PIDST Gazette: January-March 2016

สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย สำานกงาน : ชน 9 อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป เลขท 2 ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบางกะป เขตหวยขวาง กรงเทพฯ 10310 โทรศพท : 02-7166534-5 โทรสาร : 02-7166535 E-mail : [email protected] Website : www.pidst.or.th

ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2559ISSN 1905-1034

PIDST Gazette

Contents:

ID Query: Polio vaccine

Bug Among Us: Congenital syphilis

Journal Watch: Kawasaki disease & Toxic shock syndrome

Spot Diagnosis: Fever with hemorrhagic blebs

CME: Cholera

Ped ID Interhospital Conference: Axillary lymphadenitis

Update on Emerging Infectious Disease: Dengue virus serotype

Diagnostic Tools in Infectious Diseases: Epstein-Barr virus

What’s New in Ped ID: Update of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae

ACPID2016Announcement (5)

PIDST News & Activities

SPEEDAChromatographically Puri�ed Vero cell Rabies VaccineCOMPOSITION: Protective power of rabies antigen (Rabies virus L-Pasteur PV-2061 propagated on Vero cell and inactivated by β-propiolactone)≥2.5 IU, Human serum albumin≥5.0 mg, Dextran 40 18.0 mg. INDICATIONS: The vaccine can induce immunity against rabies virus in recipient following immunization, it is used to protect against rabies. The treatment is adapted to the type of wound and the status of the animal. DOSAGE AND ROUTE OF ADMINISTRATION: 1. Intramuscular administration. The 0.5 ml dose of vaccine shall be injected intramuscularly in the deltoid in adults and in the anterio-lateral region of the thigh in young children. Do not inject in the gluteal region. 2. Intradermal administration The 0.1 ml dose of vaccine (per site) shall be injected intradermally in deltoid. Pre-exposure schedule: -Primary vaccination: 3 injections on Day 0, Day 7, Day 28, -Booster injection 1 year later,-Booster injection every 5 years. The injection schedule on Day 28 may be administered on Day 21. Post-exposure schedule: 1.Auxillary therapy:The treatment of wound is very important and must be performed promptly after the bite. It is recommended �rstly to wash the wound with large quantity of water and soap and with detergent and then apply 70% alcohol, tincture of Iodine or 0.1% Quaternary Ammonium Solution (provided no soap remains as the two products neutralize each other.) Curative vaccination must be administered under medical supervision and only in rabies treatment centre. 2.Vaccination of non-immunized subjects: 2.1 Intramuscular schedule (Standard intramuscular regimen : ESSEN) Five injections (0.5 ml) will be given intramuscularly on day 0, 3, 7, 14 and 28. 2.2. Intradermal schedule (Modi�ed TRC-ID regimen, 2-2-2-0-2) One dose of vaccine, in a volume of 0.1 ml is given intradermally at two di�erent sites, usually the left and right upper arm on days 0, 3, 7 and 28. In the case of type III, anti-rabies immunoglobulin should be administrated as well on day 0. The anti-rabies immunoglobulin (20 IU/kg) should be used as local wound soakage injection as much as possible, with the rest part for muscle injection. The rabies vaccine should be administrated in di�erent injection site. In case of the following situation, the vaccine dose should be reduplicated on day 0 and 3. ADVERSE REACTIONS: Like other vaccine, the vaccine may cause some adverse reactions to a few individuals.-Local reactions: like pain, redness, edema, pruritus and induration in the injection site; the symptoms will be alleviated without treatment after injection. -Systemic reaction: like a little fever, chill, asphyxia, atony, giddy, arthralgia, muscle pain, gastrointestinal disorder.-The serious adverse reactions like rare anaphylaxis like tetter, nettle rash should be properly treated under the doctor’s instruction. Besides, any adverse reactions not mentioned in the instruction should be reported timely. CONTRAINDICATIONS: Post-exposure therapy immunization: Because rabies is fatal disease, there are no contraindications for immunization, including pregnant woman.Pre-exposure prophylaxis immunization:The person who is pregnant or in the active period of acute fever is recommended to delay vaccination; the person who has seriously chronic disease, disease of the nervous system, seriously hypersensitive disease or has allergic history of antibiotic, biological product should avoid use. PRECAUTION: 1. Intravenous injection is prohibited. 2. The vaccine and anti-rabies immunoglobulin must not be administrated with the same syringe and in the same injection site. 3. Before use, please carefully check package, label, appearance and the validity period. 4. After reconstitution, the freeze-dried rabies vaccine should be administrated as soon as possible. PHARMACEUTICAL INTERACTION: In the case of corticosteroid and immune inhibitor applied, they can a�ect antibody to be produced, and cause immunization failed. So such patients need to do the antibody neutralization test between 2nd and 4th week after the last vaccination. STORAGE: Store between +2 oC and +8 oC (Do not freeze). Do not exceed the expiry date stated on the packaging. Presentation: Pack contains 5 vials of vaccine and 5 ampoules of diluent. Manufactured by: Liaoning Cheng Da Biotechnology Co., Ltd., Shenyang, China.

Intradermal (ID): administration; 0.1 ml dose of vaccine (per site) shall be injected intradermally in deltoid.Intramuscular (IM): administration; 0.5 ml dose of vaccine shall be injected intramuscularly in the deltoid in adults or in the anterolateral region of the thigh in young children

Chromatographically Purified Vero cell Rabies Vaccine

Reference:(1) Cha Li et al. Preparation of rabies vaccine for human use by cell culture in bioreactor. Chin J Biologicals May, 2006; Vol. 19 No.3. (2) Xiaowei Zhang et al. Persistence of Rabies Antibody 5 Years after Postexposure Prophylaxis with Vero Cell Antirabies Vaccine and Antibody Response to a Single Booster Dose. CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY, Sept. 2011, p. 1477–147.

High Purity1

High Immunogenicity2

ID and IM administration

High Purity1



โปรดอานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองฉบบสมบรณและเอกสารกำกบยาใบอนญาตโฆษณาเลขท ฆศ. 371/2555

Response to a Single Booster Dose. CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY, Sept. 2011, p. 1477–147.

High Immunogenicity High Immunogenicity High Immunogenicity ID and IM administration ID and IM administration ID and IM administration

new brochure Bionet.indd 2 5/7/2556 14:34

สวสดปใหม 2559 ครบ จลสารฉบบนเปนฉบบปฐมฤกษของป พ.ศ. 2559 โดยทางกองบรรณาธการไดปรบรปแบบ หนาตา สสรรตลอดจนเนอหาใหมความทนสมยและนาสนใจมากขน ตลอดจนไดอาจารยผทรงคณวฒ จากหลากหลายสถาบนเขยนบทความท เปน ความรชนด Exclusive ในแตละคอลมน มเนอหาเขมขนและครบถวน เชนเคย นอกจากนสมาชกทสนใจอานหรอเกบจลสารไว ในรปแบบ E-book สามารถดาวน โหลดไดจากเวปไซตสมาคมฯ www.pidst.or.th รวมถงสามารถอานจลสารยอนหลง ตดตามขาวประชาสมพนธ งานประชม ตลอดจนบทความทนาสนใจทางโรคตดเชอในเดกไดทาง เวปไซตและ facebook/pidst ซงเปนชองทางการตดตอกบสมาคมฯ ไดอยางรวดเรว เพอเปนการรกษ โลก ลดการใชกระดาษและทรพยากร โดยไมจำาเปน สมาชกหรอผอานทประสงครบจลสารสมาคมฯ ในรปแบบ E-book เทานน สามารถแจงความประสงคมาไดท [email protected] ทานจะไดรบ E-Book สงตรงเขา email ของทานกอนใคร พเศษเฉพาะสำาหรบสมาชกของสมาคมฯ เทานน ซงมจำานวน ลาสดมากกวา 900 ทานแลว สามารถดาวนโหลดบทความวชาการจาก งานประชมประจำาปโดย Log-in ในหมวดบทความสำาหรบสมาชก ใช username และ password เปนเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรม ของตวเอง กรณทไมสามารถเขาระบบได กรณาแจงท webmaster @pidst.or.th เพอดำาเนนการใหตอไป หากมขอเสนอแนะสำาหรบการ ปรบปรงจลสารและเวปไซต ใหสมบรณขน สามารถตดตอไดทงทางอเมล และเฟสบค สดทายน ขอใหสมาชกทกทานตลอดจนครอบครว ประสบ ความสข สมหวง สขภาพแขงแรงตลอดป 2559

นพ.พรเทพ สวนดอกประธานฝายเวบไซตและจลสาร

สว สด คร บ เน อ ง ในวาระด ถ ข นป ใหม พทธศกราช 2559 ผมขอเปนตวแทนสมาคมฯ กล าวส วสด ป ใหมและขออวยพรไปยงคณหมอ โรคตดเชอเดกและสมาชก PIDST ทกๆ ทาน จงขอ กราบอาราธนาคณพระศรรตนตรยและสงศกดสทธทงหลาย โปรดดลบนดาลใหสมาชกทกทานประสบ แตความสข มความสำาเรจในหนาทการงาน สมบรณพนผลในสงทพง ปรารถนาทกประการ และมสขภาพทแขงแรงๆ ครบ สมาคมฯ ขอแสดงความยนดแด ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ ท ไดรบคดเลอกใหเปนบคคลดเดนดานการแพทยและสาธารณสข จากศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทย รศ.พญ.อจฉรา ตงสถาพรพงษ ทไดรบโลรางวลเชดชเกยรต ในงานวนนกวจย มหาวทยาลยธรรมศาสตร ประจำาป พ.ศ. 2558 และอาจารยแพทยหญงจไร วงศสวสด ไดรบแตงตงให ดำารงตำาแหนง นายแพทยทรงคณวฒดานเวชกรรม สาขากมารเวชกรรม สำาหรบจลสารฉบบน มการเปลยนแปลงไปจากเดมบาง แตยง คงมเนอหาทนาสนใจและคดวานาจะเปนประโยชนกบสมาชกบาง ไมมากกนอย เนอหาในฉบบประกอบดวย ID Query เรอง วคซนปองกน โรคโปลโอ ซงกำาลงไดรบความสนใจเปนอยางมากในขณะน มหลาย คำาถามทหลายคนยงสงสย หวงวาเนอหาในฉบบคงจะตอบคำาถามสมาชก ไดเปนอยางด นอกจากนยงม Bug among us ในหวขอเรอง Congenital syphilis, Spot diagnosis ทไดตวอยางผปวยทนาสนใจจาก อ.ทรงเกยรต อดมพรวฒนะ (รพ.พทธชนราช) CME เรอง อหวาตกโรค Update on emerging/re-emerging infectious diseases เกยวกบ Dengue virus serotypes, Diagnostic tools in infectious diseases เรองการตรวจ วนจฉยการตดเชอ Epstein-Barr Virus บทความ What’s new in Ped ID เรอง Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae รวมทง ผปวยท นาสนใจในคอลมน Ped ID Interhospital Conference, Journal Watch และขาวประชาสมพนธการประชมนานาชาต 8th ACPID ซงประเทศไทย จะเปนเจาภาพจดการประชมในเดอนพฤศจกายน พ.ศ. 2559 ท ศนยประชมแหงชาตสรกตต พบกนใหมฉบบหนาและในงานประชมอบรมระยะสนของ สมาคมฯ ในเดอนกมภาพนธท ใกลจะถงน สดทายน อยาลมเตรยมตว เขารวมการประชมใหญสมาคมฯ ประจำาป 2559 ระหวางวนท 29 เมษายน – 1 พฤษภาคม 2559 ณ โรงแรม เดอะ ซายน พทยา สวสดปใหมครบ

บรรณาธการแถลงโดย ผศ.นพ. โอฬาร พรหมาลขต คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

PIDST Gazette 2016;22(1) / p.1

ทปรกษา ศ.พญ.อษา ทสยากร, ศ.พญ.กฤษณา เพงสา,

ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ

ประธานฝายเวปไซตและจลสาร นพ.พรเทพ สวนดอก

บรรณาธการ ผศ.นพ.เกรยงศกด ลมปกตตกล,

ผศ.นพ.โอฬาร พรหมาลขต, นพ.พรเทพ สวนดอก

กองบรรณาธการ รศ.พญ.อจฉรา ตงสถาพรพงษ,

รศ.นพ.ชาญวทย ตรพทธรตน, รศ.พญ.ธนยวร ภธนกจ,

รศ.พญ.วารณ พรรณพานช วานเดอพทท,

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศร, พญ.จฑารตน เมฆมลลกา,

นพ.ทววงศ ตนตราชวธร, พญ.ปยรชต สนตะรตตวงศ,

พญ.ทวตยา สจรตรกษ, นพ.ทรงเกยรต อดมพรวฒนะ,

พญ.พกตเพญ ศรคตต

พมพท บรษทนพชยการพมพ 678 ซ.ศธรทพย ถ.สาธประดษฐ

บางโพงพาง ยานนาวา กรงเทพ 10120

โทร. 02-2841546-7

SPEEDAChromatographically Puri�ed Vero cell Rabies VaccineCOMPOSITION: Protective power of rabies antigen (Rabies virus L-Pasteur PV-2061 propagated on Vero cell and inactivated by β-propiolactone)≥2.5 IU, Human serum albumin≥5.0 mg, Dextran 40 18.0 mg. INDICATIONS: The vaccine can induce immunity against rabies virus in recipient following immunization, it is used to protect against rabies. The treatment is adapted to the type of wound and the status of the animal. DOSAGE AND ROUTE OF ADMINISTRATION: 1. Intramuscular administration. The 0.5 ml dose of vaccine shall be injected intramuscularly in the deltoid in adults and in the anterio-lateral region of the thigh in young children. Do not inject in the gluteal region. 2. Intradermal administration The 0.1 ml dose of vaccine (per site) shall be injected intradermally in deltoid. Pre-exposure schedule: -Primary vaccination: 3 injections on Day 0, Day 7, Day 28, -Booster injection 1 year later,-Booster injection every 5 years. The injection schedule on Day 28 may be administered on Day 21. Post-exposure schedule: 1.Auxillary therapy:The treatment of wound is very important and must be performed promptly after the bite. It is recommended �rstly to wash the wound with large quantity of water and soap and with detergent and then apply 70% alcohol, tincture of Iodine or 0.1% Quaternary Ammonium Solution (provided no soap remains as the two products neutralize each other.) Curative vaccination must be administered under medical supervision and only in rabies treatment centre. 2.Vaccination of non-immunized subjects: 2.1 Intramuscular schedule (Standard intramuscular regimen : ESSEN) Five injections (0.5 ml) will be given intramuscularly on day 0, 3, 7, 14 and 28. 2.2. Intradermal schedule (Modi�ed TRC-ID regimen, 2-2-2-0-2) One dose of vaccine, in a volume of 0.1 ml is given intradermally at two di�erent sites, usually the left and right upper arm on days 0, 3, 7 and 28. In the case of type III, anti-rabies immunoglobulin should be administrated as well on day 0. The anti-rabies immunoglobulin (20 IU/kg) should be used as local wound soakage injection as much as possible, with the rest part for muscle injection. The rabies vaccine should be administrated in di�erent injection site. In case of the following situation, the vaccine dose should be reduplicated on day 0 and 3. ADVERSE REACTIONS: Like other vaccine, the vaccine may cause some adverse reactions to a few individuals.-Local reactions: like pain, redness, edema, pruritus and induration in the injection site; the symptoms will be alleviated without treatment after injection. -Systemic reaction: like a little fever, chill, asphyxia, atony, giddy, arthralgia, muscle pain, gastrointestinal disorder.-The serious adverse reactions like rare anaphylaxis like tetter, nettle rash should be properly treated under the doctor’s instruction. Besides, any adverse reactions not mentioned in the instruction should be reported timely. CONTRAINDICATIONS: Post-exposure therapy immunization: Because rabies is fatal disease, there are no contraindications for immunization, including pregnant woman.Pre-exposure prophylaxis immunization:The person who is pregnant or in the active period of acute fever is recommended to delay vaccination; the person who has seriously chronic disease, disease of the nervous system, seriously hypersensitive disease or has allergic history of antibiotic, biological product should avoid use. PRECAUTION: 1. Intravenous injection is prohibited. 2. The vaccine and anti-rabies immunoglobulin must not be administrated with the same syringe and in the same injection site. 3. Before use, please carefully check package, label, appearance and the validity period. 4. After reconstitution, the freeze-dried rabies vaccine should be administrated as soon as possible. PHARMACEUTICAL INTERACTION: In the case of corticosteroid and immune inhibitor applied, they can a�ect antibody to be produced, and cause immunization failed. So such patients need to do the antibody neutralization test between 2nd and 4th week after the last vaccination. STORAGE: Store between +2 oC and +8 oC (Do not freeze). Do not exceed the expiry date stated on the packaging. Presentation: Pack contains 5 vials of vaccine and 5 ampoules of diluent. Manufactured by: Liaoning Cheng Da Biotechnology Co., Ltd., Shenyang, China.

