Piano territoriale di preparazione e risposta all ...

Piano territoriale di preparazione e risposta all’emergenza COVID-19 Aggiornato al 7/03/2020 Pag. 2 a 25

Gruppo di riferimento del documento Editore del documento

Procedure e istruzioni operative in emergenza e urgenza ASL Viterbo

INDICE

Manuale operativo per la prevenzione, gestione e sorveglianza dell’emergenza COVID-19

I.O. 02- Definizione di caso di COVID-19 Pag. 03

I.O. 03- Area territoriale - Percorso per accessi o segnalazioni in ambito delle cure primarie e della

continuità assistenziale (MMG, PLS, SA, MCA e PAT)

Pag. 05

I.O. 06 - Area ospedaliera - Percorso per accessi in pronto soccorso

Allegato Linee d’indirizzo SIMEU

Pag.09

I.O. 07 - Esecuzione e trasferimento campioni biologici per la diagnosi Pag. 12

I.O. 10 - Area ospedaliera - Gestione percorsi per la terapia intensiva e le malattie infettive Pag. 14

I.O. 11 - Sanificazione degli ambienti e misure igieniche da osservare anche per i servizi esternalizzati e per

l’ isolamento domiciliare

Pag. 16

I.O. 17 – Indicazioni per un utilizzo dei dispositivi personali di protezione Pag. 19




Manuale operativo COVID -19

ISTRUZIONE OPERATIVA N. 02 (I.O. 02) REVISIONATA AL 10/3/20

DEFINIZIONE DI CASO DI COVID 19

Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione - revisionata secondo la Circolare del

ministero della salute del 9/3/2020

Nell’ambito dell’assistenza primaria o nel pronto soccorso ospedaliero, tutti i pazienti con

sintomatologia di infezione respiratoria acuta devono essere considerati casi sospetti se in

quell’area o nel Paese è stata segnalata trasmissione locale*.

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base

all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

1. Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i

seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria)

E senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica

E con storia di viaggi o residenza in un Paese/area in cui è segnalata trasmissione locale *

durante i 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi;

Oppure

2. Una persona con una qualsiasi infezione respiratoria acuta e che è stata a stretto contatto

con un caso probabile o confermato di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei

sintomi;

Oppure

3. Una persona con infezione respiratoria acuta grave (febbre e almeno un segno/sintomo di

malattia respiratoria – es. tosse, difficoltà respiratoria)

E che richieda il ricovero ospedaliero (SARI)

E senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica.

*Secondo la classificazione dell’OMS, consultare i rapporti quotidiani sulla situazione relativa al COVID19 disponibili al seguente

link: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

Per l’Italia, ove si renda necessaria una valutazione caso per caso, si può tener conto della situazione epidemiologica nazionale

aggiornata quotidianamente sul sito del Ministero della Salute

http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5351&area=nuovoCo

ronavirus&menu=vuoto

e, per l’esecuzione del test, tenere conto anche dell’applicazione del “Documento relativo ai criteri per sottoporre

soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test

diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione LII).

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5351&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto

http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5351&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto




Caso probabile

Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli

specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è

positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato

Un caso con una conferma di laboratorio per infezione da SARS-CoV-2, effettuata presso il laboratorio di

riferimento nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) o da laboratori Regionali di Riferimento che

rispondano ai criteri indicati in Allegato 3, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Contatto stretto

Il contatto stretto di un caso probabile o confermato è definito come:

o una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;

o una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di

mano);

o una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19

(ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);

o una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza

minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;

o una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa

dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;

o un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID19 oppure

personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego

dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;

o una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso

di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti

alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave

od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei

passeggeri, considerare come contatti stretti tutt i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in

tutto l’aereo).

Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima

dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.

N.B - La positività riscontrata per i comuni patogeni respiratori potrebbe non escludere la co-infezione da

SARS-CoV-2 e pertanto i campioni vanno comunque testati per questo virus.

Considerato il rapido evolversi dell’epidemia da COVID-19 sul territorio nazionale, verrà fornito un

aggiornamento periodico di questa e della altre I.O..




Manuale operativo COVID -19 - ISTRUZIONE OPERATIVA N. 03 (I.O. 03) REVISIONATA AL 10 MARZO

AREA TERRITORIALE: PERCORSI PER ACCESSI O SEGNALAZIONI NELL’AMBITO DELLE CURE

PRIMARIE E DELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

TARGET: Medici di Medicina Generale (MMG), Pediatri di Libera Scelta (PLS) e Medici della

Continuità Assistenziale (MCA), Specialisti Ambulatoriali (SA) PUNTO DI ASSISTENZA

TERRITORIALE (PAT) -AMBUFEST- AMBUFEST PEDIATRICI

Premessa: I MMG, PLS, MCA PAT e SA rappresentano il primo importante livello di accesso al SSR e offrono

un contributo fondamentale oltre che di prevenzione, diagnosi e cura, anche di informazione agli assistiti sulla

malattia e sulle misure per prevenirla, rappresentando un canale privilegiato con la popolazione, in virtù del

rapporto fiduciario instaurato tra medico curante e cittadino assistito.

