A PLACEBO-HATÁS A PLACEBO-HATÁS prof. Dr. Bárdos Györgyegyetemi tanár, az MTA Doktora

ELTE PPK Egészségfejlesztési és Sporttudományi Intézet

Szkeptikus Klub2016. Február 16.

MIMI IS IS AZ A AZ A PLACEBO?PLACEBO?

”Placebonak nevezünk bármely olyan terápiát (ill. bármely terápia összetevőjét), amit szándékosan vagy tudatosan használnak nem-specifikus, pszichológiai vagy pszichofiziológiai terápiás hatása miatt; vagy amit feltételezett terápiás hatása miatt alkalmaznak egy betegnél, tünetnél vagy betegségnél, de nem fejt ki specifikus aktivitást a kezelt állapotra.”

(Shapiro and Shapiro, 1997)

• A placebo-válasz olyan testi (vagy testi-lelki) változás, amit a gyógyító környezetben található tárgynak, személynek vagy ott zajló eseménynek tulajdonított szimbolikus jelentés vált ki.

Brody, 2000

• Placebonak nevezünk minden olyan anyagot vagy eljárást, ami az érintett tudomása szerint változtatni képes bizonyos tüneteket vagy külső-belső testi észleleteket, ám valójában nem bír az e változásokhoz szükséges farmakológiai vagy specifikus hatással.

Ross és Olson, 1981

FOGALMAKFOGALMAK• Placebo-reakció: a placebo-kezelés hatására

egy egyénen tapasztalt változások összessége.

• Placebo-hatás: egy adott csoport átlagos változása.– Észlelt placebo-hatás: a klinikai

vizsgálatok placebo csoportján tapasztalt változások összessége.

– Valódi placebo-hatás: a placebót kapó és a semmiféle kezelést nem kapó csoport paraméterei közötti különbségek.

Kezelt csoport

Placebo csoport

Nem kezelt csoport

FOGALMAKFOGALMAK• Placebo-reaktor: olyan személy, aki egy vizsgálatban

placebo-választ mutat – pozitív reaktor: a várt irányú választ mutatja– negatív reaktor: a várttal ellentétes irányú választ, pl.

terápiás szituációban a tünetek romlását produkálja– nem-reaktor: semmlyen válasz sem ad– mellékhatást-produkáló: placebo mellékhatásokat

mutat (új tünetek)• Reaktor személyiség: a placebo-reakciót konzisztensen,

vagy legalább a véletlenszerűnél nagyobb valószínűséggel mutató reszponder

FOGALMAKFOGALMAK

• Compliance: a terápiás előírások betartása.

• Adherence: a terápiában való bennmaradás.

• Concordance: az orvossal való együttműködés a terápiában.

A PLACEBO FAJTÁI

• Inaktív placebo: farmakológiai értelemben hatóanyagot nem tartalmaz

• Aktív (ál- vagy pszeudo-) placebo: van farmakológiai hatása, de ez nincs kapcsolatban a kezelt tünetekkel.

• Tökéletlen (impure) placebo: hatásos szer, de a terápiásnál jóval kisebb dózisban.

A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI –Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni?

• A placebo-hatás nemcsak szubjektív, hanem objektív változókban is megmutatkozik;

• Az önbeszámolók alapján erősebb placebo-hatás tapasztalható, mint az objektív mérések alapján;

• A placebo nemcsak pozitív, hanem negatív hatásokkal is járhat (nocebo), ezek együtt is előfordulhatnak;

• A placebo gyakran utánozza a (feltételezett) aktív kezelés minden tulajdonságát;

A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI –Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni?

• A placebo hatás lokális és általános is lehet.• A kezelés sajátosságai befolyásolják a placebo-hatást

(pl. szín, alak, beadás módja);• Az aktív placebo (más kezelésekben hatásos valódi

hatóanyag) erősebb placebo-hatást ad, mint az inaktív placebo;

• Placebo-hatás nemcsak beteg, hanem egészséges emberekben is mutatkozik;

A PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAIA PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAI

Az orvos tulajdonságai

• nem, státusz• az orvos elvárásai és szükségletei• gyógyító szuggesztiók• tájékoztatás, információk• orvos-beteg kapcsolat (interakció)

A beteg tulajdonságai

• orvos-beteg kapcsolat (interakció)• a beteg személyisége és pszichológiai állapota • előzetes tapasztalatok• hiedelmek a betegségről• a betegség tünetei és súlyossága• adherence

A gyógyszer tulajdonságai

• presztízs• gyógyszerforma• adagolás• alak/méret• szín• egyéb (csomagolás, reklám, stb.)

