PLAN PILOTO DE SALUD RENAL
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PROGRAMA DE SALUD RENAL
EVALUACIÓN A DOS AÑOS
COMISIÓN HONORARIA DE SALUD RENAL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FACULTAD DE MEDICINA
FONDO NACIONAL DE RECURSOS
SOCIEDAD URUGUAYA DE NEFROLOGÍA
NOVIEMBRE DE 2006
2
PROGRAMA DE SALUD RENAL
Evaluación a dos años
Introducción
A partir del diseño inicial de la Sociedad Uruguaya de Nefrología (SUN) y la Facultad
de Medicina (FM) y con el apoyo del Fondo Nacional de Recursos (FNR), el Ministerio
de Salud Pública (MSP) y la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM), el Programa
de Salud Renal (PSR) comenzó sus actividades en septiembre de 2004.
Los primeros recursos asignados fueron un médico nefrólogo y una asistente social
designados por el FNR que continúan su actividad hasta el momento actual. En el
último año se han incorporado nuevos grupos de trabajo en diversas instituciones tanto
de Montevideo como del Interior.
A continuación se describen brevemente las principales actividades del PSR y se
exponen los resultados obtenidos tras dos años de funcionamiento.
Antecedentes
Para el inicio del PSR se seleccionó la Zona Oeste de Montevideo como forma de
acotarlo a un área delimitada. Dentro de esa área se trabajó exclusivamente con
pacientes beneficiarios del sector público.
Las primeras actividades consistieron en asegurar el respaldo institucional y en difundir
los objetivos y metodología del PSR a nivel de equipos profesionales y centros
asistenciales de la zona. Se realizaron cursos y jornadas sobre nefroprevención para
médicos del primer nivel de atención (PNA) y para especialistas vinculados como
cardiólogos, endocrinólogos y urólogos.
A partir del 1° de octubre de 2004 se inició la actividad asistencial. Se descentralizó la
atención nefrológica, creándose policlínicas de consulta a nivel periférico en la zona
seleccionada, para facilitar el acceso de los pacientes y mejorar la referencia y
contrarreferencia con los médicos del PNA.
Al comienzo se brindó atención y se captaron pacientes en tres policlínicas municipales
(La Paloma en el Cerro, Aquiles Lanza en Nuevo Paris y Colón), cuatro centros de
salud (Cerro, Giordano en el Cerrito de la Victoria, Sayago y CRAPS) y un hospital
periférico (Saint Bois).
Al cabo del primer año se concentra la asistencia nefrológica en los 4 centros de salud
ya mencionados y en el hospital Saint Bois, como forma de optimizar los recursos
médicos. Los centros fueron seleccionados en base al número de consultas.
3
La asistencia nefrológica del PSR consiste en la obtención de información necesaria
para alcanzar un diagnóstico. Según la situación del paciente se hacen recomendaciones
respecto a hábitos de vida, se refiere al paciente a nutricionista o a otros especialistas.
En los casos en que se justifique se indican tratamientos medicamentosos u otros.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) etapa IV o V son referidos a la
policlínica de prediálisis del Hospital Maciel, que está integrada al PSR.
Ingreso de los pacientes
Los pacientes acceden al PSR por una de estas dos vías: 1) son derivados a los
nefrólogos del PSR por un médico del PNA o por un especialista; 2) son captados
activamente por la asistente social asignada al PSR mediante la revisión periódica de los
resultados de exámenes de laboratorio en el Hospital Saint Bois y en el CRAPS. En este
caso son citados para consulta los pacientes que cumplen los criterios de ingreso al PSR.
Los pacientes ingresan al PSR cuando cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
filtrado glomerular < 60 ml/min; proteinuria > 0.3 g/l; microalbuminuria positiva en
pacientes diabéticos (alteraciones persistentes por lo menos 3 meses).
Una vez que el paciente ha ingresado al PSR, es registrado en una base de datos
centralizada en el FNR y a partir de ese momento debe cumplir una pauta de
seguimiento predefinida.