Intradermal (ID): administration; 0.1 ml dose of vaccine (per site) shall be injected intradermally in deltoid.Intramuscular (IM): administration; 0.5 ml dose of vaccine shall be injected intramuscularly in the deltoid in adults or in the anterolateral region of the thigh in young children

Chromatographically Purified Vero cell Rabies Vaccine

Reference:(1) Cha Li et al. Preparation of rabies vaccine for human use by cell culture in bioreactor. Chin J Biologicals May, 2006; Vol. 19 No.3. (2) Xiaowei Zhang et al. Persistence of Rabies Antibody 5 Years after Postexposure Prophylaxis with Vero Cell Antirabies Vaccine and Antibody Response to a Single Booster Dose. CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY, Sept. 2011, p. 1477–147.

High Purity1



High Purity1



โปรดอานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองฉบบสมบรณและเอกสารกำกบยาใบอนญาตโฆษณาเลขท ฆศ. 371/2555

Response to a Single Booster Dose. CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY, Sept. 2011, p. 1477–147.

High Immunogenicity High Immunogenicity High Immunogenicity ID and IM administration ID and IM administration ID and IM administration

new brochure Bionet.indd 2 5/7/2556 14:34

โดย รศ.พญ.อจฉรา ตงสถาพรพงษ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

สวสดคะ สำาหรบคอลมน ID QUERY ตอนรบปใหมน ไดเปลยนผรบผดชอบคอลมน และเปลยนรปแบบใหม เพอเปนชองทางในการตอบคำาถามดานโรคตดเชอและวคซนใหกบเพอนๆ สมาชก ขอเชญชวนเพอนสมาชกสงคำาถาม ไดท [email protected] เราจะเลอกคำาถามทนาสนใจและเปนประโยชนกบสมาชกทานอนมาลงในคอลมน ID QUERY สำาหรบคำาถามทไมไดนำามาลงในจลสาร ขออนญาตตอบกลบทาง email ฉบบนมาตดตามคำาถามยอดฮต ในชวงนกนเลยคะ

ทำ า ไมกระทรวงสาธารณสขจงปรบเปลยนการใหวคซนปองกนโรค โปลโอ โดยใหวคซนปองกนโรคโปลโอ ชนดฉด รวมกบการใหวคซนปองกนโรค โปลโอชนดกนในเดกอาย 4 เดอน

กอนอนเรามารจกวคซนโปลโอกนกอนนะคะ วคซนปองกน โรคโปลโอม 2 ชนด ไดแก วคซนปองกนโรคโปลโอชนดกน (Oral polio vaccine: OPV) ซงเปน live attenuated vaccine และ วคซนปองกน โรคโปลโอชนดฉด (Inactivated Poliomyelitis Vaccine (IPV) ซงเปน inactivated virus vaccine วคซนปองกนโรคโปลโอทง 2 ชนดมสวน ประกอบของ polio 3 สายพนธ (trivalent) คอ polio type 1, 2 และ 3 ทงวคซน OPV และ IPV สามารถกระตนใหเกดภมคมกนไดด และม ประสทธภาพในการปองกนโรคโปลโอสง ขอดของ OPV คอสามารถ หยดการแพรระบาดของเชอโปลโอในธรรมชาต (wild-type) ทกอโรคได และภมคมกนทเกดขนอยนานตลอดชวตทงในเลอดและลำาไส แต OPV ซงเปนวคซนชนดเชอเปนมขอเสยคอ สามารถกอใหเกดโรคได โดยเฉพาะ type 2 เปนสาเหตทพบไดบอยของ circulating vaccine derived poliovirus (cVDPV) จากปญหากอโรคไดของเชอโปลโอ type 2 ในวคซน OPV อกทงทวโลกไมพบผปวยจากเชอโปลโอ type 2 ทเปนเชอในธรรมชาต (wild-type) มานานแลว องคการอนามยโลกจงมนโยบายใหเลกใช

p.2 / PIDST Gazette 2016;22(1)


ขนพนฐาน ดงน วคซนโปลโอแบบหยอดครบ 5 ครง เมออาย 2, 4, 6 เดอน, 1 ขวบครง และอาย 4 ป และตองไดรบวคซนโปลโอชนดฉด เพอเสรมภมคมกน 1 ครง เมอเดกอาย 4 เดอน และตงแตวนท 29 เมษายน 2559 เลกใชวคซน OPV ชนด trivalent โดยจะใช OPV ชนด bivalent ทไมม type 2 แทน อยางไรกตามถามงบประมาณกระทรวง สาธารณสขจะพจารณาเพมการฉด IPVมากกวา 1 โดสในโปรแกรม วคซนขนพนฐานใหกบเดกไทย โดยเฉพาะทอาย 2 เดอน

เอกสารอางอง1. Polio vaccines. WHO position paper, January 2014. Wkly Epidemiol Rec 2014;89(9):73–92. 2. CONSIDERATIONS FOR THE TIMING OF A SINGLE DOSE OF IPV IN THE ROUTINE IMMUNIZATION SCHEDULE. Available from:

http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf

วคซน OPV ทมสวนประกอบ type 2 โดยใหทกประเทศเปลยนวคซน OPV จากชนด trivalent หรอ 3 สายพนธ เปนชนด bivalent หรอ 2 สายพนธคอวคซน OPV จะเหลอสวนประกอบเฉพาะ polio type 1 และ 3 จะทำาใหเชอโปลโอ type 2 ถกกวาดลางหมดไปจากโลกได แตอยางไรกตามหลงจากทเปลยนมาใชวคซน OPV ชนด bivalent แลว ถาเดกไดรบวคซน OPV ชนด bivalent อยางเดยวจะไมมภมคมกน ตอ polio type 2 องคการอนามยโลกจงแนะนำาใหฉดวคซน IPV เสรม เขาไปในตารางให OPV ปกตซงวคซน IPV จะยงคงเปนชนด trivalent คอยงคงมสวนประกอบ type 2 ทำาใหเดกมภมคมกนตอ type 2 ดวย เพอปองกนเชอ type 2 กลบมาเกดปญหาใหม โดยแนะนำาใหเดก ทกคนตองไดรบวคซน IPV อยางนอย1 โดส ทอายมากกวา 14 สปดาห เพอการสรางภมคมกนตอ polio type 2 ไดเพยงพอ องคการอนามยโลก ใหฉดวคซน IPV ควบคไปกบหยอด OPV เหมอนเดม ไมตองการลด การใช OPV เนองจากตองการใหเกดภมคมกนตอโปลโอดทสด และ เพอใหปฏบตงายเปนทมาของคำาแนะนำาของกระทรวงสาธารณสขไทย ดงนนประเทศไทยตามนโยบายกวาดลางโปลโอ ตงแตวนท 1 ธนวาคม 2558 เดกไทยจะไดรบวคซนโปลโอตามโปรแกรมวคซน

BUGAMONG US

โดย ผศ.นพ. ชนเมธ เตชะแสนศร นพ. สรภทร อศววรฬหการ หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ทารกแรกเกดเพศชาย G1 GA 32 weeks คลอดดวยวธธรรมชาต นำาหนกแรกเกด 1,200 กรม Apgar score ท 5 และ 10 นาท ได 8 และ 9 มารดาอาย 15 ป มประวตตรวจ serology test พบ VDRL reactive 1:4, FTA-ABS reactive, HBs Ag negative และ Anti-HIV non-reactive วนจฉยเปน Latent syphilis ไดรบการรกษาดวย Benzathine penicillin G 2.4 mU IM เพยง 2 ครงกอนคลอดบตร

Physical examinationVital signs: BT 36.7oC, PR 138/min, RR 68/min, BP 70/34 mmHg, BW 1,200 g, Length 35 cm, HC 25 cmGA: A Thai male newborn, activeHEENT: AF 2x2 cm, no low set ear, no saddle nose, no nasal discharge, no cervical lymphadenopathyHeart: normal S

1, S

2; no murmur

Lungs: no chest retraction, equal breath sound, no adventitious soundAbdomen: soft, liver 3 cm BRCM, spleen not palpable, no other palpable massSkin: desquamation at legs and feetNeurological examination: move all limbs equally

InvestigationCBC: Hb 12.2 g/dL, Hct 36.4%, WBC 29,450/mm3, PMN 62%, L 26%, M 8%, Plt 104,000/mm3

LFT: ALP 192 U/L, AST 68 U/L, ALT 7 U/L, GGT 106 U/L, Alb 22.5 g/L, TB 3.3 mg/dL, DB 2.1 mg/dLSerum VDRL: reactive 1:16CSF profile: WBC not seen, RBC not seen, Protein 115.8 mg/dL, Sugar 50 mg/dL, CSF VDRL non-reactive

การดำาเนนโรคและการดแลรกษา ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Congenital syphilis ไดรบการ รกษาดวย Aqueous PGS 60,000 units IV q 12 h นาน 10 วน และ นดมาตดตาม serum VDRL ซำาในอก 3 เดอนขางหนา

การวนจฉยโรคสดทาย Congenital syphilis ซฟลสแตกำาเนด (Congenital syphilis) เกดจากการตดเชอ Treponema pallidum จากหญงตงครรภส ทารกในครรภ เชอ T. pallidum เปนแบคทเรยชนด spirochete ยอมไมตดสกรม ตรวจพบไดดวยวธ Dark field examination หรอวนจฉยโดยใช serology test ซงแบงเปน nontreponemal test ไดแก VDRL และ RPR และ treponemal test ไดแก FTA-ABS และ TP-PA อาการและอาการแสดงของซฟ ลสแต กำาเนดทสำาคญ ซงอาจตรวจพบไดตงแตแรกเกด ไดแก โพรงจมกอกเสบมนำามก เรอรง (snuffles) ตบมามโต การทำางานของตบผดปกต ตอมนำา เหลองโต ผนผวหนงแบบ maculopapular, vesiculobullous และ desquamation ปอดอกเสบ (pneumonia) กระดกและกระดกออน อกเสบ (osteochondritis) ภาวะเมดเลอดแดงแตก (hemolytic anemia) และ ภาวะเกรดเลอดตำา เปนตน การศกษาในประเทศไทยพบทารกแรกเกดทสงสยเปนซฟลส แตกำาเนด 0.1 รายตอเดกเกดมชพ 1,000 ราย แตไดรบการรกษาเพยง รอยละ 34 เทานน จะเหนวาแมความชกของซฟลสในทารกแรกเกด จะคอนขางตำา แตแพทย ในเวชปฏบตทวไปยงขาดความเขาใจในการ วนจฉยและการรกษาซฟลสในทารกแรกเกดทเกดจากหญงตงครรภทม ผล serology test เปนบวกตอซฟลส สงผลใหการรกษาไมครอบคลม เทาทควร


การตรวจประเมน การวนจฉยและการรกษาทารกแรกเกด ทเกดจากหญงตงครรภทมผล serology test เปนบวกตอซฟลส แบงเปน 4 กรณ ดงน1. ทารกแรกเกดทยนยนหรอมโอกาสเปนซฟลสสง (Proven or highly

probable congenital syphilis) ไดแก ทารกแรกเกดซงมขอใดขอหนงดงตอไปน

- มอาการแสดงผดปกตซงเขาไดกบซฟลสแตกำาเนด หรอ- ม nontreponemal test titer สงกวา nontreponemal test

titer ของมารดา ตงแต 4 เทาขนไป หรอ- มผลตรวจ dark field examination หรอ syphilis PCR จาก

รอยโรคหรอสารคดหลงเปนบวก การสงตรวจเพมเตม CBC, CSF analysis (CSF VDRL, cell count และ protein) และการสงตรวจอนๆ ตามขอบงชทางคลนก ไดแก liver function test, long bone radiograph, chest radiograph, neuroimaging, ophthalmologic examination และ auditory brain stem response การรกษา Aqueous crystalline penicillin G 50,000 units/ kg/dose IV q 12 h ในชวง 7 วนแรก และ q 8 h หลงจากนนจนครบ 10 วน หรอ Procaine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single daily dose นาน 10 วน

2. ทารกแรกเกดทมโอกาสเปนซฟลส (Probable congenital syphilis) ไดแก ทารกแรกเกดซงผลการตรวจรางกายปกตและม nontreponemal test titer นอยกวา 4 เทาของ nontreponemal test titer ของมารดา รวมกบมขอใดขอหนงดงตอไปน

- มารดาไมไดรบการรกษาหรอไดรบการรกษาซฟลสไมครบถวน หรอ

- มารดาไดรบการรกษาซฟลสดวย nonpenicillin G regimen หรอ

- มารดาไดรบการรกษาซฟลสดวย penicillin G regimen ครบถวนแตไมถง 4 สปดาหกอนคลอดบตร

การสงตรวจเพมเตม CBC, CSF analysis และ long bone radiograph การรกษา Aqueous crystalline penicillin G 50,000 units/kg/dose IV q 12 h ในชวง 7 วนแรก และ q 8 h หลงจากนนจนครบ 10 วน หรอ Procaine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single daily dose นาน 10 วน หรอ Benzathine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single dose ถาผลการสงตรวจเพมเตมทงหมดอยในเกณฑปกต

3. ทารกแรกเกดทมโอกาสเปนซฟลสตำา (Congenital syphilis less likely) ไดแก ทารกแรกเกดซงผลการตรวจรางกายปกตและม

nontreponemal test titer นอยกวา 4 เทาของ nontreponemal test titer ของมารดา รวมกบมทงสองขอดงตอไปน

- มารดาได รบการรกษาซฟ ลสในระหว างตงครรภ ด วย penicillin G regimen ครบถวนและมากกวา 4 สปดาห กอนคลอดบตร และ

- ไมมหลกฐานของการกลบเปนซำาหรอการตดเชอซฟลสซำา การสงตรวจเพมเตม ไมตองสงตรวจเพมเตม การรกษา Benzathine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single dose

4. ทารกแรกเกดทไมนาจะเปนซฟลส (Congenital syphilis unlikely) ไดแก ทารกแรกเกดซงผลการตรวจรางกายปกตและม nontreponemal test titer นอยกวา 4 เทาของ nontreponemal test titer ของมารดา รวมกบมทงสองขอดงตอไปน

- มารดาไดรบการรกษาซฟลสกอนตงครรภดวย penicillin G regimen ครบถวน และ

- ผล nontreponemal test titer ของมารดาคงทอยในระดบตำา (VDRL < 1:2, RPR < 1:4)

การสงตรวจเพมเตม ไมตองสงตรวจเพมเตม การรกษา ไมตองใหการรกษา

การตดตามการรกษา ทารกแรกเกดทกรายทมผล nontreponemal test เปนบวก ควรไดรบการตรวจตดตามโดยการตรวจรางกายและตรวจ nontreponemal test ซำาทก 2-3 เดอนจนกวาผล nontreponemal test จะเปนลบ ทารก ทไมไดรบการรกษาเมอแรกเกด หากผล nontreponemal test ทอาย 6 เดอนยงคงเปนบวกควรตองใหการรกษาซฟลส สวนทารกทไดรบการ รกษาครบถวนแลวเมอแรกเกด หากผล nontreponemal test ทอาย 6-12 เดอนยงคงเปนบวกควรสงตรวจ CSF analysis ซำาและสงปรกษา ผเชยวชาญเพอพจารณาใหการรกษาซำาดวย penicillin G นาน 10 วน

เอกสารอางอง1. Assessment of congenital syphilis situation in Thailand. WESR.

2013;44:81-8.2. American Academy of Pediatrics. Syphilis. In: Kimberlin DW,

Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:755-68.

3. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:45-7.


