Pijn in het bewegingsapparaat bij kinderen. Dit wilt u ... · Reactieve artritis/ postinfectieuze...
Transcript of Pijn in het bewegingsapparaat bij kinderen. Dit wilt u ... · Reactieve artritis/ postinfectieuze...
Pijn in het bewegingsapparaat
bij kinderen.
Dit wilt u niet missen..!
Roel Dekkers, kinderarts
Esther Hoppenreijs, kinderarts-reumatoloog
Harjanneke van Gelder, kinderorthopedisch chirurg
Kind met pijn in bewegingsapparaat
• Gelokaliseerde pijn
• Niet gebruiken van een of meerdere ledematen
• Manken
Manken
Een normaal looppatroon kenmerkt zich door een
vloeiend, efficiënt en symmetrisch
bewegingspatroon van de benen.
Standsfase 60% van de loopcyclus
Bewegingsfase (swingfase) 40%
Manken is elke afwijking van dit patroon.
Manken
Standsfase verkort: meestal een antalgisch
looppatroon.
Wordt de swingfase verlengd, dan is dit meestal een
teken van minder efficiënt bewegen.
Differentiaal diagnose
• Zeer uitgebreid
• Van mild, voorbijgaand tot ernstig en bedreigend!
• Lokalisatie: Bot? Gewricht? Weke delen?
Neurologisch? Intra- abdominaal? Conversie?
• Pathofysiologisch mechanisme?
Bot
Osteomyelitis
Fractuur
Osteochondrosis en apophysitis
Epifysiolyse
Vaso-occlusieve ziekte (sikkelcel ziekte)
Legg-Calvé-Perthes ziekte
Tumoren
Gewricht
Voorbijgaande synovitis van de heup (coxitis fugax)
Septische artritis
Osteochondrosis dissecans
Acuut reuma
Juveniele idiopathische artritis
Henoch-Schönlein purpura
Discitis
Dysplastische heupontwikkeling
Hemartros
Ziekte van Lyme
Systemische lupus erythematodes
Patella dislocatie
Weke delen
Contusie
Spierverrekking/scheur
Tendinitis
Virale myositis
Hypermobiliteitssyndroom
Bursitis
Cellulitis
Geruptureerde Bakerse cyste
Weke delen abces
Pyomyositis
Ingegroeide teennagel
Voetwrat
Myositis ossificans
Neurologisch
Cerebrale parese
Perifere neuropathie
Meningitis
Epiduraal abces in de wervelkolom
Complex regionaal pijnsyndroom (reflex sympathische
dystrofie)
Tumor ruggenmerg
Intra-abdominaal
Appendicitis
Intra-pelviene infectie (PID)/ abces
Psoas abces
Peri-rectaal abces
Anders
Conversie
Torsie v.d. testis
Bedreigend!
Septische artritis
Osteomyelitis
Tumor/ maligniteit
- Leukemie
- Metastase van neuroblastoom
- Osteosarcoom
- Ewing’s sarcoom
Torsio testis
Epifysiolyse
Fractuur
Appendicitis
Discitis
Dysplastische heupontwikkeling
Meningitis
Epiduraal abces van de wervelkolom
Anamnese
• Patroon van de klachten
• Uitlokkende factoren (trauma, voorafgaande
ziekte, belasting); pijn in rust?
• Systemische klachten: vermoeidheid, nachtzweten,
koorts, groei & ontwikkeling
Anamnese
• Tekenbeet, erythema migrans
• Orale slijmvlieslaesies, huidafwijkingen, infecties,
defecatiepatroon, aspect, bloedbijmenging.
• Familieanamnese: reumatoïde artritis, Bechterew,
psoriasis, acute uveïtis, chronische inflammatoire
darmziekten, DM type I, schildklierziekten
Lichamelijk onderzoek
• Lengte, gewicht, temperatuur, bloeddruk
• Status localis
• Lymfeklieren
• Hart
• Hepatosplenomegalie?
• Huid
• Nagels
Hoe lokaliseer je de oorzaak?
• Ganganalyse: evt. laten rennen
• Onderzoek van de onderste extremiteiten: – Rotatie onderzoek van heupgewricht in buikligging
– Abductieonderzoek van heupgewricht in rugligging
– Trendelenburg test
– Galeazzi test
– FABER test
• Onderzoek van de wervelkolom: scoliose,
drukpijn, beharing, dimple
• Torsio testis; abdominaal onderzoek
Diagnostische benadering
• Diagnose bij bacteriële artritis, maligniteit of
orthopedische aandoening snel stellen!
• Reumatische aandoeningen: classificeren
• Onnodig onderzoek voorkomen.