La base de datos incluye información recolectada en un formulario en papel en el
momento de la consulta y que luego es ingresada al sistema informático en forma
remota, vía Internet. Esta tarea es realizada por un médico del Registro de
Glomerulopatías de la SUN. La base resguarda la confidencialidad del paciente para
todos los usos que no sean médico-asistenciales.
La base informática está dotada de un sistema de alarmas que detecta e informa
periódicamente al nefrólogo y a la asistente social la identificación de los pacientes que
no han concurrido a las consultas programadas. El sistema informa también los
fallecimientos y los ingresos a tratamiento sustitutivo de pacientes que se encuentran en
el PSR, para lo cual toma los datos de la base general del FNR.
Los pacientes que no concurren a la consulta programada son citados y recuperados por
la asistente social.
Acceso a la medicación
La pauta de seguimiento del PSR incluye determinada medicación que cuenta con
suficiente respaldo de evidencia científica: IECA, ARA II, estatinas para el control
lipídico, control de la PA y del metabolismo glucídico. Estas medidas enlentecen o
evitan la progresión de la ERC.
4
En todos los casos se orienta al paciente a obtener la medicación en su centro de
asistencia de referencia. Cuando eso resulta imposible, la medicación es proporcionada
por el FNR, aunque esta situación no es habitual.
Se entrega a los pacientes tirillas de hemoglucotest para mejorar el control glucídico en
los pacientes diabéticos insulino requirentes que tienen alto riesgo de evolucionar hacia
la insuficiencia renal extrema (con proteinuria clínica o insuficiencia renal).
Para la detección precoz de la nefropatía diabética incipiente, el PSR facilita tirillas de
microalbuminuria que son utilizadas por los laboratorios de análisis clínicos del PNA
(CRAPS y Saint Bois), que carecían de ellas previamente.
Desarrollo del PSR
A partir de la experiencia del Plan Piloto ejecutado con pacientes del sector público de
la Zona Oeste de Montevideo, se han incorporado al PSR otros grupos neurológicos en
diversas localizaciones: Zona Este de Montevideo, Canelones (capital), San José,
Florida, Paysandú y CASMU.
5
RESULTADOS
La distribución de pacientes según su origen es la que aparece en el cuadro 1.
Cuadro 1
Nº de pacientes %
Mdeo. OESTE (MSP) 652 56.1
Mdeo. ESTE (MSP) 144 12.4
San José (MSP y
Mutual)
95 8.2
Florida (MSP y
Mutual)
149 12.8
Canelones (MSP y
Mutual)
100 8.6
Paysandú (MSP) 32 2.8
TOTAL 1163 100
Agrupados según el lugar de residencia, resulta que 769 son de Montevideo y 353 del
Interior. Del total de pacientes, 908 provienen del sector público y 214 de IAMC.
En el transcurso de los dos años, han ingresado al PSR 46.8 pacientes por mes.
Los datos que se analizan a continuación corresponden al total de pacientes
incorporados al PSR.
Gráfico 1
EdadEdad y y SexoSexo en la en la primeraprimera consultaconsulta
9,2
32,8
58,0
49,0
0
10
20
30
40
50
60
70
%
< 45 años 45 – 64 años ≥ 65 años Femenino
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
N = 1122
Media = 65,6±14,7
6
La edad promedio de los pacientes al ingreso fue 65.6 ± 14.7 años. El 49% de los
pacientes era de sexo femenino (gráfico 1).
Gráfico 2
Diagnósticos (%)Diagnósticos (%)
18,3
0,9
1,2
1,3
4,9
7,6
18,1
43,9
0 10 20 30 40 50
N. Vascular
N. Diabética
N. Obstructiva
GlomerulopatíasPrimariasEnf. Sistémicas
Enf. Quísticas
N.Tubulointersticial
Sin Diagnóstico
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
N = 1122
Según se observa en el gráfico 2, la nefropatía vascular fue el diagnóstico etiológico
más frecuente (43.9%), seguido por la nefropatía diabética (18.1%), la obstructiva
(7.6%) y las glomerulopatías (4.9%).