I MMG, i PLS, i Medici della Continuità Assistenziale e gli Specialisti Ambulatoriali in relazione all’emergenza

COVID‐19 devono attuare le seguenti misure precauzionali temporanee al fine di prevenire il possibile

contagio nelle sale d’attesa e negli studi/ambulatori/poliambulatori:

1) Si raccomanda di invitare la popolazione assistita ad accedere presso gli studi/ambulatori/poliambulatori nei

casi strettamente necessari;

2) Per evitare il sovraffollamento della sala d’attesa:

a. l’invio della prescrizione dematerializzata al paziente potrà avvenire attraverso adeguate forme

digitali, nelle more della definitiva abolizione del promemoria;

b. potrà essere fatto ricorso alle modalità di televisita previste dalle linee di indirizzo nazionali per la

telemedicina recepite con DCA U00458/2015 attraverso le tecnologie ICT a disposizione di

professionisti e assistiti (es. smartphone, pc, tablet, ecc.); a seguito della televisita, se necessario,

potrà essere rilasciato l’attestato di malattia;

3) In caso di quarantena, nei certificati di malattia dei soggetti interessati, si raccomanda di apporre

chiaramente nel campo diagnosi i termini quarantena, isolamento fiduciario, febbre con sospetto di corona virus,

o in alternativa il codice V29.0 corrispondente a quarantena obbligatoria o volontaria,

4) Informare, con gli strumenti a disposizione, tutti gli assistiti sull’opportunità di non recarsi presso gli studi

medici in presenza di sintomi respiratori (tosse, rinorrea, starnuti, etc.) e/o simil‐influenzali, invitandoli a

colloquio telefonico per consentire una valutazione clinica preliminare e, congiuntamente, del rischio di

infezione da SARS‐CoV‐2;

5) Nel corso della telefonata il medico procede a un triage telefonico indagando in particolare su sintomi

respiratori e simil‐influenzali e storia di viaggi e/o spostamenti nelle aree a rischio come da indicazioni

nazionali e internazionali; qualora dall’intervista non si ravvisino i criteri di “caso in valutazione”, il medico

potrà effettuare la visita;

6) in presenza dei criteri di caso in valutazione, il medico deve contattare l’INMI al numero 06 551701per una

ulteriore valutazione anche ai fini di un eventuale trasferimento presso unità di malattie infettive o di una

possibile gestione a domicilio. In caso di conferma da parte dell’INMI dell’opportunità di trasferimento, il

medico attiva il servizio 112/118;




7) il medico deve, inoltre, dare immediata segnalazione telefonica al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP)

della ASL territorialmente competente e, quindi, compilare ed inviare la scheda di segnalazione (Allegato

2);

8) Qualora dal consulto con il medico INMI si sia concordata la gestione a domicilio, il medico deve

informare il SISP territorialmente competente, che procederà alla gestione del caso per quanto di

competenza in raccordo con il curante;

9) Nell’eventualità in cui un paziente con sintomi respiratori o simil‐influenzali si presenti direttamente presso

lo studio/ambulatorio/poliambulatorio, il medico deve mettere in atto le misure standard di prevenzione

della trasmissione da contatto, droplet e aerea comunemente adottate per l’influenza, e le azioni che

consentano di rintracciare altri pazienti/accompagnatori presenti contemporaneamente in sala d’attesa

qualora il caso dovesse, successivamente, essere confermato, per gli interventi di sanità pubblica.

In presenza dei criteri di “caso in valutazione”, è necessario:

a. rassicurare il paziente

b. allontanarsi e indossare i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), evacuare lo studio,

c. attivare il percorso come ai punti 6) e 7);

d. conservare i nominativi degli astanti in sala d’attesa, compresi gli accompagnatori, per fornirli alla

ASL se il caso dovesse essere confermato.

10) Oltre alle consuete procedure di pulizia e sanificazione dello studio, in caso di paziente che risponda ai

criteri di caso in valutazione si raccomanda di disinfettare tutte le superfici con ipoclorito di sodio

(0.1%‐0,5%), etanolo (62‐71%) o perossido di idrogeno (0.5%), dopo pulizia con un detergente neutro.