Mikrokontextus • a személyzet jellemzői• az adott kórház/terápiás környezet jellemzői

Makrokontextus • betegség- és gyógyulásfogalom• kulturális szimbólumok

A legfontosabb, egymással kölcsönhatásban álló nem-specifikus faktorok

- orvos-beteg kapcsolat- a beteg szükségletei és elvárásai

- szuggesztiók- a beteg személyisége és pszichológiai állapota

- a tünetek/panaszok súlyossága- instrukciók

- a gyógyszer érzékszervi tulajdonságai- környezet, kontextus

PLACEBO ELMÉLETEKPLACEBO ELMÉLETEKBIOLÓGIAIBIOLÓGIAI PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI SZOCIÁLISSZOCIÁLIS

KondícionálásiNeurokémiai

Személyiségvonási Terápiás

Szuggesztiós Szoc. pszichol.

Egyéb

BorderlinePszichofiziológiai

Feed-back

Teljes gyógyszerhatás

ElvárásosAttribúciós

Szignál detekciósKognitív disszonancia

redukció

Érzelmi

Jelentés alapú

ALAPMECHANIZMUSOKKondicionálás vs Elvárás

• állatoknál megfigyelhető• élettani magyarázat• társítás• tapasztalat szükséges• kioltható• gyakran nem tudatos

• kifejezetten emberi• inkább pszichológiai• elvárás• nem kell tapasztalat• elvárás megszűnése• fontos a tudat szerepe

ELVÁRÁSOK ELVÁRÁSOK PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK?MECHANIZMUSOK?

• imitáció• megfigyelés• imagináció (szintézis)• mentális disszonanciák• emóciók-motivációk• tisztán kognitív út• szuggesztiók

a kondícionálás speciális esetei?

ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK

Az elvárás a jövőbeni eseményekre vagy azok elemeire vonatkozó valószínűségi jóslat.

Itt:• annak előrevetítése, hogy a kezelésnek egy

meghatározott kimenete lesz;• annak hiedelme, hogy a kezelésnek

gyógyuláshoz vagy javuláshoz kell vezetnie.

AMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHETAMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHET

• hit (faith) - valami olyanban, amire nincs bizonyíték;

• hiedelem (belief) - vmi/vki iránti bizalom;• hit az elvárásokban (beliefs about

expectations) – elvárás arról, hogy az elvárás torzíthatja az észlelést.

ELVÁRÁS"Vigyázz, hogy világosat

gondolsz-e, vagy sötétet,

Mert amit gondoltál, megteremtetted.„

(Weöres Sándor: A teljesség felé, részlet)

ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK• hipotetikus elvárás (ha bevenném ezt a

gyógyszert, ez meg az történne velem);• konkrét elvárás (bevettem ezt a gyógyszert,

ez-az történik velem):– személyes tapasztalatok (ez a leghatékonyabb)– megfigyeléses tanulás– gyógyító kontextus

SZUGGESZTIÓ"A szuggesztió ... valamilyen vélemény verbális

átadása egy másik embernek, azzal a céllal, hogy

az ezt elfogadja és magáévá tegye."(Mészáros 1978)

Vagyis: verbális és szándékos!

Talán érdemes erre korlátozni a szuggesztió

(meggyőzés) jelentését, különben mindent meg lehet

magyarázni vele...

SZUGGESZTIÓSZUGGESZTIÓ• egy idea közvetlen vagy közvetett átadása; • ami nem jár a fogadó fél kritikus

átgondolásával;• de jár a működés, érzékelés, attitűd vagy

viselkedés megváltozásával,• tudatosan vagy nem tudatosan adható;• lehet jó vagy rossz irányú;• elindít egy gondolati, stb. szelekciós

folyamatot.

HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK?HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK?egy viselkedésminta elővételezése (anticipáció);motiváció, hogy úgy viselkedjünk;a hatásokat egy külső beavatkozásnak tulajdonítjuk;a placebo átveszi a külső tényező jellemzőit ;a placebo megváltoztatja a viselkedést;a változásokat visszacsatoljuk a placebóra.

A placebo az elővételezés tárgyiasult tárgyiasult formájává válik

MOTIVÁCIÓK?MOTIVÁCIÓK?

Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség-szorongás csökkenésére.

• lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében;

• lehet a javulás önerősítő érzése.• lehet tudatos vagy tudattala cél-aktiváció és

cél-keresés.

TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG?

• a kondícionált élmények gyakran tudattalanok;

• az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban;

• a motivációk egy része rejtett és tudattalan.A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME

LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN

KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS• a kondicionálásos, tágabb értelemben tanulásos

tapasztalat jelentős tényező az elvárások kialakulásában;

• a placebo-hatás milyenségét főleg az elvárások határozzák meg;

• a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél-keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek neveztük);

EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo-hatás

Hogyan alakult ki a placebo?