Gráfico 3
Factores de riesgoFactores de riesgo al ingreso (%)al ingreso (%)
8,8
8,8
13,1
13,2
15,7
26,0
33,4
36,5
55,5
87,3
0 20 40 60 80 100
HTA
Dislipemia
Diabetes
Obesidad
Hiperuricemia
Tabaquismo
IU recurrente
AINE
Litiasis
Obstrucción
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
N = 1122
La población del PSR presenta un elevada prevalencia de factores de riesgo vascular
(gráfico 3). La obesidad y el sobrepeso fueron encontrados en el 70% de los pacientes
mientras que corresponden al 50% en la población general. La hipertensión arterial,
7
definida como PA > 140/90, se ha encontrado en 36% de la población general en
Uruguay pero asciende a 87% entre los pacientes del PSR. Lo mismo ocurre con la
diabetes cuya incidencia es de 8% en la población general pero llega al 36.5% en este
grupo.
Gráfico 4
EtapaEtapa de la de la EnfermedadEnfermedad Renal Renal CrónicaCrónica en la en la
primeraprimera consultaconsulta
4,4
12,0
62,7
18,1
2,9
0
10
20
30
40
50
60
70
%
>= 90 60-89 30-59 15-29 < 15
Etapa IV - V
21,0%
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
N = 1074
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V
La ERC se clasifica en cinco etapas según daño renal creciente. En el PSR se considera
ingreso temprano el que ocurre en pacientes que se encuentran en etapa I, II y III, lo que
se ha conseguido en el 79% de los pacientes, como se desprende del gráfico 4.
Gráfico 5
Comorbilidad Cardiovascular Comorbilidad Cardiovascular
al ingreso (%)al ingreso (%)
6,9
8,5
10,0
19,2
22,5
0 5 10 15 20 25
Cardiopatía isquémica
Hipertrofia VI
AVE
Insuficiencia cardíaca
Enf. Vascularperiférica
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
N = 1122
8
Es conocida la relación existente entre la enfermedad cardiovascular y la renal así como
que la ERC es un factor de riesgo vascular independiente. En el gráfico 5 se observa la
elevada prevalencia de comorbilidad cardiovascular que acompaña a esta población.
Gráfico 6
10,6
6,4
2,1 4,3
15,5
11,6
6,25,4
22,3
19,2
12
6,7
31,1
25,7
13,3
9,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
de
Pa
cien
tes
.
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV - V
Cardiopatía IsquémicaHVIAVEEnf.Vascular Periférica
*
*
*
FrecuenciaFrecuencia de de Comorbilidad Cardiovascular Comorbilidad Cardiovascular
al ingreso al ingreso segúnsegún EtapasEtapas de la de la EnfermedadEnfermedad Renal Renal CrónicaCrónica
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
47 129 673 225
El gráfico 6 permite comprobar que la prevalencia de comorbilidad cardiovascular
aumenta progresivamente a medida que progresa la enfermedad renal. Esto indica que la
progresión de la enfermedad renal no tiene como única consecuencia llevar al paciente a
la insuficiencia renal extrema y la diálisis sino que determina, al mismo tiempo, una
prevalencia creciente de eventos cardiovasculares con las consiguientes consecuencias
sobre la salud, la calidad de vida y los costos. En base a esta asociación se puede
afirmar que prevenir la progresión de la enfermedad renal no solamente disminuye el
número de pacientes que ingresan a diálisis sino que también disminuye los eventos
cardiovasculares con su correspondiente impacto sobre la salud y los costos.
Cuadro 2
PacientesPacientes en en TratamientoTratamiento antes del antes del IngresoIngreso
y en la y en la ÚltimaÚltima ConsultaConsulta
< 0,0529,9 (26,1-33,7)21,6 (19,2-24,0)ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
NS20,3 (16,9-23,7)18,4 (16,1-20,7)ANTICÁLCICOS
NS22,0 (18,5-25,5)20,5 (18,1-22,9)BETABLOQUEANTES
< 0,0545,0 (40,8-49,2)21,9 (19,5-24,3)ESTATINAS
< 0,0572.4 (68,7-76,1)61,2 (58,3-64,1)IECA o ARA II
P
Última
Consulta
% (I.C.)
