PLANO - idealodonto.com.br · contrato de oferta de plano privado de assistÊncia ......
Transcript of PLANO - idealodonto.com.br · contrato de oferta de plano privado de assistÊncia ......
1
Operadora:Ideal Odonto Assistência Odontológica Ltda.
CNPJ: 01.176.747/0001-68 Nº de registro na ANS: 41492-1 Nº de registro do produto: 478904171
Site: http//:www.idealodonto.com.br Tel:0800 730 7373
l
CONTRATO DE OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
PLANO ODONTO LIGHT 1000 -478904171
Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde que estabelecem entre si, de um lado, como
CONTRATANTE, pessoa natural identificada, qualificada e informada das condições do produto
adquirido via ligação e, de outro, como CONTRATADA Razão Social: IDEAL ODONTO ASSISTÊNCIA
ODONTOLOGIA LTDA,CNPJ:01.176.747/0001-68,Registro da Operadora na ANS:41492-1
Classificação da Operadora na ANS: Odontologia de Grupo, com estabelecimento na Av.Das Nações
Unidas 18.801,Santo Amaro São Paulo/SP, CEP: 04795-100, têm entre si, justos e contratados,
conforme características gerais a seguir transcritas e cláusulas e condições deste instrumento.
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
Tipo de Contratação: INDIVIDUAL OU FAMILIAR
Segmentação Assistencial do Plano de Saúde:
Odontológico Fator Moderador:
Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: Nacional
Área de Atuação do Plano de Saúde: Nacional
CLÁUSULA PRIMEIRA – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 O presente Contrato tem por objeto a cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de
assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/1998, visando à assistência
Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde
bucal compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à
época do evento, para a segmentação Odontológica.
1.2 O presente instrumento trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para
ambas as partes, na forma do Código Civil brasileiro, estando também sujeito às disposições do
Código de Defesa do Consumidor.
CLáUSULA SEGUNDA – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 Para efeito deste Contrato é considerado Beneficiário Titular o CONTRATANTE. 2.2 São considerados Beneficiários Dependentes as pessoas físicas com grau de parentesco ou
afinidade e dependência econômica em relação ao Beneficiário Titular:
a) O cônjuge;
b) O companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência
com o cônjuge; c) Os filhos, adotivos ou não, e enteados solteiros até 21 anos incompletos; d) Os filhos, adotivos ou não, e enteados solteiros com idade superior a 21 anos até 24 anos
incompletos, desde que comprovadamente estudantes universitários, considerando
para tal os regularmente matriculados e que estejam frequentando instituição de ensino
superior;
2.3 A inclusão do Beneficiário Titular e de seus Dependentes será processada mediante ligação gravada.
2.4 Ficará a cargo do Beneficiário Titular, quando da inclusão dos dependentes informar a respectiva
qualificação completa, incluindo filiação, endereço completo, número de inscrição no CPF e RG.
Ocorrendo alterações dos dados acima referidos, deverá a informação ser repassada à
CONTRATADA, pelo Beneficiário Titular. 2.5 Todo Beneficiário Dependente aderente ao Plano, deverá permanecer no mínimo por 12 (doze)
meses no Contrato.
2.6 A CONTRATADA exigirá cópias de documentos que comprovem as informações pessoais do
Beneficiário Titular (CPF, RG, comprovante de residência) e condições do vínculo de
dependência dos Beneficiários Dependentes (certidão de casamento, nascimento, adoção,
outros), podendo renovar a solicitação a qualquer tempo.
2.7 Poderão ser incluídos Beneficiários Dependentes, posteriormente à celebração deste Contrato,
desde que na presença, cumulativa, dos seguintes requisitos: a) As Taxas Mensais de Manutenção deverão estar rigorosamente em dia;
b) O CONTRATANTE deverá realizar a inclusão via ligação gravada;
c) A Taxa Mensal de Manutenção deverá ter o acréscimo, no ato da inclusão, do valor “per
capita” correspondente ao número de Dependentes incluídos.
2.8 É assegurada a inclusão do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos
períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.
2.8.1 A inclusão fica vinculada à verificação das condições de elegibilidade do
Beneficiário estabelecidas no presente Contrato.
2.9 O Beneficiário Titular é responsável pela constante atualização dos dados cadastrais informados, em
relação a si e aos seus Dependentes, incluindo eventual alteração de endereço, que deverá ser
comunicada imediatamente à CONTRATADA, sob pena do destinatário da correspondência ter
presumida a sua ciência e o seu conhecimento, para todos os fins de direito, dos conteúdos
das notificações, cobranças, interpelações etc que venha a receber em seu antigo endereço.
CLáUSULA TERCEIRA – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos relativos aos atendimentos odontológicos, previstos no art. 12,
inciso IV, da Lei nº 9.656/1998, e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, para a segmentação Odontológica.