QU

ESTI

ON

การวนจฉยแยกโรค Kawasaki disease shock syndrome จาก Toxic shock syndrome ตงแตระยะแรกของภาวะชอก

JOURNAL WATCH

โดย นพ. ทววงศ ตนตราชวธร คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช

ผปวย Kawasaki disease shock syndrome (KDSS) และ Toxic shock syndrome (TSS) มอาการสำาคญคลายๆ กน คอ ชอก รวมกบไขและผน แตการรกษาแตกตางกน โดยนอกจากการใหสารนำา และ inotropic drugs เพอรกษาภาวะชอกแลว ผปวย KDSS ตองไดรบ อมมโนโกลบลนและแอสไพรน ขณะทผปวย TSS ตองไดรบยาตาน จลชพทเหมาะสมอยางทนเวลา จงจำาเปนตองวนจฉยแยกโรคทง 2 โรคนให ไดตงแตระยะแรกของภาวะชอก แม KDSS เปนภาวะ แทรกซอนทรนแรงของ Kawasaki disease (KD) แตไดรบการวนจฉยและรายงานครงแรกใน ค.ศ. 2009 ทำาใหขณะนมการศกษาวจย นอยมาก สวนมากเปนรายงานผปวย ยงไมมการศกษาเปรยบเทยบ หรอหาตวชวดในการวนจฉยแยกโรค KDSS และ TSS มากอนโดย เฉพาะการวนจฉยแยกโรคตงแตระยะแรกของภาวะชอก Lin YJ และคณะ ท Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, ไตหวน ไดศกษาขอมลจากเวชระเบยนผปวยเดกอายนอย กวา 18 ป ซงไดรบการวนจฉย KDSS หรอ TSS และรบไวรกษา ในหออภบาลเดก ระหวางเดอนมกราคม ค.ศ. 2000 - ธนวาคม ค.ศ. 2010 เกณฑวนจฉย KD คอ ไขอยางนอย 5 วน และอาการอยางนอย 4 ใน 5 ขอ คอ ตาแดงทง 2 ขาง, การเปลยนแปลงของเยอบชองปาก, มอ เทาบวมแดง ผวหนงลอก, ผน, ตอมนำาเหลองทคอโต ถาอาการ นอยกวา 4 ขอแตพบรอยโรคของหลอดเลอดแดงโคโรนาร (coronary artery lesion; CAL) จาก echocardiography จดเปน incomplete หรอ atypical KD วนจฉย TSS จากการตดเชอ S. aureus เมอม ไข, ผน, ผวหนงลอก, ความดนเลอดตำา และ อาการตามระบบอยาง นอย 3 ระบบ คอ ทางเดนอาหาร, เยอบ, ไต, ตบ, โลหต และประสาท สวนกลาง วนจฉย TSS จากการตดเชอ group A β-hemolytic Streptococcus เมอเพาะเชอพบเชอกอโรค, ความดนเลอดตำา และ อาการตงแต 2 อยาง คอ ไตเสยหนาท, การแขงตวของเลอดผดปกต, อาการทางตบ, acute respiratory distress syndrome, ผน ผวหนงลอก, การตายของเนอเยอออน ตรวจหวใจ echocardiogram โดยกมารแพทย โรคหวใจมากกวา 1 คน วนจฉยความรนแรงของการรวของลนหวใจ เปนปกต, trace, mild, moderate และ severe โดยใชเกณฑของ Framingham Heart Study ถอวามการรวของลนหวใจอยางมนยสำาคญ เมอรนแรงกวาระดบ moderate สำาหรบ tricuspid valve และรนแรง กวา mild สำาหรบ mitral valve วนจฉยลนหวใจอกเสบ (valvulitis) เมอ มการรวรนแรงกวาระดบ moderate สำาหรบ tricuspid valve และ ระดบ mild สำาหรบ mitral valve หรอการรวระดบใดกตามสำาหรบ aortic valve วนจฉย CAL โดยใชเกณฑของ the traditional Japanese Ministry of Health คอ เสนผาศนยกลางภายในหลอดเลอดขนาดเกน 3 มม. สำาหรบเดกอายนอยกวา 5 ป, เกน 4 มม. สำาหรบเดกอาย

5 ปขนไป หรอขนาดใหญกวาสวนทอย ตดกนตงแต 1.5 เทาขนไป และ/หรอผนง ภายในไมเรยบ รวมกบเกณฑ ใหม คอ Z score ≥ 2.5 ปรบตามพนทผวกายของ ผ ปวย วนจฉยการทำางานของหวใจหอง ลางซายผดปกตเมอ LV fraction <28% และ ejection fraction <54% พบผปวย KDSS 17 ราย และ TSS 16 ราย สงทแตกตางกน อยางมนยสำาคญ คอ อายเฉลย (36.8±41.1 เดอน และ 113.3±55.6 เดอน ตามลำาดบ), มธยฐานของ Hb (10 [7.9-13.8] และ 13.7 [8.3- 18.4 ก./ดล.]), Hb age adjusted Z score (-1.88 [-3.9-3.9] และ 0.89 [-6.4-10.8]), valvulitis (9 ราย (รอยละ 52.9) และ 0 ราย), ม CAL (9 ราย (รอยละ 52.9) และ 0 ราย) แมจำานวนเกรดเลอดของผปวย KDSS มากกวา TSS อยางมนยสำาคญ (312,000 [116,000-518,000] และ 184,500 [31,000-629,000] /มม3 ) แตจำานวนเกรดเลอดยงอยใน ชวงปกต สงทแตกตางกนอยางไมมนยสำาคญ คอ เพศ, อาการและ อาการแสดงขณะแรกรบเขารกษาในหออภบาล, จำานวนเมดเลอดขาว/ มม.3 (14,600 [500-20,600] และ 17,300 [450-39,200]), จำานวน นวโทรฟล/มม.3 (11,550 [2,110-17,300] และ 14,400 [3,330-34,500]), รอยละของนวโทรฟล (79.4 [37-95] และ 78.6 [54-96]), รอยละของ bands (0 [0-15] และ 0.5 [0-30]), ESR (55 [21-127] และ 72 [23- 111] มม./ชม.), CRP (164.8 [70-352.2] และ 135 [0.3-367.1] มก./ล.), BUN (9 [4-60] และ 23.5 [6-58] มก./ดล.), AST (46.5 [20-388] และ 50 [27-307] ยนต/ล.), ALT (60 [8-311] และ 47 [10-206] ยนต./ล.), อลบมน (2.45 [1.6-3.0] และ 2.6 [1.7-3.1] ก.ด/ล.), Troponin I (0.08 [0-0.9] และ 0.3 [0.03-1.8] นาโนกรม/มล.), การทำางานของ หวใจหองลางซายผดปกต (6 ราย [รอยละ 35.3] และ 1 ราย [รอยละ 14.3])

อภปราย: สงสำาคญในการวนจฉยแยกโรค KDSS จาก TSS ตงแตระยะแรกขณะผปวยชอก คอ การตรวจพบ valvulitis หรอรอยโรคของหลอดเลอดแดงโคโรนาร (CAL) จากการตรวจดวย echocardiography

Reference: Lin YJ, Cheng MC, Lo MH, Chien SJ. Early differentiation of Kawasaki disease shock syndrome and toxic shock syndrome in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2015;34:1163-7.


SPOT DIAGNOSIS

QU

ESTI

ON ประวต:

เดกชายไทยอาย 14 ป โรคประจำาตว ALL ไขสง 3 วนหลงจากนนปวดบวมและมถงนำาทเทาขวาตรวจรางกาย: BT 39.5 C, PR 100/min, RR 24/min, BP 100/60 mmHgExtremities: multiple bizarre-shaped hemorrhagic blebs sized > 10 cm. at right dorsum and plantar of foot with violaceous geographic plaquesการตรวจทางหองปฏบตการ: Hct 32 %, WBC 20,000 cells (N85% L10% M5%), Platelet 425,000 cells/mm3

รปท 1 และ 2 ลกษณะแผลทขาขวาเปน hemorrhagic blebรปท 3 นำาจากแผลนำามายอม gram stain พบลกษณะ gram-negative bacilli

รปท 1

รปท 3

รปท 2

โดย นพ. ทรงเกยรต อดมพรวฒนะ โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

จงบอกเชอทนาจะเปนสาเหตมากทสด

(เฉลย ไปท หนา 11)


CME โดย อาจารยแพทยหญงทวตยา สจรตรกษ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

อหวาตกโรค (Cholera) เปนโรคตดตอทมความสำาคญทาง สาธารณสขทวโลก เนองจากสามารถกอใหเกดการระบาดไดอยาง รวดเรว ในแตละปพบผปวยเฉลย 1.4 ถง 4.3 ลานคนทวโลก โดย ในจำานวนนมผเสยชวตประมาณ 28,000 ถง 142,000 ราย1 โรคน พบไดบอยในกลมประเทศกำาลงพฒนา รวมถงประเทศไทยทมกม การระบาดของโรคเปนครงคราว แตพบไดนอยมากในกลมประเทศ พฒนาแลว ซงสวนใหญมกพบในนกทองเทยวทเดนทางกลบจาก ประเทศทมการระบาดของโรค บทความนจะสรปถงสถานการณ ของโรคในประเทศไทย เชอสาเหต การตดตอ อาการสำาคญทางคลนก การดแลรกษา รวมถงการปองกนโรค สถานการณของอหวาตกโรคในประเทศไทยป พ.ศ. 2558 ขอมลจากสำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ตงแตวนท 1 มกราคม ถง 18 พฤศจกายน พ.ศ. 2558 พบผปวยทงสน 33 ราย คดเปนอตราปวย 0.05 ตอแสนประชากร โดยมผเสยชวต จำานวน 1 ราย กลมอายทพบผปวยมากสด คอ อาย 25-34 ป (รอยละ42) อาย 45-54 ป (รอยละ 15) และอาย 15-24 ป (รอยละ 15) ตามลำาดบ ผปวยสวนใหญมสญชาตไทย (รอยละ 52) รองลงมาคอกมพชา (รอยละ 33) และพมา (รอยละ 15) จงหวดทมอตราปวยสงสด 3 อนดบแรก ไดแก ระยอง (1.78 ตอแสนประชากร) ยะลา (0.59 ตอแสนประชากร) และระนอง (0.56 ตอแสนประชากร)2 จากสถตดงกลาวแสดงใหเหนวา ประชากรทเปนกล มเสยง คอ ประชากรในวยทำางาน โดยเฉพาะ แรงงานตางดาวและชาวประมง ทอาศยอยในพนทเสยง ไดแก จงหวด ชายทะเลรอบอาวไทย และจงหวดชายแดนไทย-พมา เปนตน จากขอมลทางระบาดวทยายอนหลง พบวาประเทศไทยมกม การระบาดของอหวาตกโรคเกดขนปเวน 2 ป โดยเรมจากป พ.ศ. 2538 ทมการระบาดครงใหญ (อตราปวย 6.04 ตอแสนประชากร) หลงจากนน กเกดการระบาดขนทก 3 ป ไดแก ป พ.ศ. 2541 (อตราปวย 7.78 ตอ แสนประชากร) ป พ.ศ. 2544 (อตราปวย 4.61 ตอแสนประชากร) ป พ.ศ. 2547 (อตราปวย 3.41 ตอแสนประชากร) ป พ.ศ. 2550 (อตรา ปวย 1.57 ตอแสนประชากร) และป พ.ศ. 2553 (อตราปวย 3.11 ตอ แสนประชากร) โดยมแนวโนมของอตราปวยลดลงเรอยๆ อยางไรกตาม ไมพบการระบาดในป พ.ศ. 2556 อยางทคาดการณ ไว3-6

อหวาตกโรคเกดจากเชอ Vibrio cholerae ซงเปนแบคทเรย ทตดสกรมลบ รปรางเปนแทงงอ ม flagellum 1 เสนทปลายทำาให สามารถเคลอนทไดรวดเรว และไมสรางสปอร ปจจบนใช O (somatic) antigen ในการจำาแนกเชอออกเปน serogroup ตางๆ ไดมากกวา 200 serogroups แตทมความสำาคญทางคลนก ไดแก serogroup O1 และ O139 ซงกอใหเกดการระบาดของโรคได โดย V. cholerae serogroup O1 สามารถแยกยอยไดเปน 2 biotypes ไดแก classical และ El Tor และ 2 serotypes ไดแก Ogawa และ Inaba สำาหรบเชอ V. cholerae

อหวาตกโรค…โรครายทมากบอาหารและน�า


ทพบเปนเชอกอโรคในประเทศไทยในชวงป พ.ศ. 2546 ถง 2547 นน เปนเชอ serotype Inaba เปนหลก หลงจากนนตงแตป พ.ศ. 2548 เปนตนมา พบเปนเชอ serotype Ogawa เปนหลก รวมทงในป พ.ศ. 2558 ซงพบเปนเชอ serotype Ogawa รอยละ 64 และ serotype Inaba รอยละ 362-6

เชอ V. cholerae มกปนเปอนอย ในนำาและอาหาร โดย เฉพาะอาหารทะเลทดบหรอปรงไมสก เชน หอย ปลา หรอสาหราย ดงนนการแพรกระจายของโรคเขาสมนษยจงมกเกดจากการดมนำา หรอรบประทานอาหารทปนเปอนเชอโรคเขาไป เชอจะใชระยะฟกตว เฉลย 1-3 วน (ตงแต 2-3 ชวโมง ถง 5 วนหลงไดรบเชอ) ขนกบ ปรมาณและความรนแรงของเชอ เมอเชอเดนทางเขาสลำาไสเลกของ ผปวย จะเขาไปแบงตวเพมจำานวนในชนเยอบลำาไส และสราง cholera toxin ซงมคณสมบตเปน enterotoxin ทำาใหผนงลำาไสอกเสบ ไมสามารถ ดดซมนำาและเกลอแร ได อกทงยงกระตนใหมการสญเสยนำาและ เกลอแร เชน โซเดยมและคลอไรดออกมาในลำาไส ทำาใหผปวยถาย อจจาระเปนนำาอยางรนแรง อนเปนพยาธสภาพทสำาคญของโรค ทงน เชอ V. cholerae จะจำากดอยเฉพาะในลำาไส โดยไมรกลำาเขาส กระแสเลอด ดงนนผปวยจงมกไมมไข และอจจาระมกไมมเลอดปน7, 8

อาการสำาคญทางคลนก คอ อจจาระรวงเฉยบพลนอยาง รนแรง โดยลกษณะเฉพาะของอหวาตกโรค คอ อจจาระจะมสขาว เหมอนนำาซาวขาว (rice-water appearance) ปรมาณมาก ทำาให รางกายสญเสยนำาและเกลอแร โดยความรนแรงของโรคนนพบได ตงแตอาการเลกนอย ซงไมสามารถแยกจากโรคอจจาระรวงจากสาเหต อนๆ ได ไปจนกระทงถงอาการรนแรงมาก มกพบอาการคลนไส อาเจยนรวมดวย แตมกไมพบไขหรออาการปวดทอง ภาวะแทรกซอนท สำาคญไดแก ภาวะขาดนำาอยางรนแรง ความดนโลหตตำา โพแทสเซยม ในเลอดตำา เลอดเปนกรด และนำาตาลในเลอดตำา ซงหากไมรบการ รกษาทถกตองและทนทวงทอาจทำาใหผปวยเสยชวตได ในเวลาอน รวดเรว7, 8

การวนจฉยโรคสามารถทำาไดโดยการสงเกตอาการทางคลนก (clinical diagnosis) เปนหลก โดยหากผปวยมอาการอจจาระรวงเปน นำาอยางรนแรง ลกษณะเหมอนนำาซาวขาว รวมกบอาการอาเจยน แพทยหรอผดแลสามารถเรมการรกษาไดทนท โดยไมตองรอผลตรวจ ทางหองปฏบตการเพอยนยนการวนจฉย สำาหรบการตรวจเพอยนยน การตดเชอ V. cholerae สามารถทำาได โดยการเพาะเชอจากอจจาระ ในอาหารเลยงเชอทมชอวา thiosulfate citrate bile salts sucrose (TCBS) ซงโดยทวไปไมไดมการทำาเปนประจำาในหองปฏบตการ ดงนน หากแพทยสงสยและตองการสงสงสงตรวจเพอเพาะเชอ V. cholerae ตองแจงเจาหนาททางหองปฏบตการเพอใหทำาการเพาะเชอดวยอาหาร เลยงเชอพเศษชนดนดวย7, 8


การรกษาโรคทสำาคญทสด คอ การใหสารนำาและเกลอแร อยางเพยงพอเพอชดเชยทรางกายสญเสยไป ซงหากแพทย ใหการ รกษาทเหมาะสม สามารถลดอตราการเสยชวตใหเหลอนอยกวา รอยละ 0.5 ได การใหสารนำาทดแทนควรปฏบตตามคำาแนะนำาของ องคการอนามยโลก (World Health Organization; WHO)9 โดยหาก ผปวยมอาการขาดนำารนแรง (สญเสยนำามากกวารอยละ 10 ของ นำาหนกตว) ควรพจารณาใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาดวย isotonic saline solution หรอ lactated Ringer solution แตหากผปวยมอาการ ขาดนำาเลกนอยถงปานกลาง (สญเสยนำารอยละ 3-5 ของนำาหนกตว) อาจใหสารนำาทดแทนทางปากได เชน WHO’s reduced osmolality oral rehydration solution (ORS) นอกจากนแพทยควรพจารณาให ยาปฏชวนะรวมดวย โดยเฉพาะในผปวยทมอาการรนแรงปานกลาง ถงหนกมาก เพอลดระยะเวลาการเจบปวย ปรมาณอจจาระ และระยะ เวลาทสามารถแพรเชอออกมาในอจจาระ ยาปฏชวนะทแนะนำาสำาหรบ

เดกเลก คอ azithromycin (single dose) สวนสำาหรบเดกโต (อาย มากกวา 8 ปขนไป) และผ ใหญคอ doxycycline (single dose) สวน ยาทอาจใชเปนทางเลอก ไดแก ciprofloxacin, erythromycin หรอ tetracycline ทงนการพจารณาเลอกใชยาปฏชวนะควรอยบนพนฐาน ของขอมลแบบแผนการดอยาของเชอ V. cholerae ในทองถนนน รวมดวย7, 8

การปองกนโรคทสำาคญทสด คอ การดมนำาทสะอาด และ รบประทานอาหารทปรงสก การลางมอใหสะอาดกอนและหลงรบ ประทานอาหาร และภายหลงการเขาหองนำา รวมถงการรกษาสข อนามยสวนบคคล ปจจบนมวคซนทสามารถใชปองกนอหวาตกโรค 2 ชนด คอ Dukoral® and Shanchol® ซงเปนวคซนชนดเชอตายทให โดยการรบประทาน (inactivated oral vaccine) แตไมไดมการแนะนำา ให ใช ในบคคลทวไป ทงนอาจพจารณาให ในผทกำาลงจะเดนทางไปยง ประเทศทมโรคชกชม7, 8

เอกสารอางอง1. Ali M, Lopez AL, You YA, et al. The global burden of cholera. Bull World Health Organ 2012;90: 209–18A.2. สำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. Cholera. สรปสถานการณป 58 รายสปดาห [ออนไลน]. 2558 [เขาถงเมอวนท 25 พฤศจกายน 2558].

เขาถงไดจาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/506wk/y58/d01_4558.pdf3. วรวทย กตศกดรณกรณ. อหวาตกโรค (Cholera). สรปรายงานการเฝาระวงโรค 2547 [ออนไลน]. 2547 [เขาถงเมอวนท 25 พฤศจกายน 2558]. เขาถงไดจาก

http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/annualdata/d0147.pdf4. ชพงศ แสงสวาง. โรคอหวาตกโรค (Cholera). สรปรายงานการเฝาระวงโรค 2550 [ออนไลน]. 2550 [เขาถงเมอวนท 25 พฤศจกายน 2558]. เขาถงไดจาก http://

www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/annualdata/d0150.pdf5. สำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. Cholera. จำานวนผปวย -เสยชวตรายเดอน แยกรายจงหวด ป 2553 [ออนไลน]. 2553 [เขาถงเมอวนท

25 พฤศจกายน 2558]. เขาถงไดจาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/y53/mcd_Cholera_53.rtf6. สำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. Cholera. จำานวนผปวย- เสยชวตรายเดอน แยกรายจงหวด ป 2556 [ออนไลน]. 2556 [เขาถงเมอวนท

25 พฤศจกายน 2558]. เขาถงไดจาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/y56/mcd_Cholera_56.rtf7. American Academy of Pediatrics. Vibrio infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2015 Report of the

Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: p. 860-3.8. Loharikar AR, Menon MP, Tauxe RV, Mintz ED. Vibrio cholerae (Cholera). In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, editors. Principles and practice of

pediatric infectious diseases. 4th ed. New York, NY: Elsevier Saunders; 2012. p. 849-54.9. World Health Organization. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers. 4th Rev. WHO/FCH/CAH/05.1. Geneva,

Switzerland: World Health Organization; 2005.

คำาถาม CME 1. เชอทเปนสาเหตของอหวาตกโรคทพบในประเทศไทยในชวง 10 ป

ทผานมา เปนสายพนธ ใดA. V. cholerae O1 biotype El Tor serotype InabaB. V. cholerae O1 biotype El Tor serotype OgawaC. V. cholerae O139 D. V. cholerae non-O1/non-O139

2. ขอใดคอลกษณะเฉพาะของอหวาตกโรคA. ไขสง ปวดทองแบบบด ถายอจจาระมมกเลอดปน B. ไขตำา อจจาระเปนนำา มมกปนเลกนอย ไมมเลอดC. ไขตำา ถายเหลวเรอรง อจจาระมมกปนเลอด ปวดทองแบบเบงD. ไมม ไข อาเจยน ถายอจจาระมสขาวลกษณะแบบนำาซาวขาว

ปรมาณมาก

3. หากสงสยการตดเชอ V. cholerae ควรเลอกใชอาหารเลยงเชอ (agar) ชนดใด เพอทำาการเพาะเชอA. Blood agarB. Mac Conkey agarC. Xylose lysine deoxycholate (XLD) agarD. Thiosulfate citrate bile salts sucrose (TCBS) agar

4. หากสงสยอหวาตกโรคในผปวยเดกอาย 5 ป ทมอาการขาดนำาระดบรนแรง ควรใหการรกษาทเหมาะสมทสดอยางไรA. ใหสารนำาทดแทนทางปากB. ใหสารนำาทดแทนทางหลอดเลอดดำาC. ใหสารนำาทดแทนทางหลอดเลอดดำารวมกบการใหยาปฏชวนะ

azithromycin (single dose)D. ใหสารนำาทดแทนทางหลอดเลอดดำารวมกบการใหยาปฏชวนะ

doxycycline (single dose)

ทานสามารถ download กระดาษค�าตอบ CME ไดจาก www.pidst.or.th

เฉลยคำาตอบ CME ครงท 4/2558 ฉบบเดอนตลาคม-ธนวาคม 2558: 1. A 2. A 3. C 4. Cทานสามารถทบทวนคำาถาม CME ครงท 4/2558 จาก QR code

กระดาษค�าตอบ CMEชอ:_________________________________________________________________นามสกล:____________________________________________________________เลขทใบประกอบวชาชพ:________________________________________________ทอยปจจบน:______________________________________________________________________________________________________________________________

กรณาสงคำาตอบมาทสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทยชน 9 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป เลขท 2 ซอยศนยวจยถนนเพชรบรตดใหม แขวงบางกะป เขตหวยขวางกรงเทพมหานคร 10310 โทร 02-7166534 แฟก 02-7166535E-mail: [email protected]

หมดเขตรบคำาตอบ 27 มนาคม 2559(เฉลยคำาตอบในจลสารสมาคมฯ ฉบบเดอนเมษายน-มถนายน 2559)หมายเหต: เมอตอบคำาถามถกทกขอจะไดรบ CME 1 หนวยกต

ตอบคำาถามฉบบท 22(1) เดอนมกราคม-มนาคม 2559

ใหขด X เลอกคำาตอบทถกตองเพยงคำาตอบเดยว A B C D1.

2.

3.

4.

ลงชอผตอบคำาถาม_____________________ __ (____________________) วนท_____เดอน_______________พ.ศ._______

AN

SWER


สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทยจดฝกอบรม หลกสตรระบาดวทยา แกแพทยประจำาบาน สาขากมารเวชศาสตรตดเชอ

ณ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย สถาบนบำาราศนราดร และสำานกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข

ระหวางวนท 2-27 พฤศจกายน 2558

ผปวยมาดวยอาการปวดบวมทขาขวา ตรวจพบม hemorrhagic blebs เกดขนในเวลารวดเรวเขาไดกบอาการ necrotizing fasciitis ยอม gram stain จาก discharge fluid เปน gram-negative bacilli ผลเพาะเชอรายงาน Aeromonas spp. โรค necrotizing fasciitis หมายถงภาวะตดเชอชนเนอเยอ ใตผวหนงอยางรนแรง เชอกอโรคเขาสรางกายทางบาดแผล ทำาให

เนอเยอเนาตายทงชนผวหนงและเนอเยอ ใตผวหนง สวนใหญเกดจากเชอแบคทเรย ไดแกแบคทเรยแกรมบวกในกลม beta- hemolyt ic streptococci Group A, Staphylococcus spp. แบคทเรยแกรมลบ ไดแก Vibrio spp., Aeromonas spp. (มกมประวตยำานำาจด), P. aeruginosa, Vibrio vulnificus (มกจะมประวตกนอาหาร ทะเลโดยเฉพาะหอยทปรงไมสก) กลมเชอโรคทมประวตสมพนธกบการ สมผสนำาแลวมแผลตดเชอประกอบไปดวย 5 เชอ “AEEVM” ไดแก Aeromonas species, Edwardsie l la tarda, Erys ipelothr ix rhusiopathiae, Vibrio vulnificus และ Mycobacterium marinum เชอ Aeromonas spp. เปนแบคทเรย แกรมลบ รปรางเปนแทงสนตรงเคลอนท ดวยฟลาเจลลาอยใน family Aeromonadacaae สวนใหญพบในนำาจดและนำากรอย ไมสราง สปอร เจรญได ทงในสภาพมและไม มออกซเจน เชอสามารถสรางเอนไซมและ สารพษหลายชนดทเปนปจจยกอโรครนแรง เชน hemolysin, protease, enterotoxin และ cytotoxin เชอกอโรคในคนทพบบอย คอ A.hydrophila อาการแสดงทพบบอย คอถายเหลวเปนนำา รองลงมาคอ ตดเชอใน

กระแสเลอด, wound infections และ necrotizing fasciitis สวนอาการ extraintestinal sites ทมรายงานไดแก osteomyelitis, meningitis, otitis media, conjunctivitis, endophthalmitis, pelvic abscess, endocarditis, peritonitis และ cholecystitis คนตดเชอนจากการ

เฉลย SPOT DIAGNOSIS (คำาถามอยทหนา 7)เฉลย: Aeromonas spp.

SPOT DIAGNOSISA

NSW

ERสมผสนำาหรอกนอาหารทมเชอนอย มรายงาน outbreak ครงแรกป พ.ศ. 2547 ทประเทศออสเตรเลย พบการตดเชอในนกฟตบอล 26 คน ทยำานำาโคลนทมเชอ การวนจฉยโดยการยอม gram stain จากบาดแผล พบลกษณะ gram-negative bacilli แตไมนยมสำาหรบการตรวจเชอในอจจาระ และเลอด สวนการเพาะเชอสามารถเจรญบนอาหารเลยงเชอทวไปได และสลายเมดเลอดแดง (hemolysis) เมอเจรญบนอาหารวนผสม เลอดแกะ สวนคณสมบตชวเคมสามารถสลายนำาตาลกลโคสดวยขบวนการ fermentation และใหผลบวกเมอทดสอบดวย oxidase เชอม คณสมบตใกลเคยงกบเชอ Vibrio spp. และ Plesiomonas spp. โดย สามารถแยกกนไดจาก Aeromonas spp. ไมสามารถเจรญบนอาหาร เลยงเชอทมเกลอโซเดยมคลอไรดเขมขน 6% การรกษา เชอ Aeromonas spp. ตอบสนองตอยา trimethoprim-sulfamethoxazole, fluoroquinolones, 3rd generation cephalosporin, aminoglycosides, carbapenems, chloramphenicol และ tetracyclines เชอสวนใหญสามารถสรางเอนไซม beta- lactamase ทำาใหเชอดอยา peniciilin, ampicillin และ cephalosporins ไดมากขน

เอกสารอางอง1. Max Aravena-Román, et al. Antimicrobial Susceptibilities of

Aeromonas Strains Isolated from Clinical and Environmental Sources to 26 Antimicrobial Agents. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(2): 1110-2.

2. American Academy of Pediatrics. Aeromonas. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. 2015 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2015;865.

3. Vally H, Whittle A, Cameron S, et al. Outbreak of Aeromonas hydrophila wound infections associated with mud football. Clin Infect Dis. 2004;38(8):1084-9.

โดย นพ. ทรงเกยรต อดมพรวฒนะ โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก


เดกหญงไทย อาย 10 ป 6 เดอน ภมลำาเนากรงเทพมหานคร

อาการสำาคญ มกอนใตรกแรขวา 2 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล

ประวตปจจบน• 2 สปดาหกอนมารพ. รสกเจบทรกแรดานขวาเวลาขยบ ตอมา

คลำาไดกอนใตรกแร กดเจบ และมไข ตรวจรางกายพบ BT 38๐C, right axillary mass 2x2 cm, warm, tender, smooth surface rubbery consistency, movable, not fluctuated ไดรบ การวนจฉยวาเปน acute axillary lymphadenitis และใหการ รกษาดวย amoxycillin-clavulanic acid (ขนาด amoxicillin 50 mg/kg/day)

• 1 สปดาหกอนมารพ. กอนใตรกแรโตขน เจบมากขน ยงมไข มาตรวจตดตามอาการทคลนก ตรวจรางกายพบ BT 38๐C, right axillary lymph node 3x3 cm, warm, tender, firm consistency, movable ใหรบประทานยาเดมตอ และตรวจ PPD skin test เพมเตม

• 4 วนกอนมารพ. ยงมไข กอนใตรกแรยงโตขน ตรวจรางกาย พบ right axillary lymph node 3.5x3.5 cm, tender, warm ผล PPD skin test = 2 มม. ท t 48 และ 72 ชวโมง

ไดประวตเพมเตมวาประมาณ 1 สปดาหกอนทจะมตอมนำาเหลอง-โต ผปวยโดนเสยนไมกวาดตำาบรเวณนวชมอขวา เปนแผลถลอก แพทยจงนกถงสาเหตจากเชอกลม Staphylococcus aureus จงได เปลยนยาฆาเชอเปน dicloxacillin (500) 1x4 ac

• 1 วนกอนมารพ. ยงมไขตลอด กอนใตรกแรโตขน จงใหนอน รพ. เพอตรวจเพมเตมและปรบการรกษา

ประวตอดต ปฏเสธประวตโรคประจำาตวปฏเสธประวตสมผสผปวย ไอเรอรง หรอวณโรค

ประวตครอบครว อาศยอย กบบดามารดา เลยงสนข 3 ตว ปฏเสธ ประวตโดนสตวกด

ตรวจรางกาย• Vital signs BT 38.1๐C, HR 90/min, BP 110/80 mmHg, RR

24/min• Body Weight 31 kg (P50-75), Height 142.3 cm (P50-75)• Lymph node palpable right axillary LN, size 5x5 cm,

tender, warm, smooth surface, rubbery consistency, movable, not fluctuate, no lymphangitis

• other lymph nodes not palpable• Extremities scar of abrasion wound at right index finger• Others Unremarkable

การตรวจทางหองปฏบตการเบองตน• CBC: Hb 12 g/dL, Hct 36.9%, WBC 13,880cell/cumm

(N 69%, L 24%, M 5%, E 2%), platelet 595,000/cumm• ESR 66 mm/hr

การวนจฉยแยกโรค ผปวยเดกมาดวยอาการตอมนำาเหลองบรเวณ รกแรโตมาเปนระยะเวลา 2 สปดาห มลกษณะบวม แดง รอน และ มไข ลกษณะเขาไดกบตอมนำาเหลองอกเสบทไมตอบสนองตอการ รกษาดวย amoxycillin-Clavulanic acid และ dicloxacillin โดยเชอท สามารถเปนได คอ- Cat-Scratch disease (Bartonella henselae infection) เนองจาก

เปนตอมนำาเหลองบรเวณใตรกแรและไมตอบสนองตอยาปฏชวนะ ทวไป แมวาจะไมมประวตสมผสแมว

- Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes เนองจาก มประวตบาดแผลนำามากอน แตโดยทวไปนาจะตอบสนองตอการ รกษาดวยยาปฏชวนะ หรออาการทไมดขนอาจจะเกดจากมหนอง ขงอยดานในแลวยงไมไดรบการระบายหนอง

- Mycobacterium infection แตตำาแหนงรกแร พบไมบอย นอกจากน ไมมประวตสมผสวณโรค และผล PPD skin test เพยง 2 มม.

จงพจารณาสงปรกษาศลยกรรมเดก เพอดดหนอง และสงตรวจ ทางหองปฏบตการเพมเตม ดงน

• Aspiration Finding: cloudy yellowish to greenish pus, 3 ml• Pus gram stain: many PMN, no organism• Pus AFB stain: negative

โดยในระหวางรอผลการตรวจเพมเตม ได ใหการรกษาดวย cefazolin IV 100 mg/kg/day

• 6 วนภายหลงการรกษาดวยยาฆาเชอและดดหนองออก ผปวยยงคงมไขและเจบบรเวณตอมนำาเหลอง ตรวจรางกาย BT 38-38.3๐C, Right axillary lymph node size 3x5 cm, tender, movable, soft consistency, warm จงไดสง ultrasound พบลกษณะเปน abscess: well-defined thickened wall, loculated, heterogenous, hypoechoic lesion with internal septation, containing hypoechoic level with slightly increase vascularity at septation and wall measured

Ped IDโดย พญ. วรรษมน จนทรเบญจกล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

Interhospitalconference


4x4.5x5 cm and 1x2x2.5 cm with generalized thickened skin with subcutaneous edema ดงภาพ)

• และไดผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ กลบมา - Pus for PCR TB complex: negative - Pus C/S for aerobic and anaerobic bacteria: no growth

• เนองจากผลการรกษาไมตอบสนองตอยา cefazolin จงคดถงการตดเชอกลม S. aureus หรอ S. pyogenes นอยลง และผลการตรวจ PCR จากหนองไมพบการตดเชอ mycobacterium จงใหการรกษาแบบ empirical treatment ตอ Cat-Scratch disease (เชอ Bartonella henselae) โดยใหยา azithromycin 10 mg/kg/dose x 1 day then 5 mg/kg/dose x 4 days และปรกษา intervention for FNA เพอระบายหนอง และ สง tissue pathology for Warthin starry silver stain ทงน Serology for Bartonella henselae ไมสามารถสงตรวจได ในประเทศไทย

ผปวยไดทำา FNA ได cloudy yellow pus 10 ml จงไมสามารถสง Warthin starry silver stain ได จงสงหนองไปทำา Bacterial identification by base sequencing (16s rRNA) เพอหาเชอกอโรคแทน หลงจากนนผปวยไมมไข กอนขนาดเลกลง จงได ใหผปวยกลบบาน และใหยาฆาเชอ amoxycillin-clavulanic acid และ azithromycin หลงจากนนไดนดตรวจตดตามอาการ ตอมนำาเหลองคอยๆ เลกลงใน เวลาประมาณ 2 สปดาห ผลทางหองปฏบตการ Bacterial identification by base sequencing พบเชอ Bartonella henselae

สรปเกยวกบ Cat scratch disease (Bartonella henselae infection)

ระบาดวทยา โรค Cat-scratch disease เกดจากการตดเชอ Bartonella henselae1 มผปวยรายงานในประเทศไทยประปรายมการศกษาวจย ในผ ใหญไทยทวไปเพอหาภมคมกนนำาเหลอง (Seroprevalence of Bartonella henselae)2 ดวยวธ Immunofluorescence antibody (IFA) ผลปรากฏวาอาสาสมครอาย 20-50 ป จำานวน 104 คน พบผล positive for B. henselae IgM 1 ตวอยาง IgG 6 ตวอยาง

