Pie y Tobillo
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Pie y TobilloSi estas bueno del estomago, y no te duele
ningún costado y puedes andar con tus pies, ninguna otra cosa mejor te podrán añadir todas las riquezas de los reyes.
Quinto Horacio Flaco
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Introducción
• Lesiones de pie y tobillo son la causa mas frecuente de atención medica en servicios de urgencias.
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Flexión plantar y extensión dorsal (Neutral)
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Pronación y supinación
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Eversión e Inversión
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Flexión plantar/extensión dorsal de la parte superior de la articulación del tobillo
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Articulación proximal de los dedos del pie
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Ante pie y longitud de los dedos
Griego Intermedio Egipcio
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Bóveda plantar interna del pie
Normal Plano Cavo
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Deformidades de los dedos del pie
Martillo Garra
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REGLAS DE OTTAWA PARA LESIONES DE PIE Y TOBILLO
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Introducción
• Criterios de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el numero de radiografías y limitar el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir los costos y tiempos de espera sin decremento de la calidad de la atención.
• No se aplica igual a pacientes menores de 18 años.
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Características
• Sensibilidad: 97-100 %–Militares y niños: 70-83%
• Especificidad: 26-48%
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Reglas del tobillo de Ottawa
• Radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar además de una o algunas de las siguientes circunstancias:– Dolor a la palpación ósea en los 6 cm
distales del borde posterior o punta del maléolo lateral externo.
– Dolor en localización similar pero en maléolo medial.
– Incapacidad para mantener el peso, imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.
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• Radiografía de pie si existe dolor en zona media del pie y alguna o algunas de las siguientes circunstancias:– Dolor a la palpación del 5 metatarsiano– Dolor a la palpación del hueso navicular – Incapacidad para mantener el peso tras
el traumatismo o imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.
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Topografía
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Conclusión
• Cuando los criterios son negativos existe alta probabilidad de que el paciente no tenga fractura. – Ahorro de gasto del 50% en radiografías.
• Pero no todos los pacientes con criterios positivos tendrán fractura, hay una tasa de falsos positivos del 40%.
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ESGUINCE DE TOBILLO
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Definición
• Lesión de tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (capsula o ligamentos) causado por un movimiento forzado de torsión mas allá de los limites normales articulares.
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Epidemiologia
• Incidencia de 1:10,000 diarios• 15-20% de lesiones deportivas• Adulto joven• Lesión mas importante en lesiones
deportivas
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Anatomía
• Ligamento lateral externo (85%)– LPAA, LPC y LPAP
• Ligamento deltoideo o lateral interno (5%)– Superficial y profundo
• Sindesmosis (10%)
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Clasificación
Clasificación de esguinces
I II IIILesión leve Lesión moderada Lesión severa
Estiramiento Ruptura parcial macroscópica Ruptura completa
Micro rupturas Inestabilidad de leve a moderada Edema importante
Ligera inflamaciónInflamación e
hipersensibilidad moderada
Equimosis
Hipersensibilidad Compromiso funcional Dolor intenso
Articulación estable Inestabilidad
No se pierde función Compromiso funcional
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Mecanismo de daño
• Inversión– El mas frecuente– Ligamento lateral externo (LPAA)
• Eversión – Raro, movimiento limitado por maléolo
externo y fuerza de ligamento deltoideo. • Descartar fractura maleolar, de
maissonnueve y de astrágalo.
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Mecanismo de daño
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Factores de riesgo
• Intrínsecos– Sobrepeso– Edad– Sexo femenino– Pie varo, tendón de Aquiles corto, ante pie
cavo.– Alteraciones propioceptivas
• Extrínsecos– Tipo de practica deportiva– Calzado
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Exploración física
• Eficaz en el momento del traumatismo
• Inspección y palpación de relieves óseos.
• Cajón anterior– Traslación mayor a 10 mm– Lesión de capsula anterior y LPAA
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Cajón posterior: Movimiento dorsal
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Cajón anterior: Movimiento ventral
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Radiografías AP y Lateral
• En caso de sospecha según Reglas de Ottawa– RMN: Persistencia sintomática tras
tratamiento, cuadro crónico, bloqueo articular, esguince de sindesmosis o en cirugía.
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Tratamiento
• I: Vendaje durante 2-3 semanas, apoyo en 2 día. Después rehabilitación funcional.
• II: Vendaje compresivo y reposo los primeros 5-6 días. Si hay gran inflamación inmovilizar con férula suropodalica desde el inicio. Iniciar apoyo progresivo a los 10-12 días.
• III: Inmovilización o Quirúrgico.
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Complicaciones
• Inestabilidad crónica del tobillo• Lesión ósea• Luxación o figuración de tendones
peroneos• Síndrome del seno del tarso
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FRACTURA DE TOBILLO
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Definición
• Aquella que compromete articulación tibio-peroneo-astragalina.
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Epidemiologia
• Segunda causa de patología traumática del tobillo.
• Predomina entre 30-50 años.• Mas frecuente en mujeres• Obesidad• Diabetes Mellitus• Osteoporosis
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Sindesmosis
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Clasificación de Lauge-Hansen
• Basado en el mecanismo de lesión.1. Posición inicial del pie– Que estructuras están tensas y mas
propensas a lesionarse.– Ej: Supinación, estructuras mediales
relajas y laterales tensas y por tanto mas probablemente lesionadas.