N = 551
Antes de
Ingreso
% (I.C.)
N = 1122
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
9
En 551 de los pacientes se cuenta con información relativa al tratamiento que recíbían
en el momento del ingreso al PSR, lo que puede ser comparado con la situación en el
último control. En cuanto a la medicación, antes del ingreso al PSR el 61.2% de los
pacientes eran tratados con IECA o ARA II, porcentaje que ascendió a 72.4% en el
último control. También aumentó el porcentaje de pacientes tratados con estatinas de
21.9% a 45% y los tratados con antiagregantes plaquetarios de 21.6% a 29.)%, en los
tres casos en forma estadísticamente significativa (ver cuadro 2).
Cuadro 3
ControlesControles en la en la PrimeraPrimera y en la y en la ÚltimaÚltima ConsultaConsulta
NS28.7±0.328.8±0.3I.M.C.
NS74.8±0.775.1±0.8PESO (Kg)
< 0,0582±0.784±0.8
PRESIÓN ARTERIAL
DIASTÓLICA (mmHg)
< 0,05146±1,3 150±1.4
PRESIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA (mmHg)
P
Última
Consulta
Media±ES
Primera
Consulta
Media±ES
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
N = 495
Según consta en el cuadro 3, se mejoró significativamente el control de PA sistólica y
diastólica aunque no se obtuvo un descenso significativo del peso ni del índice de masa
corporal (IMC).
Gráfico 7
55,6
62,8
34,536,8
29,7
34,9
10,9 11,9
78,4
88,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% d
e P
acie
ntes
.
PAD≤90
mmHg
PAS≤140
mmHg
PAD≤80
mmHg
PAS≤120
mmHg
Proteinuria
≤1.0 gr/d
al ingreso último control
** p < 0.05
*
N = 495
Cumplimiento de los Objetivos del Tratamiento en la
Práctica Clínica
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
10
El porcentaje de pacientes del PSR cuyas condiciones cumplen con el objetivo
terapéutico de PAD ≤ 80 se incrementó de 29.7% al ingreso a 34.9% en el último
control, y de PAS ≤ 120 aumentó de 11% a 12% según consta en el gráfico 7, aunque
estas modificaciones no fueron estadísticamente significativas. El porcentaje de
pacientes que cumplen con el objetivo de proteinuria ≤ 1 g/l ascendió de 78% a 88%; en
este caso el aumento fue significativo.
Gráfico 8
27,4
54,7
41,0
59,0
16,3
36,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
de
Pac
ien
tes
.
Colesterol <200 mg/dl Triglicéridos <150
mg/dl
LDL< 100 mg/dl
al ingreso último control
*
* p < 0.05
*
*
Cumplimiento de los Objetivos del Tratamiento en la
Práctica Clínica
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
El gráfico 8 muestra el ascenso significativo del porcentaje de pacientes que cumplen
con el objetivo de colesterol <200 mg/dl, TG <150 mg/dl y LDL <100 mg/dl
.
Cuadro 4
ControlesControles en la en la PrimeraPrimera y en y en ÚltimaÚltima ConsultaConsulta
< 0,05111±2.9143±3.5LDL - COLESTEROL (mg/dl)(N=166)
< 0,0547.5±1.141.6±0.9
FILTRADO GLOMERULAR
(ml/min/1.73m2) (N=433)
NS4.08±0.114.13±0.08ALBUMINEMIA (g/dl) (N=123)
< 0,05162±6.5202±9.4TRGLICÉRIDOS (mg/dl) (N=205)
< 0,05198±3.3231±3.8COLESTEROL (mg/dl) (N=223)
NS12.5±0.112.5±0.1HEMOGLOBINA (mg/dl) (N=176)
< 0,050.68±0.020.75±0.02UREA (mg/dl) (N=381)
P
Última
Consulta
Media±ES
Primera
Consulta
Media±ES
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
11
Evolución de la función renal
La función renal se analizó a partir de la evolución del filtrado glomerular (FG)
estimado con la fórmula de Levey según creatinina plasmática, edad, sexo y raza. Se
logró mejorar el filtrado glomerular de 41.6 en el ingreso a 47.5 ml/min en el último
control (p<0.05) según se muestra en el cuadro 4.