3.2 A cobertura odontológica compreende todos os procedimentos abaixo relacionados, nos termos
estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:
a) Procedimentos de:
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL
REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO
CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE
PULPECTOMIA
PULPOTOMIA
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
TESTE DE FLUXO SALIVAR
TESTE DE PH SALIVAR
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
MODELOS ORTODÔNTICOS
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA
APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
REMINERALIZAÇÃO
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA
ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM
ODONTOLOGIA
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES
AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
AUMENTO DE COROA CLÍNICA
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
CUNHA PROXIMAL
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
ENXERTO PEDICULADO
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA
TUNELIZAÇÃO
DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO
TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA
SEPULTAMENTO RADICULAR
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
ALVEOLOPLASTIA
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO
BIÓPSIA DE BOCA
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
BIÓPSIA DE LÁBIO
BIÓPSIA DE LÍNGUA
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
BIÓPSIA DE MAXILA
BRIDECTOMIA
BRIDOTOMIA
CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
ODONTO-SECÇÃO
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE ODONTOMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
ULECTOMIA
ULOTOMIA
COROA PROVISÓRIA COM PINO
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA
COROA TOTAL EM CERÔMERO
COROA TOTAL METÁLICA
NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
PINO PRÉ FABRICADO
PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY
PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE
COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE
MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
APARELHO EXTRA-BUCAL
APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO
APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL
ARCO LINGUAL
BIONATOR DE BALTERS
DISJUNTOR PALATINO - HIRAX
DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA
GRADE PALATINA FIXA
GRADE PALATINA REMOVÍVEL
MENTONEIRA
MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER
PLACA DE HAWLEY
PLACA LÁBIO-ATIVA
PLANO INCLINADO
QUADRIHÉLICE
REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL
DOCUMENTACAO ORTODONTICA BÁSICA
3.3 A cobertura odontológica compreende, ainda, a cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo
cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização
de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
CLáUSULA QUARTA – EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e
respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente na data do evento, para a
segmentação Odontológica, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas
decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste
Contrato e os provenientes de:
a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da
CONTRATADA sem atendimento às condições previstas neste Contrato;
b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das
carências, respeitadas as demais condições contratuais;
c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental definido pela autoridade competente;
d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive substituição de
restaurações;
e) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área de abrangência do
plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por cirurgiões-dentistas
não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de
emergência, que poderão ser efetuados por prestadores não credenciados e
posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste Contrato;
f) Procedimentos de próteses sobre implantes e disfunções de ATM (articulação temporo-
mandibular);
g) Fornecimento, aluguel e aquisição de equipamentos e aparelhos ortodônticos, bem
como
quebra ou perda desses e suas respectivas manutenções;
h) Tratamentos prescritos por profissional não habilitado e procedimentos não
consagrados pelos órgãos oficiais;
i) Todos os procedimentos das especialidades de ortodontia;
j) Próteses odontológicas, ressalvados os procedimentos previstos no Rol de
Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;
k) Transplantes ósseos;
l) Enxertos ósseos e biomateriais;
m) Implantes odontológicos e cirurgias periodontais com membrana e enxertos;
n) Quaisquer tratamentos sem indicação clínica;
o) Serviços com materiais importados, porcelanas ou metais nobres;
p) Restaurações utilizando resina fotopolimerizável em dentes posteriores somente para
fins
estéticos;
q) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitem de internação hospitalar ou que
exijam
forma diversa de anestesia local, sedação ou bloqueio e suas despesas hospitalares;
r) As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de
procedimentos
odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;
s) Fornecimento ou aplicação de medicamentos e/ou material para tratamento domiciliar;
t) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não
nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro
vigente na ANVISA, ainda que utilizado durante o atendimento odontológico;
u) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
v) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
w) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS
vigente
na data do evento;
x) Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;
y) Reembolso de qualquer natureza, dentro ou fora da rede credenciada, exceto os casos
de
urgência e de emergência previstos neste instrumento;
z) Procedimentos que não sejam exclusivamente odontológicos;
aa) Radiografias não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época
do evento para a segmentação odontológica;
bb) Cirurgias a laser;
cc) Clareamento dentário;
dd) Exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função
e demissionais.
CLáUSULA QUINTA – DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1 O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, a contar da data do
pagamento da Taxa Mensal de Manutenção inicial.
5.2 Este Contrato tem renovação automática por prazo indeterminado a partir do vencimento do prazo
inicial de vigência, desde que não haja manifestação contrária, do CONTRATANTE, no prazo de
30 (trinta) dias antes do término da vigência, não cabendo a cobrança de taxas em decorrência da
renovação.
CLáUSULA SEXTA – PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às
coberturas contratadas. O direito de atendimento ao Beneficiário dos serviços previstos neste
instrumento serão prestados após cumprimento das carências a seguir especificadas,
observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/1998:
Cobertura Carência registrada na
ANS:
Procedimentos de urgência e de emergência, nos termos definidos
neste instrumento;
24 (vinte e quatro) horas
Demais casos, bem como inclusão de novos procedimentos
decorrentes de atualização do Rol de Procedimentos
Odontológicos da ANS.
180 (cento e oitenta) dias
6.2 O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato. Para os incluídos após
a vigência deste instrumento, as carências serão contadas da data da assinatura do Termo
Aditivo de Inclusão, ou do pagamento da Taxa Mensal de Manutenção contendo o valor “per
capita” correspondente ao número de Dependentes incluídos, o que vier primeiro.
6.3 O prazo de carência para coberturas decorrentes da implantação de novo Rol de
Procedimentos Odontológicos da ANS contará da data da vigência do normativo que o
instituir.
CLáUSULA SÉTIMA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
7.1 Consideram-se atendimentos de urgência/emergência odontológicos, garantidos pelo presente
contrato:
Procedimento
Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático;
Tratamento de odontalgia aguda;
Imobilização dentária temporária;
Recimentação de peça/trabalho protético;
Tratamento de alveolite;
Colagem de fragmentos dentários;
Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-
maxilo-facial;
Reimplante de dente avulsionado com contenção.
7.2 Os atendimentos de urgência ou de emergência serão prestados pela CONTRATADA, na rede
credenciada
listada na Rede Referenciada”.
7.2.1 Quando da necessidade do atendimento de urgência e emergência pelo Beneficiário, este
deverá consultar “REDE REFERENCIADA “obter informações dos locais de atendimento, bem
como, a forma de acessá-los.
7.3 A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas
efetuadas pelo beneficiário com assistência odontológica, dentro da área geográfica de abrangência e
atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível
a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CONTRATADA.
7.4 O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso
Ideal Odonto registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa
Jurídica de São Paulo/SP, sob número ----- descontados os valores de franquia, no prazo máximo
de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais:
a) Relatório do cirurgião-dentista assistente, declarando o nome do paciente, código de
identificação, o tratamento efetuado, sua justificativa e a data do atendimento;
b) Cópia dos recibos discriminando os procedimentos realizados e seus respectivos valores
pagos;
c) Comprovação radiográfica pré e pós a realização dos procedimentos;
d) Comparecimento, após o atendimento, na auditoria clínica em local estabelecido
pela
CONTRATADA. 7.4.1 O Beneficiário deverá apresentar a documentação adequada dentro de 12 (doze) meses
contados
da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.
