Plan de lutte contre une « pandémie grippale » Jeudi 10 novembre 2005 Geneviève Giraudeau...
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Transcript of Plan de lutte contre une « pandémie grippale » Jeudi 10 novembre 2005 Geneviève Giraudeau...
Plan de lutte contre une « pandémie
grippale »
Jeudi 10 novembre 2005Geneviève Giraudeau
Laboratoire de virologie, CHU PoitiersCoordination GROG Poitou-Charentes
Plan national de lutte contre une pandémie grippale
Objectifs du plan :
détecter précocement l’apparition d’un nouveau virus grippal et contenir sa diffusion en phase pré-pandémique
organiser une réponse adaptée du système de santé en phase pandémique.
Actuellement niveau d’alerte :
phase 0, niveau 2a 2 : plusieurs cas d’infection humaine sans
transmission inter-humaine efficace
a : pas de cas en France
Rappels virologiques
Neuraminidase
Hémagglutinine
ARN simple brin (–) segmenté
Protéine M2
Structure des virus grippaux
Multiplicité des virus grippaux :
les types et les sous-typesType B
H1N1 H2N2 H3N2 H5N1
Type A
Type C
Spécificité d’hôte
L’adsorption du virus à la surface cellulaire se fait par interaction entre l’HA et son recepteur : l’acide N-acétylneuraminique (NeuAc) ou acide sialique– HA aviaire se fixe préférentiellement sur les
NeuAc2.3 Gal – HA humaine sur les NeuAc2.6 Gal– porc possède les 2 types de récepteur
Mécanismes de variation des virus grippaux
• Mutations glissements épidémie
- Variants des Virus de types A et B
• Réassortiments cassures pandémie
- Nouveau sous-type de Virus A
Epidémiologie
H15
H14
H13
H12
H11
H10
H 9
H 8
H 7
H 6
H 5
H 4
H 3
H 2
H 1
N9
N8
N7
N6
N5
N4
N3
N2
N1
Distribution des
sous-types d’influenza
A
dans la nature
Transmissionsinter-espècesdes virus grippauxde type A
Transmission des virus aviaires à l’homme
• Avant 1997 : pas de transmission directe de virus aviaire à l’homme
• En 1997 transmission prouvée au cours de la grippe du poulet à Hong Kong
• Par voie respiratoire au contact rapproché avec des volailles infectées
• Transmission indirecte après réassortiment entre virus humain et aviaire chez l’homme ou le porc
Grippes animales
Grippes animales
• Types A :– 15 sous-types antigéniques d’HA– 9 sous-types antigéniques de NA
• Espèces concernées :– Oiseaux domestiques et sauvages
(H1 à H15, N1 à N9)peste aviaire: H5 et H7
– Porc : H1 et H3, N1 et N2 (H1N1, H3N2)– Chevaux : H3 et H7, N1 et N9 (H7N7, H3N8)– Visons, baleines, phoques, ruminants …
Différents degrés de pathogénicité des souches
aviaires • Souches hautement pathogènes : peste aviaire
- Atteinte importante de l’état général
- Troubles respiratoires marqués, troubles digestifs et parfois nerveux- Mort en 1 à 2 jours- Mortalité >75 %
• Souches responsables de pathologies modérées :- Mortalité <50%, morbidité élevée
- atteinte de l’état général, troubles respiratoires- chute de ponte
• Souches de virulence réduite :- formes frustres, chute de ponte
- formes asymptomatiques
Définition de la peste aviaire
• Maladie multisystémique contagieuse affectant de nombreuses espèces d’oiseaux domestiques et sauvages
• CEE : infection des volailles causée par tout virus influenza de type A ayant un IPIV>1.2 ou de sous-type A/H5 ou A/H7 ayant une séquence multibasique au niveau du site de clivage de l ’HA
Situation actuelle de l’épizootie aviaire à
H5N1• Depuis décembre 2003 15 pays touchés :
Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Roumanie, Russie (Sibérie et région de Tula), Thaïlande, Turquie et Vietnam.
