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PLAQUETOPENIA: INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E MANEJO CLÍNICODra. Fernanda de Oliveira
Dra. Fabiana S. GhanameLanche Clínico 25 de agosto de 2010
GRUPAC - Hematologia
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DEFINIÇÕES
� Contagem de plaquetas em um adulto varia de 150 a 450 mil, com média de 237mil para homens e 266mil para mulheres
� A queda abrupta da contagem plaquetária pela metade, mesmo em níveis considerados normais pode levar a complicações clínicas
� Trombocitopenia é definida como contagem de plaquetas menor que 100mil
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SANGRAMENTO RELACIONADO A TROMBOCITOPENIA
1 - Cirúrgico – usualmente ocorre apenas com plaquetas abaixo de 50mil
2 - Espontâneo – usualmente com plaquetas abaixo de 10 a 20 mil
3 - Auto limitado – usualmente com plaquetas <40mil
4 - Espontâneo com necessidade de compressão (ex tampão para epistaxe) – usualmente com plaquetas < 12mil
5 - Severo – Usualmente com plaquetas < 6mil
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MECANISMOS DA TROMBOCITOPENIA
�Pseudotrombocitopenia
�Diminuição da produção plaquetária
�Aumento da destruição plaquetária
�Plaquetopenia dilucional
�Alteração na distribuição da plaqueta
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PSEUDOTROMBOCITOPENIA
� Amostra inadequada
� Aglutinação da plaqueta ao anticoagulante EDTA (ocorre em 0,1% dos indivíduos normais)
� Após administração de Abciximab
Sem tratamento necessário
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DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO
� Infecção viral, álcool, deficiência vitamínica (B12/folato), quimioterapia, radioterapia, aplasia ou hipoplasia, mielodisplasia, aplasia pura de megacariócitos
� Avaliação medular mostra hipocelularidade, usualmente há pancitopenia
Identificar causa e corrigir se possívelSuporte transfusional se necessário
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AUMENTO DA DESTRUIÇÃO
� PTI / LES – presença de anticorpo anti plaqueta. Na PTI pode ocorrer produção de plaquetas ineficientes.
� Aloimune (pós transfusional)
� PTT
� SAAF
� HELLP
� CIVD
� Medicamentos: heparina, quinidina, acido valproico
� Sindromes Mono Like
� Destruição fisica – Bypass/ hemangioma/ Aneurismas
Identificar causa, remover se possível e iniciar terapêutica específica, quando indicado
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DILUCIONAL
� Transfusão maciça
� Gestação pode ter plaquetas até 70mil, embora raro
DISTRIBUIÇÃO
• Hiperesplenismo – usualmente um terço das plaquetas circulantes é sequestrada no baço, porém pode atingir a 90% das plaquetas se houver esplenomegalia.
A plaqueta transfundida também vai para o baço.
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ABORDAGEM INICIAL
� História clínica, presença e inicio dos sintomas
� Uso de medicações, realização de procedimentos
� Viagens para áreas endêmicas
� Num paciente assintomático repetir o exame para confirmar o diagnóstico
� História do sangramento
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PRINCIPAIS DROGAS RELACIONADAS A TROMBOCITOPENIA
� Heparina
� Acido Valproico
� Sais de ouro
� Quinina e Quinidina
� Sulfametoxazol/trimetropim
� Interferon
� Inibidor glicoproteina IIb/IIIAa
� Vancomicina
� Ranitidina
http://www.annals.org/content/129/11_Part_1/886.full.pdf+html
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TROMBOCITOPENIA NO PACIENTE DE UTI
� Sepsis, choque
� Heparina
� CIVD
� Transfusão maciça
� Púrpura pós transfusional
� RCP
� SIRS
� TEP
� Uso de cateter vascular
� Drogas
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EXAME FÍSICO
� Exame físico geral com atenção especial para:� Fundo de Olho – excluir sangramento
� Palpação de linfonodos, hepatoesplenomenagalia ou outras massas palpáveis
� Observação das fezes – excluir sangramento
� Pele – avaliar extensão e tipo de sangramento: petéquias, púrpuras e equimoses
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http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/purpuras/http://pt.wikipedia.org/wiki/Púrpura_(sintoma)
Purpura
Equimose
Petéquias
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Purpura_Schonlein_Henoch.JPG
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EXAME LABORATORIAL
� Excluir pseudoplaquetopenia e artefatos
� Anormalidades plaquetárias (May-Heggin; Alport; Bernard-soulier e Wiskot-Aldrich)
� Excluir blastos, reação leucoeritroblástica, hipersegmentação dos neutrófilos
� Excluir esquizócitos
� Sorologias para hepatite, HIV e outras sind MonoLike, pesquisa de autoimunidade, dosagem de vitaminas
�Mielograma/ Biópsia de medula óssea se indicado
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ESQUIZÓCITOS
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Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular
coagulation (DIC) Craig S. Kitchens1, 2009 – 240
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RECOMENDAÇÕES FINAIS
� A trombocitopenia pode ser manifestação de diversas doenças sistêmicas, infecções, drogas e disfunções hematológicas primárias.
� Paciente HIV pode apresentar plaquetopenia em qualquer fase da doença (40%), ela pode ser a manifestação inicial em 10% dos casos novos, mais frequente nos não aderentes ao tratamento e na coinfecção pelo virus C
� O mielograma/ biópsia de medula é indicado em todo paciente que tem uma plaquetopenia inexplicável.
� Fonte www.uptodate.com
� Aula disponível no site do centro de estudos:
� www.centrodeestudosh9j.org.br