เชอ B. henselae ม reservoir เปนแมว และสามารถนำาโรค สคนโดยมกมประวตสมผสใกลชดแมว หรอโดนแมวขวน แตอยางไร กตามพบรายงานจากสตวอนได เชน สนข ลง เปนตน และพบจาก วตถอนๆ เชน เขมหรอเสยนไม3,4 มการสำารวจแมวไทยจาก 4 ภาค ของประเทศไทยโดยวธ isolation และ PCR จากเลอด พบวามแมว รอยละ 27.6 ทพบเชอน5

อาการแสดงทสำาคญ ไข ตอมนำาเหลองโต มกเปนทตำาแหนงเดยว โดยเฉพาะบรเวณใตรกแร (axillary) รองลงมาเปนบรเวณขอศอก (epitrochlear node) รวมกนประมาณรอยละ 50 และมเพยงสวนนอยประมาณรอยละ 10 ทมลกษณะเปนหนอง และตองระบายหนองออก

การวนจฉยโรค ในการตรวจหาเชอนน1 มหลายวธ 1) Tissue/pus culture แตเพาะเชอขนไดยากมาก ตองใชเวลานาน 2-6 สปดาห 2) Serologic test (IgM, IgG) ดวยวธ Immunofluorescence antibody (IFA), Enzyme immunoassay (EIA)แตไมมบรการในประเทศไทย 3) Tissue pathology: Warthin-starry silver impregnation stain จะพบ gram-negative, pleomorphic, extra-cellular coccobacillary pathogenและ 4) Tissue/pus specimen for PCR amplification of the 16s rRNA gene, htrA gene from B. henselae, the Citrate synthase gene (gltA) โดยผปวยของเราไดสงดวยวธ PCR 16s rRNA gene

การรกษา สามารถหายไดเองภายใน 2-6 เดอน ถามลกษณะเปน suppurative nodes ใหพจารณา needle aspiration ใหหลกเลยงการทำา incision and drainage เพราะพบวามโอกาสเกด chronic sinus tract formation ได ยาปฏชวนะทแนะนำาคอ azithromycin6 พบวาชวยลดขนาดของตอมนำาเหลองในชวงแรกของการรกษาได สวนยาอนๆ ทสามารถใช ไดคอ rifampin, ciprofloxacin, gentamicin, trimethoprim-sulfamethoxazole

วจารณ เนองจากลกษณะทเขาไดของตอมนำาเหลองอกเสบทเปน ขางเดยวบรเวณรกแร และไมตอบสนองตอยารกษาตอมนำาเหลองอกเสบ โดยทวไป แมวาในผปวยจะไมมประวตสมผสแมวชดเจน Cat-Scratch disease ยงสามารถเปนได โดยในประเทศไทยการยนยนการตดเชอสามารถทำาไดโดยวธการยอม Warthin Starry Stain หรอสง PCR for Bartonella henselae

สรป Cat-Scratch disease (Bartonella henselae infection) พบไดในประเทศไทย โดยสงสยเมอม localized lymphadenitis โดยเฉพาะ axillary และ epitrochlear node ท ไมตอบสนองตอยาฆาเชอทวไป และมประวตสมผสแมว

เอกสารอางอง1. Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB. el Beyond cat scratch Disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection. Pediatrics. 2008; 121;e1413-25.2. Maruyama S, Boonmar S, Morita Y, Sakai T, Tanaka S, Yamaguchi F, et al. Seroprevalence of Bartonella henselae and Toxoplasma gondii among healthy

individuals in Thailand. J Vet Med Sci. 2000; 62: 635-7.3. Schutze GE, Jacobs RF.Bartonella Species (Cat-Scratch disease). In:Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious

Disease, 4th edition; Elsevier: p 856-61.4. Long SS. 50 years ago in The Journal of Pediatrics: cat-scratch disease without cat contact. J Pediatr. 2013;164:1026.5. Maruyama S, Sakai T, Morita Y, Tanaka S, Kabeya H, Boonmar S, et al. Prevalence of Bartonella species and 16s rRNA gene types of Bartonella henselae from

domestic cats in Thailand. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65:783-7.6. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, Sisler CL, Chan DS, Vincent JM, et al. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for

treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17:447-52.PIDST Gazette 2016;22(1) / p.13

UPDATE ON EMERGING/

RE-EMERGING

INFECTIOUS DISEASES

Dengue serotype ในปจจบนโรคตดเชอไวรสเดงกมรายงานพบไดทวโลก เกดจากเชอ Dengue virus (DENV) ไดทง 4 ซโรทยพ คอ DENV1, DENV2, DENV3 และ DENV4 หลงจากการตดเชอแตละซโรทยพ จะเกดภมคมกนระยะยาวเฉพาะตอซโรทยพ นนๆ แตจะเกดภมคมกนตอซโรทยพอนๆ ไดเพยงชวคราวหรอไมมเลย นอกจากนการตดเชอซโรทยพอนในครงตอไป (secondary dengue infection) จะเกดภาวะ antibody-dependent enhancement (ADE) คอ กระตนใหเกด virus antibody complexes จบกบ Fc receptor bearing cells ทำาใหม viremia เพมขน และเกด cross reactivity กบ memory CD4+ และ CD8+ ทำาใหเกดการหลง pro-inflammatory cytokine เพมขน ซงทำาใหมการรวของ plasma ทเปนสาเหตของ dengue hemorrhagic fever หรอ dengue shock syndrome1

ลกษณะของไวรสเดงก DENV อยใน genus Flavivirus, family Flaviviridae ม genome เปน single stranded RNA ประกอบดวย 5’ และ 3’ untranslated regions (UTRs) translate RNA เปน single polyprotein ซงประกอบดวย 3 structural proteins ไดแก capsid [C], premembrane [M], envelope [E] และ 7 nonstructural proteins (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5)2 (รปท 1) ในขณะทมการตดเชอ ไวรสจะเขาไปเกาะตดกบ cell surface receptors ไดแก DC-SIGN, heparan sulfated และ เชอม virus particle กบ endosomal membrane หลงจากนนจะปลอย RNA genome เขาส cell cytosol ตอไป3

รปท 1 Dengue virus genome

Dengue virus transmission cycles วงจรการถายทอดของ DENV จำาแนกเปน 2 ชนด ไดแก 1) Endemic cycle คอ วงจรของสายพนธ endemic DENV เปนสายพนธทตดเชอและแพรกระจายอยในมนษย โดยมพาหะนำาโรคคอ ยง Ae. aegypti เปนสำาคญ นอกจากนนอาจจะเปนยง Ae. albopictus หรอ Aedes spp. อนๆ ได 2) Sylvatic cycle คอ วงจรของสายพนธ sylvatic DENV ซงเปนสายพนธทแพรกระจายอยใน non-human primate reservoir hosts โดยมพาหะนำาโรคเปนยง Aedes ชนดตางๆ ทอาศยอยในปาแถบแอฟรกาตะวนตกและประเทศมาเลเซย ววฒนาการและนเวศวทยาของ endemic cycle และ sylvatic cycle ไมไดมความเกยวของกน2

ความแตกตางของแตละซโรทยพ DENV แตละซโรทยพ จะมลกษณะทางกายภาพทแตกตางกน แตความแตกตางทสำาคญและชวยในการจำาแนกซโรทยพ คอ ลกษณะทางพนธกรรม หรอ genome sequences ลกษณะของ phylogenies ของแตละซโรทยพ ทจำาแนกโดยวธการ reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) ดวยการตรวจ complete genome sequences สวน E gene (รป 2)2 พบวาแตละซโรทยพ สามารถจำาแนกจโนทยพ และมการกระจายของเชอจากภมภาคตางๆ ดงน

โดย พญ. พกตเพญ สรคตต และ พญ. ปยรชต สนตะรตตวงศ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน



1. DENV1 ม 5 จโนทยพ คอ 1) genotype I เปนสายพนธจากเอเชยตะวนออกเฉยงใต จน และแอฟรกาตะวนออก 2) genotype II เปนสายพนธ จากประเทศไทย ป 1950-1969 3) genotype III เปนสายพนธ sylvatic จากประเทศมาเลเซย 4) genotype IV เปนสายพนธจากหมเกาะแปซฟกตะวนตก และทวปออสเตรเลย และ 5) genotype V คอทกสายพนธจากทวปอเมรกา สายพนธจากแอฟรกาตะวนตก และสายพนธสวนนอยจากทวปเอเชย2

2. DENV2 ม 5 จโนทยพ คอ 1) Asian genotype I เปนสายพนธจากประเทศไทย และมาเลเซย และ Asian genotype II เปนสายพนธจากประเทศเวยดนาม จน ไตหวน ศรลงกา และฟลปปนส 2) Cosmopolitan genotype เปนสายพนธทมการกระจายกวางทวโลก ไดแก ทวปออสเตรเลย แอฟรกาตะวนออกและตะวนตก หมเกาะแปซฟค และหมเกาะในมหาสมทรอนเดย อนทวปอนเดย และ ภมภาคตะวนออกกลาง 3) American genotype เปนสายพนธจากประเทศในลาตนอเมรกา และเปนสายพนธทพบในทศวรรษ 1950 และ 1960 จากประเทศในแถบ แครเบยน อนทวปอนเดย และหมเกาะแปซฟค 4) Southeast Asian/ American genotype เปนสายพนธจากประเทศไทย เวยดนาม และ สายพนธทพบในทวปอเมรกาในระยะ 20 ปหลง 5) Sylvatic genotype เปนสายพนธทแยกไดจากคน ยงปา และการสำารวจลงปาในแถบแอฟรกาตะวนตกและเอเชยตะวนออกเฉยงใต2

3. DENV3 ม 4 จโนทยพ คอ 1) genotype I เปนสายพนธจากประเทศอนโดนเซย มาเลเซย ฟลปปนส และสายพนธทเพงพบจากหมเกาะแปซฟคใต 2) genotype II เปนสายพนธจากประเทศไทย เวยดนาม และบงคลาเทศ 3) genotype III เปนสายพนธจากประเทศศรลงกา อนเดย แอฟรกา ซามว และสายพนธจากประเทศไทยในป 1962 4) genotype IV เปนสายพนธจากประเทศเปอร โตรโก ประเทศในลาตนอเมรกาและอเมรกากลาง และหมเกาะตาฮต2

4. DENV4 ม 4 จโนทยพ คอ 1) genotype I เปนสายพนธจากประเทศไทย ฟลปปนส ศรลงกา ญปน 2) genotype II เปนสายพนธจากประเทศอนโดนเซย มาเลเซย เกาะตาฮต ประเทศในแถบแครเบยน และทวปอเมรกา 3) genotype III เปนสายพนธอนๆ จากประเทศไทย 4) genotype IV เปนสายพนธ sylvatic จากประเทศมาเลเซย2

ลกษณะทาง genome sequences ของแตละซโรทยพ จะถกรวบรวมอย ในฐานขอมลของ NIH genetic sequence database หรอ GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/)

รปท 2 ลกษณะของ phylogenetic tree ของ dengue virus strains จำาแนกตาม dengue serotypes2

ในทางคลนกและในการศกษาวจยดานไวรสวทยา การแยกซโรทยพของ DENV มหลายวธ ไดแก 1. Virus isolation และแยกซโรทยพ โดยวธการ type specific monoclonal antibody immunofluorescence staining หรอ reverse transcriptase

PCR (RT-PCR)2. RT-PCR และ/หรอ nucleotide sequencing3. Serotype specific antigen capture enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) 4. Plaque reduction neutralization test

5. Envelope/ membrane (E/M) specific capture IgM ELISA6. NS1 serotype specific IgM & IgG ELISA7. Recombinant antigens based immunoblot strips dotted with the B domains of dengue virus serotype 1 to 4

วธท 1 และ 2 เปนการ identify serotype specific antigenic determinant หรอ nucleotide sequences ใน acute phase serum samples สวนวธท 3-7 เปนการ identify dengue virus serotype specific IgM หรอ IgG antibodies ใน acute และ convalescent phase serum samples วธทมกจะใชอางองในการศกษาวจยตางๆ คอวธ RT-PCR จากการศกษาของ Xu H และคณะ ศกษาการจำาแนก DENV1 โดยวธตรวจ serotype specific antigen capture ELISA โดยใช monoclonal antibodies ทจำาเพาะตอ NS1 protein ของ DENV1 จาก 462 serum specimens พบวา มความไว (sensitivity) เมอเทยบกบวธ RT-PCR อยทรอยละ 82 และมความจำาเพาะ (specificity) รอยละ 98.9 โดยทไมม cross reactivity กบ DENV ซโรทยพอน Japanese encephalitis virus และ Yellow fever virus4

จากการศกษาของ Shu PY และคณะ ศกษาวธการตรวจ E/M capture IgM ELISA และ NS1 capture IgM ELISA พบวา การทดสอบน ม cross reaction ระหวางซโรทยพ ได โดยทมคาความจำาเพาะของการทดสอบสำาหรบ primary infection มากกวา secondary infection กลาวคอ คาความจำาเพาะของ E/M capture IgM ELISA ใน primary infection อยทรอยละ 86.1 ขณะทใน secondary infection อยทรอยละ 47.6 และ NS1 capture IgM ELISA ใน primary infection อยทรอยละ 83.3 สวนใน secondary infection มคาความจำาเพาะรอยละ 42.9 หากถาใชทง 2 tests รวมกน จะมคาความจำาเพาะใน primary infection อยทรอยละ 98.6 สวนใน secondary infection อยทรอยละ 61.95 จากการศกษาของ Ludolfs D และคณะ ศกษาวธการตรวจ dengue antibody IgM และ IgG ตอ B domain ของ glycoprotein E ของ DENV แตละซโรทยพ สำาหรบ IgM antibody ซงตรวจดวยวธ µ-capture enzyme linked immunosorbent assay และ IgG antibody ตรวจดวยวธ indirect immunofluorescence test พบวา มคาความไวรอยละ 89.4 และมความจำาเพาะรอยละ 96.5 ของการตรวจแตละซโรทยพ แตมขอเสยคอ ม cross reactivity ระหวาง DENV แตละซโรทยพ ได6

ในเดอนตลาคม ปค.ศ. 2013 มรายงานพบ Dengue serotype 5 จากตวอยางเลอดของผปวยอาย 37 ป อาชพชาวนา ทโรงพยาบาล ในรฐ Sarawak ประเทศมาเลเซย ในป ค.ศ. 2007 ในตอนแรกนกวทยาศาสตรเชอวาการตดเชอนาจะมสาเหตมาจาก sylvatic dengue virus serotype 4 แตหลงจากทตรวจพบวา สงสงตรวจดงกลาวไมตอบสนองตอ dengue 4 diagnostic test จงทำาการตรวจ genetic sequence ใหม พบวามลกษณะแตกตางจาก sylvatic dengue virus serotype 47

รายงานการพบดงกลาวทำาใหมการอภปรายอยางกวางขวาง นกวทยาศาสตรบางสวนยงมขอสงสยวาจะเปนซโรทยพ ใหมหรอเปนเพยง variant ของ 1 ใน 4 serotype เดม8 และแมวาการทำา genetic sequence จะพบความแตกตางจนอาจจะนบเปน DENV ซโรทยพ 5 แตลกษณะของ transmission เปน sylvatic cycle คอ แพรกระจายอยใน non-human primate reservoir มการตดตอและพบในคนเพยง 1 รายงานเทานน ซงยงไมสามารถเขามาสคนอยางตอเนองจนมการถายทอดแบบ endemic cycle คอตดเชอและแพรกระจายตอเนองในมนษย ได ในปจจบนการตดเชอ DENV ในคนจงยงคงไดรบการยอมรบวามเพยง 4 ซโรทยพเทานน แตการรายงานของ DENV ซโรทยพ 5 จะยงเปนขอมลทสำาคญและควรตดตามเฝาระวง โดยเฉพาะรายงานการแยกเชอได ในมนษย ซงหากสามารถมวงจรการถายทอดในคนไดอยางตอเนอง กอาจจะมความสำาคญในการสรางวคซนปองกนโรคตดเชอชนดนตอไปในอนาคต

เอกสารอางอง1. Guzman MG. Dengue. The lancet. 2015; 385:453-65.2. Weaver SC, Vasilakis N. Molecular evolution of dengue viruses: contributions of phylogenetics to understanding the history and

epidemiology of the preeminent arboviral disease. Infect Genet Evol. 2009; 9:523-40.3. Kostyuchenko VA, Chew PL, Ng TS, Lok SM. Near-atomic resolution cryo-electron microscopic structure of dengue serotype 4 virus.

J Virol. 2014; 88:477-82.4. Xu H, Di B, Pan YX, Qiu LW, Wang YD, Hao W, et al. Serotype 1-specific monoclonal antibody-based antigen capture immunoassay

for detection of circulating nonstructural protein NS1: Implications for early diagnosis and serotyping of dengue virus infections. J Clin Microbiol. 2006; 44:2872-8.

5. Shu PY, Chen LK, Chang SF, Su CL, Chien LJ, Chin C, et al. Dengue virus serotyping based on envelope and membrane and nonstructural protein NS1 serotype-specific capture immunoglobulin M enzyme-linked immunosorbent assays. J Clin Microbiol. 2004; 42:2489-94.

6. Ludolfs D, Schilling S, Altenschmidt J, Schmitz H. Serological differentiation of infections with dengue virus serotypes 1 to 4 by using recombinant antigens. J Clin Microbiol. 2002; 40:4317-20.

7. Mustafa MS, Rasotgi V, Jain S, Gupta V. Discovery of fifth serotype of dengue virus (DENV-5): A new public health dilemma in dengue control. Med J Armed Forces India. 2015; 71:67-70.

