PLAN DE CRÓNICOS RIBERA SALUD

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EPOC. ¿De que hablamos?

EPOC

Proceso patológico

Obstrucción crónica de

vías aéreas

Prevenible Tratable

Poco reversible y progresivo

¿Cuál es la causa de la EPOC ?

TABAQUISMO

DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA

EXPOSICION A SUSTANCIAS

QUIMICAS

EXPOSICION PASIVA HUMO

TABACO

CONTAMINACION AMBIENTAL

FACTORES GENETICOS

Epidemiologia e impacto económico.

EPIDEMIOLOGIA EPOC

EPOC: Problema socio-sanitario de primer orden

Cuarta causa de muerte en el mundo.

Prevalencia del 1 % en la población general

Prevalencia del 10,2 % en mayores de 40 años

Impacto económico nacional

Epoc 3,000

millones € año

Impacto sobre SNS

2% del presupuesto

Gasto imputable 3000 millones de

€

El 84% del gasto es atribuible a

ingresos hospitalarios

Coste directo anual medio de paciente epoc

1876 €/año

Epoc leve 1482 € /paciente/año

Epoc grave 3538 € /paciente/año

Costes directos

Costes hospitalarios 40-45%

Costes de fármacos 40 %

Costes de visitas y pruebas diagnosticas 20-25%

IMPACTO ASISTENCIAL

10-12% DE CONSULTAS DE ATENCION PRIMARIA

34-40% DE CONSULTAS DE NEUMOLOGIA

8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS

0

3

LEVE

1

2 MODERADO

GRAVE

MUY GRAVE

BODE/BODEX

ACTIVIDAD PREVENTIVA

FINAL DE LA VIDA

Plan de crónicos

Diagnóstico de EPOC

DIAGNOSTICO PRECOZ EPOC

Sospecha clínica

•Edad >40 años

•Tabaquismo

•Disnea, tos y expectoración

Espirometría FEV1/FVC post BD <0.70

Diagnostico diferencial

• Asma

• Bronquiectasias

• Tuberculosis pulmonar

• Fractura costal

• Insuficiencia cardiaca

Evaluación

clínica inicial

Historia clínica

Anamnesis tabáquica

Factores de riesgo

Comorbilidades

Agudizaciones

Síntomas sugestivos

de EPOC

EPOC

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BASICAS E

INICIALES EN EL DIAGNOSITO DE EPOC

1. Radiografía de tórax: puede ser normal o mostrar hiperinsuflación,

atenuación vascular, bullas o signos de hipertensión pulmonar. En

ocasiones detecta comorbilidad.

2. Hemograma: valora anemia o poliglobulia.

3. Electrocardiograma: detecta comorbilidad o hipertensión pulmonar.

4. Saturación de oxígeno no invasiva (pulsioximetría) (SaO2): para

conocer el nivel de oxígeno en sangre.

ER-0770/2010

Fenotipo y estadiaje

Índice Bodex

0 1 2 3

FEV1(%) >=6

5

50-64 36-49 <=35

Escala

disnea

0-1 2 3 4

Exacerbac

iones /año

0 1-2 >=3

IMC >21 <=21

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EPOC ESTABLE

I LEVE

II MODERADO

III GRAVE

IV Muy Grave

A

Fenotipo no agudizador con

enfisema o con bronquitis

cronica

A-I

LABA O LAMA

SABA O SAMA

A-II

LABA O LAMA

LABA+LAMA

A-III

LABA+LAMA

A-IV

LABA+LAMA+TEOFILINA

B

Fenotipo mixto

B-I

LABA +CI

B-II

LABA+CI

B-III

LABA+LAMA+CI

B-IV

LABA+LAMA+CI

C

Fenotipo agudizador con

enfisema

C-I

LABA O LAMA

C-II

(LABA O LAMA) + CI

LABA +LAMA

LABA O LAMA

C-III

LABA+LAMA+CI

C-IV

LABA +LAMA+CI VALORAR AÑADIR TEOFILINA

D

Fenotipo agudizador con

bronquitis cronica

D-I

LABA O LAMA

D-II

(LABA O LAMA) + (CI O IPE4)

LABA+LAMA

LABA O LAMA

D-III

LABA+LAMA+(CI O IPE4)

(LABA O LAMA)+(CI O IPE4) VALORAR AÑADIR CARBOCISTEINA

D-IV

LABA+LAMA+(CI+IPE4)