Inoltre, smaltire i rifiuti come materiale infetto categoria B (UN3291);

11) In caso di indisponibilità di DPI da parte dei MMG e PLS, la ASL si impegnerà a fornire i kit specifici alle

necessarie esigenze e i detergenti idroalcolici per la sala d’attesa. Per i medici di C.A. degli Ambulatori di

Cure Primarie e per gli Specialisti ambulatoriali sarà garantita, oltre la fornitura dei Kit, la rimozione dei

rifiuti speciali e la disinfezione quotidiana dell’ambulatorio come da ordinaria gestione;

12) Informare gli assistiti delle direttive istituzionali in base a ogni possibile evoluzione.

13) Non compete al MMG né la richiesta né l’effettuazione di tampone diagnostico per qualsivoglia paziente.




Per inquadrare correttamente il caso è necessario considerare la zona di provenienza e i sintomi

1. La persona presenta almeno uno dei seguenti segni e sintomi:

presenza di febbre, tosse, difficoltà respiratoria?

Se SI, sono presenti le seguenti caratteristiche

- Non ha altra eziologia che spieghi tali sintomi ma ha una

storia di viaggi o residenza in un area/paesein cui è segnalata

trasmissione locale durante i 14 giorni precedenti

l’insorgenza dei sintomi

Sì

Richiede esecuzione

di test diagnostico

No

Passa al punto 2

2. La persona presenta una qualsiasi infezione respiratoria acuta ed

è stata a stretto contatto con un caso probabile o confermato

di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi

Si

Richiede esecuzione

di test diagnostico

No

Passa al punto 3

3. La persona presenta un’infezione respiratoria acuta grave

(febbre e almeno un segno / sintomo di malattia respiratoria

quali tosse, difficoltà respiratoria) e richiede ricovero

ospedaliero (SARI) e non ha altra sintomatologia che spieghi

pienamente la presentazione clinica

Si

Richiede esecuzione

di test diagnostico

No

Esce dal percorso

Paziente asintomatico ma con risposta ai criteri di contatto stretto < 14 gg

Resta nel

protocollo con

isolamento

domiciliare e

monitoraggio attivo

>14 gg.

Esce dal protocollo



quell’area o nel Paese è stata segnalata trasmissione locale.

Si può contattare il seguente numero di telefono che corrisponde al Team Operativo Coronavirus (TOC), attivo

dalle ore 08,00 alle ore 20,00 per qualsiasi chiarimento: 344 0524731

Oppure il numero regionale 800 118 800




N.B.

Il medico di MMG segnala il caso al medico di sanità pubblica per la compilazione della “Scheda per la

segnalazione di casi di infezione da virus respiratori” (Allegato 2) e lo invia al Dipartimento di

Prevenzione.

Limita gli accessi al Pronto Soccorso;

Valuta anamnesticamente e clinicamente la persona con particolare riguardo alle situazioni appena

descritte.

Contatto con il medico di accettazione di INMI Spallanzani al 06551701 per la valutazione del caso.

CHI TIPO DI CASO COSA DEVE FARE

MMG/PLS

Medici di

CA/PAT

Sospetto Raccogliere informazioni anagrafiche

Effettuare valutazione epidemiologica per affezioni respiratorie come da

Allegato 2

Sconsigliare al paziente di rimanere in sala di attesa (se possibile utilizzare

un ambiente dedicato; meglio recarsi a domicilio)

Indossare il Kit di protezione

Smaltire i rifiuti come materiale infetto (cat. B –UN 3291)

Adottare sempre le precauzioni standard (Droplets)

Contattare il TOC per la gestione congiunta del caso (3440524371)

MMG/PLS

Medici di

CA/PAT

Probabile Segnalare al TOC (3440524371) il caso per attivare la sorveglianza attiva

Effettuare valutazione clinica telefonica e gestire la possibile evoluzione

insieme al TOC

Quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 gg.

Confermato Quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 gg in gestione

congiunta con il TOC





AREA OSPEDALIERA – PERCORSI PER ACCESSI IN PRONTO SOCCORSO

Per inquadrare correttamente il caso è necessario considerare la zona di proveniena e i sintomi

1. La persona presenta almeno uno dei seguenti segni e sintomi:

presenza di febbre, tosse, difficoltà respiratoria?