8. da Silva Voorham JM. A possible fifth dengue virus serotype. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014; 158: A7946. [Article in Dutch]


พรอมๆ กนขนมาในกระแสเลอด ทำาใหเกด agglutination ของเมดเลอดแดง แพะ มา หรอววทนำามาใช ในการทดสอบ ซงเปนการตรวจทไมจำาเพาะตอเชอ EBV การตรวจทจำาเพาะ ไดแกการตรวจ immunofluorescence assay (IFA) ทเปนการตรวจหา EBV-specific antibodies ของผปวยตอ EBV antigens บน EBV-infected B cell line ทเพาะเลยงในหองปฏบตการ หรอการตรวจหา IgM และ IgG ดวยเทคนค enzyme immunoassay (EIA) ทมกเปนวธ ELISA การแปลผลเปนในลกษณะของการตอบวา ผปวยเปน 1. Acute/primary EBV infection (IgM antibody-positive), 2. เคยตดเชอมาแลวแตไมมการตดเชอ EBV ในครงน (IgG antibody- positive) และ 3. ผปวยไมเคยไดรบเชอ EBV มากอน (no antibody detected) ดงตาราง การตรวจสำาหรบผปวยภมคมกนบกพรองทระบบภมคมกน ผดปกตอาจจะมผลการตรวจทาง serology tests ทแปลผลไมได เชน IgM ไมขนในการปวยแบบ acute/primary infection หรอไมม IgG antibody แมวาจะเคยตดเชอมาแลว การตรวจทาง molecular ดวย การทำา PCR เพอหา viral load อาจนำามาใช ในการวนจฉยในผปวย กลมนซงโดยทวไปทำาไดโดยการสง plasma ของผปวยไปทหองปฏบต การทสามารถตรวจได

เอกสารอางอง1. Hess RD. Routine Epstein-Barr virus diagnostics from the laboratory

perspective:still challenging after 35years. J Clin Microbiol. 2004; 42: 3381-7.

2. TanZH, PhuaKB, OngC, KaderA.Prolonged hepatitis and jaundice: a rare complication of paediatric Epstein-Barr virus infection. Singapore Med J. 2015 July; 56(7): e112–e115.

การวนจฉยทางจลชววทยา (ตอนท 15): การตรวจวนจฉยการตดเชอ Epstein-Barr Virus

DIAGNOSTIC TOOLS IN INFECTIOUS DISEASES

“การวนจฉยการตดเชอ Epstein-Barr Virus ยงมความทาทายอย แมวาจะคนพบไวรสชนดนมาแลวถง 47 ป” เชอ Epstein-Barr virus (EBV) ถกคนพบเมอป พ.ศ. 2511 วาเปนเชอกอโรค Infectious mononucleosis ทมกเปนการตดเชอ แบบไมมอาการหรอมอาการไมรนแรงและหายไดเองในผ ปวยทม ภมคมกนปกต1 อาการอาจคลายโรคหวด หชนกลางอกเสบ ปวดทอง ตอมนำาเหลองรอบคอโต tonsill itis และ pharyngitis เปนตน การตรวจเลอดอาจพบมระดบ liver enzyme สงจาก hepatitis2 และม lymphocytosis ทพบ atypical lymphocytes สงขนมาก (ภาวะ mononucleosis อาจมสาเหตมาจากเชออนๆ เชน cytomegalovirus, human herpes virus 6, adenovirus, rubella virus, mumps virus, HIV, hepatitis A virus, influenza A และ B virus, และ Toxoplasma gondii การรกษาเปนการรกษาตามอาการ ยงไมมยาฆาเชอโดยตรง ในผปวยทมภมคมกนบกพรอง อาการอาจจะรนแรงขน ตงแตการม benign B-cell hyperplasia ไปจนเหนเปนลกษณะคลาย malignant lymphoma พยาธกำาเนดของ EBV เรมจากเชอเขามาท oropharynx จากการสมผสโดยตรงหรอการจบ (มชอโรควา Kissing disease ดวย) เชอแบงตวเพมจำานวน genome ทเปน DNA ขนาด 186 kb ใน epithelial cells หรอ B cells และแพรกระจายไปทส วนอนๆ ของรางกายโดย infected B cells เชออาจเขาสการเพมจำานวนแบบ lytic cycle หรออยเฉยแบบ latent infection ขนอยกบการแสดงออก ของ early genes หรอ late genes เชอถกปลอยออกมาจากรางกาย เปนบางครงแลวแพรกระจายเปนแบบ person to person สวน การตดตอทางเลอด ทางเพศสมพนธ หรอผานการเปลยนอวยวะ พบไดนอย แตการปองกนไมให ไดรบเชอ EBV เลยตลอดชวตอาจจะ เปนไปไมได การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยในผปวยปกตท ตองสงสยวาตดเชอ EBV ทำาไดโดยการตรวจ heterophile antibodies จากคณสมบตการกระตน B cells ใหสราง antibody หลายชนด

โดย รศ.นพ. ชาญวทย ตรพทธรตนภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

Heterophile antibodies Atypical lymphocytes VCA IgM VCA IgG การแปลผล

± ± + + Acute infection- - - + Past infection- - - - No infection

VCA = viral capsid antigen


โดย พญ. พทธชาต ขนต และ ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

What's new in Ped IDUpdate of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae เปนเชอประจำาถนทมมากในลำาไส จงเปนสาเหตสำาคญของการตดเชอในผปวยทมปจจยเสยง โดยเฉพาะ การตดเชอในโรงพยาบาล เชอกลมนมพฒนาการดอยาจากการแลกเปลยน genetic element ทกำากบการดอยากบแบคทเรยทอยรวมกน ซงปจจบนพบมากกวา 1,000 ยนส ปจจบนยากลม carbapenem ไดถกใชเปนหลกในการรกษาผปวยหนกทมภาวะตดเชอ เพราะม ประสทธภาพสงต อเชอก อโรคในโรงพยาบาล ซงผลตเอนไซม extended spectrum beta-lactamase (ESBL) ทำาใหดอตอยากลม cephalosporin ทงหมด เมอเชอ Enterobacteriaceae เรมมการดอ carbapenem ขน จงเปนทกงวลใจวาในอนาคตอนใกลเราอาจถงจดท ไมมยาจะรกษาโรคตดเชอรนแรงในโรงพยาบาลไดเลย อาจกลาวไดวา เชอ Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE) เปนภาวะ วกฤตของการรกษาภาวะตดเชอแบคทเรย CRE คอ Enterobacteriaceae ทดอ carbapenem ตวใด ตวหนง เปนสาเหตการตดเชอหรอเปน colonization โดยไมกอโรคกได การศกษาพบวาการตดเชอ CRE มความสมพนธกบ morbidity และ mortality ทเพมขน1 ทงนเพราะยาปฏชวนะท ให ไปกอนทราบผล เพาะเชอมกไมไดผล ผ ใหญทตดเชอ K. pneumoniae ทดอ carbapenem มอตราการเสยชวตสงขน 4 เทาเมอเทยบกบการตดเชอนท ไมดอยา2

พบ CRE ทสราง Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) ครงแรกในป ค.ศ. 1966 ทอเมรกา จากนนระบาดไปยงพนทตางๆ และป ค.ศ. 2009 เรมพบเชอ CRE ชนด New Delhi metallo-beta- lactamase (NDM-1) ซงมการระบาดในอนเดยและเปน CRE ทพบ ใน community acquired infection


การศกษาในทวปเอเชย3 ชวง ค.ศ. 2000-2012 พบความชก ของ CRE ทดอยา imipenem 0.6-0.8 % และ meropenem 0.7-1.2 % โดย Enterobacteriaceae มอตราการดอตอยา imipenem และ meropenem สงขนอยางตอเนอง (รปท1) เชอ CRE ทพบบอยทสด 4 อนดบแรกคอ Klebsiella spp. (39.3 %), E. coli (21.9 %) ตามดวย Serratia และ Enterobacer spp. (รปท2) สำาหรบความชกของ CRE ในประเทศไทยป ค.ศ. 2015 พบ K. pneumoniae ดอยา imipenem 3.6% และ meropenem 3.3%3

จากการศกษายอนหลงในผปวยเดกใน รพ. ศรราช พบวา การตดเชอ CRE ทเปนการตดเชอในโรงพยาบาล มแนวโนมสงขน จาก 0.5% (ค.ศ. 2011) เปน 2.5% (ค.ศ. 2015) โดยพบเชอ K. pneumonia เปน CRE มากทสดรองลงมาคอ E.coli และ Enterobacter spp. ผปวยเดกในอเมรกาในป ค.ศ. 2011-2012 พบอตราการดอ carbapenem ใน Enterobacteriaceae 3.2-5.2%4

กลไกการดอยากลม Carbapenem5

แบคทเรยแกรมลบดอยา carbapenem ดวย 2 กลไกหลก คอ สราง carbapenemases หรอสราง β-lactamase enzymes เชน ESBL, AmpC รวมกบมmutation ของ bacteria structure (เปลยนแปลง porin ซงเปน outer membrane protein ททำาให ยาปฏชวนะผานเขา cell membrane ของ bacteria) เอนไซม carbapenemases มหลายชนดเชน KPC, NMD-1, IMP, VIM หรอ OXA-48 ในสหรฐอเมรกาพบเอนไซม KPC (K. pneumonia carbapenemase) มากทสด6 โดย enzymes นจะถกถายทอดผาน ทาง plasmids หรอ chromosome และทำาใหเกดการดอยากล ม β-lactams ทงหมด KPC ยงพบได ในแบคทเรยชนดอนในกล ม Enterobacteriaceae แบคทเรยทสราง carbapenemases สามารถ

รปท 1 Resistance to imipenem and meropenem in Enterobacteriaceae in Asia during 2000-20123

รปท 2 Pathogen distribution of CRE in Asia3


hydrolyze ยา carbapenem รวมถง β-lactam กลมอนๆ (penicillins, cephalosporins, monobactams) ไดดวย แบคทเรยทสราง ESBL และ carbapenemase อาจไดรบ mobile genetic elements (transposons, plasmid) ทม gene ดอตอยา กลมอน เขน aminoglycosides, sulfonamides, fluoroquinolones ทำาใหกลายเปน MDR-organisms การศกษาในอเมรกาพบ CRE ในเดก มโอกาสดอยากลมอนๆ สง5 นอกจากน CRE อาจไมดอ carbapenem ทกตว โดยยงไวตอยา carbapenem บางตว 20-50% (ดงตารางท 1)

ปจจยเสยงทสำาคญในการตดเชอหรอ colonization ดวย CRE คอการไดรบยาปฏชวนะ เชน fluoroquinolones, cephalosporins หรอ carbapenem มากอน6 แตเแบคทเรยเองสามารถเกดการดอ ตอยา carbapenems ไดแมวาจะไมมประวตการไดยากลมนเลยกตาม นอกจากนยงมปจจยอนๆ ทสมพนธกบการตดเชอ CRE ไดแก การเจบปวยทรนแรง, ผปวยทเพงไดรบการเปลยนถายไขกระดกหรอ อวยวะการใชเครองชวยหายใจ, การนอนรกษาในโรงพยาบาลเปนเวลานาน และผปวยทใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลางหรอสายสวนปสสาวะ เดกทพบ CRE มกม underlying disease เชน โรคปอด (30%), prematurity (27%), โรคมะเรง (19%), โรคหวใจ (19%) และมกเปน ผปวยทไดรบการผาตด6

ใน ค.ศ. 2010 ทาง Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ได update คา breakpoints ของ MIC และ disk diffusion ใหมสำาหรบเชอกลม Enterobacteriaceae โดยกำาหนดคา MIC ใหลดตำาลงและกำาหนด zone disk diffusion กวางขนกวาคาเดม ทเคยใช ใน guideline เดม ดงนนเชอทเคยถกรายงานวาไวตามคา breakpoints MIC เดมเมอใชคา MIC ใหมจะแปลผลเปน intermediate หรอ resistant ดงนนในหองปฏบตการทใชคา MIC และ disk diffusion

breakpoint ใหมตาม CLSI 2010 จงไมจำาเปนตองรายงานวาเปน ESBLและ carbapenemase อกตอไป การทดสอบอนๆ ไมจำาเปนตองนำามาใช ในเวชปฏบต ไมจำาเปน ตองทำาการทดสอบทาง phenotype Modified Hodge test ซงเปนวธท ตรวจหา carbapenemases เปนหลก เพราะแมวา Modified Hodge test จะใหผล negative กยงไมสามารถ rule out CRE ได เพราะ Enterobacteriaceae ยงมกลไกอนๆ ในการดอยานอกจากการสราง carbapenemase สวนการตรวจ genotype ของ carbapenemases โดยวธ multiplex PCR มประโยชน ในการสอบสวนการแพรระบาด ของเชอ งานวจยและดาน infection control ขอด คอใหผลรวดเรว แตมราคาแพง และการตรวจ genotype ไมสามารถบอกระดบของ การดอยาได

การรกษา Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae7

ปจจบนยงไมม standard guideline สำาหรบการรกษา CRE ในเดก การเลอกยาตานจลชพตองพจารณาตามตำาแหนงของการ ตดเชอ ความรนแรงและผลทดสอบความไวของเชอตอยา ซงมความ จำาเปนตองทำาการทดสอบความไวตอยากลมอนๆ เพมเตม (colistin, polymyxin B, tigecycline, fosfomycin) เพอเปนประโยชน ในการ เลอกใชยา ขอมลการรกษาในเดกยงมนอย จงใชหลกการรกษาของ ผ ใหญมาดดแปลง โดยปรบขนาดยาใหเหมาะกบเดก (ตารางท 3-4) ดงน 1. การตดเชอทางเดนปสสาวะทไมรนแรง (Uncomplicated UTI จาก

เชอ CRE) สามารถใชยาเพยง 1 ตวในการรกษาไดแตตองเปนยาทยงไวตอเชอ CRE ชนดนน (aminoglycosides หรอ fosfomycin)

2. ผ ป วยทมการตดเชอทรนแรง เชน bacteremia หรอตดเชอ deep-seated infections ตองใช combination therapy ดวย ยาปฏชวนะ ≥ 2 ชนดทใหผลไวตาม antibiogram จะไดผลการ รกษาดกวา ชวยลดอตราการตายและลดโอกาสเกดการดอยา เมอเทยบกบ monotherapy (Grade 2C) โดยยาทนยมใชรวมกน ในการรกษา CRE ไดแก carbapenems, aminoglycosides, polymyxin (colistin or polymyxin B) หรอ tigecycline9

- กรณทเชอดอ imipenem ยงใช meropenem และ ertapenem ไดหาก antibiotic susceptibility test ยงไวตอยาสองชนดน และ ถาคา MIC ของ meropenem ≤ 16 mg/L ยงสามารถใช high dose meropenem ไดโดยใชรวมกบยาชนดอน

- เชอ CRE สวนใหญยงไวตอยา tigecycline จากการศกษาใน USA ป ค.ศ. 2006-2012 พบวา Enterobacteriaceae ดอยา tigecycline 1.7%9 แมวาtigecycline เปนยาทจดทะเบยนให ใช ในผปวยอาย 18 ปขนไป อยางไรกตามเนองจากปญหา CRE ทเพมมากขน จงมการศกษาการใชยานในผปวยเดกเพมขน และ

ตารางท 1 Antibiotic Susceptibilities of Carbapenem-Resistant Enterobac- teriaceae Isolates From Children5

Antibiotic NumbersOf Isolates Tested

R/I(No. of Resistant or

Intermediate)

R/I (%)

Meropenem 50 27 54Imipenem 45 37 82Ertapenem 27 16 59Fluoroquinolone 48 11 23Pip/Tazo 60 49 82Amp/Sul 15 15 100Aminoglycosides 64 42 66TMP/SMX 19 13 68Tigecycline 22 4 18Polymyxin 22 1 4.5

ตารางท 2 เปรยบเทยบคา Previous และ Current breakpoint MIC ตอยา Carbapenem ของเชอกลม Enterobacteriaceae (CLSI2012guideline)(11)

AgentPrevious Breakpoints (M100-S19) MIC (µg/mL) Current Breakpoints (M100-S22) MIC (µg/mL)

Susceptible Intermediate Resistant Susceptible Intermediate Resistant

Doripenem - - - ≤1 2 ≥4

Ertapenem ≤2 4 ≥8 ≤0.5 1 ≥2

Imipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

Imipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

ตารางท 3 ขนาดของยาปฏชวนะและขอควรระวงในการใชยาสำาหรบรกษา Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae

Antimicrobialagents

ขนาดยาในเดกmg/kg/day (MKD)

Dailyadult dose

Warnings and Comments

Meropenem 100-120 MKD q 8 h, IV drip ชาๆ ในเวลา ≥3 ชวโมง7 เพอเพม time above MIC

1.5-6 g - การใช high dose meropenem ใน combine therapy สำาหรบ CRE infection แนะนำาให ใชกรณทคา MIC ของ meropenemไมเกน 16 µg/mL- ในกรณใช high dose ตองระวง CNS side effect- ปรบขนาดยาตามคาการทำางานของไต

Imipenem 100-80 MKD IV q 6 h drip ชาๆ ในเวลา ≥3 ชวโมง

1-4 g - Hypersensitivity reactions (rash 3%) - กรณทใช high dose carbapenems ตองระวง seizure (1%) - ปรบขนาดยาตามคาการทำางานของไต