Gráfico 9
49,3
44,847,5
43,6
46,0
51,1
0
10
20
30
40
50
60
Control Previo Ingreso
ml/
min
/1.7
3 m
2 .
617 1074
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
FiltradoFiltrado GlomerularGlomerular estimadoestimado en en loslos ControlesControles
Antes del Antes del ingresoingreso y en el y en el ingresoingreso
Prueba T para
pares de medidas
N : 585
Diferencia: 5,64 ± 0,68
P < 0,05
VariaciónVariación de de FiltradoFiltrado
GlomerularGlomerular porpor mesmes
Antes del Antes del RegistroRegistro
-0,61
-0,23
-1,00
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
ml/
min
/1.7
3 m
2/m
es
.
N = 538
Δ FG / año
-7,32 ml/min/1.73 m2
En 585 pacientes se cuenta con datos del FG antes del ingreso al PSR y del FG al
momento del ingreso. Antes del ingreso al PSR el FG era 49.3 ml/min y al ingreso 44,8
ml/min, como se muestra en el gráfico 9. Es decir que se estaba produciendo una tasa de
pérdida de FG de – 7.32 ml/min por año.
Gráfico 10
-0,51
-0,69
-0,98 -0,94
-0,61
0,07
-0,40
0,36
0,67
-0,23
-1,47
-1,00
-2,03
-1,37
-2,05
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1Todos
Glomerulopatías
Primarias N. Vascular N. Obstuctiva N. Diabética
ml/
min
/1.7
3 m
2/m
es
.
538 23 229 39 80
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
VariaciónVariación de de FiltradoFiltrado GlomerularGlomerular porpor mesmes Antes del Antes del RegistroRegistro
segúnsegún DiagnósticoDiagnóstico
Δ FG / año (ml/min/1.73 m2
-7,32 -11,8 -11,3 -8,3 -6,1
12
En el gráfico 10 se observa la pérdida anual de FG diferenciada según nefropatía antes
del ingreso al PSR.
La población del PSR tiene una edad promedio de 65 años. De acuerdo a las
estadísticas, la población sin insuficiencia renal, con esa edad, debería tener un FG de
81 ml/min y una pérdida de 1.16 ml/min por año. Esta tendencia considerada normal se
muestra en la línea azul del gráfico 11. En la línea roja se muestra cómo se comportaba
esta población en realidad hasta el momento del ingreso al PSR, partiendo de un FG de
49 ml/min con una tasa de deterioro de -7.32 ml/min por año. Si esta tasa se hubiese
mantenido, el promedio de la población llegaría a un FG de 5 ml/min en un lapso de 6
años, con lo cual estaría ingresando a tratamiento sustitutivo de la función renal.
Gráfico 11
Predicción de la disminución del Filtrado Predicción de la disminución del Filtrado GlomerularGlomerular
5
Años
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
70,074,6
78,181,6
5,4
34,7
49,3
20,0
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fil
tad
o G
lom
eru
lar
(ml/
min
/1.7
3 m
2
.
Sin Enfermedad Renal
Antes de ingreso a PSR
FG = 157 - 1.16 (Edad)
Δ FG = - 7.32 / año
En el gráfico 12 se ven las tendencias de deterioro diferenciadas según nefropatía.
Gráfico 12
Predicción de la disminución del Filtrado Predicción de la disminución del Filtrado GlomerularGlomerular
34,1
6,8
65,8
7,8
41,7
42,7
5,35 6,7
52,4
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fil
tad
o G
lom
eru
lar
(ml/
min
/1.7
3 m
2
.
Glomerulopatías N=23
N. Vascular N=229
N. Obstructiva N=39
N. Diabética N=80
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
Años
Δ FG = - 6,1 / año
ΔFG = - 11.8 / año
Δ FG = - 8.3 / añoΔ
FG = -11.3 / año
5
13
Sin embargo, si se compara el FG en el momento del ingreso al programa (44.8 ml/min)
con el FG en el último control (49 ml/min) se comprueba que se ganaron 4.2 ml/min,
cuando se comparan pares de medias (ver gráfico 13).