Se SI, sono presenti le seguenti caratteristiche

- Non ha altra eziologia che spieghi tali sintomi ma ha una

storia di viaggi o residenza in un area/paesein cui è segnalata

trasmissione locale durante i 14 giorni precedenti

l’insorgenza dei sintomi

Sì

Richiede esecuzione

di test diagnostico

No

Passa al punto 2

2. La persona presenta una qualsiasi infezione respiratoria acuta ed

è stata a stretto contatto con un caso probabile o confermato

di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi

Si

Richiede esecuzione

di test diagnostico

No

Passa al punto 3

3. La persona presenta un’infezione respiratoria acuta grave

(febbre e almeno un segno / sintomo di malattia respiratoria

quali tosse, difficoltà respiratoria) e richiede ricovero

ospedaliero (SARI) e non ha altra sintomatologia che spieghi

pienamente la presentazione clinica

Si

Richiede esecuzione

di test diagnostico

No

Esce dal percorso

Paziente asintomatico ma con risposta ai criteri di contatto stretto < 14 gg

Resta nel

protocollo con

isolamento

domiciliare e

monitoraggio attivo

>14 gg.

Esce dal protocollo



quell’area o nel Paese è stata segnalata trasmissione locale.

Si può contattare il seguente numero di telefono che corrisponde al Team Operativo Coronavirus (TOC), attivo

dalle ore 08,00 alle ore 20,00 per qualsiasi chiarimento: 344 0524731

Oppure il numero regionale 800 118 800

Al fine di rendere ottimale la capacità assistenziale del PS e ridurre i rischi di diffusione di patologie infettive

determinati dalla permanenza dei pazienti si farà riferimento agli interventi ordinari e straordinari previsti nel

Piano aziendale per la gestione del sovraffollamento in pronto soccorso (del. 2424 del 2/12/2019)

nonché a quanto segnalato con disposizioni delle Direzioni sanitarie.




CHI Caso COSA BISOGNA FARE

Pazienti con

sintomi

respiratori

e/o simil

influenzali

PO Belcolle

Il Pronto Soccorso è dotato di tre ambienti di isolamento tra cui la Tensostruttura esterna

fornita dalla Protezione Civile.

Percorso da seguire:

Area del Pre Triage (area antistante il triage):

A)Paziente che deambula:

Su orientamento della cartellonistica già istallata, e del Personale di accoglienza

indossa la mascherina chirurgica;

Il Personale di accoglienza avverte il Triagista che accompagna il Paziente nella zona

dedicata al Triage respiratorio (zona di isolamento) dove effettua l’indagine

epidemiologica usando la scheda (Allegato 1).

B)Paziente in ambulanza (che già indossa la mascherina) zona della camera calda:

L’Operatore sanitario che lo trasporta si reca al Triage e trasferisce le informazioni in

suo possesso al Triagista;

il Triagista accompagna il Paziente nella zona dedicata al Triage

respiratorio(zona di isolamento) dove effettuata l’indagine epidemiologica usando

la scheda (Allegato 1).

Solo in caso di paziente sospetto, il medico di Pronto Soccorso contatta il medico di

accettazione di INMI Spallanzani al n. 06551701 per ulteriore valutazione del soggetto

ed eventualmente invia il paziente al’INMI Spallanzani attivando l’ARES 118

il Medico esegue la notifica del caso secondo la scheda (Allegato 2) alla casella di posta

elettronica “[email protected]” specificamente attivata

PO Acquapendente- Civita Castellana- Tarquinia

Nell’area pre-triage già individuata, dove sono disponibili le mascherine chirurgiche e le

istruzioni operative, i pazienti con sintomatologia respiratoria e/o simil-influenzale

indossano le mascherine chirurgiche

L’infermiere di triage con i DPI previsti, accompagna il paziente nelle zone di isolamento

dove effettua l’indagine epidemiologica usando la scheda prevista. Solo in caso di paziente

sospetto, il medico di Pronto Soccorso contatta il medico di accettazione di INMI

Spallanzani al n. 06551701 per ulteriore valutazione del soggetto ed eventualmente invia il

paziente al’INMI Spallanzani attivando l’ARES 118.

DESTINAZIONE E FLUSSI DEI PAZIENTI

Se il rischio di diffusione del Covid-19 e la numerosità dei pazienti che necessitano di ricovero per insufficienza

respiratoria sono tali da non consentire l’attesa del risultato del tampone avviare immediatamente i percorsi

di ricovero (a meno di rapida disponibilità dell’esito). Lo stesso vale per i pazienti con indicazione a ricovero in

TI e indisponibilità di posti nell’Ospedale di presentazione. Per quadri sindromici simili i pazienti vanno

ricoverati applicando l’isolamento per coorte da subito, anche senza il risultato tampone.

Le strutture sanitarie sono tenute al rispetto rigoroso e sistematico delle precauzioni standard oltre a quelle

previste per via aerea, da droplets e da contatto. La destinazione di ricovero è definita dall’INMI Spallanzani,

dal bed manager della rete regionale delle malattie infettive.