7.4.2 Independente da época do envio da documentação para fins de reembolso, o Beneficiário deverá
comunicar a ocorrência da urgência ou da emergência à CONTRATADA no prazo de 72
(setenta e duas) horas, sob pena de inviabilizar a perícia, caso se faça necessária, e, portanto,
perder o direito ao reembolso. 7.4.3 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o
atendimento
ao Beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou de emergência.
CLáUSULA OITAVA – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
8.1 Será assegurada aos Beneficiários, a prestação dos serviços odontológicos previstos neste Contrato,
através da Rede Credenciada da CONTRATADA, obedecidas as coberturas do plano contratado, na
forma descrita neste instrumento.
8.2 Para a garantia da cobertura da assistência ora pactuada, a CONTRATADA colocará à disposição
dos Beneficiários, dentro da área de abrangência geográfica do Plano: centros odontológicos,
ambulatórios dentários, consultórios e respectivos profissionais da área e de atendimento de urgência
e emergência, constantes na Rede Referenciada..
8.3 Rede Referenciada pode ser consultada através do 0800 730 7373 ou no site
www.idealodonto.com.br. contendo a relação dos prestadores de serviço odontológicos, clínicas e
cirurgiões-dentistas credenciados.
8.4 A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os serviços credenciados,
constantes do mencionado na rede referenciada, sendo certo que a substituição deverá ser feita
por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos, observando-se
a legislação vigente.
8.5 Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos Beneficiários deste Contrato, estes,
quando utilizarem os serviços, deverão ser atendidos por cirurgiões-dentistas integrantes do
corpo clínico credenciado pela CONTRATADA e em clínicas também por ela credenciadas,
exceto nos casos de urgência e emergência, quando será admitido o reembolso na forma prevista
neste instrumento.
8.6 Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais credenciados
pela CONTRATADA, constantes no Indicador de Recursos, ressalvada a hipótese de reembolso para
os casos de urgência e emergência, é admitido que os serviços possam ser solicitados por
cirurgião-dentista não credenciado. Nesse caso, deve o beneficiário dirigir-se à sede da
CONTRATADA para transcrição do pedido para a guia padronizada, denominada TISS, e
indicação do profissional credenciado a realizar os procedimentos solicitados.
8.7 Caberá aos Beneficiários do presente Contrato, marcar previamente o horário para consulta no
cirurgião- dentista escolhido por ele dentre os constantes da rede credenciada da CONTRATADA,
porém, no caso de impossibilidade de comparecimento, deverá comunicar o fato ao
cirurgião-dentista com antecedência mínima de 24 (vinte quatro) horas, para cancelamento da
consulta. 8.8 Caso o beneficiário não comunique o cancelamento do atendimento com antecedência mínima
de 24 (vinte quatro) horas, poderá ser penalizado com o pagamento de 1(uma) consulta, caso
essa venha a ser cobrada da CONTRATADA.
8.9 Os Beneficiários Titulares e os Dependentes comprometem-se, sempre que solicitados pela
CONTRATADA, visando a manutenção do padrão de qualidade, bem como dirimir dúvidas ou
controvérsias de natureza técnica, a se submeterem a auditoria clinica em local estabelecido
pela CONTRATADA, quando serão realizadas avaliações clínicas dos tratamentos propostos,
realizados ou que ainda encontram-se em andamento.
8.10 A utilização de todos os procedimentos cobertos neste contrato, com exceção feita ao atendimento de
urgência e emergência, está sujeita a autorização prévia conforme descrito abaixo:
a) A utilização dos serviços dependerá da apresentação do cartão de identificação do
Beneficiário que se submeterá ao tratamento, junto com o respectivo documento de
identidade expedido por órgão oficial.
b) A utilização dos serviços, pelos Beneficiários, far-se-á mediante a emissão da Guia de
Tratamento Odontológico (GTO) emitida pelo Cirurgião-Dentista e previamente aprovada
pela CONTRATADA. c) A aprovação Guia de Tratamento Odontológico (GTO) dar-se-á por meio de
comprovação radiográfica do tratamento proposto e perícia (auditoria) clínica inicial, a
critério da CONTRATADA.
d) A CONTRATADA não estará obrigada a aprovar a GTO e consequentemente, o
Beneficiário não terá direito à cobertura, caso se recuse a passar pela auditoria clínica
inicial, sempre que solicitado pela CONTRATADA.
e) Ao Beneficiário é garantida a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo
máximo de 1 (um) dia útil, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de
aplicação das regras de regulação.
8.11 É garantido, no caso de situações de divergências odontológicas a respeito de autorização prévia, a
definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo
beneficiário, por dentista da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, conforme
determinação da CONSU 8/98, art. 4.º, inciso V.
8.12 A CONTRATADA prestará ao Beneficiário todas as informações e orientação sobre os
procedimentos cobertos através de auditores clínicos, em sua sede administrativa.
8.13 Quando do término ou da interrupção por iniciativa do Beneficiário, dos tratamentos aprovados em
GTO, o Beneficiário terá que passar por uma auditoria final em local a ser definido pela
CONTRATADA, no prazo de até 60 (sessenta) dias após a data de pagamento da GTO pela
CONTRATADA ao profissional credenciado, que se dará em até 45 (quarenta e cinco) dias da data
do término do tratamento ou de sua interrupção, sob pena de isenção da CONTRATADA quanto
a quaisquer obrigações e ônus decorrentes dos tratamentos realizados.
8.14 A CONTRATADA poderá requisitar a qualquer tempo, diretamente dos cirurgiões-dentistas ou
de quaisquer outros prestadores de serviço, todas as informações que julgue necessárias
para elucidação de matérias relacionadas à utilização das coberturas. Nessas circunstâncias,
responsabiliza- se pelo sigilo das informações obtidas.