Ertapenem 30 MKD IV q 12 h 1 g - ไมคลมเชอ Pseudomonas spp. และ Acinetobacter spp- ในผ ใหญมการใช Dual-carbapenem combination ในการรกษา pandrug-resistant CRE, Dual-carbapenem ประกอบดวย high-dose meropenem หรอ doripenem รวมกบ ertapenem 1 gm/day แตยงไมมขอมลในผปวยเดก

Colistin 2.5–5 MKD IV q 6 -12 hMIC >2 µg/mL consider combination therapy with other alternative in vitro active antimicrobial

150-300 mg

- นยมใชรวมกบยาชนดอน เพราะถาใชเปน monotherapy จะเกดการดอยาตามมาไดงาย การให colistin-based combination therapy ชวยลด mortality rate ในผปวย CRE ไดอยางมนยสำาคญทางสถต8 การใชขนาดยาทสงกวาทำาให ไดผลการรกษาทดกวา10- Nephrotoxicity (%60–%50)- Monitor renal function และปรบขนาดยาตามคาการทำางานของไต

Tigecycline Children 8-11 years: 1.5 mg/kg loading dose then 1.2 mg/kg/dose IV q 12 hChildren ≥ 12 years: 100 mg loading dose then 50 mg IV q 12 h

100 mg - ยาละลายไดดในไขมน และม volume of distribution มากทำาใหยาเขาไปในเนอเยอตางๆและ intracellular ไดอยางรวดเรว- ไมแนะนำาให ใชเปน monotherapy ในการรกษา bacteremia เพราะม Peak serum concentration (ประมาณ 1 µg/mL) ใกลเคยงกบคา MIC ของแบคทเรย แกรมลบหลายๆ ตวทเปนเชอดอยา ทำาใหเกดการดอยางาย- ไมควรใช ในการรกษา UTI เพราะความเขมขนของยาในปสสาวะไมเพยงพอ - ผลขางเคยงทพบบอย คอ nausea vomiting แตไมรนแรง ผลขางเคยงอนๆ ทพบไดนอย เชน diarrhea, hepatotoxicity, rash- ผปวยทแพ tetracycline ไมควรใช tigecyclineเพราะเปนยากลมเดยวกน- ไมคลมเชอ Pseudomonas spp, Proteus spp, B. cepacia, Providencia spp. และ Morganella morganii

Gentamicin 5-7.5 mg IV q 24 h 240 mg - เปนยาทควรนำามารกษา CRE เปน combination therapy รวมกบยากลมอน ในรายทมอาการรนแรง - ม nephrotoxicity, ototoxicity การใหยาเพยงวนละครงพบวาไดผลด และมผลขางเคยงตอไตและการไดยนนอยกวาการใหวนละหลายครง -ในกรณท MIC คอนขางสง ใหพจารณาใชขนาดสง- monitor renal function และปรบยาตามคาการทำางานของไต

Amikacin 15- 22.5 MKD IV q 8-12 h or 15- 20 MKD IV q 24 h

Susceptible

Fosfomycin PO:ยงไมมขนาดยาในเดกIV: 150-200 MKD IV q 6-12 h

PO: 3 gIV: 8 g

- Fosfomycin oral formใชรกษา CRE ทเปน UTI ไดเทานน ไมสามารถใชรกษาการตดเชอตรงตำาแหนงอน - Fosfomycin IV มระดบยาในเนอเยอของอวยวะตางๆ เชน lung, bone, heart valve และ CSF สงเพยงพอทจะกำาจดเชอ แตยงไมมขนาด dose ยาทชดเจน และขอมลการใช fosfomycin IV ในการรกษา CRE ยงมจำากด - Fosfomycin เปนยาทนำามารวมรกษา CRE เปน combination therapy - Fosfomycin IV พบ hypokalemia ได (26%)

มการนำา tigecycline มาใช ในเดก อาย 8-11 ป ทมการตดเชอ รนแรง หรอตดเชอดอยาหลายขนาน

- การใชยากลม aminoglycoside รวมกบยาตวอนในการรกษา CRE พบวาชวยลดอตราการตาย และมการศกษาพบวา amikacin เปนยาในกลม aminoglycoside ทออกฤทธตอ CRE ไดดทสด7

เนองจากขอมลทางคลนกของ aminoglycosides, fosfomycin ยงมจำากด ถาเลอกใชยา aminoglycosides หรอ fosfomycin สำาหรบ การตดเชอทไมใช UTI ควรใหรวมกบยาอนอก 2 ชนดทยงใหผลไวตอเชอ

การควบคมการตดเชอ ผปวยในรพ.ทตดเชอหรอ colonization ดวย CRE ตองไดรบ การแยกและใชมาตรการ contact precaution เนองจากยนทควบคม เอนไซม carbapenemases ถกสงผาน mobile genetic elements ทำาใหเกดการถายทอดยนดอยาไดงาย เกดการแพรกระจายของ gene ดอยาอยางรวดเรว ดงนนการลางมอ ลดการใสเครองชวยหายใจและ สายสวน และการทำา antimicrobial stewardship จงมบทบาทสำาคญ ในการชวยควบคมการแพรกระจายของเชอ CRE ยงไมมคำาแนะนำาให ทำา surveillance culture ในผสมผสหรอสงแวดลอม


เอกสารอางอง1. Patel G, Huprikar S, Factor SH, Jenkins SG, Calfee DP. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of

antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(12):1099-106.2. Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Navon-Venezia S, Schwartz D, Leavitt A, Carmeli Y. Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae

acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(3):1028-33.3. Xu Y, Gu B, Huang M, Liu H, Xu T, Xia W, et al. Epidemiology of carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) during 2000-2012 in Asia. J Thorac

Dis. 2015;7(3):376-85.4. Logan LK, Renschler JP, Gandra S, Weinstein RA, Laxminarayan R. Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae in Children, United States, 1999-2012.

Emerg Infect Dis. 2015;21(11):2014-21.5. Logan LK. Carbapenem-resistant enterobacteriaceae: an emerging problem in children. Clin Infect Dis. 2012;55(6):852-9.6. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect Dis. 2009;9(4):228-36.7. Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS, LaPlante KL. Treatment Options for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections. Open Forum Infect Dis.

2015;2(2).8. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, Trecarichi EM, Tumietto F, Marchese A, et al. Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella

pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae: importance of combination therapy. Clin Infect Dis. 2012;55(7):943-50.9. Sader HS, Farrell DJ, Flamm RK, Jones RN. Variation in potency and spectrum of tigecycline activity against bacterial strains from U.S. medical centers

since its approval for clinical use (2006 to 2012). Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(4):2274-80.10. Vicari G, Bauer SR, Neuner EA, Lam SW. Association between colistin dose and microbiologic outcomes in patients with multidrug-resistant

gram-negative bacteremia. Clin Infect Dis. 2013;56(3):398-404.11. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty Second Informational

Supplement (January 2012). CLSI document M100-S22. Wayne, Pennsylvania, 2012.12. National Antimicrobial Resistance Surveillance of Thailand (NARST).Antimicrobial Resistance 2000-2015 [Internet].2015 [cited 2015 Dec 9]. Available

from:http://narst.dmsc.moph.go.th/data/AMR2000_2015.pdf13. Sader HS, Rhomberg PR, Flamm RK, Jones RN. Use of a surfactant (polysorbate 80) to improve MIC susceptibility testing results for polymyxinB and

colistin.Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 74:412–4.

Copyright © 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA., All rights reserved.â»Ã´Í‹Ò¹ÃÒÂÅÐàÍÕÂ´à¾ÔèÁà ÔÁã¹àÍ¡ÊÒÃ¡Ó¡ÑºÂÒãºÍ¹ØÞÒ â¦É³ÒàÅ¢·Õè ¦È. 568/2554VACC-1069490-0029

To request product information, report adverse events, or report product defect, please contact MSD at the address below or [email protected]

ระดบนานาชาต1. การประชม 37th Malaysian Paediatric Association Annual Congress and APPA Vaccinology Update ซงจดระหวางวนท 18-19 กนยายน 2558 ทกรงกวลาลมเปอร ประเทศมาเลเซย ศ.พญ.อษา ทสยากร ไดรบเชญให ไป บรรยายหวขอ The changing faces of dengue infection ในวนท 18 กนยายน 2558 และหวขอ Japanese B Encephalitis ในวนท 19 กนยายน 2558

2. การประชม Regional Asia Dengue Advisory Board ซงจดวนท 24 กนยายน 2558 ท ประเทศสงคโปร ศ.พญ.อษา ทสยากร ไดรบเชญให ไปบรรยายเรอง Dengue: disease severity and hospital admission criteria

3. 9th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID) ซงจดระหวางวนท 18-21 พฤศจกายน 2558 ทเมองรโอเดจาเนโร

ผเขยนขอเลาการประชาสมพนธ 8th ACPID ตอจากบทความในจลสาร ฉบบท 4/2558 เดอนตลาคม-ธนวาคม 2558 คณะทำางานได ไปประชาสมพนธ 8th ACPID ในการประชมวชาการระดบชาตและนานาชาตเพมเตมดงน

ระดบชาต ศ.พญ.อษา ทสยากร ไดรบเชญให ไปบรรยายเรอง1. DHF: Challenges in management and prevention ในการอบรม ระยะสนประจำาป ของภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ในวนท 3 สงหาคม 2558

2. Challenges in management and prevention of dengue ใน การประชม Update on Pediatric and Adult Vaccine จดโดย สำานกอนามย กรงเทพมหานคร ในวนท 21 สงหาคม 25583. Dengue vaccine ในการประชม Travel Medicine and Immunization จดโดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย ในวนท 26 สงหาคม 2558 4. New Perspectives in dengue prevention: Results from the first phase III dengue vaccine efficacy in Asia and Latin America การประชมวชาการประจำาปของสมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย ครงท 41 ซงจดในวนท 24 ตลาคม 2558

5. Key Note Lecture เรอง Walls against dengue ในโอกาสวนปยมหาราชรำาลก ณ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ในวนท 26 ตลาคม 2558 ทงน ศ.พญ.อษา ทสยากร ไดประชาสมพนธ 8th ACPID ในสไลดสดทายกอนจบการบรรยาย และไดนำาแผนพบประชาสมพนธ 8th ACPID ไปเผยแพรทการประชมดวย

การประชาสมพนธ 8th Asian Congress of Pediatric Infectious Disease (5)


โดย ศ.พญ.กฤษณา เพงสา

ประเทศบราซล การประชม WSPID 2015 น มผเขารวมประชมทงหมดประมาณกวาพนคน จากหลายประเทศทวโลก ในงานน ศ.พญ.อษา ทสยากร ไดรบเชญให ไปบรรยายใน Society Symposium: Emerging and Re-emerging Infections: Its management and control ซงเปน session in collaboration with the ASPID society ในหวขอเรอง “Dengue vaccine: its time has come” ในวนท 20 พฤศจกายน 2558

5. Asian Pacific Vaccinology Meeting (Vaccinology 2015) การประชม Second International Symposium for Asia Pacific Experts น จดโดย Foundation Me’rieux, the Pediatric Infectious Disease Society of the Philippines & Philippine Society of Microbiology and Infectious Diseases ทกรงเทพมหานคร ประเทศไทย ระหวางวนท 30 พฤศจกายน ถง 3 ธนวาคม 2558 โดยม ศ.พญ.อษา ทสยากร ทปรกษาของสมาคมฯ รวมเปน Steering Committee ซงอาจารยไดบรรยายสรป Concluding Remarks. Vaccinology 2015 ในการประชมนมกรรมการบรหารของสมาคมฯ และกมารแพทย ไทยหลายทานเขารวมประชมดวย

6. Joint International Tropical Medicine Meeting 2015 การประชมนจดโดย คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวทยาลยมหดล รวมกบ SEAMEO TROPMED Network, TROPMED Alumni Association, the Parasitology and Tropical Medicine Association of Thailand (PTAT), Department of Disease Control, Thailand Ministry of Public Health and the Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit (MORU) ระหวางวนท 2-4 ธนวาคม 2558 ณ โรงแรม อมาร วอเตอรเกท กรงเทพฯ โดยมธมของการประชมคอ Tropical Diseases Post 2015: New Threats or Towards Sustainable Success โดยมผเขารวมประชมทงหมดประมาณกวา 700 คนจาก 30 ประเทศ ในการประชมน ศ.พญ.อษา ทสยากร ทปรกษาสมาคมฯไดรบเชญให ไปบรรยายในหวขอ Public Health Value of Dengue Vaccine ใน symposium เรอง Dengue Vaccine: Global Need and Challenges ในวนท 3 ธนวาคม 2558 โดยม รศ. (พเศษ) นพ.ทว โชตพทยสนนท นายกสมาคมฯ เปน Chairperson

ในการประชมดงกลาวขางตน ศ.พญ.อษา ทสยากร ไดกรณาประชาสมพนธ 8th Asian Congress of Pediatric Infectious Diseases (ACPID 2016) ในสไลดสดทายกอนจบการบรรยาย พรอมกบไดแจกแผนพบประชาสมพนธการประชมดงกลาวแกผเขารวมประชม เพอเชญชวนใหผสนใจมารวมงานประชมและชวยกนประชาสมพนธตอไป

7. การประชมทประเทศเวยดนาม รศ. (พเศษ) นพ.ทว โชตพทยสนนท นายกสมาคมฯ ไดรบเชญจากสมาคมกมารแพทยแหงเวยดนาม ให ไปบรรยายวชาการ เปน Plenary session หวขอเรอง Thailand Experiencs of First MERS-CoV patient: Clinical Management ณ กรงฮานอย ประเทศเวยดนาม เมอวนท 17 พฤศจกายน 2558 อาจารย ไดพรอมกบไดแจกแผนพบ ประชาสมพนธการประชมดงกลาวแกผเขารวมประชม

ทายน ขอใหสมาชกสมาคมฯ ทกทาน สงบทคดยอผลงานวจยในการประชม 8th ACPID ไดแลว กอนวนท 31 พฤษภาคม 2559 ทาง www.acpid2016.com ทานท ยงไม ไดเปนสมาชก กรณารบ สมครเปนสมาชกได เพอจะไมพลาดโอกาสพเศษ (รายละเอยด ตดตอสวนตวไดนะคะ)


ขาวประชาสมพนธสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย

ขอแสดงความยนด แด ศาสตราจารยแพทยหญงกลกญญา โชคไพบลยกจ

ไดรบการคดเลอกใหเปนบคคลดเดนดานการแพทยและสาธารณสข จากศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทย โดยเขารบประทานรางวล จากพระเจาวรวงศเธอ พระองคเจาโสมสวล พระวรราชาทนดดามาต ในวนท 1 ธนวาคม 2558 งานเทยนสองใจ เนองในวนเอดส โลก ครงท 24 ณ อาคารจตรสจามจร

ขอแสดงความยนด แด รองศาสตราจารยแพทยหญงอจฉรา ตงสถาพรพงษ

ไดรบโลรางวลเชดชเกยรต ในงานวนนกวจย มหาวทยาลยธรรมศาสตร ประจำาป 2558

ขอแสดงความยนด แด แพทยหญงจไร วงศสวสด

ไดรบโปรดเกลาฯ แตงตงใหดำารงตำาแหนง นายแพทยทรงคณวฒ ดานเวชกรรม สาขากมารเวชกรรม เมอวนท 14 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 รบมอบดอกไมแสดงความยนดจาก นายแพทยโสภณ เมฆธน ปลดกระทรวงสาธารณสข


Pediatric Infectious Disease Interhospital Conferenceครงท 2/2558-2561

หองประชมสยาม 1 อาคารสยามบรมราชกมาร ชน 7 สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

วนศกรท 4 ธนวาคม 2558

บรษท ไฟเซอร (ประเทศไทย) จำากด สนบสนน โครงการจดหาวคซนปองกนโรคตดเชอนวโมคอคคส เพอเดกกลมเสยง จำานวน 500 โดส ใหแกสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย โดยม รศ.(พเศษ) ทว โชตพทยสนนท นายกสมาคมฯ และกรรมการบรหารสมาคมฯ เปนตวแทนรบมอบ ณ สำานกงานสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย วนท 13 ตลาคม 2558

คณะกรรมการบรหารสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทยวาระ 2558-2561

ลำาดบ ชอ-สกล ตำาแหนง ศ.พญ.อษา ทสยากร ทปรกษา

รศ.นพ.พรเทพ จนทวานช ทปรกษา1 รศ.(พเศษ)นพ.ทว โชตพทยสนนท นายกสมาคมฯ2 รศ.พล.ต.พญ.ฤดวไล สามโกเศศ อปนายก3 ศ.พญ.กฤษณา เพงสา เลขาธการ4 พญ.วรวรรณ หตถสงห รองเลขาธการ5 พญ.จไร วงศสวสด นายทะเบยน6 พญ.ทศนย สขปราณ เหรญญก7 ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ ประธานอนกรรมการฝายวชาการ8 รศ.พญ.อจฉรา ตงสถาพรพงษ ประธานอนกรรมการฝายฝกอบรมและสอบ9 ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศร ประธานอนกรรมการฝายวจยและพฒนา10 นพ.พรเทพ สวนดอก ประธานอนกรรมการฝายเวบไซตและจลสาร11 รศ.พ.อ.นพ.พรงกร เกดพาณช ปฏคม12 รศ.พญ.วนทปรยา พงษสามารถ ประชาสมพนธ13 ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา กรรมการกลาง14 รศ.พ.อ.นพ.วระชย วฒนวรเดช กรรมการกลาง15 รศ.พญ.ธนยวร ภธนกจ กรรมการกลาง16 ผศ.นพ.โอฬาร พรหมาลขต กรรมการกลาง17 พญ.ปยรชต สนตะรตตวงศ กรรมการกลาง


raBIES KILLS

1 person

EVERY

10 minutes(1)

