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PIE DIABETICOPIE DIABETICO
Dr. Jesús J. Custodio LópezCirujano CardiovascularHospital Nacional AAA
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Importancia del problemaImportancia del problema
� Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos.
� De las complicaciones: 64% amputados.� 80% de amputaciones mayores:
diabéticos.
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Importancia del ProblemaImportancia del Problema
� Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones.
� A los 5 años: 40% otra amputación.� Infección pie diabético: 2 meses de
hospitalización.� La gangrena es 53 veces (varones) y 71
veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.
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Importancia del problemaImportancia del problema
En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético:
1,000 millones de dólares
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Caso I:Caso I:
Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.Antecedentes de claudicación intermitente de1 año de evolución, intensidad progresiva.4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,tratada con debridación y antibióticos.Un mes después claudicación más intensa ydolor en reposo.
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Caso I:Caso I:
Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti-bióticos.Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.Por empeoramiento:transferido a HNAAA.Se encontró:paciente mal estado general,sép-tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3 distal pierna.
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Caso I:Caso I:
Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA-RIZACION DISTAL PERO POR INFEC-CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTOEL MIEMBRO INFERIOR A NIVELSUPRACONDILEO.!!
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Pie DiabPie Diabéético: dedos necrtico: dedos necróóticosticos
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CASO IICASO II
Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presenta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4meses de evolución.Un mes antes de ingresodolor no la deja dormir,tiene que dormir sen-tada al borde de la cama.Recibió tto con anal-gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar-tritis .
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CASO IICASO II
Por presentar uña encarnada:extracción .2 días después área necrótica en el dedo fue aumentando.Por persistencia dolor y por aumento del área necrótica es transferido acentro especializado.Aquí se encontró I dedocon gangrena seca y área isquémica que comprometía 2 dedos más.
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CASO IICASO II
Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali-zar revascularización distal a arteria Pedia.2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + Amputación parcial abierta del pie (3 dedos yHuesos metatarsianos).20 días después paciente sale de alta. Curaciones por PADOMI.
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Pie DiabPie Diabééticotico
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Insuficiencia arterial PerifInsuficiencia arterial Perifééricarica
Definición :Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis).
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Pie DiabPie Diabééticotico
Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.
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Pie DiabPie Diabééticotico
Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.
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Pie DiabPie Diabééticotico
Pie con manifestaciones tróficas relacionada a isquemia de los tejidos, trastornos neuropáticos o con ambos, que asociados a un traumatismo y a la infección condicionan necrobiosis.
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Pie DiabPie Diabééticotico
� Complicaciones:� HNGAI.................................... 9.15%� Hospital 2 de Mayo................. 17.8%
� Amputados: 63.8%� Muerte: 66% después de la primera
amputación.
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Pie DiabPie Diabééticotico
� Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones.
� 70 - 85% amputaciones en > de 40 años.
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FisiopatologFisiopatologííaa
� Neuropatía � Infección � Isquemia� �
� Úlcera � �
Reflejo Nociceptor disminuido
� Hiperglicemia y Dislipidemia
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Pie DiabPie Diabééticotico
Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.
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Factores que causas Factores que causas úúlceraslceras
Intrínsecos� Neuropatía Perifér.� Angiopatía� Mov. Artic. Limitado� Deformidad ósea� Obesidad
Extrínsecos� Traumatismos: Mecán,
químico, térmico.� Riesgos ocupacionales
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Lesiones Lesiones PrePre ulcerosasulcerosas
� Áreas con pérdida de sensibilidad.� Deformidad del pie.� Aumento de temperatura cutánea local en
áreas de roce o bordes del pie (callos).� Ampollas.� Hematomas.� Uñas encarnadas.
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ClasificaciClasificacióón Pie Diabn Pie Diabééticotico
1. Pie Neuropático: pérdida sensibilidad, atrofia muscular, deformidad pie.
2. Pie isquémico: frialdad, palidez, ausencia pulsos arteriales.
3. Pie en riesgo ulceración: Neuropático + isquémico + Factores Riesgo no controlad.
4. Pie en riesgo de amputación: Pie con úlcera + Factores riesgo no controlados.
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Factores de riesgoFactores de riesgo
1. Tabaquismo2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)3. Dislipidemia4. Hipertensión arterial5. Sedentarismo
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ClasificaciClasificacióón n WagnerWagner
Grado Lesión Características0 Ninguna. Pie riesgo Callos gruesos, cabezas de meta
tarsianos prominentes, dedos garra.I Úlcera superficial Destrucción piel.II Úlcera Profunda Afecta grasa, ligamentos, infectada.III Úlcera Profunda con Extensa y profunda, secreción, mal
absceso. Olor.IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie, dedos,
talón, planta.V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos
sistémicos.
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SSííntomasntomas
Pie Neuropático1. Insensibilidad2. Ausencia dolor3. Parestesias
Pie Isquémico1. Claudicación2. Dolor en reposo3. Frialdad
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ClaudicaciClaudicacióón Intermitenten Intermitente
� Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo.