8.15 DA FRANQUIA
8.15.1 Entende-se por Franquia a parte efetivamente paga pelo Beneficiário diretamente ao
prestador da rede credenciada no ato da utilização do serviço, por não ser
responsabilidade contratual da CONTRATADA.
8.15.2 Além da Taxa Mensal de Manutenção devida, será cobrada franquia, na utilização, pelos
Beneficiários, dos procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento, para a segmentação Odontológica, conforme valores
previstos na Tabela Franquia Ideal Odonto, registrada no Cartório Oficial de Registro de
Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de Sao Paulo, sob número xxxxx, que
fica fazendo parte integrante deste Contrato, independente de transcrição.
8.15.3 Os valores referentes às franquias indicadas no plano de tratamento pelos
cirurgiões-dentistas, a serem pagos pelo Beneficiário quando do início do tratamento, podem
ser confirmados previamente, na sede da CONTRATADA, antes do início do tratamento e do
pagamento.
CLáUSULA NONA – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
9.1 O Plano contratado será custeado em regime de preço ‘pré-estabelecido’, nos termos da Resolução
Normativa nº 85/04 da ANS (Anexo II, item 11, número 1) e alterações posteriores.
9.2 No ato da assinatura deste Contrato, o CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de
implantação, cujo valor foi estabelecido através de ligação gravada.
9.3 Em virtude dos serviços previstos neste instrumento, o Beneficiário Titular deverá pagar à
CONTRATADA, por si e por seus Dependentes individualmente inscritos neste Contrato, uma
contraprestação pecuniária mensal definida como Taxa Mensal de Manutenção, cujo valor,
nesta data, corresponde ao indicado e acordado através de ligação gravada.
9.4 O valor da Taxa Mensal de Manutenção, bem como a data de vencimento, foi estabelecido
entre as partes através de ligação gravada.
9.5 Os Beneficiários inscritos após a data de assinatura do presente Contrato ficarão sujeitos ao
valor
da Taxa Mensal de Manutenção vigente ao tempo de sua adesão.
9.6 Para cobrança do valor da Taxa Mensal de Manutenção, a CONTRATADA enviará ao Beneficiário
Titular, carnê de cobrança, boleto bancário, ficando reservado o direito da CONTRATADA adotar
outra forma de pagamento que melhor lhe aprouver, mediante comunicação prévia.
9.7 Em caso de cobrança bancária, a responsabilidade pelo pagamento da taxa de cobrança
bancária será do CONTRATANTE, que, desde já, autoriza a CONTRATADA a incluir seu valor
na Taxa Mensal de Manutenção.
9.8 Os pagamentos deverão ser feitos até o dia pactuado entre as partes na ligação gravada ou
no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em dia feriado ou que não haja
expediente bancário, na rede bancária indicada pela CONTRATADA, ou outras localidades
também por ela indicadas, sendo reconhecido como comprovante de pagamento qualquer
documento determinado pela CONTRATADA.
9.9 Se o Beneficiário Titular não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua
obrigação, em até 03 (três) dias antes da data do vencimento, deverá requerer segunda via
junto à CONTRATADA, que enviará nova cobrança.
9.10 A perda, extravio ou não recebimento do carnê ou outro instrumento de cobrança não
desobriga o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
9.11 Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores de responsabilidade da CONTRATANTE,
será sempre incorporada, ao débito pendente, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês,
calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito
atualizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários
advocatícios e reembolso de custas judiciais.
9.12 O recebimento pela CONTRATADAde parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não
implicando novação contratual ou transação.
9.13 O pagamento antecipado das Taxas de Manutenção não elimina nem reduz os períodos de
carência deste contrato.
9.14 O pagamento da Taxa de Manutenção referente a um determinado mês não significa estarem
pagos
ou quitados débitos anteriores.
CLáUSULA DÉCIMA – REAJUSTE
10.1 Nos termos da Lei, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da Taxa Mensal de Manutenção
será
anual, tendo como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.
10.2 ATaxa Mensal de Manutenção será reajustada, de acordo com a variação positiva do índice
divulgado pela ANS – Agencia Nacional de Saúde, esclarecido através de ligação gravada,
acumulada nos últimos 12 (doze) meses, divulgado no período e com retroatividade de 2 (dois)
meses, sendo que na falta deste, o reajuste se dará através de outro índice oficial que vier a
substituí-lo.
10.3 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses,
a
mesma terá aplicação imediata sobre este Contrato.
10.4 Além da modalidade de reajuste estipulada no subitem anterior, fica pactuado que as Taxas
Mensais
de Manutenção sofrerão, ainda, as seguintes majorações:
a) Aumento decorrente da impactação, na estrutura de custo da CONTRATADA, de fatores
incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para a execução dos
serviços cobertos pelo presente Contrato;
b) Aumento de novos procedimentos inseridos na odontologia ou, também, de novos
métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor, além daqueles
advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira
e de aumento imprevisível da frequência ou da utilização dos serviços.
10.5 A aplicação do percentual dessa impactação estará sujeita a aprovação da ANS.
10.6 O valor relativo à taxa de implantação será reajustado pelo índice obtido para reajuste das
Taxas Mensais de Manutenção.
Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, essa terá
aplicação imediata sobre o presente Contrato.
10.7 As atualizações na Tabela de Preços serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré-
consentido, estabelecido no instrumento inicial, e serão disponibilizadas aos Beneficiários
Titulares.
CLáUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIáRIO
11.1 Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o Beneficiário Dependente quando:
a) o Beneficiário Titular solicitar por escrito sua exclusão;
b) perda da qualidade de Dependente, no caso do Beneficiário deixar de atender às
condições exigidas para sua inscrição previstas neste instrumento, ou quando deixar
de entregar os documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como
Dependente;
c) o presente Contrato for rescindido;
d) em caso de fraude ao Plano ou dolo.