ºÃÔÉÑ· «Òâ¹¿‚› »ÒÊàµÍÃ� ¨Ó¡Ñ´87/2 ÍÒ¤ÒÃ«ÕÍÒÃ�«Õ ·ÒÇàÇÍÃ� ªÑé¹ 23 ÍÍÅ«Õ«Ñè¹Ê�à¾ÅÊ ¶¹¹ÇÔ·ÂØ á¢Ç§ÅØÁ¾Ô¹Õ à¢µ»·ØÁÇÑ¹ ¡ÃØ§à·¾Ï 10330â·Ã. : 0 2264 9999 â·ÃÊÒÃ : 0 2264 8800

ãºÍ¹ØÞÒµâ¦É³ÒàÅ¢·Õè ¦È 416/2556â»Ã´Í‹Ò¹ÃÒÂÅÐàÍÕÂ´à¾ÔèÁàµÔÁã¹àÍ¡ÊÒÃÍŒÒ§ÍÔ§©ºÑºÊÁºÙÃ³�áÅÐàÍ¡ÊÒÃ¡Ó¡ÑºÂÒ

Widely documented efficacy after confirmed exposure to rabid animals.(2,3,4,5,7)

Approved for IM & ID regimen

(2,4,6,7)

Infants, children, adults and pregnant women(1,2,3,7)

WHO prequalified vaccine

(8)

Administered in over 100 countries since its launch in 1985.(7)

TheÊvaccineÊofÊchoiceÊforÊRabiesÊprophylaxisÊ

References:1. World Health Organization. Rabies vaccines WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2010; 85, 309–320 2. Suntharasamai P, Warrell MJ, Warrell DA, et al. New purified vero cell vaccine prevents rabies in patient bitten by rabid animals. The Lancet. 1986;2:129-31. 3. Chutivongse S, Supich C, Wilde H. Acceptability and efficacy of purified vero-cell rabies vaccine in Thai children exposed to rabies. Asia Pac J Public Health. 1988;2(3):179-84. 4. Chutivongse S, Wilde H, Supich C, Baer GM, Fishbein DB. Postexposure prophylaxis for rabies with antiserum and intradermal vaccination. The Lancet. 1990;335:896-8. 5. Wang XJ, Lang J, Tao XR, et al. Immunogenicity and safety of purified vero-cell rabies vaccine in severely rabies-exposed patients in China. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000;31(2): 287-94 Health. Vol 31 No. 2 June 2000: 287-94 6. Suwansrinon K, Wilde H, Benjavongkulchai M, et al. Survival of neutralizing antibody in previously rabies vaccinated subjects: a prospective study showing long lasting immunity. Vaccine. 2006;24(18):3878-80 7. Stephen Toovey Preventing rabies with the Verorab vaccine: 1985–2005 Twenty years of clinical experience. Travel Medicine and Infectious Disease (2007) 5, 327–348 8. WHO prequalified vaccines. The Wolrd Health Organization page. Available from: URL: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_ list_en/en/index.html Accessed 03/2013

VERORAB, INACTIVATED RABIES VACCINE PREPARED ON VERO CELLS : INDICATIONS : Pre-exposure and post-exposure immunization. DOSAGE AND ADMINISTRATION : a) Pre-exposure immunization: Primary vaccination : According to the W.H.O. recommen-dations : 3 x 0.5 mL injections by IM route on days 0, 7, 21 or 28, followed by a booster dose 1 year later. Boosters: Thereafter, one injection every 5 years. b) Post-exposure immunization: Intramuscular schedule: Treatment consists of 5 x 0.5 mL injections. IM injections to be given on days 0, 3, 7, 14 and 28. Intradernal schedule : This vaccine is of sufficient potency to allow its safe use in the WHO recommended intradermal post-exposure regimen in countries where relevant national authorities have approved the intradermal route for rabies post-exposure treatment. Non-immunized individuals: The 2-site Intradermal regimen - 222011 known as original Thai Red Cross Regimen prescribes 1 injection of 0.1 mL at different sites on D0, D3, D7 and 1 injection at one site on D28 (or D30) and D90 - 22202 known as updated Thai Red Cross regimen prescribes 1 injection of 0.1 mL at 2 sites on D0, D3, D7, and D28. Fully immunized individuals: 2 injections on D0, D3. This schedule should not apply to immunocompromised patients. UNDESIRABLE EFFECTS: Minor local reactions: injection site pain, injection-site erythema, injection-site oedema, injection-site pruritus and injection-site induration. General reactions: moderate fever, shivering, malaise, asthenia, headaches, dizziness, arthralgia, myalgia, gastro-intestinal disorders. (nausea, abdominal pain). Exceptional cases of anaphylactoid reaction, urticaria, rash.

Therapeutic indications 1Severe infections caused by Cefotaxime-susceptible pathogens:Infections

of the respiratory tract, including nose and throat of the earof the kidneys and urinary tract of the skin and soft tissues,of the bones and joints of the genital organs including gonorrhoeaof the abdominal region SepsisEndocarditis Meningitisfor perioperative prophylaxis in patients for the prophylaxis in patientsin patients who are at increased risk from infection with reduced resistance.

RELIABLE ANTIBIOTIC IN PEDIATRIC INFECTIONS.

CLAFORAN® Abbreviated Prescribing Information. NAME AND PRESENTATION: Claforan® powder for IV/IM administration is available in vials of 0.5 g, 1 g and 2 gcefotaxime.THERAPEUTIC INDICATIONS: Treatment of severe infections caused by Cefotaxime-susceptible pathogens of respiratory tract, ear, kidneys & urinary tract, skin & softtissues, bones & joints, abdominal region, sepsis, endocarditis, meningitis and genital organs including gonorrhoea. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: The recom-mended dosage depend upon the severity of the infection, susceptibility of pathogen and condition of the patient. For adults only: Gonorrhoea uncomplicated is 0.5 or 1 g IM single dose;uncomplicated/moderate infections is 1 to 2 g IM or IV every 8 to 12 hours; severe infections is 2 to 3 g IV every 6 to 8 hours. For children less than 12 years of age, renal impairment andsurgical prophylaxis: See full SmPC.CONTRA-INDICATIONS: Claforan is contraindicated in patients with a history of hypersensitivity to Cefotaxime and/or to any component ofClaforan.SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE: The use of Cefotaxime is strictly contra-indicated in subjects with a previous history of immediate type hypersensitivityto cephalosporins. In patients hypersensitive to penicillins or other beta-lactam antibiotics, the possibility of cross-sensitivity exists. If a hypersensitivity reaction occurs, treatment must bestopped. Renal function must be monitored in patients treated concomitantly with aminoglycosides. The dosage should be modified according to the creatinine clearance calculated. The sodiumcontent of Claforan (2.09 mmol/g) should be taken into account in patients necessitating sodium restriction. For treatment courses lasting longer than 10 days, the blood white cell count shouldbe monitored and treatment stopped in the event of neutropenia. See full SmPC for details.DRUG INTERACTIONS: Patients under concurrent of subsequent medication with potentiallynephrotoxic drugs (e.g. aminogycosides) should be closely monitored for renal function. Probenecid increases the concentrations of cefotaxime in serum and prolongs its duration of action. Seefull SmPC.PREGNANCY AND LACTATION: Claforan should not be used during pregnancy or lactation. UNDESIRABLE EFFECTS: Hypersensivity reaction: Allergic skin reactions,anaphylaxis may occur. As with other cephalosporins, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis have been reported. Effects on the gastrointestinal tract:Nausea, vomiting and diarrhea. For details and rare side effects see full SmPC.OVERDOSAGE: There is a risk of reversible encephalopathy in cases of administration of high doses of beta-lactam antibiotics including Cefotaxime. No specific antidote exists.PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: ATC Code: J 01, Antibacterials for systemic use.

„∫Õπÿ≠“μ‚¶…≥“‡≈¢∑’Ë ¶». 475/2555 ‚ª√¥Õà“π√“¬≈–‡Õ’¬¥‡æ‘Ë¡‡μ‘ —∫¬“Õâ“ßÕ‘ß©∫— Ÿ√≥å —∫¬“

Reference: 1. Package Insertion

RULID® Abbreviated Prescribing Information NAME AND PRESENTATION: Rulid® is available in film coated tablets containing 100 mg, 150 mg and 300 mg roxithromycinTHERAPEUTIC INDICATIONS: Treatment of infections caused by Rulid sensitive organisms, particularly in ear, nose and throat, bronchopulmonary, genital (excluding gonococ-cal infections) and skin manifestations. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: For adults: 300 mg once daily, or 150 mg twice daily, morning and evening. Forchildren: 24 to 40 kg uses 100 mg twice daily or 5 to 8 mg/kg/day in 2 separate doses and treatment must not be prolonged for more than 10 days.CONTRA-INDICATIONS: Rulidis contraindicated in patients with known hypersensitivity to macrolides. Macrolide antibiotics that exhibit cytochrome P-450 3A4 inhibition have been associated with vasoconstric-tive ergot alkaloids. Absence of treatment by these alkaloids must always be checked before prescribing roxithromycin.SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE:Roxithromycin cannot be recommended in hepatobiliary disorders. Caution should be exercised when roxithromycin is administered to patients with impaired hepatic function. Thedose should be reduced by half (e.g. 150 mg once a day in adults) in severe hepatic insufficiency (e.g. hepatic cirrhosis with jaundice and/or ascites). Roxithromycin have the potentialto prolong the QT interval. Therefore roxithromycin should be used with caution in patients with congenital prolongation of the QT interval, with ongoing proarrhythmic conditions(i.e. uncorrected hypokalaemia or hypomagnesaemia, clinically significant bradycardia), and in patients receiving Class IA and III antiarrhythmic agents. See full SmPC for details.DRUGINTERACTIONS: Measure INR should be monitored during concomitant treatment with roxithromycin and vitamin K antagonists. Roxithromycin increased serum levels of freedisopyramide and terfenadine. The effects of midazolam may be enhanced and prolonged in patients treated with roxithromycin. In patients treated with roxithromycin and digoxin oranother cardiac glycoside, ECG and, if possible, the serum level of the cardiac glycoside should be monitored; this is mandatory if symptoms which may suggest cardiac glycosideoverdosage occur. Roxithromycin with other drugs, such as astemizole, cisapride or pimozide, which are metabolized by hepatic CYP3A isozyme have been associated with QTinterval prolongation and/or cardiac arrhythmias. Concomitant therapy of roxithromycin with ergot alkaloid vasoconstrictors is contraindicated. See full SmPC for details.PREGNANCYAND LACTATION: Roxithromycin crosses placenta barrier, safety of the foetus has not been established. Studies in several species have not revealed any teratogenicity or embryotoxicityat doses up to 200 mg/kg/day or 40 times the human dosage. Roxithromycin is minimally excreted in breast milk, less than 0.05% of the dose.UNDESIRABLE EFFECTS: Hepaticenzyme increased, eosinophilia, nervous system disorders: dizziness, headache, paraesthesia, taste disturbance (including ageusia ) and/or smell perversion (including anosmia),nausea, vomiting, abdominal pain, dyspepsia, diarrhea. For details and rare side effects see full SmPC.OVERDOSAGE: Response in case of overdose: gastric lavage and symptomatictreatment. There is no specific antidote.PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: ATC Code: J 01, Antibacterials for systemic use.

„∫Õπÿ≠“μ‚¶…≥“‡≈¢∑’Ë ¶». 475/2555 ‚ª√¥Õà“π√“¬≈–‡Õ’¬¥‡æ‘Ë¡‡μ‘ —∫¬“Õâ“ßÕ‘ß©∫— Ÿ√≥å —∫¬“

Reference: 1. Package Insertion

* caused by Roxithromycin-susceptible pathogens

TH.IMD.13.06(01)

The treatment of infections caused byRulid sensitive organisms, particularly inear, nose and throat, bronchopulmonary,genital (excluding gonococcal infections)

and skin manifestations.*

raBIES KILLS

1 person

EVERY

10 minutes(1)

ºÃÔÉÑ· «Òâ¹¿‚› »ÒÊàµÍÃ� ¨Ó¡Ñ´87/2 ÍÒ¤ÒÃ«ÕÍÒÃ�«Õ ·ÒÇàÇÍÃ� ªÑé¹ 23 ÍÍÅ«Õ«Ñè¹Ê�à¾ÅÊ ¶¹¹ÇÔ·ÂØ á¢Ç§ÅØÁ¾Ô¹Õ à¢µ»·ØÁÇÑ¹ ¡ÃØ§à·¾Ï 10330â·Ã. : 0 2264 9999 â·ÃÊÒÃ : 0 2264 8800

ãºÍ¹ØÞÒµâ¦É³ÒàÅ¢·Õè ¦È 416/2556â»Ã´Í‹Ò¹ÃÒÂÅÐàÍÕÂ´à¾ÔèÁàµÔÁã¹àÍ¡ÊÒÃÍŒÒ§ÍÔ§©ºÑºÊÁºÙÃ³�áÅÐàÍ¡ÊÒÃ¡Ó¡ÑºÂÒ

Widely documented efficacy after confirmed exposure to rabid animals.(2,3,4,5,7)

Approved for IM & ID regimen

(2,4,6,7)

Infants, children, adults and pregnant women(1,2,3,7)

WHO prequalified vaccine

(8)

Administered in over 100 countries since its launch in 1985.(7)

TheÊvaccineÊofÊchoiceÊforÊRabiesÊprophylaxisÊ

References:1. World Health Organization. Rabies vaccines WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2010; 85, 309–320 2. Suntharasamai P, Warrell MJ, Warrell DA, et al. New purified vero cell vaccine prevents rabies in patient bitten by rabid animals. The Lancet. 1986;2:129-31. 3. Chutivongse S, Supich C, Wilde H. Acceptability and efficacy of purified vero-cell rabies vaccine in Thai children exposed to rabies. Asia Pac J Public Health. 1988;2(3):179-84. 4. Chutivongse S, Wilde H, Supich C, Baer GM, Fishbein DB. Postexposure prophylaxis for rabies with antiserum and intradermal vaccination. The Lancet. 1990;335:896-8. 5. Wang XJ, Lang J, Tao XR, et al. Immunogenicity and safety of purified vero-cell rabies vaccine in severely rabies-exposed patients in China. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000;31(2): 287-94 Health. Vol 31 No. 2 June 2000: 287-94 6. Suwansrinon K, Wilde H, Benjavongkulchai M, et al. Survival of neutralizing antibody in previously rabies vaccinated subjects: a prospective study showing long lasting immunity. Vaccine. 2006;24(18):3878-80 7. Stephen Toovey Preventing rabies with the Verorab vaccine: 1985–2005 Twenty years of clinical experience. Travel Medicine and Infectious Disease (2007) 5, 327–348 8. WHO prequalified vaccines. The Wolrd Health Organization page. Available from: URL: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_ list_en/en/index.html Accessed 03/2013

VERORAB, INACTIVATED RABIES VACCINE PREPARED ON VERO CELLS : INDICATIONS : Pre-exposure and post-exposure immunization. DOSAGE AND ADMINISTRATION : a) Pre-exposure immunization: Primary vaccination : According to the W.H.O. recommen-dations : 3 x 0.5 mL injections by IM route on days 0, 7, 21 or 28, followed by a booster dose 1 year later. Boosters: Thereafter, one injection every 5 years. b) Post-exposure immunization: Intramuscular schedule: Treatment consists of 5 x 0.5 mL injections. IM injections to be given on days 0, 3, 7, 14 and 28. Intradernal schedule : This vaccine is of sufficient potency to allow its safe use in the WHO recommended intradermal post-exposure regimen in countries where relevant national authorities have approved the intradermal route for rabies post-exposure treatment. Non-immunized individuals: The 2-site Intradermal regimen - 222011 known as original Thai Red Cross Regimen prescribes 1 injection of 0.1 mL at different sites on D0, D3, D7 and 1 injection at one site on D28 (or D30) and D90 - 22202 known as updated Thai Red Cross regimen prescribes 1 injection of 0.1 mL at 2 sites on D0, D3, D7, and D28. Fully immunized individuals: 2 injections on D0, D3. This schedule should not apply to immunocompromised patients. UNDESIRABLE EFFECTS: Minor local reactions: injection site pain, injection-site erythema, injection-site oedema, injection-site pruritus and injection-site induration. General reactions: moderate fever, shivering, malaise, asthenia, headaches, dizziness, arthralgia, myalgia, gastro-intestinal disorders. (nausea, abdominal pain). Exceptional cases of anaphylactoid reaction, urticaria, rash.

โปรดอานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารกำกบยาใบขออนญาตโฆษณาเลขท 664/2557

spTH-Imojev-IRC-14-10

PIDST Gazette: January-March 2016

Documents

Transcript of PIDST Gazette: January-March 2016