2. Dirección de fuerza deformante
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Supinación – abducción
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Supinación – Rotación externa
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Pronación - Abducción
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Pronación – Rotación externa
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Clasificación de Danis - Weber
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Debajo de sindesmosis
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A nivel de la sindesmosis
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Por encima de la sindesmosis
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Radiología
• Anteroposterior• Lateral• Mortaja (15 grados de rotación
interna)
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Espacio claro medial
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Espacio claro tibio peroneo
• Inferior a 5 mm
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Superposición tibio peroneo
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Inclinación del astrágalo
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Angulo talocrural
• Refleja acortamientodel perone
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Exploración física
• Marcha antialgica• Deformidad• Tumefacción• Color y pulsos• Sensibilidad
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Lesiones asociadas
• Fractura abierta• Lesión neurovascular• Ruptura tendinosa– Tibial posterior– Calcáneo
• Sx compartimental• Fractura asociada
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Tratamiento cerrado
• Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta– Reducción– Inmovilización con férula o yeso de 4-6
semanas
• Fracturas inestables no desplazadas con reducción estable– Fracturas semanales durante 1 mes
• Miembro elevado• Frio local
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Tratamiento abierto
• Estables con fractura osteocondral de cuello astragalino.
• Inestables con desplazamiento astragalino.
• Diastasis tibioperoneal• Maleolares internas desplazadas• Fracturas abiertas• Fracaso de reducción cerrada
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FRACTURA DE CALCÁNEO«El hombre que se rompe el hueso del talón esta acabado» Cotton & Wilson (1916)
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Epidemiologia
• Representa 60% de fracturas del tarso y 2% de todas las fracturas.
• Varones jóvenes• Criterios de manejo aun no bien
establecidos.• Puede asociarse a fractura lumbar o
de cuello de fémur.
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Anatomía
• Esponjoso y ricamente vascularizado. Consolidación rápida.
• Solidez frente a compresión. • Almohadilla grasa del talón • Uno de los 3 puntos de apoyo• TALAMO DEL CALCANEO: Debe ser lo
que mas nos debe preocupar en una lesión calcanea.
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Cara articular
Astrágalo
Cuboides
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Apófisis mayor
Apófisis menor o Sustentaculum tali
Arteria, vena y nervio tibial posterior
TP, FCD, F1D
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Angulo de Bohler
• Grado de elevación de tuberosidad posterior
• Compromiso de articulación subastragalina en fracturas que comprometen tálamo calcáneo.
• Apófisis anterior – Punto mas alto de carilla articular posterior
• Cortical superior de tuberosidad posterior.
• Bohler siempre operaba.• 25-40 grados
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Angulo de Gissane
• Borde lateral de faceta posterior y borde superior de proceso anterior. Zona estructuralmente mas reforzada de cara externa del calcáneo.
• Morfología del calcáneo dependiente de la distribución trabecular.
• Normal: 120-145 grados
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Biomecánica del calcáneo
1. Tensor del sistema Aquileo-calcáneo-plantar1. Perdida de longitud del hueso y ascenso de
tuberosidad mayor.2. Pierde potencia: Atrofia de tríceps sural y
alteraciones de la marcha.
2. Articulación subastragalina1. Eje astrágalo escafoideo2. Eje calcáneo cuboideo 3. Deslizamiento entre si por inversión – eversión:
Adaptación al terreno4. Deformidad del eje: Fracturas intraarticulares.
Dificultad de la marcha y dolor crónico.
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Mecanismo de lesión
• Caída de altura con apoyo violento en uno de los talones contra el suelo.
• EC absorbida casi en su totalidad por el calcáneo. Columna suele también estar afectada.
• Fuerzas de inferior a superior: Explosión de minas o en accidente automovilístico. Muy excepcional.
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Cuadro clínico
• Dolor intenso en talón, tarso y tobillo. • Edema de talón y tobillo:
Desaparecen surcos peri maleolares externos.
• Dolor en inversión y eversión.• Articulación tibiotarsiana solo
limitada por el dolor.
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Prueba de presión sobre el talón
• Fractura del calcáneo por sobrecarga
• Intenso dolor en el talón al realizar la prueba
• Dx diferencial: Osteoporosis intensa
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Radiología
• Lateral • Axial – longitudinal– Cuerpo– Articulación calcáneo cuboidea
• Axial – oblicua– Articulación subastragalina
• TAC
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Clasificación
• Muchos tipos
• Extra articulares (25%)– Proceso anterior– Tuberosidad posterosuperior– Cuerpo– Sustentaculum tali
• Intraarticulares (75%)– Por hundimiento articular– En forma de lengua
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1.-Apofisis anterior2.-Cuerpo, sustentaculo y tróclea.3.-Tuberosidad y apófisis medial
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No afectan articulación subastragalina
• Vertical de la tuberosidad• Horizontal de la tuberosidad• Sustentaculum tali • Extremo anterior del calcáneo• BUEN PRONOSTICO – No comprometen articulación– Rasgos cortos y fragmentos pequeños– Encajados y separación muy pequeña– Consolidación rápida y sin secuelas
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Tratamiento
• No existe uno universalmente aceptado ya que esta muy mal definido.
• Cuando no compromete articulación subastragalina:– Reducción de fragmentos– Inmovilización con bota de yeso por 6
semanas.
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Tratamiento quirúrgico
• Se indican en compromiso articular o en desplazamiento muy importante.
• Son múltiples las técnicas– Reducción cerrada percutánea– Fijación abierta