Casus
• Jongen, 3 jaar
• Sinds 3 dagen pijn in het been; geen trauma
• Manken: antalgisch
• LO: Temp 38 ⁰C; beperkte en pijnlijke endorotatie
linker heup
Differentiaal diagnose
Coxitis fugax
Reactieve artritis
Ziekte van Perthes
Chronische epifysiolysis capitis femoris
Kochers criteria: differentiëren tussen
septische of reactieve artritis
Voorspellers van septische artritis Ja Nee
Temperatuur > 38,5 ⁰C
Kan niet op aangedane been staan
BSE > 40 of CRP > 20
Leukocyten > 12
Kans op septische artritis
Geen factoren: <0,2%
1 factor: 3%
2 factoren: 40%
3 factoren: 93%
4 factoren: 99%
Coxitis fugax
(transiente synovitis)
• Meestal tijdens of net na BLWI
• Meestal jongens tussen 3 en 10 jaar
• Acute, matige pijn, geen zieke indruk
• Duur ongeveer 1 week
• Aanvullend onderzoek: meestal niet nodig!
– BSE/CRP relatief laag
– Leukocyten vrijwel nl
– Echo: synovitis/ vocht; bij twijfel punctie
Reactieve artritis/
postinfectieuze artritis
Gewrichtsontsteking als gevolg van een infectie
elders in het lichaam.
Klinische kenmerken:
- Een interval van dagen tot enkele weken tussen de
voorafgaande infectie en de artritis.
- Een typisch mono-articulair of oligo-articulair
patroon, vaak aan de onderste extremiteiten en
soms geassocieerd met dactylitis of enthesitis.
Reactieve artritis
Voorafgaand vaak een gastro-enteritis of urogenitale
infectie, soms luchtweginfecties.
Verwekkers: Chlamydia trachomatis, Yersinia,
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia
coli, Clostridium difficile, Mycoplasma pneumoniae
en Chlamydia pneumoniae.
Reactieve artritis
• Soms uitbreiding naar de voeten en begeleid
door een enthesitis van de achillespees,
tendovaginitis en dactylitis van de tenen
• Soms algemene verschijnselen als koorts,
malaise, moeheid en gewichtsverlies
• Extra-articulaire verschijnselen: mondulcera,
urethritis, balanitis, cervicitis, bilaterale
conjunctivitis, uveïtis, psoriatiforme
afwijkingen van de huid of erythema nodosum.
Aanvullend onderzoek?
• Bloedonderzoek: BSE/ CRP, volledig bloedbeeld
met differentiatie v.d. leukocyten
• Borrelia serologie, AST, anti DNAse
• Bloedkweek en kweek van synovium vocht en
keelkweek
• Radiologisch onderzoek – Röntgenfoto's
– Echo
– MRI
• Nucleair onderzoek: botscan
Reactieve artritis: behandeling
• Pijnbestrijding: NSAID’s (bijv. Naproxen)
• Remming ontstekingsproces: intra-articulaire corticoid
injecties
Casus
• Meisje 6 jaar oud
• 3 dagen erg pijnlijke, dikke, warme knie.
• Moet ondersteund worden.
• Temp 38,9 ⁰C
Osteoarticulaire infecties
• Acute hematogene
osteomyelitis
• Chronisch
osteomyelitis
• Septische artritis
• Subacute hematogene
osteomyelitis
(Brodie’s abces)
Osteoarticulaire infecties
Jongste kinderen:
• Septische artritis door directe infectie van
synovium
• Pasgeborene: acute hematogene OM vanuit
metafyse via transfyseale vaten naar epifyse en
gewricht: destructie van groeischijf , epifyse en
gewricht!!!
• Weinig koorts, minder hoog CRP en leuko’s
Osteoarticulaire infecties
• Artritis – Punctie onder narcose
– Pus: ontlasten, spoelen. Drain?
– Troebel/ viskeus vocht: spoelen
– Helder vocht: punctie volstaat
• Osteomyelitis – Subperiostaal abces: drainage en botboring
– Indien pus bij botboring: drainage met trepanatie en spoelen
– Exploratie van haard indien langer dan 48-72 uur koorts, pijn en
zwelling
Leeftijdsgroep Verwekkers
Pasgeborenen Staphylococcus aureus
Streptococcus groep A en B
Neisseria gonorrhoeae
Escherichia coli
1 mnd -5 jaar Staphylococcus aureus
Streptococcus groep A en B
Kingella kingae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
> 5 jaar Staphylococcus aureus
Salmonella
Pseudomonas aeruginosa (prik)
Tieners Neisseria gonorrhoeae
Complicaties
• Acute hematogene osteomyelitis
– Beschadiging groeischijf: standsafwijking, verkorting,
pathologische fractuur
• Septische artritis
– Beschadiging gewrichtskraakbeen
– Soms groeischijf beschadigd
– Ischemische radius of femurkopnecrose
– Luxatie van heup of schoudergewricht
Casus
• 10 jarige jongen met enkele weken bestaande
pijnklachten in en rond de knie.