In caso di impossibilità di utilizzo dell’INMI, sono disponibili due percorsi:

A. verso la UOC di Malattie Infettive pazienti gravi ma che non necessitanti di assistenza respiratoria,

B. verso l’area di Terapia intensiva di coorte (TI COVID-19) per pazienti che necessitano di assistenza

respiratoria.

Sono predisposti specifici percorsi per la radiologia in funzione della definizione diagnostica dei casi (percorso

sporco/pulito e procedura per la sanificazione dei locali predisposti all’esecuzione diagnostica dei casi sospetti).




Linee d’indirizzo SIMEU

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)

EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)

Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata

Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)

TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici

LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina

DEFINIZIONE DEI FENOTIPI CLINICI E GESTIONE 1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con

indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone

2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria

3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI

4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI

5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI I fenotipi 4 e 5 sono valutati congiuntamente dal medico d’urgenza e dal rianimatore. I ricoveri in TI sono da considerare

quanto l’età e le condizioni generali dei pazienti siano compatibili con trattamento intensivo.

Terapia

- O2 terapia – nei pazienti ipossici

incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei

pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti

- CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con

SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata)

PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h

- IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP

alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma

che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.

Durante i picchi di afflusso adottare modelli flessibili per garantire la somministrazione di O2 a tutti i pazienti con

indicazione a O2 terapia e non procrastinare il posizionamento di una CPAP a tutti coloro che mantengano una

saturazione < 90 % con reservoir 15 L/m’.

I pazienti che rispondono alla CPAP sono quelli trattati precocemente e con quadro ecografico di impegno interstiziale

ma senza consolidamenti multipli postero-basali.

Monitoraggio

- Il monitoraggio della pulsossimetria correlata alla FiO2 somministrata, insieme alla FR, identifica con sufficiente

precisione la stabilità del quadro clinico o l’evoluzione della patologia; indicato anche il controllo di FC, PA e

temperatura (le fasi di instabilità critica sono precedute spesso da disfunzione cardiaca e da fibrillazione atriale)

- Vanno effettuati i prelievi arteriosi per EGA solo se strettamente necessari (anche per ridurre le difficoltà successive

nel posizionamento di un catetere arterioso stabile in TI); dopo la prima EGA in aa (per la corretta assegnazione del

setting gestionale), la seconda quando il paziente desatura sotto 90% in O2 con reservoir 15 L/m’, la terza quando il

paziente presenta una saturazione < 90% in CPAP 12-15 cmH2O e FiO2 60%

- Utile il monitoraggio con ecografia polmonare dell’impegno parenchimale





ESECUZIONE E TRASFERIMENTO CAMPIONI BIOLOGICI

L’esecuzione del tampone è indicato solo nel caso sospetto sintomatico

Invio campioni biologici per diagnosi di infezione di COVID 19. I campioni devono essere inviati a:

Policlinico Universitario A. Gemelli

Orari

Dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle18.00

Il sabato dalle 8.00 alle 16.00

Contattare il microbiologo reperibile per concordare orario di ricezione nelle

fasce orarie che vanno dalle 18.00 alle 8.00 dal lunedì al venerdì e dalle

16.00 del sabato fino alle 8.00 del lunedì

Prima di inviare i campioni contattare il Laboratorio

Contatti

06 30154218

06 30154964

Sono individuate due classi di priorità: urgente e standard. L’individuazione della classe di priorità rientra tra

le responsabilità del medico che pone il sospetto diagnostico ed è funzionale alla definizione del percorso del

paziente ad alla prevenzione della diffusione in ambienti ospitanti persone in condizioni di fragilità.

- Urgenti: test richiesti per pazienti in attesa di ricovero o già ospedalizzati che quindi sono collocati

nei PS, nei reparti di degenza ordinaria e di terapia intensiva nonché per persone ospiti in strutture

territoriali residenziali. Tali test, opportunamente segnalati, devono essere eseguiti nel tempo più

rapido possibile al fine di destinare i pazienti al setting assistenziale più appropriato.

- Standard: i test per i pazienti già isolati e mantenuti in regime di sorveglianza, assistenza domiciliare

Modalità di prelievo. I campioni biologici raccomandati per la diagnosi di laboratorio per il nuovo coronavirus sono prelievi di:

alte vie respiratorie (es. tamponi nasofaringeo e/o orofaringeo, aspirato nasofaringeo)

basse vie respiratorie, se possibile (es. sputum, aspirato endotracheale)

Preferibile l’invio dei due tamponi (nasale e/o faringeo) più se possibile un campione di espettorato o sputum.