11.2 Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento, a extinção do vínculo do Beneficiário
Titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito de
manutenção nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações dele
decorrentes, inclusive com a indicação de um responsável pelo pagamento dos valores
relativos ao plano de saúde.
11.3 O Beneficiário Dependente que for excluído do presente contrato, poderá firmar contrato em seu
próprio nome, em até 30 (trinta) dias, contados da data de exclusão neste instrumento,
aproveitando as carências já cumpridas, exceto na hipótese de exclusão do dependente por
inadimplência ou fraude comprovada, quando deverá quitar os débitos existentes e cumprir
novos períodos de carência. Essa faculdade somente será admitida quando a CONTRATADA
possuir planos ativos para comercialização vigente na época da solicitação.
CLáUSULA DÉCIMA SEGUNDA – RESCISÃO
12.1 Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta
avença, o presente Contrato será rescindido de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei n.º
9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização ao CONTRATANTE, a qualquer tempo,
nas hipóteses seguintes: a) Atraso, no pagamento das Taxas Mensais de Manutenção do plano, por período
superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de
vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado
até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.
b) Fraude comprovada.
12.2 A rescisão/exclusão contratual, por iniciativa do CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante
solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA, respeitando-se o período de permanência
mínimo de 12 (doze) meses para cada Beneficiário Titular e seus Dependentes.
12.3 Somente será aceita a rescisão/exclusão de imediato, desde que não tenha sido utilizado
nenhum procedimento coberto pelo Plano. Neste caso, a rescisão/exclusão poderá se dar a
qualquer momento, sem aplicação do período mínimo previsto, ficando ainda acordado entre as
partes que em nenhuma hipótese haverá devolução das quantias pagas pelo Beneficiário.
12.4 Na hipótese de rescisão/exclusão antes do cumprimento do período mínimo de permanência de
12 (doze) meses do Beneficiário Titular e de seus Dependentes, fica o CONTRATANTE obrigado
ao pagamento do maior valor entre:
a) 20% (vinte por cento) do restante das parcelas de remuneração referentes ao(s)
excluído(s);
ou
b) a diferença entre o valor apurado pelas utilizações do(s) excluído(s) no período
(conforme Tabela de Referência praticada pela CONTRATADA com seus prestadores) e
o valor das parcelas já pagas, referentes ao(s) excluído(s).
Em nenhuma hipótese haverá restituição do valor pago pelo Beneficiário para fazer jus às coberturas
definidas neste instrumento.
CLáUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DIPOSIÇÕES GERAIS
13.1 Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:
a) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial,
vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde;
b) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PLANO: área definida em
Contrato dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços contratados;
c) CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir da data da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, durante o qual os Beneficiários não têm direito às coberturas
contratadas;
d) COBERTURA: garantia, nos limites e modalidades deste Contrato, do pagamento de
despesas odontológicas, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços,
em nome e por conta dos Beneficiários;
e) COMPANHEIRO: pessoa que vive em união estável com outrem, considerada união estável
a entidade familiar entre o homem e a mulher, configurada na convivência pública, contínua e
duradoura com o objetivo de constituição de família, nos termos da Constituição Federal e do
Código Civil Brasileiro;
f) CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante
da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre
questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A
da Lei nº 9.656/1998;
13.2 Por convenção, adotou-se neste Contrato o gênero masculino quando há referência ao gênero
masculino e feminino.
13.3 A CONTRATADA fornecerá aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação, cuja apresentação,
acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e
vantagens deste Contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para
melhor atendimento aos Beneficiários.
13.4 É obrigação do Beneficiário Titular, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste
Contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer
outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, diante da
comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos,
restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da
exclusão do Beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente instrumento. Nos casos
em que os cartões não foram devolvidos, na forma acima, deverá o Beneficiário Titular assinar
Termo próprio se responsabilizando por eventual má utilização dos serviços.
13.5 Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo
que na forma contratada, pelos Beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou
término do Contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam Beneficiários.
13.6 O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer Beneficiário, a critério da
CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do
respectivo titular, e suas consequências.
13.7 Ocorrendo o roubo, o furto, a perda ou o extravio do Cartão Individual de Identificação, o
Beneficiário Titular deverá comunicar o fato à CONTRATADA, por escrito, acompanhada de
declaração de perda ou de boletim de ocorrência, para cancelamento ou, quando for o caso,
emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito
pela CONTRATADA.
13.8 As segundas vias do Cartão de Identificação serão cobradas, pela CONTRATADA, conforme
valor
de Taxa de Implantação vigente à época.
13.9 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que
contrarie
as normas e rotinas contidas neste Contrato.
13.10 Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo
entre os CONTRATANTES.
13.11 Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
13.12 O Beneficiário Titular, por si e por seus Dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas
as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.
13.13 Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer
alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, as partes se
sujeitarão ao ajuste das novas condições.
13.14 A CONTRATADA desde já coloca à disposição dos Beneficiários, o Serviço de Atendimento ao
Cliente (SAC), com a finalidade de prestar informações, bem como solucionar eventuais divergências
de natureza administrativa, que possam ocorrer, referentes aos serviços objeto do presente Contrato.
13.15 A CONTRATADA não será responsabilizada, em nenhuma hipótese, por eventos,
procedimentos ou efeitos decorrentes da contratação direta de serviços não cobertos por este
Contrato entre o Beneficiário Titular e/ou seus dependentes e os profissionais credenciados
e/ou não credenciados pela CONTRATADA.
13.16 Faz parte do Contrato quaisquer documentos que tratem de assuntos pertinentes ao plano de
saúde. Dentre esses documentos, incluem-se: Tabela de Reembolso Ideal Odonto, registrada
no Cartório Oficial de Registro de Titulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de
Sao Paulo– SP, sob numero , para reembolso de urgência e emergência, quando for o caso,
Tabela Franquia Ideal Odonto registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e
Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de São Paulo – SP, sob numero , para franquia,
quando for o caso, Indicador de Recursos e o Guia de Leitura Contratual.