LABA+LAMA+(CI O IPE4) VALORAR AÑADIR CARBOCISTEINA

VALORAR AÑADIR TEOFILINAS

VALORAR AÑADIR ANTIBIOTICOS

NIVEL DE GRAVEDAD EPOC

FENOTIPO

SABA:beta-2 agonista de corta duracion. SAMA:anticolinergico de corta duracion. CI: corticoide inhalado. LAMA:

anticolinergico de larga duracion. LABA:beta 2 agonista de larga duracion. IPE4:Inhibidor de fosfodiesterasa 4

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

ABANDONO DEL TABACO

ADECUADA NUTRICION

REHABILITACION RESPIRATORIA

EVALUACION Y TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES

VACUNACION

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.EDUCACION SANITARIA

ESTRATEGIAS DE AUTOCUIDADO

CONSEJO ANTITABACO

RECOMENDACIONES DIETETICAS Y AMBIENTALES

RECOMENDACIONES DE EJERCICIO REGULAR-PASEAR

RECOMENDACIONES DEL USO DE BRONCODILATADORES INDIVIDUAL-GRUPAL

ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC

PLAN DE CRÓNICOS

Coordinación entre atención primaria y hospitalaria

mediante protocolos consensuados, algoritmos de

derivación, comités de mejora, sesiones clínicas y

actividades formativas.

ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC

• Ventilación mecánica no invasiva

• Valoración global del paciente complejo

•Plan de trabajo, coordinación, evaluación de resultados y atención en el final de la vida y en la situación aguda.

• Promoción de la salud

• Prevención del tabaquismo y deshabituación tabáquica

• Detección temprana de la EPOC

• Realización adecuada de espirómetrías forzadas,

• Realización de un plan de cuidados

• Prevención de exacerbaciones

• Educación para la salud de pacientes y familiares y el aumento de su autonomía.

•Diagnóstico temprano de la enfermedad

• Interpretación de la Espirometría forzada

•Tratamiento de la fase estable y las exacerbaciones.

•Ventilación mecánica no invasiva

•Valoración multidimensional del paciente con EPOC

•Paciente complejo

•Diagnóstico temprano de la enfermedad

• Interpretación de la Espirometría forzada

•Tratamiento de la fase estable y las exacerbaciones.

•Prevención y el tratamiento del tabaquismo

•Atención al paciente en el final de la vida Atención

primaria médico

Atención hospitalaria

médico

Atención hospitalaria enfermería

Atención primaria

enfermería

• Tratamiento exacerbaciones

• Atención en el final de la vida

• Gestión del caso

• Continuidad asistencial

UHD

ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC

VALORACION INICIAL EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Diagnóstico de EPOC, caracterización del fenotipo y clasificación de la gravedad.

• Signos y síntomas de la enfermedad: tos, expectoración, disnea (cuantificada MRC).

• Insistir en abandono de hábito tabáquico en pacientes fumadores. Valorar remitir a la consulta especializada

antitabaco mediante la utilización de algoritmo de derivación a consulta antitabaco.

• Comorbilidades asociadas como enfermedad cardiovascular, Diabetes, ansiedad, depresión, osteoporosis o

alteraciones musculoesqueleticas, etc

• Estado nutricional (mantener IMC > 18) .

• Impacto sobre la calidad de vida (limitación de la actividad fisica, ABVD) . CAT

• Grado de apoyo familiar y social.

