évidence une anomalie des os, articulations et du tissu conjonctif ?

laquelle ?

24 CONCLUSIONEstimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ?

Faites-vous des réserves sur les risques d’invalidité totale ou partielle ou d’incapacité de travail ?

Remarques spéciales et suggestions :

Cardif GarantieCouverture Personnelle

P R E V O Y A N C E

D E M A N D E D ' A D H E S I O N

Votre Demande d’adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1er Juillet 1901Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de 594 854 992 - 732 028 154 RCS Paris

Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron - 92858 Rueil-Malmaison Cedex

Autorité de contrôle : Autorité de Contrôle des Assuranceset des Mutuelles 61, rue Taitbout - 75009 Paris

En cas de Décès de l’Assuré, la prestation est versée au conjoint de l’Assuré à la date du décès, à défaut au partenaire auquel il est lié par un PACS à la date du décès, à défaut à son concubin notoire à la date du décès, à défaut à ses enfants vivants ou, en cas de décès l’un d’entre eux, ses représentants, à défaut à ses héritiers.

OU

L’Assuré désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : la (les) personne(s) suivante(s) (nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance, part en % attribuée à chacune des personnes), à défaut ses héritiers.

En cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail, de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie de l’Assuré, d’Incapacité Permanente Partielle ou d’Incapacité Permanente Totale, les prestations sont versées à l’Assuré.

Bénéficiaire des garanties

Cardif Garantie « Couverture Personnelle »Convention d’assurance collective n°1996 à adhésion facultative souscrite par l’Union Française d’Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance Vie

L’Adhérent demande à adhérer à :- l’Association UFEP (Union Française d’Epargne et de Prévoyance). La qualité de membre

adhérent à l’UFEP s’acquiert par le versement d’un droit unique d’admission sans droit de reprise de 1 € offert par CARDIF Assurance Vie,

- la Convention d’assurance collective n°1996 CARDIF GARANTIE à adhésion facultative, souscrite par l’UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie, conformément aux conditions d’admission. Des frais de dossier de 20 € par Demande d’adhésion seront prélevés en même temps que la première cotisation. S

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Cachet commercial de l’intermédiaire en assurance

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Cadre réservé à l’intermédiaire en assurance

Numéro Finagora Numéro d’apporteur E-mail

Personne(s) à assurer

Adhérent / 1er Assuré (écrire en lettres capitales) M. Mme Melle

Nom Prénom

Date de naissance Lieu Dpt ou Pays Nationalité

Profession exacte Catégorie socio-professionnelle (1) n° 1 n° 2 n° 3 n° 4sans activité professionnelle, cochez la case n°1 ci-dessus

Etes-vous fumeur ? Oui Non, dans ce cas l’Assuré s’engage à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur.

Dernier revenu net fiscal déclaré €/an

(1) Veuillez vous reporter au tableau des catégories socio-professionnelles en page 2 du Dossier d’adhésion.

Vos coordonnées

Adresse

Code Postal Ville Pays

Téléphone domicile Téléphone mobile

E-mail

2e Assuré (le cas échéant) M. Mme Melle

Si vos coordonnées sont différentes de celles du 1er Assuré, merci de les indiquer sur une feuille séparée

Nom Prénom

Date de naissance Lieu Dpt ou Pays Nationalité

Profession exacte Catégorie socio-professionnelle (1) n° 1 n° 2 n° 3 n° 4sans activité professionnelle, cochez la case n°1 ci-dessus

Etes-vous fumeur ? Oui Non, dans ce cas l’Assuré s’engage à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur.

Dernier revenu net fiscal déclaré €/an

(1) Veuillez vous reporter au tableau des catégories socio-professionnelles en page 2 du Dossier d’adhésion.

Chantal

55882 MAGNOLIA WEB ASSURANCES 108 avenue de Bretagne 76100 ROUEN

L’Adhérent et l’(les) Assuré(s) est(sont) en outre tenu(s) d’informer l’Assureur de tout changement de sa(leur) situation(s) pouvant entraîner une modification de ses(leurs) prestations conformément à l’article 10 de la Notice.Si la Formule 3 ou 4 a été choisie, l’Adhérent et l’(les)Assuré(s) déclare(nt) sur l’honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Dans tous les cas, l’Adhérent et l’(les)Assuré(s) reconnai(ssen)t avoir reçu, pris connaissance préalablement à la présente Demande d’adhésion, et rester en possession de la simulation tarifaire et de la Notice. En outre, il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sur la présente Demande d’adhésion sont à sa connaissance exacts et prend(nent) acte qu’une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d’assurance conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances.Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. L’Adhérent et l’(les) Assuré(s) peu(ven)t exercer leur droit d’accès et de rectification en s’adressant à CARDIF Assurance Vie - Service Relations Clientèle SH 855 - Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron 92858 Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif d’identité comportant sa signature. L’Adhérent peut renoncer au contrat d’assurance dans un délai de 30 jours calendaires révolus conformément à l’article 14 de la Notice.