• Foyers les plus récents :Turquie (ouest de l'Anatolie), Roumanie (région de Tulcea, à l’est du pays), Croatie (commune de Zdenci), Russie (région de Tula, au sud de Moscou), Thaïlande, au Vietnam et en Chine (Mongolie Intérieure)
Grippe humaine
Transmission directe
Le virus se propage par le biais des gouttelettes de salive et des petites particules en suspension dans l’air projetées par la toux ou les éternuements
Le virus pénètre dans l’organisme via le nez, la bouche et les yeux
Réplication virale
Voies aériennessupérieures
Voies respiratoiresinférieures
Incubation : 2 j
Portage viral :
1-2 j avant les symptômes4-5 j après le début
des symptômes
Plus important chez l’enfant
Plus prolongé chez l’immunodéprimé
La grippe : une maladie
contagieuse
ET
Contagiosité : période de portage
La grippe : une infection
plurisymptomatique
Apparition brutale des symptômesFièvre/fébrilité/frissonsCéphaléesProblèmes respiratoires : toux, mal de gorge, congestion nasaleSinus/oreilles douloureuxTroubles digestifsMyalgiesArthralgiesSensation de malaise général/fatigue
Modélisation de l’évolution des symptômes
et des concentrations de particules
virales
Con
cen
trati
on
en
part
icu
les
vir
ale
s et
sévéri
té d
es
sym
ptô
mes
Temps (jours)
0 21 3 4 6 75 8
Concentration en particules virales
Sévérité des symptômes
Apparition rapide des symptômes
Pic de la réplication virale
Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) : 448-56
Epidémies saisonnières hivernales de grippe
• Concerne les types A et B• Dues aux glissements antigéniques
moindre reconnaissance du virus par le système immunitaire
• Population partiellement immunisée, protection croisée entre variants
• Surviennent à intervalles de 2 à 3 ans pour le type A et de 4 à 5 ans pour le type B
• Localisées à une région ou un continent, nombre restreint de sujets atteints (5-15 % de la population)
• Létalité : 0,1 %
Source : GROG
1 3891 744
2 672
1 700696
5 5004 883
3 870
6 200
8 026
6 455
8 7948 956
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
8 000
9 000
10 000
1989-90
1990-91
1991-92
1992-93
1993-94
1994-95 *
1995-96
1996-97
1997-98
1998-99
1999-00
2000-01
2001-02
moyenne = 5 000
(x 1000)
La grippe : une intensité de l’épidémie imprévisible
Cas de grippe annuels
Pandémies de grippe
• Concerne uniquement le type A• Dues aux cassures antigéniques :
réassortiments entre 2 virus transmission intégrale d’un sous-type
animal• Absence d’anticorps protecteurs dans la
population• Fréquence de survenue : 3 à 4 par siècle• S’étend au monde entier• Taux d’attaque 25-50 % selon les pandémies• Létalité : 2,5-3 %
1. WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-prone Infectious Disease. Influenza. Available at : http : //www.who.int/emc-documents/surveil…scsrisr 200. html/Influenza/Influenza.htm.2. Oxford JS. Rev Med Virol. 2000 ; 10 (2) :119-133. 3. Oxford JS, Lambkin R. Drug Discov Today. 1998 ; 3 : 448-456.