� Molestias: Dolor, calambres y pesadez
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ClasificaciClasificacióón de la IAPn de la IAP
Clasificación de Fontaine:Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticasTipo II: Claudicación intermitente
II A: No invalidante. Camina 150 metrosII B: Invalidante
Tipo III: Dolor en reposo.Tipo IV: Pie con gangrena
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ClaudicaciClaudicacióón Intermitenten Intermitente
� Causas de claudicación:� Patología Vascular: Arterial y Venoso.� Patología Neurológica� Patología ósea.� Patología Articular
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Examen FExamen Fíísicosico
Pie Neuropático1. Piel caliente2. Pulsos presentes3. Reflejos ausentes4. Ausencia dolor5. Pie Charcot
Pie Isquémico1. Piel fría2. Pulsos ausentes3. Reflejos normales4. Hiperestesia5. Gangrena
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Elementos para una buena Elementos para una buena evaluacievaluacióónn
� Boca� Ojos + Doppler Arterial (20%)� Dedos
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Enfoque globalEnfoque global
Entrevista y exploración físicaHistoria clínica Completa,Examen físico minucioso y
Conocimiento básico del pie diabético
Diagnóstico
Tto.Médico(Preventivo)Tto. Oportuno
Transf. Centro Especializado
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Pruebas DiagnPruebas Diagnóósticassticas
1. Doppler Arterial2. Eco doppler3. Arteriografía
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Pie diabPie diabéético e Insuficiencia tico e Insuficiencia Arterial PerifArterial Perifééricarica
El Diagnóstico de la IAP es Clínico. El Examen físico agrega certeza al diagnóstico
Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivaspara con firmar Dx.
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Pie diabPie diabéético con isquemiatico con isquemia
� Manejo claudicación invalidante con úlcera:
� !TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO!
� Amenaza de pérdida de miembro inferior.
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Pie DiabPie Diabéético e Isquemiatico e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro :1.- Dolor en reposo crónico.2.- Úlcera que no curan.3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.4.- Coloración azulada de los dedos del pie.
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TratamientoTratamiento
Pie Diabético
Con pulso Sin pulso
Debridación CirugíaAmputación menor VascularTto Médico
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TtoTto segsegúún clasificacin clasificacióón n WagnerWagner
Grado I: úlceras superficiales, no infectadas.1. Reposo prolongado.2. Lavado de úlcera con agua y jabón.3. Requiere calzado que evite el apoyo sobre
la úlcera.
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TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico
Grado II: úlcera infectada. Compromete piel, grasa. No afecta hueso.
1. Reposo en cama.2. Curaciones con agua y jabón. Crema
antiséptica.3. Antibioticoterapia: Dicloxacilina o
Clindamicina.4. Si no cede en 4 días: Hospitalización
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TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico
Grado III: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis.1. Tto hospitalaria y parenteral.2. Rx del pie comparativa.3. Muestras para cultivo.4. Estudio función renal.5. Clindamicina 600 mg EV c/6h + Amikacina 500 mg
c/12h6. Debridación del absceso y de tejido necrótico7. Limpieza quirúrgica en SOP.8. Evaluar estado de isquemia
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TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico
Grado IV: Gangrena localizada.1. Amputación de uno o varios dedos.2. Resección del área necrótica.3. Tto antibiótico enérgico: Cefalaosporina +
Aminoglucósido + Clindamicina o Metronidazol
4. Arteriografía
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TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico
Grado V: Gangrena total del pie.
Evaluación por cirujano vascular para determinar nivel de amputación.
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Tratamiento Tratamiento úúlceralcera
� Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudimona. Puede ser único o en combinación.
� La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.
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TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico
� Manejo de Claudicación no incapacitante:1. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 2. Tto tópico de la úlcera.3. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2
Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.4. Reevaluación cada 2 meses.5. Control de factores de riesgo.
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TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico
� Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera :
� Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina.� Programa caminatas intensivo.� Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:
transferirlo a centro especializado.
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PentoxifilinaPentoxifilina
� Obtiene los mismos resultados que una revascularización.
� Resultados excelentes: 1200 mg x día� La claudicación mejora a dosis de 12000
mg x día x 6 meses.� Disminuye el dolor en reposo con isquemia
crítica: 1200 mg x día x 21 días.
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OxOxíígeno geno HiperbHiperbááricorico
1. Se reserva para casos 3 y 4 Wagner que no responden al tto. convencional.
2. Tensión de Oxígeno < de 30 mm Hg altera mecanismos antibacterianos de los poimorfonucleares.
3. Se obtiene cicatrización en el 70% de los casos, con úlceras 3 y 4 de Wagner.
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Control de CaminatasControl de Caminatas� Caminar 2 Km diarios
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Cuidados del Pie DiabCuidados del Pie Diabééticotico
1. Higiene del Pie2. Calzado3. Evitar el Pie frío
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CirugCirugíía Vascular y el Pie a Vascular y el Pie DiabDiabééticotico
Indicaciones de la cirugía de revascularización
Amenaza de pérdida de miembro
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Tipos de Tipos de revascularizacionesrevascularizaciones
1. Fémoro Poplíteas2. Poplíteo distales: Tibial anterior, tibial
posterior, pedia.3. Secuenciales: F-P-TA
F-P-TP F-P-Pedio.
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Tipos de InjertosTipos de Injertos
1. Injertos venosos: Vena Safena Interna2. Injertos artificiales: Goretex
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Permeabilidad de los injertosPermeabilidad de los injertos
1. Fémoro Poplíteos70% a 5 años (claudicación).47% a 5 años (salvamento del pie).
2. Distales : a Tibiales y Pedia70% a 80% a 2 años (Salvamento).
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RevascularizaciRevascularizacióónn
Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la
enfermedad
¡¡Habito de fumar!!
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OBJETIVOSOBJETIVOS
1.- Disminuir el número de amputaciones .2.- Impedir el desarrollo y progresión de la
enfermedad isquémica.3.- Incrementar el número de pacientes
rehabilitados y con buen grado de autonomía.
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MeaMea culpaculpa
¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!