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Le ______________________________

Signature de l’Adhérent / 1er Assuré Signature du 2e Assuré

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Périodicité des cotisations d’assurance Mensuelle Trimestrielle Annuelle

Frais de fractionnement des cotisations d’assurance : Mensuel : 4 % - Trimestriel : 3%

Périodicité des cotisations d’assurance

Caractéristiques de l’assurance

Assuré 1 Assuré 2

Formule 1 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d’Autonomie

Option Décès seul

Formule 2 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d’Autonomie à la suite d’un accident

Formule 3 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Invalidité Permanente Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail

Formule 4 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Invalidité Permanente Partielle

et Incapacité Temporaire Totale de travail

Choix des formules de garantie

1er AssuréMontant du capital ou du capital constitutif de la rente mensuelle en cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie

_________________________ €

Modalités de versement Capital Rente

En cas de rente, préciser la durée 5 ans 10 ans 15 ans

Montant des indemnités journalières en Incapacité Temporaire Totale de travail (1)

_________________________ € / jour

Durée de la franchise 15 jours 30 jours 60 jours 90 jours

Montant de la rente mensuelle d’Invalidité Permanente Totale (2) (3)

_________________________ € / mois

Choix des garanties

(1) plafonné à 1/1500e du montant du capital décès, dans la limite de 250 par jour et de 1/30e de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (2) plafonné à 1/50e du montant du capital décès, dans la limite de 7 750 par mois et de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (3) le montant de la rente d’Invalidité Permanente Partielle est fonction du montant de la rente prévue au titre de l’Invalidité Permanente Totale.

2e AssuréMontant du capital ou du capital constitutif de la rente mensuelle en cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie

_________________________ €

Modalités de versement Capital Rente

En cas de rente, préciser la durée 5 ans 10 ans 15 ans

Montant des indemnités journalières en Incapacité Temporaire Totale de travail (1)

_________________________ € / jour

Durée de la franchise 15 jours 30 jours 60 jours 90 jours

Montant de la rente mensuelle d’Invalidité Permanente Totale (2) (3)

_________________________ € / mois

Option Doublement Décès Accidentel (4)

Option Capital Décès Dégressif (réservée aux Formules 1 et 2)

Joindre un échéancier ou à défaut présicer la durée _____________ ans

(4) garanti à hauteur du montant assuré, plafonné à 300 000

Garanties optionnellesOption Doublement Décès Accidentel (4)

Option Capital Décès Dégressif (réservée aux Formules 1 et 2)

Joindre un échéancier ou à défaut présicer la durée _____________ ans

(4) garanti à hauteur du montant assuré, plafonné à 300 000

Garanties optionnelles

Date :

Signature du titulaire du compte oudu représentant habilité de l’entreprise et cachet de l’entreprise adhérente :

Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre

compte, veuillez remplir l’autorisation de prélèvements bancaires ci-dessous et

la faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagnée de l’original du Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B.).

N’oubliez pas de dater et de signer l’autorisation de prélèvements

et de mentionner, dans les cases prévues à cet effet :

Dans le cas où l’Adhérent est une entreprise, le RIB et l’Autorisation

Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit indivi-duel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1er avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés.

Autorisation de prélèvementsCardif Garantie

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N° RUE

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N° NATIONAL D’EMETTEUR

110086

AUTORISATION DE PRELEVEMENTS J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec l’établissement émetteur.

CARDIF4, rue des Frères Caudron

92858 RUEIL MALMAISON Cedex

NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT EMETTEURNOM, PRENOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE

NOM

N° RUE

C. POSTAL VILLE

NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITERCOMPTE A DEBITER

EtablisstGuichet N° de compte

CléR.I.B.

Code

2 - Cardif Garantie Série F / Votre dossier d’adhésion

Choisissez les garanties dont vous avez besoin

Votre dossier d’adhésion : les étapes à suivre

Déterminez votre catégorie socio-professionnelle (activité professionnelle rémunérée ou conjoint collaborateur)

Catégorie n° 1 Dirigeants d’entreprise, professions libérales, cadres sédentaires, ou ayant des déplacements professionnels à titre occasionnel.

Catégorie n° 2 Dirigeants d’entreprise, professions libérales, cadres ayant des déplacements professionnels fréquents(1).

Salariés non cadres, enseignants, commerçants et artisans exerçant une activité sédentaire ne comportant pas de travail manuel ou un travail manuel occasionnel peu important et non dangereux.