• Pruebas diagnósticas iniciales: o Espirometría forzada

o Rx tórax PA Y lateral

o Hemograma

o ECG

o Alfa 1 antitripsina en al menos una ocasión

o Pulsioximetría

MEDICO DUE EPOC

LEVE

EPOC

MODERADO EPOC GRAVE

PERIODICIDAD DE

REVISION

ANUAL 6-12 MESES TRES MESES

CONSUMO DE TABACO SI SI SI SI SI

Disnea escala mRc SI Si Si SI

VALORACION

CLINICA

Tolerancia al ejercicio SI Si Si SI

Reagudizaciones SI Si SI SI

IMC SI SI SI SI SEMESTRAL

EXPLORACION FÍSICA AUSCULTACION SI SI SI SI

Espirometría SI SI SI SEMESTRAL

Pulsioximetria SI NO NO SI

ECG SI BIANUAL ANUAL ANUAL

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

RX TORAX

siempre revisiones si

sospecha complicaciones

SI NO NO NO

Gasometría SI NO NO 6-12 MESES

Análisis SI SI BIANUAL ANUAL ANUAL

Adhesión al tratamiento SI SI SI SI SI

Técnica inhalación SI SI SI SI

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE EPOC 1

MEDICO DUE EPOC

LEVE

EPOC

MODERADO EPOC GRAVE

PERIODICIDAD DE

REVISION

ANUAL 6-12 MESES TRES MESES

Oxigeno domiciliario si

prescrito

SI No Si prescrito Si prescrito

Gripe SI SI Anual Anual Anual

TRATAMIENTO Vacunación Neumococo: Dosis/8

años

SI SI No No No

Nutrición SI Si SI SI

Tabaco IMC SI SI SI SI SI

Ejercicio SI SI SI Si

EDUCACION

SANITARIA

Estado de animo SI Si Si SI

Ritmo Vigilia/sueño SI Si Si Si

COMORBILIDAD ICC. TBC, CANCER PULMON,

SINDROME APNEAS

SI SI SI SI

EN CUALQUIER

MOMENTO

APLICAR CRITERIOS DE

DERIVACION A NEUMOLOGIA

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE EPOC 2

ER-0770/2010

Criterios de derivación a Neumología

• BODEX ≥ 5 puntos.

• Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 mmHg o PCO2> 45 mmHg).

• Presencia de hipertensión pulmonar en ecocardiografía.

• Rápido deterioro clínico de la función pulmonar.

• Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).

• Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.

• Valoración de incapacidad laboral.

• Valoración de ttos quirúrgicos (bullectomía, reducción de volumen, trasplante).

• Valoración de ventilación mecánica no invasiva.

• Disnea desproporcionada si FEV1 > 50%.

• Dudas en el diagnóstico o la determinación del fenotipo.

• Pacientes menores de 45 años y/o déficit de alfa-1-antitripsina

• Sospecha de síndrome de apnea obstructiva del sueño

• Presencia de enfisema con bullas en radiografía.

• Alteraciones radiológicas.

ER-0770/2010

EPOC crónico nivel 3

• Criterio mayor: – Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea

grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.

• Criterio menor:

– Si posee además alguno de los tres criterios siguientes, se considerará condición suficiente para ser paciente de nivel 3:

• Hiperfrecuentador. – Pacientes que durante el último año han tenido un número de ingresos hospitalarios

superior o igual a 6.

– Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias hospitalarias mayor o igual a 12.

– Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias de los Puntos de Atención Continuada mayor o igual a 12.

• Índice de Barthel: < 60.

• Último estadio de la enfermedad crónica. Serán considerados igualmente nivel 3, aquellos pacientes que cumplan un criterio mayor y 2 de los criterios siguientes:

– Edad: >75 años.

– Polimedicado: >10 fármacos.

– Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre los criterios mayores.

Enfermera hospital

Incluido en N3 PC

No Si

Informar a MI

Inclusión

Valoración Integral

Plan de Cuidados Estandarizado

Registro en Florence

Entrega material didáctico

Criterios PCA

No Si

Unidad Continuidad Asistencial

Médico internista

Criterios PCC No

Si

Valoración enfermería UHD

Ingreso UHD

PCA

PCC

Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida,

Sociofamiliar, Depresión

IC UHD

EPOC

ICC

VMI ≥2 ingresos por EPOC en 6 meses

BODEX ≥3

NYHA 4 NYHA 2-3 con ≥2 ingresos en los últimos 6

meses

Seguimiento presencial: 3 visitas

Seguimiento telefónico: 3 llamadas en 1 mes

Seguimiento telefónico: 2 llamadas c/semana el primer mes 1 llamada c/semana los siguientes 5

meses

Seguimiento presencial: Definido por UHD

Alta hospitalización

Informe Médico

Informe Enfermera

Dx etiológico, clasificación de gravedad, datos analíticos, pruebas complementarias,

tratamiento (conciliación)

Constantes, situación actual, información sobre vacunación gripe y neumococo,

teléfonos de UHD y call-center

IC UHD

Coordinación con AP para seguimiento conjunto

Paliativo Esperanza de vida <6 meses

Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico

Educación para la Salud

ELA Portadores sonda PEG Ventiloterapia

ER-0770/2010

Hospitalización a domicilio

• UHD convencional

• Plan de continuidad asistencial

• Programa de seguimiento de pacientes crónicos

complejos (PCC)

– Paciente con ventilación mecánica invasiva.

– Pacientes con 2 o más ingresos por el diagnóstico principal

de EPOC en los 6 meses previos y BODEX ≥ 3.

ER-0770/2010

Seguimiento telefónico PCC

Entrevista semiestructurada: – Cumplimiento del plan de cuidados.