Pandémies grippales• Les pandémies
surviennent tous les 10 à 40 ans 3
• Jusqu’à 50 % de la population mondiale peut être affectée 3
• Virus nouveau pour la population humaine
• Taux de létalité élevé
• H5N1 grippe aviaire, rappel de la menace pandémique
Mortalité au cours des pandémies du 20e
siècle
1918-19
1957-58
1968-69
« Grippe espagnole »
A(H1N1)
« Grippe asiatique »
A(H2N2)
« Grippe de Hong-Kong »A(H3N2)
30 millions de décès dans le monde
1 million de décès dans le monde
0,8 million de décès dans le monde
Mécanisme hypothétique de l’émergence des sous-types A(H2N2) et A(H3N2) chez
l ’Homme
Le circuit de la contamination
Grippe humaine d’origine aviaire
Matières contaminantes
• Sécrétions respiratoires et matières fécales des volailles
• Contamination directe par manipulation d’oiseaux infectés
• Contamination indirecte par les surfaces et les mains souillées par les déjections
• Risque lié à la consommation alimentaire :– Viande infectée : virus détruit à t° > 60 °C– Viande crue : destruction par l’acidité gastrique– Oeufs : idem
Populations exposées
• Professionnels en contact avec des oiseaux :– Sauvages (chasseurs, ornithologues …)– De compagnie (éleveurs, commerce
animalier…)– élevage de volailles (personnel
avicole), les plus exposés car confinement et densité de population
• Risque moindre si contact non professionnel
Les alertes …
• 1977 Alerte à la Grippe Porcine, Etats-Unis A H1N1
• 1997 Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H5N1
• 1999 Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H9N2
• 2003 Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H5N1
• 2003 Alerte à la Grippe aviaire, Pays-Bas A H7N7
• 2003-05 Alerte à la Grippe aviaire, Vietnam A H5N1
• 2004 Alerte à la Grippe aviaire, Canada A H7N2
• 2004 Alerte à la Grippe aviaire, New-York A H7N3
• 2004 Alerte à la Grippe aviaire, Egypte A H10N3
Cas humains de grippe A(H5N1) déclarés du 01/01/04 au 01/11/05 Source : OMS, InVS
1ère phase : janv-mars 2004
2ème phase Juil-oct 2004
3ème phase : déc 2004-1e nov 05
Total
Pays Cas Décès Cas Décès Cas Décès Cas Décès
Vietnam 23 16 4 4 64 21 91 41
Thaïlande 12 8 5 4 2 1 20 13
Cambodge 4 4 4 4
Indonésie 0 0 0 0 7 4 7 4
Total 35 24 9 8 77 30 122 62
Quels conseils pour les voyageurs ?
A ce jour, aucune limitation des déplacements et séjours dans les
pays affectés par l’épizootie n’a été recommandée par l’OMS.
Le Ministère des Affaires Etrangères propose actuellement les conseils suivants pour les voyageurs se rendant dans les pays déclarés infectés :
–
• Eviter tout contact avec les volatiles, ne pas se rendre dans des élevages et sur les marchés aux volailles et aux oiseaux. • Eviter tout contact avec une surface apparaissant souillée par des fientes de volailles ou des déjections d'animaux.
De plus, les recommandations générales d'hygiène visant à se
protéger des infections microbiennes sont plus que jamais préconisées :
• Eviter de consommer des produits alimentaires crus ou peu cuits, en
particulier les viandes et les œufs.
• Se laver régulièrement les mains.
PréventionTraitement
Prophylaxie sanitaire• Absence de contact entre les volailles et les oiseaux
sauvages (notamment les oiseaux aquatiques)• Eviter d’introduire des oiseaux dans les élevages
dont l’état sanitaire est incertain• Procédures de nettoyage et désinfection correctes• Présence, de préférence, d’une seule classe d’âge
par exploitationEn cas de foyer :
• Abattage de tous les oiseaux• Élimination des carcasses et de tous les produits
d’origine animale• Nettoyage et désinfection• Respect d’un délai de 21 j avant l’introduction de
nouveaux oiseaux
Vaccination saisonnière
• Composition :– Il est composé de 3 souches grippales
différentes– Il est réactualisé chaque année par l’OMS– Vaccin inactivé– Vaccins 2005/2006 :
• A/New Caledonia/20/99(H1N1)• A/California/7/2004(H3N2)• B/Shanghai/361/2002
• Indications supplémentaires en cas d’épizootie : – Vaccination des éleveurs de volaille et du
personnel d’abattage pour limiter les risques de recombinaison
Vaccin pandémique
Les étapes indispensables conditionnant le délai de mise à disposition d’un vaccin monovalent :– Détection d’un variant pandémique :1-6 mois– Sélection et préparation des souches vaccinales : 1-
2 mois– Fabrication : 1 mois/million de doses– Contrôles d’efficacité et d’innocuité : 1-3 mois– Distribution
Au total : 4 à 8 mois
AntivirauxInhibiteurs de la protéine M2 :
– Amantadine (Mantadix®)– Rimantadine (Roflual®) Actifs uniquement sur les virus de type A Effets secondaires importants (neurologiques ++) Acquisition de résistances rapidement
Inhibiteurs de la neuraminidase : ++– Zanamivir (Relenza®)– Oseltamivir (Tamiflu®) Actifs sur les virus de type A et B Effets secondaires mineurs Peu de résistances
Neuraminidase des virus grippaux
Alors que les protéines de surface des virus grippauxsont très variables :• Le site actif des neuraminidases grippales est toujours
très conservé• La neuraminidase grippale est essentielle
à la multiplication virale• Donc une cible idéale pour l’intervention antivirale
= site conservé.