Gráfico 13
49,3 49,0
44,847,5
46,8
43,6
46,0
51,1 51,1
0
10
20
30
40
50
60
Control Previo Ingreso Último Control
ml/
min
/1.7
3 m
2 .
617 1074 460
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
FiltradoFiltrado GlomerularGlomerular estimadoestimado en en trestres ControlesControles (antes del (antes del ingresoingreso, ,
en el en el ingresoingreso y en el y en el últimoúltimo control)control)
Prueba T para
pares de medidas
N : 585
Diferencia: 5,64 ± 0,68
P < 0,05
Prueba T para
pares de medidas
N : 433
Diferencia: -5,96 ± 0,77
P < 0,05
Si la comparación se hace entre el segundo y el último control se encuentra que vuelve a
producirse una pérdida, pero en este caso de –3.12 ml/min como se observa en el
gráfico 14. Es decir que el FG que se pierde en el PSR es la mitad del que se perdía
antes de ingresar al programa.
Gráfico 14
-0,61
-0,26
2,68
-1,00-0,86
1,82
-0,25
0,34
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Antes del Ingreso
Desde el Ingreso al
Segundo Control
Desde el Segundo al
Último Control
ml/
min
/1.7
3 m
2/m
es
.
487 269 212
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
Variación del Filtrado Glomerular por mes de control Antes y
Después del Registro
-7,32 ml/min/año -3,12 ml/min/año
En la línea verde del gráfico 15 se ve cómo se logra modificar la pendiente de deterioro
de la función renal a partir del ingreso al PSR.
14
Gráfico 15
Predicción de la disminución del Filtrado Predicción de la disminución del Filtrado GlomerularGlomerular
5
Años
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
41,3
35,1
19,5
70,074,6
78,181,6
5,4
34,7
49,3
20,0
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fil
tad
o G
lom
eru
lar
(ml/
min
/1.7
3 m
2
.
Sin Enfermedad Renal
Antes de ingreso a PSR
Despues del ingreso
FG = 157 - 1.16 (Edad)
Δ FG = - 7.32 / año
Δ FG = - 3.12 / año
Si el análisis se hace agrupando los pacientes según su FG, se encuentra que el quartil
inferior, es decir el peor 25% de pacientes, debería haber iniciado tratamiento sustitutivo
de la función a los 3.5 años si no hubiese ingresado al PSR. Este mismo quartil, una vez
en el PSR va a requerir un tratamiento sustitutivo recién a los 5 años. Es decir que en el
peor 25% de pacientes se ha ganado 1,5 años sin diálisis.
En los pacientes que se ubican en el percentil 40, el ingreso a diálisis se pospone en 3.5
años, mientras los que están en percentil 50 se mantienen estables y no ingresarán a
tratamiento sustitutivo (gráfico 16).
Gráfico 16
Predicción de la disminución del Filtrado GlomerularPredicción de la disminución del Filtrado Glomerular
5
Años
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Fil
tad
o G
lom
eru
lar
(ml/
min
/1.7
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.
Después de ingreso a PSR (quartilo inferior)
Después de ingreso a PSR (mediana)
PERCENTIL 40
P 25 P 40 P 50
Δ FG = - 4.1 / año
ΔFG
= - 10.4 / año
15
Mortalidad e ingreso a diálisis
En los 2 años han fallecido 49 pacientes. La mortalidad y el ingreso a diálisis aumentan
a medida que se deteriora el FG. Han ingresado 8 pacientes a tratamiento sustitutivo.
Otros trabajos ya han mostrado que a medida que se agrava la función renal existe
mayor riesgo de fallecer que de ingresar a diálisis. La causa de muerte es generalmente
cardiovascular (gráfico 17).
Gráfico 17
3,4
0
8,2
0,6
15,0
4,5
8,9
1,5
0
5
10
15
%
de
Pac
ien
tes
.