• Tijdje minder geweest, maar de laatste tijd weer
erger
• Laatste week ook nachtelijke pijn
Differentiaal diagnose
• Bottumor
• Subacute hematogene osteomyelitis
(Brodie’s abces)
• Vermoeidheidsfractuur
Take home messages
• Uitgebreide DD te verkleinen met goede
anamnese en LO
• Atypische presentatie bij de jongste kinderen
• Relatief eenvoudig aanvullend onderzoek
• Bedenk wat u niet wilt missen..!
• Goede samenwerking tussen kinderarts en
orthopeed is vaak essentieel
“Kind met dikke knie ”
Symposium 'Kinderzorg bij houding- en bewegingsklachten
1 juni 2018
Esther Hoppenreijs
Kinderarts-reumatoloog
Sint Maartenskliniek Nijmegen
UMC St Radboud
Een kind met een dikke knie
• meisje 5 jaar
• zwelling knie rechts
• sinds 4 weken
• ontdekt na val
(niet echt op knie gevallen)
Beloop 3 Mei : Moeder gaat naar de huisarts
→ even afwachten, mogelijk relatie val
20 mei : Zwelling blijft, retour huisarts
→ foto knie: geen afwijkingen
→ start fysiotherapie ivm kromstand knie
Vervolg
20 juni: zwelling blijft, fysiotherapie helpt niet
→ verwijzing orthopeed
10 augustus: geen orthopedische verklaring
→ verwijzing kinderarts
Beloop meisje dikke knie
• 12 september: kinderarts
→ lab: geen tekenen ontsteking
→ gewrichtsontsteking na infectie? Ibuprofen
• 30 oktober: knie blijft dik, warm
→ Kinderarts verwijst naar kinderreumatoloog
Beloop meisje dikke knie
Evaluatie kinderreumatoloog:
Sinds 6 maanden inmiddels dikke knie rechts
- Warm
- Niet heel pijnlijk, doet gewoon gymles/zwemles
- Niet goed kunnen strekken
- Ochtendstijfheid
- Geen klachten andere gewrichten
- Geen oogklachten
Verdenking jeugdreuma
Definitie Jeugdreuma:
Chronische gewrichtsontsteking, langer dan 6 weken.
Andere bekende oorzaken uitgesloten
De monoartritis maakt het lastig!
Als er chronische artritis was geweest in meerdere gewrichten was de diagnose vrijwel zeker jeugdreuma
Bij ontsteking in 1 gewricht (= mono-artritis) blijft het opletten!
→ andere oorzaken nog uitsluiten
Differentiaal diagnose chronische monoartritis
1. Jeugdreuma = Juveniele Idiopatische Artritis (JIA)
2. Infectie gerelateerd: reactief (na infectie), ziekte van lyme, tuberculose
3. Orthopedische afwijkingen (bijvoorbeeld afwijking meniscus)
4. Synovitis villonodularis, synoviale chondromatosis, hemangioom
5. Hemofilie -> bloeding in knie
6. Maligniteit (leukemie, neuroblastoom)
7. Sarcoidose, ziekte van Crohn
Diagnostiek
• Lab
• Verwijzing orthopeed
• Echo/ MRI
• Verwijzing oogarts
• Bij blijvend twijfel eventueel biopt
Waarom oogarts?
• 20 % kinderen jeugdreuma krijgt een reumatische oogontsteking (uveitis)!
• Dit geeft vaak geen, of te laat, klachten.
• Het kan uiteindelijk wel tot ernstige complicaties leiden.
→ elke 3-4 maanden controle oogarts
Vervolg patient
• Oogarts: uveitis beiderzijds!
• Lab : ANA positief, verder geen afwijkingen
• MRI: vocht en synovitis : passend bij jeugdreuma
→ diagnose Jeugdreuma (oligo-articulair)
Behandeling
• Intra-articulaire injectie knie.
• Bij jonge kinderen onder narcose of met lachgas
• Meestal goed effect
• Injectie werkt na 4-6 maanden uit
• Soms blijft reuma rustig, soms opnieuw artritis
Behandeling bij recidief
Opnieuw intra-articulaire injectie
Bij herhaaldelijk artritis : start MTX
Bij uiteindelijk betrokkenheid meerdere gewrichten en onvoldoende effect MTX : start biological (Humira of Enbrel)
“Dit wilt U niet missen” Take home message
Denk bij een langer bestaande mono-artritis (> 6 weken) mede aan jeugdreuma!