CLáUSULA DÉCIMA QUARTA – ELEIÇÃO DE FORO
14.1 As partes comprometem-se a resolver de comum acordo as divergências decorrentes do presente
instrumento, não sendo possível a composição amigável, fica eleito o foro do domicílio da
CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato, com renúncia expressa
de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
VALOR / TAXA DE IMPLANTAÇÃO / ISENÇÃO DE CARÊNCIAS DO CONTRATO PARTICULAR DE
OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (ITENS 6.1,
9.2, 9.3 E 9.4)
NOME COMERCIAL: PLANO
Odonto Light 1000
Registrado na ANS sob o nº
41492-1 Tipo de Contratação:
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
A Ideal Odonto Assistência Odontológica LTDA., CNPJ: 01.176.747/0001-68 Registro da Operadora
na ANS: 41492-1
Classificação da Operadora na ANS: Odontologia de Grupo, com estabelecimento na Av:Das Nações Unidas
18.801 Santo Amaro Sao Paulo/SP 04795-100, ratifica as informações acordadas via ligação gravada, para o
Contrato Odonto Light 10000 - 478904171
1. Por este instrumento, parte integrante do contrato pactuado entre as partes, a CONTRATANTE
se compromete a remunerar a CONTRATADA de acordo com o que segue:
1.1. As taxas mensais de manutenção serão as seguintes:
1.1.1 Taxa mensal INDIVIDUAL: R$ 33.90 (Trinta e três reais e noventa centavos).
2. Não será cobrada taxa de implantação mencionada no contrato pactuado entre as partes, da
qual o presente instrumento é parte integrante.
3. O vencimento do valor da taxa mensal de manutenção a que se refere o item 9.4 do contrato
4. As carências constantes no contrato pactuado entre as partes, do qual o presente anexo é
parte integrante, serão reduzidas para:
4.1. Procedimentos da especialidade de Prótese:180 (cento e oitenta ) dias;
4.2. Demais procedimentos:90 (noventa)dias.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneciários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessida- de de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneciário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à opera- dora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Dene o tipo de assistência à qual o beneciário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas denem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneciário. A Lei nº 9.656/1998 deniu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda- ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença prossional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação especíca.
Abrangência geográca
Aponta para o beneciário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especicação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneciário que atento a estas informações, uma vez que as especicações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a vericação do número de participantes para ns de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para ns de carência considerar-se-á como data de cele- bração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Admi- nistradora de Benefícios. Operadora: Ideal Odonto Assistência Odontológica Ltda. CNPJ: 01.176.747/0001-68
Nº de registro na ANS: 41492-1
Nº de registro do produto:478904171
Site: http//:www.idealodonto.com.br Tel.: 0800 730 7373
Manual de Orientação para Contratação
de Planos de Saúde
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneciário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneciário ingressa no plano de saúde contra- tado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação prossional, sindicato ou entidade essemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas juridicas contra- tantes, com a participação ou não de uma administradora de benecios, que negocia e dene as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o bebeciário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)
Sendo constatado no ato da contratação que o beneciário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, pericia médica ou entrevista qualicada e Carta de Orientação ao Beneciário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneciário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspeão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneciário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN º 162/2007.
Coletivo Empresarial
Com 30 participantes ou mais NAtrpe
Com menos de 30 participantes ÉAgravo.
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura número de participantes.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO É importante que o beneciário verique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Ede saúde e como será a sua participação nanceira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseautorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneciário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
Os planos coletivos não precisam de aureajustes aplicados às mensalidades dosresultante de negociação entre as partesa operadora obrigatoriamente comunicaO beneciário deverá car atento à periserão contados da celebração do contratao plano. Embora não haja a necessidadreajustes anuais aplicados nos contratosA variação da mensalidade por mudançbeneciário, segundo faixas e percentua
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caalteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneciários. Esta comunicação deve obshospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática.
A vigência mínima do contrato coletivo
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneciário seja comprovadamente noticado até o 50º dia de inadimplência.
Nos planos coletivos as regras para rescijuridica contratante e a operadora de plaestabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qua12 meses e mediante prévia noticação dNa vigência do contrato e sem anuência assistência à saúde de beneciário em ca
Perda da condição de beneciário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneciários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação prossional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação nanceira do beneciário no pagamento da mensali- dade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste
plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou
e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O beneciário tem um prazo máximo de 30 dias, após
seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneciário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneciário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneciário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprega ou cargo.
aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30
Av. Das Nações unidas 18.801 Santo Amaro-
São Paulo/SP CEP: 04795-100 -
Tel: 0800 730 73 73
www.idealodonto.com.br
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Código Procedimento Odontológico - TUSS Valor R$
CIRURGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA 82,5
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 146,4
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 132,9
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 171,6
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 157,8
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 120,9
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 108
82000190 APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO 45
82000239 BIÓPSIA DE BOCA 84
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 84
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 84
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 84
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 84
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 84
82000298 BRIDECTOMIA 75
82000301 BRIDOTOMIA 75
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 109,5
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 135
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL 79,5
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 109,5
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
27,9
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 42,9
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 37,5
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 85,8
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 37,5
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 81
82000816 EXODONTIA A RETALHO 63
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO
ORTODÔNTICA/PROTÉTICA
53,7
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 53,7
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 53,7
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 97,5
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 97,5
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 75
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 88,5
82001073 ODONTO-SECÇÃO 105,9
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 111
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 135
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 75
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 111
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
171,6
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 159
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL 171,6
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 171,6
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
91,5
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
109,5
82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
109,5
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
111
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS
MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
111
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS
BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
111
82001707 ULECTOMIA 48,9
82001715 ULOTOMIA 48,9
DENTÍSTICA
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 20,1
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 20,1
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 53,1
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 47,1
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 54
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 38,4
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 53,1
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 38,4
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 47,1
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 53,1
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES 54
DIAGNÓSTICO
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 20,1
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA 30
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
42
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
42
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
42
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
42
ENDODONTIA
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 21,6
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 79,2
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 25,5
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 49,8
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
25,5
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 49,8
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 191,4
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 303
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 138,6
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 72
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 156,9
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA
30
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 221,1
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 113,1
ODONTOPEDIATRIA
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 3,3
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 12
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 10,5
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 19,5
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS
19,5
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 66,6
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 66,6
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 66,6
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU
MECÂNICA
19,5
87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM ODONTOLOGIA
19,5
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 32,4
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 58,8
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 43,2
84000201 REMINERALIZAÇÃO 10,8
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 44,1
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 47,4
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 51
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES 54,9
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 75
ORTODONTIA
86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL 240
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 120
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 540
86000144 ARCO LINGUAL 210
86000179 BIONATOR DE BALTERS 450
86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 300
86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 300
86000314 GRADE PALATINA FIXA 210
86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 120
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 105
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 105
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 75
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 60
86000390 MENTONEIRA 150
86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 450
86000462 PLACA DE HAWLEY 210
86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA 210
86000551 PLANO INCLINADO 118,5
86000560 QUADRIHÉLICE 270
86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 450
PERIODONTIA
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 42,9
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 105,9
82000557 CUNHA PROXIMAL 104,4
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 15,9
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 111
82000689 ENXERTO PEDICULADO 93
82000921 GENGIVECTOMIA 102,9
82000948 GENGIVOPLASTIA 102,9
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 77,4
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 26,4
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 15
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 42,9
85300063 TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 27,9
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA 39,6
82001685 TUNELIZAÇÃO 52,8
PREVENÇÃO
85100242 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL 40,8
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 5,7
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 22,5
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU
CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
25,2
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 25,2
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES 25,2
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 21,9
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE 20,1
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 10,2
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA
BACTERIANA)
21,9
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 30
84000252 TESTE DE PH SALIVAR 30
PRÓTESE
*OS PLANOS DE TRATAMENTO DEVERÃO SER COMPLETOS PARA A AUTORIZAÇÃO E ANÁLISE. 1) NO VALOR DE USO ACORDADO COM A OPERADORA, JÁ ESTÃO INCLUÍDAS TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS: MATERIAIS DE MOLDAGEM E PREPARO, CUSTOS DO LABORATÓRIO DE PRÓTESE. 2) TODOS OS EVENTOS DE PRÓTESE NECESSITAM DE PRÉ-APROVAÇÃO ONDE SERÃO VERIFICADOS OS ASPECTOS TÉCNICOS DA INDICAÇÃO, A OPORTUNIDADE E A VIABILIDADE DO PLANEJAMENTO PROTÉTICO. 3) SEU REPASSE ESTÁ CONDICIONADO À QUALIDADE FINAL DO PROCEDIMENTO SOLICITADO, OBSERVADOS OS PARÂMETROS TÉCNICOS E CIENTÍFICOS ATUAIS. 4) VERIFIQUE, ANTES DE ENVIAR A GTO PARA PAGAMENTO DE REPASSE, A QUALIDADE DA RADIOGRAFIA FINAL DO PROCEDIMENTO A FIM DE EVITAR GLOSAS.
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E
EM LABORATÓRIO)
41,1
85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM
CONSULTÓRIO)
41,1
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM
LABORATÓRIO)
41,1
85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM
CONSULTÓRIO)
41,1
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 94,5
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 94,5
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 94,5
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 64,2
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 64,2
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 142,5
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 570
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO 333,3
85400149 COROA TOTAL METÁLICA 240
85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 645
85400165 COROA TOTAL METALO PLASTICA - CERÔMERO 459
85400173 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA 435
85400190 FACETA EM CERÔMERO 300
85400181 FACETAS EM CERÂMICA PURA 450
85400203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 105
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 45,3
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 110,1
85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA 276,3
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 146,4
85400262 PINO PRÉ FABRICADO 110,1
85400297 PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL
FREE)
660
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 856,8
85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 797,1
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA 660
85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA 465
85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA 111
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE
SEMI PRECISÃO
726
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 672,6
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU
SEM GRAMPOS
354
85400408 PRÓTESE TOTAL 600
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 450
85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 607,5
85400432 PROVISÓRIO PARA FACETA 64,2
85400440 PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY 64,2
85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 64,2
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA 41,1
85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM
CONSULTÓRIO)
123,9
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM
LABORATÓRIO)
123,9
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 25,5
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 450
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY 450
85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY 276,3
85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 276,3
85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY 276,3
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 189
RADIOLOGIA
3 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (BÁSICA) 120
81000278 FOTOGRAFIA 6
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) 75
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS 35,1
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 37,5
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM 83,1
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 45,3
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 7,5
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 17,4
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
39
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO PARA IMPLANTES
54,9
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 7,5
81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR 37,5
81000456 SLIDE 9
81000472 TELERRADIOGRAFIA 37,5
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 51
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 12
URGÊNCIA
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 58,8
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 58,8
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS 58,8
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 58,8
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
85200034 PULPECTOMIA 58,8
85200042 PULPOTOMIA 58,8
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 58,8
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
58,8
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 58,8
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL 58,8
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL 58,8
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO 58,8
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE 58,8
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 58,8
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 58,8
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
58,8
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 58,8