Altri esami sono a discrezione del medico accettante.

Tecnica: eseguire il tampone NF (nasofaringeo) o OF (orofaringeo) avendo cura di raccogliere una buona

quantità di secrezione, utilizzando i tamponi associati agli appositi kit di trasporto virale o con tamponi secchi

da inserire in provette con liquido di trasporto virale sterile o in alternativa con soluzione fisiologica o PBS o

terreno MEM RPMI (volume pari a 2 ml). Per arricchire il campione ripetere il campionamento più di una volta, utilizzando almeno due tamponi

differenti e stemperando i tamponi in una unica provetta.

La raccolta dei campioni deve essere effettuata utilizzando le precauzioni standard oltre a quelle

previste per via aerea, da droplets e da contatto.

Etichettatura dei campioni. Su ogni campione apporre etichetta riportante in modo chiaro:

Nome e cognome del paziente.

Tipologia di campione (tampone faringeo, tampone nasale, etc.).

Data di prelievo.

Ogni campione deve essere accompagnato da modello Allegato 3 e dalla “Scheda per la segnalazione di casi

di infezione da virus respiratori” Allegato 2.




Confezione e trasporto del campione. Confezionare il campione utilizzando contenitori a norma di legge a triplo imballaggio, formato da un

imballo esterno, uno intermedio e uno interno a tenuta stagna;

Sul pacco devono essere riportati i dati del mittente e del destinatario;

I campioni devono essere mantenuti refrigerati (+4 – 8°C) prima dell’invio e durante il

trasporto;

I campioni prelevati e confezionati in Pronto Soccorso devono essere inviati tempestivamente

attraverso l’attivazione del servizio SLOTA al laboratorio accettante.

Il trasporto deve essere effettuato comunque al massimo entro 24 ore.

In attesa dei risultati, che saranno comunicati nel più breve tempo possibile, il soggetto rimane sempre nella

stanza di isolamento. Se il risultato risulta POSITIVO:

Il medico di PS contatta il medico di accettazione di INMI Spallanzani al 06551701 per concordare

eventuali modalità di trasporto coordinato da INMI con ARES 118 per il ricovero.

In caso di mancata disponibilità posti letto presso l’INMI Spallanzani: Se il caso accertato è critico, con insufficienza respiratoria e necessita di ventilazione meccanica

assistita, deve essere trasferito presso la Terapia intensiva di coorte (TI COVID-19) per pazienti che

necessitano di assistenza respiratoria

Se il caso accertato è critico ma non necessita di ventilazione meccanica assistita, può essere

ricoverato presso la U.O.C. di Malattie Infettive.

Criteri per la conferma di laboratorio di casi di sospetta/probabile infezione da SARS-CoV-2

(operativi dal 01/03/2020)

In considerazione dell’evoluzione dell’epidemia di COVID-19 sul territorio nazionale, al fine di semplificare le procedure

di conferma diagnostica di casi sospetti/probabili di infezione da SARS-CoV-2, si specifica che nelle Regioni con evidenza di

una sostenuta trasmissione locale o diffusa del virus ed in cui sia stata evidenziata una piena concordanza nell’ultima

settimana tra i test di conferma specifici per SARS-CoV-2 effettuati nei Laboratori Regionali di Riferimento (eseguiti

secondo le indicazioni fornite dal Laboratorio Nazionale di Riferimento, ISS) ed il test di conferma presso il Laboratorio di

Riferimento Nazionale in ISS, si possono considerare casi confermati di infezione da SARS-CoV-2 tutti i casi positivi

rilevati con test di conferma effettuato dal/i laboratorio/i di riferimento Regionale.

Viene richiesto, in questi casi, il solo invio di un numero rappresentativo di campioni clinici, concordato con il Laboratorio

di Riferimento Nazionale in ISS, al fine di monitorare l’epidemiologia molecolare di SARS-CoV-2. Si richiede inoltre di

continuare l’invio al laboratorio di riferimento nazionale in ISS di tutti i campioni risultati positivi in pazienti deceduti per

la conferma della diagnosi di laboratorio.

Per la numerosità e consistenza dei dati forniti, al momento rispondono a questo criterio le Regioni Lombardia, Veneto,

Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Lazio, Liguria, Umbria, Campania, Provincia autonoma

di Bolzano e Provincia autonoma di Trento per i soli laboratori di Riferimento Regionale indicati (all’allegato 4. Circolare

ministero della salute del 9 marzo 2020) In tutte le Regioni che non rientrino nei criteri suddetti, permangono le

indicazioni fornite nelle precedenti Circolari.