Volt-e 'azelőtt' is, vagy csak a Volt-e 'azelőtt' is, vagy csak a civilizáció termékecivilizáció terméke?

A placebo-hatás önálló jelenség, A placebo-hatás önálló jelenség, vagy más jelenség hátán került vagy más jelenség hátán került

elő?elő?I

EVOLÚCIÓEVOLÚCIÓ

Kérdés: valóban csak az adaptív gének maradnak fenn?

• semleges gének – nem hathat rájuk szelekció• kapcsolt gének – egy jelentősebb génnel együtt

mozognak;• késői gének – csak később kapcsolódnak be, nem hat

rájuk a korai szelekció;• antagonisztikus pleiotrópia – fiatal korban adaptív,

később káros (pl. öregedés).

KULTÚRAKULTÚRA

• azoknak a viselkedési mintázatoknak és mechanizmusoknak az összessége, amelyek az adott környezetben való túlélést biztosítják.– biológiai elemek (pl. immunadaptáció a baktérimflórához)– viselkedési elemek (pl. táplálékszerző és étkezési szokások)– pszichológiai elemek (pl. beszédstílus, kommunikáció,

életfelfogás, stb.)– szociális elemek (pl. személyközi kapcsolatok, vallási

rednszerek, oktatás, egészségügy, stb.

EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA

Kultúrális adaptivitás: • hasznos vagy előnyös viselkedésminták• rugalmasak és változékonyak• generáción belül is változhatnak• tanulással és utánzással adódnak át• sokkal nagyobb variabilitás, mint a biológiai

jellegekben

EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA

Paradoxon: • a kulturális adaptáció egyik fő feladata a

biológiai evolúciós nyomás csökkentése• nem minden kultúrálisan adaptív viselkedés

mutat biológiai adaptivitást• egyes kultúrálisan adaptív jellegek kifejezetten

maladaptívak biológiai szempontból (pl. étkezési szokások, drog-élvezet, A-típusú viselkedés, stb.)

PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA

• nem találtak bizonyítékot a közvetlen biológiai adaptivitásra

• két fő szükséglet is van mögötte: szociabilitás és csoport-képzés egyfelől, rendszer-formálás másfelől (szabályok, hagyományok, jelentések, stb.)t.

• Itt kapcsolódik az evolúció a kulturához

PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA

• az ember társas lény – igény a csoporthoz való tartozásra;

• a csoportok hierarchikusak, a vezető tekintélye kiemelkedik: meghatároz, irányt mutat, elfogad, védelmez;

• a vezető védelme/elfogadása szorongás-csökkentő hatású;Ilyen speciális (szimbolikus?) vezető lehet az orvos

(gyógyító) is – társas megfelelés (acquiescence) igénye!

ELVÁRÁSOK A ELVÁRÁSOK A GYAKORLATBANGYAKORLATBAN

"OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, "OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, VAGY KÉRDEZZE MEG VAGY KÉRDEZZE MEG

KEZELŐORVOSÁT, KEZELŐORVOSÁT, GYÓGYSZERÉSZÉT….."GYÓGYSZERÉSZÉT….."

A betegtájékoztatók szuggesztiós ereje

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6SCORE

Perc

enta

ge

Pharmaceutical products Alternative products

Pozitív szuggesztiók a farmakológiai, illetve alternatív készítmények betegtájékoztatóiban

1: gyenge

6: igen erős

ROSSZ LEÍRÁS

A legkevésbé érthető és egyben a legkisebb

valószínűséggel választott leírás

(No 8.)

"Fájdalom- és lázcsillapítás, enyhe nyugtató hatással. A hatóanyagok az agykéreg alatti fájdalomérző és hőszabályozó központra hatnak."

JÓ LEÍRÁS

A legnagyobb valószínűséggel

választott gyógyszerhez

tartozó leírás (No 11.)

"Az XXX filmtabletta gyorsan és hatékonyan enyhíti a fejfájást, migrént, hátfájdalmakat, fogfájást, reumatikus- és izomfájdalmakat, valamint a menstruációs görccsel járó fájdalmat. Hatékonyan csökkenti a megfázással, influenzával és torokfájással együtt járó kellemetlen érzést és csökkenti a fellépő lázat."

MITŐL JÓ???