Catégorie n° 3 Dirigeants d’entreprise, salariés non cadres, commerçants et artisans exerçant une activité comportant des déplacements professionnels fréquents(1) et/ou un travail manuel important avec utilisation d’outillages et/ou manipulations dangereuses.

Catégorie n° 4 Feront l’objet d’une étude préalable, les professions présentant des risques tels que : - manipulation d’explosifs ou de substances toxiques,- transport d’explosifs ou de matières dangereuses,- port ou manipulation d’armes,- travail à hauteur supérieure à 20 mètres,- travail souterrain,- travail sur site dangereux,- démolition,- plongée,- risques artistiques,- risques politiques,- risques liés à des missions humanitaires,- risques liés aux animaux sauvages,

ainsi que les métiers de l’armée, de l’aviation, du pétrole-gaz on-shore, du nucléaire, les chauffeurs routiers, les guides de haute montagne, les mineurs et les sportifs professionnels.

• Bénéficiez d’un choix de franchise élargi pour la garantie ITT : 15 jours, 30 jours, 60 jours ou 90 jours.

• Maintenez le niveau de vie de vos proches en choisissant le versement du capital Décès sous forme de rente d’une durée au choix de 5, 10 ou 15 ans (10 ou 15 ans dans le cadre de la loi Madelin).

* Cette formule ne peut être choisie qu’en cas d’activité professionnelle rémunérée

FORMULE 1 Décès / PTIA • •FORMULE 2 Décès / PTIA limités aux causes accidentelles • • •FORMULE 3*Décès / PTIA + Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT)+ Invalidité Permanente Totale (IPT)

• • •

FORMULE 4*Décès / PTIA + Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) + Invalidité Permanente Totale (IPT) + Invalidité Permanente Partielle (IPP)*

• • •

HORS FORMULE - Décès seul •OPTIONSDoublement accidentel (réservée aux adhérents de la convention 1996 et dans la limite de 300 000 €) • •Capital Dégressif (réservée aux formules 1 et 2) • •Prise en charge des frais professionnels •

Couverture Personnelle

Couverture Homme-Clé

Couverture Professionnelle

(dont contrat Madelin)Couverture Associés

(1) déplacements professionnels fréquents : plus de 20 000 km par an à titre professionnel en véhicule terrestre à moteur (hors déplacements en train)


Cardif Garantie Série F / Votre dossier d’adhésion - 3

Complétez le dossier d’adhésion ➜ Complétez et signez la ou les Demande(s) d’adhésion qui correspond(ent) à vos besoins : Couverture Personnelle, Couverture Professionnelle,

Couverture Homme-Clé et Associés.

➜ Complétez et signez l’Autorisation de prélèvements. N’oubliez pas de joindre l’original du Relevé d’Identité Bancaire.

➜ Les frais de dossier, d’un montant de 20 € par Demande d’adhésion, seront prélevés en même temps que la première cotisation.

Information relative à l’intermédiaire en assuranceLe contrat Cardif Garantie est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l’activité est réglementée par les articles L. 511-1 et suivants du Code des assurances.

Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l’Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé: 1, rue Jules-Lefebvre - 75009 Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site www.orias.fr.

L’Adhérent peut s’adresser à son intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d’intermédiation en assurance.

Conformément à l’article L. 310-12 du Code des assurances, l’intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61, rue Taitbout - 75009 Paris.

Effectuez les Formalités d’adhésion ➜ Consultez Page 14 la grille de Formalités Médicales qui définit selon l’âge des Assurés et le montant assuré, les formalités à réaliser :

• Si vous souhaitez bénéficier de la tarification non-fumeur, complétez et signez la Déclaration Spéciale Non-Fumeur.• Formalité 1 : complétez et signez la Déclaration d’État de Santé, le cas échéant le Questionnaire de Santé.• Formalités 2 à 11 : pour effectuer vos formalités médicales, adressez-vous à un centre médical agréé, ou au médecin et/ou au laboratoire de votre choix.

➜ Si vous pratiquez une ou plusieurs activités particulières figurant aux exclusions du contrat, vous pouvez demander à être assuré pour certaines d’entre elles, grâce à la demande de prise en charge d’activités.

Vous devez compléter le document “Demande de prise en charge d’activités exclues par la Notice” et joindre le document spécifique à l’activité concernée, que vous obtiendrez sur simple demande auprès de votre intermédiaire en assurance.

➜ Au-delà de 1 000 000 € de capitaux assurés par CARDIF, les questionnaires financiers spécifiques sont à remplir.

Vous les obtiendrez sur simple demande auprès de votre intermédiaire en assurance.

L’Assureur peut, toutefois, être amené à demander des informations financières pour des capitaux moins élevés.


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