Ove possibile, si raccomandano i Laboratori di Riferimento Regionali di fornire il supporto e le indicazioni necessarie per

la diagnosi di SARS-CoV-2 ai laboratori aggiuntivi indicati dalle Regioni e conseguentemente dare conferma della diagnosi

di laboratorio.

PER IL LAZIO

Unità Operativa Complessa Laboratorio di Virologia e Laboratori di Biosicurezza I.N.M.I. - I.R.C.C.S. "Lazzaro

Spallanzani" - Via Portuense, 292 00149-Roma Tel. 06/55170666 Fax: 06/5594555

Dott.ssa Maria R. Capobianchi Tel: 3283705132





AREA OSPEDALIERA - GESTIONE DEI PERCORSI PER LA TERAPIA INTENSIVA DI COORTE E LE

MALATTIE INFETTIVE

Paziente che necessita ricovero

Le strutture sanitarie sono tenute al rispetto rigoroso e sistematico delle precauzioni standard oltre a quelle

previste per via aerea, da droplets e da contatto.

Il medico che ha in carico il paziente che necessita ricovero procederà a contattare l’INMI Spallanzani che si

avvarrà del supporto dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù per la gestione ospedaliera dei casi pediatrici.

In caso di impossibilità di utilizzo dell’INMI, sono disponibili due percorsi:

A. verso la UOC di Malattie Infettive (pazienti gravi ma non necessitanti di assistenza respiratoria)

B. verso l’area di Terapia intensiva di coorte (per pazienti che necessitano di assistenza respiratoria).

I trasferimenti di questi pazienti sono a cario di ARES 118 attivato dal medico di PS (in caso di trasferimento da

altro PS per continuità assistenziale) o del servizio S.Lo.TA. (Servizio logistico trasporto aziendali) per il PS

Belcolle MI e MITI di Coorte.

Il percorso da seguire per malattie infettive: l’equipaggio di ambulanza preleva il paziente e si reca

presso il Corpo E con accesso al Piano Terra accanto alla Medicina Protetta e previa apertura della

sbarra. Seguire il corridoio di servizio ed Ascensore che arriva direttamente UO MI. Una volta lasciato

il paziente e riposizionato la barella in ambulanza, gli operatori possono cambiarsi presso la stanza n.

038 (accanto ingresso interno UO Medicina Protetta) appositamente allestita.

Percorso da seguire per recarsi presso l’area di terapia intensiva di coorte con partenza sia da PS che

da Malattie infettive: l’equipaggio di ambulanza preleva il paziente e si reca all’ingresso del Blocco E

accanto alla morgue, utilizza l’ascensore n 05 utilizzando ogiva dedicata e si reca al IV piano dove è

situata l’area di terapia intensiva di coorte. Una volta lasciato il paziente e riposizionato la barella in

ambulanza, gli operatori possono cambiarsi presso la stanza n. 093 di fronte montalettighe n. 02

appositamente allestita.

La sanificazione del mezzo viene effettuata dell’equipaggio ambulanza.

Al termine del trasporto di pazienti verso i reparti dedicati, il personale della Ditta delle pulizie, attivato dalla

DS di presidio, effettuerà la pulizia e sanitizzazione del vano ascensore nonché degli ambienti/superfici

visibilmente contaminati come indicato, lo stesso faranno gli operatori dei servizi interessati per le superfici di

lavoro ed i presidi utilizzati.

Si raccomanda agli operatori del 118 di osservare le regole e seguire eventuali indicazioni date dal personale

dei reparti essendo l’attività e le procedure di lavoro in continua evoluzione.




N.B

Gli operatori sanitari interessati, così come gli addetti alle pulizie, devono indossare sempre i

DPI e seguire tutte le procedure di vestizione /svestizione di seguito descritte Vanno seguite le procedure corrette di disinfezione delle superfici e dei presidi e dello smaltimento dei

rifiuti e rispettare rigorosamente le procedure standard e quelle previste per via aerea-da droplets -e da

contatto

Tutte le persone che debbono venire a contatto con un caso confermato di COVID-19 devono indossare

appropriati DPI, devono essere registrate e monitorate per la comparsa di sintomi nei 14 giorni successivi

all’ultima visita al caso confermato.

Non sono consentite visite al paziente con COVID-19 salvo situazioni assolutamente eccezionali valutate

singolarmente dal responsabile dell’unità operativa di ricovero. Si raccomanda che tutte le procedure che possono generare aerosol siano eseguite solo se strettamente

indispensabili ed eseguite in una stanza d’isolamento con pressione negativa.

I CASI COVID-19 DEVONO RESTARE IN ISOLAMENTO FINO ALLA GUARIGIONE ( assenza di

sintomi-tampone naso/faringeo ripetuto due volte a distanza di 24 ore e risultati negativi per presenza di

SARS- COV-2 prima della dimissione.