A legjobb leírások...Az egyetértő

résztvevők aránya

Nemi különbségek szignifikanciája

sok valóban hasznos információt tartalmaznak 55,6% p = 0,216

érthetően vannak megfogalmazva 64,6% p = 0,005

leírják a hatás mechanizmusát is 37,4% p = 0,903

alapján hatásosnak tűnik a gyógyszer 30,5% p = 0,186

részletesen leírják a gyógyszerrel kezelhető

panaszokat65,5% p = 0,516

egyéb 16% p = 0,646

GYÓGYSZER GYÓGYSZER TULAJDONSÁGAITULAJDONSÁGAI

TünetSzín

preferencia

p (2-

sided)

fejfájás - 0.194

émelygés - 1.0

ingerlékenység Piros** 0.002

szívdobogás Piros** 0.001

álmosság Fehér*** < 0.001

fáradtság - 0.194

szájszárazság - 0.743

fülzúgás - 0.508

látás zavar Fehér** 0.008

nehézlégzés - 0.746

gyomorégés Fehér* 0.013

hányinger - 1.00

hasi fájdalom - 0.495

egyéb Piros*** < 0.001

Kísérleti felállás:2 teljesen azonos tartalmú drazsé(200 mg ibuprofen)az egyik fehér, a másik pirosmellékhatások jegyzése 10 percen át(felszívódás gyakorlatilag nincs még!)sokféle tünetet sorolnak fel!!!!

Jósló tényezők:személyes tapasztalatokelvárások mennyiségeszomatizációs hajlamszomatoszenzoros amplifikáció

"A JÓ, A ROSSZ ÉS CSÚF"

a jóa csúf a rosszakszívgyógyszermultivitamin C-vitamin húgysav-

csökkentő

Edzők és sportolók véleménye a placebóról

• Edzők: – 38% eddig soha nem használta– 36% havonta egyszer adja– 10% naponta/hetente alkalmazza

• Becsült hatékonyság:– 50% szerint valamelyest hatékony– 79% szerint érdemes használni a jövőben is :

• Sportolók:– 28% kipróbálna egy „új italt”, amit az edzője ajánl;– 67% előbb szeretné tudni, hogyan hat;– 60%-ot nem érdekelné, ha kiderülne, hogy

placebo. „A lényeg, hogy hatott...”.

Brooling és mtsai, 2008

Perceptuális tulajdonságok alapján elvárt hatás sportolók esetében

Fájdalom Koncentráció

Állóképesség Erő

Bérdi M. és mtsi, 2010

ALKOHOL FOGYASZTÁS ALKOHOL FOGYASZTÁS „HATÁSAI”„HATÁSAI”

aroma alkohol kognitív kontroll aroma de tudta, hogy placebo kísérlet alkohol de tudta, hogy placebo kísérlet

Mit ivott

2. f aktor 1. m2. f aktor 2. m

2. f aktor 3. m2. f aktor 4. m

2. f aktor 5. m

A mérések száma

20,00

40,00

60,00

80,00

A csoportok összahasonlítása a 2. faktor (Testi tünetek) mentén

Ami az elvárások mögött van: Ami az elvárások mögött van: MOTIVÁCIÓKMOTIVÁCIÓK

Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség-szorongás csökkenésére.

• lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében;

• lehet a javulás önerősítő érzése;• lehet tudatos vagy tudattalan cél-aktiváció és

cél-keresés.

Ami az elvárások mögött van: Ami az elvárások mögött van: TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG?

• Az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban;

• A motivációk egy része rejtett és tudattalan.

A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN

TUDATTALAN

KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS• a placebo-hatás milyenségét főleg az

elvárások határozzák meg;• a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és

tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél-keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek nevezték);

EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo-

hatás

Lényegében az orvostudomány és a gyógyítás tárgyiasult kivonata vagy szimbóluma.

Az egészségről és a gyógyulásról alkotott komplex képünk eredménye - a kuruzslók,

varázslók, sámánok, természetes gyógyítók és orvosok sok ezer éves tevékenységének

leképeződése.

Tehát a gyógyító tevékenység’non-plus-ultra’-ja.

MI SZERINTÜNK A MI SZERINTÜNK A PLACEBO?PLACEBO?• egy tipikusan és specifikusan emberi jelenség;• szociabilitás és tanulás (szükséges de nem elégséges

mechanizmusok);• elvárások a kezelésre és a gyógyulásra vonatkozólag; • remény, mint közvetítő emocionális tényező;• erős motiváció (javulni, megfelelni az orvosnak);• az orvos által adott szuggesztiók hatása;

A placebo egy 'tárgyiasult szuggesztió', amely az orvost képviseli és szimbolizálja, és amely erősíti a

gyógyulási folyamatot

„You get what you see and

you see what you get”

(Lou Bega)

A gyógyszer, amit felírt, mintha

egyáltalán nem csökkentené a

vérnyomásomat

Ne rám nézzen! Az Ön egészség

biztosítója csak a placebo kezelést

fedezi

KÖSZÖNÖM A KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!FIGYELMET!