Etapa I - II Etapa III Etapa IV - V Totales
Muertes Diálisis
Muertes : 49
Diálisis : 8
Frecuencia de Muertes e Insuficiencia Renal Extrema
según Etapas de la Enfermedad Renal Crónica
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
59 330 133 551
Al aplicar el Modelo de Riesgo Proporcional de Cox se encontró que estar en etapa IV o
V de ERC incrementa el riesgo de fallecer en 2.3 veces respecto a los pacientes que
están en etapa I, II, III. Para los pacientes de sexo masculino esa diferencia es de 3.1
veces mayor que para los del sexo femenino. Los mayores de 65 años tienen un riesgo
de muerte 3 veces mayor que los menores de 65 años y los pacientes con hipertrofia
ventricular izquierda, 2 veces más riesgo que los que no la tienen (cuadro 5).
Cuadro 5
Riesgo Relativo
I. C. Significación p
ETAPA E.R.C. (ref: I-II-III) Etapa IV –V 0.836 2.31 1.27-4.19 0.006 SEXO masculino 1.132 3.10 1.65-5.83 <0.001 EDAD (ref: <65años) 1.106 3.02 1.41-6.47 0.004
HIPERTROFIA VI 0.706 2.03 1.06-3.86 0.031
NEOPLASMA 0,907 2.48 0.97-6.32 0.058
INSUF. CARDÍACA 0.134
DIABETES 0.429
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
0.571
RIESGO DE MUERTE EN LOS PACIENTES REGISTRADOSMODELO DE RIESGO PROPORCIONAL DE COX (FSTEP(LR))
N = 489
EVENTOS = 48
Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica
.
16
Si se analizan los ingresos a tratamiento sustitutivo en el sector público en Montevideo
e Interior se puede observar que en Montevideo aumentaron progresivamente los
ingresos hasta el año 2004 y que en 2005-2006 (señalados en amarillo) comenzaron a
disminuir. En Montevideo fue precisamente donde se ejecutó el PSR en ese período
mientras que en la mayor parte del Interior no se cuenta todavía con PSR en ejecución
y, coincidentemente, no se observa ningún cambio en la tendencia (gráfico 18).
Gráfico 18
0
50
100
150
200
250
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Mdeo
Interior
Ingresos a tratamiento sustitutivo
en Sector Público
No hay estudios epidemiológicos nacionales sobre prevalencia de ERC. En EEUU, el
estudio Nhanes III estudió la ERC en una población de 16.000 personas ambulatorias
mayores de 20 años; los datos aparecen en el cuadro 6. A partir de la prevalencia de
insuficiencia renal extrema (etapa V) en ese estudio y en Uruguay, se estimó la
prevalencia de las distintas etapas de ERC en la zona de implantación del PSR.
Cuadro 6
PrevalenciaPrevalencia estimada de daño estimada de daño
renal en zona Oesterenal en zona Oeste
6.611TOTAL
0.120.25
0.120.24
2.64.33
1.832
23.31
PREVALENCIA
IRE (%)
NANHES (%)ETAPA
17
Como se observa en el gráfico 19, el 36% de los pacientes que según la estimación
están en etapa IV estarían ya ingresados al PSR lo cual podría explicar el rápido
impacto que se obtuvo sobre el ingreso a diálisis.
Gráfico 19
Porcentaje de pacientes ingresados al PSR
según etapa de daño renal (Montevideo-MSP)
0
20
40
60
80
100
120
etapa 1 etapa 2 etapa 3 etapa 4
en PSR estimados
36 %
6.5%
Conclusiones
El análisis de los datos del registro del PSR ha mostrado:
- existe una posibilidad real de enlentecer la progresión de la ERC
- existe un beneficio comprobado de la referencia temprana al PSR
- actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular tiene un efecto demostrable
sobre la evolución de ambas patologías
La experiencia del PSR ha permitido:
- definir un programa de mejora de calidad asistencial de pacientes con ERC
- contar con información que avala la importancia de la expansión del PSR a nivel
nacional
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