Inhibiteurs de la neuraminidase
Traitement des grippes A et B en période épidémique
Oseltamivir (TAMIFLURoche)
• per os • Gélules et suspension buvable• Diffusion systémique
• Traitement curatif adulte>13 ans(<48 h après le début des signes)
75 mg/2 fois/j/5j
• Traitement curatif enfant>1 an
1 dose poids 2 fois/j/5j• Traitement prophylactique
adulte>131 gélule/j/7j
• Tolérance : troubles digestifsmodérés et transitoires
Zanamivir (RELENZAGSK)
• Aerosol buccal• Diskalher• Déposition principalement
au niveau de l’oropharynx• Traitement curatif adulte>12
ans(<48 h après le début des signes)
2x5mg/2 fois/j/5j• Pas d’AMM
• Pas d’AMM
• Tolérance : rares bronchospasmes
Indications du Tamiflu® en prophylaxie
• Prophylaxie post exposition : adulte et adolescent > 13 ans après contact avec un cas prouvé– dans les 2 jours suivants le contact– 1 gél/j pendant au moins 7 jours
• Prophylaxie post vaccination :1 gél/j pendant 2 à 4 semaines
• Prophylaxie en institution: 1 gél/j pendant 6 semaines
Inoculation
L’oseltamivir en traitement d’une grippe expérimentale
concentrations nasales de particules virales
Log
10
TC
ID5
0/m
L m
édia
ne
Temps (h)
Administration du produit
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
-36 -24 -12 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120132144156
Placebo
Oseltamivir
p = 0.02
Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : 1240-6
Réseaux de surveillance
OMS 4 Centres Mondiaux
(détermination et distribution des souches vaccinales)
Atlanta Londres Melbourne Tokyo
110 Centres de Référence Nationaux(prélèvements, suivi épidémiologique)
2 en FranceCNR Nord : CNR Sud :Institut Pasteur, Paris Faculté de Médecine, Lyon
Organisation de la surveillance
de la grippe en France• 1947 : 2 Centres Nationaux de Référence
de la Grippe France-Nord et France-Sud (OMS)
• 1984 : Réseau National des Laboratoires (RENAL), de surveillance des infections respiratoires
• 1984 : Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG)
• 1984 : Réseau « Sentinelles » de l’unité 444 de l’INSERM (ex RNTMT)
GROG : Principes de la surveillance
Confrontation en temps réel :– d’indicateurs épidémiologiques d’activité
sanitaire et de données virologiques,
– collectés par les membres d’un réseau régionalisé, pluridisciplinaire et bénévole,
– pendant la période de circulation du virus grippal (saisonnalité = octobre à avril)
Rétro-information et information
GROG POITOU-CHARENTES
• Création en 1994• 17 médecins généralistes en 2005/2006• Coordination régionale et diagnostic
virologique : laboratoire de virologie du CHU
• CNR France Sud : Lyon
St Aubin de Baubigné
St Varent
Faye
l’Abbesse
Châtillon/Thouet Poitiers
Nouaillé Maupertuis Valdivienne
Courçon d ’Aunis
Saujon
Tesson Angoulême
Blanzac
Médecin sentinelle
Laboratoire de Virologie
79 86
16
17
Répartition des médecins sentinelles GROG Poitou-Charentes
Chatellerault
Jardres
Ste Marie de Ré
Jarnac Champniers
Vivonne
Diffusion de l’information
www.grog.org
Conclusion
• Epizooties de grippe aviaire à virus hautement pathogène en augmentation dans le monde
• Risque d’émergence d’une souche pandémique chez l’homme est accru
• Plusieurs cas humains de grippe aviaire à AH5N1 déclarés à L’OMS en Asie
• Pas de transmission d’homme à homme• Plan national de lutte contre une
pandémie grippale publié fin 2004