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 58,8
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Código Procedimento Odontológico - TUSS Valor R$
CIRURGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA 82,5
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 146,4
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 132,9
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 171,6
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 157,8
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 120,9
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 108
82000190 APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO 45
82000239 BIÓPSIA DE BOCA 84
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 84
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 84
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 84
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 84
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 84
82000298 BRIDECTOMIA 75
82000301 BRIDOTOMIA 75
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 109,5
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 135
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL 79,5
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 109,5
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
27,9
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 42,9
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 37,5
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 85,8
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 37,5
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 81
82000816 EXODONTIA A RETALHO 63
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO
ORTODÔNTICA/PROTÉTICA
53,7
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 53,7
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 53,7
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 97,5
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 97,5
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 75
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 88,5
82001073 ODONTO-SECÇÃO 105,9
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 111
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 135
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 75
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 111
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
171,6
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 159
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL 171,6
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 171,6
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
91,5
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
109,5
82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
109,5
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
111
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS
MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
111
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS
BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
111
82001707 ULECTOMIA 48,9
82001715 ULOTOMIA 48,9
DENTÍSTICA
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 20,1
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 20,1
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 53,1
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 47,1
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 54
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 38,4
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 53,1
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 38,4
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 47,1
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 53,1
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES 54
DIAGNÓSTICO
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 20,1
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA 30
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
42
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
42
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
42
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
42
ENDODONTIA
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 21,6
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 79,2
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 25,5
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 49,8
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
25,5
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 49,8
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 191,4
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 303
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 138,6
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 72
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 156,9
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA
30
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 221,1
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 113,1
ODONTOPEDIATRIA
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 3,3
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 12
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 10,5
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 19,5
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS
19,5
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 66,6
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 66,6
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 66,6
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU
MECÂNICA
19,5
87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM ODONTOLOGIA
19,5
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 32,4
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 58,8
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 43,2
84000201 REMINERALIZAÇÃO 10,8
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 44,1
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 47,4
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 51
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES 54,9
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 75
ORTODONTIA
86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL 240
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 120
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 540
86000144 ARCO LINGUAL 210
86000179 BIONATOR DE BALTERS 450
86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 300
86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 300
86000314 GRADE PALATINA FIXA 210
86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 120
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 105
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 105
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 75
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 60
86000390 MENTONEIRA 150
86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 450
86000462 PLACA DE HAWLEY 210
86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA 210
86000551 PLANO INCLINADO 118,5
86000560 QUADRIHÉLICE 270
86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 450
PERIODONTIA
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 42,9
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 105,9
82000557 CUNHA PROXIMAL 104,4
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 15,9
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 111
82000689 ENXERTO PEDICULADO 93
82000921 GENGIVECTOMIA 102,9
82000948 GENGIVOPLASTIA 102,9
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 77,4
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 26,4
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 15
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 42,9
85300063 TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 27,9
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA 39,6
82001685 TUNELIZAÇÃO 52,8
PREVENÇÃO
85100242 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL 40,8
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 5,7
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 22,5
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU
CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
25,2
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 25,2
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES 25,2
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 21,9
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE 20,1
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 10,2
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA
BACTERIANA)
21,9
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 30
84000252 TESTE DE PH SALIVAR 30
PRÓTESE
*OS PLANOS DE TRATAMENTO DEVERÃO SER COMPLETOS PARA A AUTORIZAÇÃO E ANÁLISE. 1) NO VALOR DE USO ACORDADO COM A OPERADORA, JÁ ESTÃO INCLUÍDAS TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS: MATERIAIS DE MOLDAGEM E PREPARO, CUSTOS DO LABORATÓRIO DE PRÓTESE. 2) TODOS OS EVENTOS DE PRÓTESE NECESSITAM DE PRÉ-APROVAÇÃO ONDE SERÃO VERIFICADOS OS ASPECTOS TÉCNICOS DA INDICAÇÃO, A OPORTUNIDADE E A VIABILIDADE DO PLANEJAMENTO PROTÉTICO. 3) SEU REPASSE ESTÁ CONDICIONADO À QUALIDADE FINAL DO PROCEDIMENTO SOLICITADO, OBSERVADOS OS PARÂMETROS TÉCNICOS E CIENTÍFICOS ATUAIS. 4) VERIFIQUE, ANTES DE ENVIAR A GTO PARA PAGAMENTO DE REPASSE, A QUALIDADE DA RADIOGRAFIA FINAL DO PROCEDIMENTO A FIM DE EVITAR GLOSAS.
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E
EM LABORATÓRIO)
41,1
85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM
CONSULTÓRIO)
41,1
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM
LABORATÓRIO)
41,1
85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM
CONSULTÓRIO)
41,1
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 94,5
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 94,5
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 94,5
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 64,2
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 64,2
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 142,5
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 570
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO 333,3
85400149 COROA TOTAL METÁLICA 240
85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 645
85400165 COROA TOTAL METALO PLASTICA - CERÔMERO 459
85400173 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA 435
85400190 FACETA EM CERÔMERO 300
85400181 FACETAS EM CERÂMICA PURA 450
85400203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 105
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 45,3
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 110,1
85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA 276,3
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 146,4
85400262 PINO PRÉ FABRICADO 110,1
85400297 PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL
FREE)
660
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 856,8
85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 797,1
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA 660
85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA 465
85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA 111
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE
SEMI PRECISÃO
726
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 672,6
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU
SEM GRAMPOS
354
85400408 PRÓTESE TOTAL 600
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 450
85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 607,5
85400432 PROVISÓRIO PARA FACETA 64,2
85400440 PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY 64,2
85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 64,2
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA 41,1
85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM
CONSULTÓRIO)
123,9
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM
LABORATÓRIO)
123,9
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 25,5
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 450
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY 450
85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY 276,3
85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 276,3
85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY 276,3
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 189
RADIOLOGIA
3 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (BÁSICA) 120
81000278 FOTOGRAFIA 6
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) 75
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS 35,1
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 37,5
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM 83,1
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 45,3
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 7,5
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 17,4
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
39
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO PARA IMPLANTES
54,9
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 7,5
81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR 37,5
81000456 SLIDE 9
81000472 TELERRADIOGRAFIA 37,5
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 51
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 12
URGÊNCIA
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 58,8
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 58,8
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS 58,8
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 58,8
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU
FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
58,8
85200034 PULPECTOMIA 58,8
85200042 PULPOTOMIA 58,8
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 58,8
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
58,8
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 58,8
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL 58,8
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL 58,8
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO 58,8
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE 58,8
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 58,8
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 58,8
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
58,8
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 58,8