– Monitorización de constantes. Situación clínica

– Educación para la salud y autocuidados.

– Manejo, administración y conciliación de la medicación.

¿Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar?

¿Tiene dudas sobre la administración de inhaladores?

¿Y sobre los horarios en los que debe tomarla?

– Reconocimiento de signos y síntomas de alarma y conocimiento de la forma de actuar.

¿Ha presentado más fatiga de la habitual?

¿Le han explicado los signos y síntomas de alarma de su enfermedad?

¿Podría reconocerlos? ¿Me los podría indicar?

¿Sabría qué hacer si empeora?

¿Dispone de los números de teléfono del Call-Center?

– Gestión de citas.

ER-0770/2010

Seguimiento telefónico PCA-PCC

EGC

Consejo tlf

UHD

Urg

AP no

demo

AP demo

Paciente-

Cuidador

Entrevista

semiestructurada

Algoritmos

decisión

ER-0770/2010

Algoritmo decisión EPOC EPOC (1)

Problema Actuación

Epoc

leve-moderada

Epoc

grave-muy grave

Grado EPOC

desconocido

Aumento de la

disnea, tos,

aumento del

volumen y/o

cambios en el

color del esputo,

más allá de la

variabilidad

diaria

Confirmar toma de broncodilatadores según pauta y aumentar la dosis

y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta de que

dispongan:

Salbutamol 2-3 inh cada 4/6 horas

Terbutalina 2 inh cada 6 horas (hasta un máximo de 12 inh al día)

Bromuro de ipatropio: 2-3 inh cada 4/6 horas

Aviso a AP para

valoración al día

siguiente.

Aviso a médico AP para visita

domiciliaria no demorable

más de 24h. Si no es posible

derivar a urgencias

hospitalarias.

Si agudizaciones ≥ 2 en el año

previo derivar a urgencias

hospitalarias

Según

problemas de

esta tabla

Fiebre ≥ 38,5º

Aviso a AP para

valoración al día

siguiente.

Derivación a urgencias

hospitalarias.

Aviso a AP para

valoración al

día siguiente.

EPOC (2)

Problema Actuación

Disnea de desarrollo brusco en reposo.

Derivación a Urgencias

Hospitalarias

Insuficiencia respiratoria.

Aparición de signos físicos nuevos: edema, cianosis.

Falta de respuesta al tratamiento.

Imposibilidad para comer o dormir por los síntomas.

Apoyo domiciliario insuficiente.

Confusión o disminución del nivel de conciencia.

Taquipnea mayor de 25 por minuto.

Frecuencia cardiaca mayor de 110 por minuto.

Comorbilidades significativas graves:

comorbilidad cardiaca severa, inmunodeprimidos ,

pacientes con neoplasias, insuficiencia renal crónica

severa

ER-0770/2010

Atención Primaria en PCC

• Seguimiento en el marco del Plan de Atención al Paciente Crónico.

• Contacto entre los profesionales de la UHD y los de AP

Notificar el alta del paciente

Interconsulta a su médico de familia

Relevo enfermería

Planificar las cuestiones que han quedado pendientes de realizar en la unidad de

origen

Coordinar el plan de seguimiento y llamadas telefónicas de la UHD

ER-0770/2010

Actuación enfermería en AP

Contacto presencial

• Situación clínica actual

• Situación actual del plan de cuidados

• TA (si dispone)

• Sat O2 (si dispone)

• FR

• Presencia de tos

• Expectoración y características

• Peso

• Índice CAT .

• Evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes.

ER-0770/2010

Telemonitorización

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN

– Situación clínica estable

– BODEX 3-4.

– Pacientes con 3 o más ingresos por el diagnóstico principal de EPOC en los tres

meses previos.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

– Negativa expresa

– Problemática social

– Ausencia de residencia fija

– Institucionalización

– Ausencia de apoyo familiar

– Capacidades intelectuales disminuidas

ER-0770/2010

• Mismo esquema de seguimiento que PCC.

• Seguimiento específico por enfermera hospitalaria de UHD.

• La telemonitorización incluirá además:

• Entrevista semiestructurada.

• Índice CAT

• Saturación O2

• Visita virtual (teleconsulta)

• Siempre y cuando los valores y el resultado de la valoración superen los

límites fijados se procederá a la notificación de la información al médico y

enfermera referentes del paciente para que determinen la idoneidad de

programar un contacto.

Telemonitorización

EPOC ESTADIO V. EPOC AL FINAL DE LA VIDA

Gracias por su atención