ISTRUZIONI:

Vestizione nell’antistanza /zona filtro:

1. Togliere monili e oggetti personali

2. Praticare igiene delle mani con sapone o soluzione alcoolica

3. Controllare la integrità dei dispositivi (evitare quelli non integri)

4. Indossare un primo paio di guanti

5. Indossare sopra la divisa il camice mono uso

6. Indossare la mascherina chirurgica o il Facciale FFP2 o FFP3solo in caso di procedure che generano

aerosol

7. Indossare gli occhiali di protezione

8. Indossare il secondo paia di guanti

Svestizione nell’antistanza/zona filtro:

1. Evitare il contatto tra i DPI ed il viso, le mucose e la cute

2. Smaltire i DPI nell’apposito contenitore nell’area filtro

3. Decontaminare i DPI riutilizzabili (verificare con ditta)

4. Rimuovere il camice monouso e smaltirlo nel contenitore

5. Rimuovere il primo paio di guanti e idem

6. Rimuovere gli occhiali e sanificarli

7. Rimuovere la maschera maneggiandola dalla parte posteriore e smaltirla nel contenitore

8. Rimuovere il secondo paia di guanti

9. Praticare l’igiene delle mani con sapone o soluzione alcoolica




Manuale operativo COVID -19 - ISTRUZIONE OPERATIVA N. 11 (I.O. 11) REVISIONATA AL 7/3/2020

SANIFICAZIONE DEGLI AMBIENTI E MISURE IGIENICHE DA OSSERVARE ANCHE PER I SERVIZI ESTERNALIZZATI E L’ ISOLAMENTO DOMICILIARE

Pulizia e sanificazione degli ambienti

Oltre alle consuete procedure di pulizia e sanificazione, in caso di paziente che risponda ai criteri di

caso in valutazione si raccomanda di disinfettare tutte le superfici con ipoclorito di sodio (0.1%‐0,5%),

etanolo (62‐71%) o perossido di idrogeno (0.5%), dopo pulizia con un detergente neutro.

Comunque e utile una disinfezione addizionale con ipoclorito di sodio al 0,5% delle superfici almeno

una volta al giorno.

Se possibile utilizzare il materiale monouso.

Smaltire i rifiuti come materiale infetto categoria B (UN3291).

Alla dimissione la stanza va sanificata ulteriormente con soluzione di ipoclorito di sodio al 0,5%.

Evitare di spruzzare il disinfettante direttamente sugli eventuali spandimenti di materiale biologico per

evitare la formazione di aerosol.

Al termine del trasporto di pazienti verso i reparti dedicati, il personale della Ditta delle pulizie,

attivato dalla DS di presidio, effettuerà la pulizia e sanitizzazione del vano ascensore nonché degli

ambienti/superfici visibilmente contaminati come indicato, lo stesso faranno gli operatori dei servizi

interessati per le superfici di lavoro ed i presidi utilizzati.

La sanificazione del mezzo viene effettuata dell’equipaggio ambulanza.

Per l’uso dei DPI vedi I.O. n.17

Il servizio esternalizzato a cui è affidato il servizio di pulizia, sanificazione e smaltimento dei rifiuti urbani

qualora attivato per effettuare pulizie straordinarie in ambienti contaminati farà riferimento alla procedura

emanata dal proprio datore di lavoro (RKP.IS.04.46) conforme a quanto sopra indicato.

Smaltimento rifiuti sanitari pericolosi.

Per il corretto smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi provenienti dall’ isolamento e la gestione degli

effetti letterecci contaminati, si rimanda ai protocolli ospedalieri in vigore.

Gestione della salma.

Durante la mobilizzazione della salma vanno indossati i DPI;

L’autopsia è sconsigliata, se non strettamente necessaria.

I servizi in outsourcing

Per gli ambienti ordinari dove non si manifesta la presenza di persone contagiate, i dipendenti delle ditte in

outsourcing debbono osservare le usuali norme di igiene e sicurezza, già stabilite dal proprio Datore di Lavoro

concordate con la stazione appaltante nelle figure del RUP e DEC e con l'accettazione delle stesse tramite il

DUVRI elaborato dalla stazione appaltante e accettato dalla ditta esecutrice dei lavori.

Si esorta il rispetto delle misure di comportamento indicate dal Ministero della salute.

Per gli ambienti della ASL classificati di Isolamento per le vie respiratorie le ditte esecutrice dei lavori

debbono adottare Misure di Prevenzione per i propri dipendenti dettati dai decreti Ministeriali e quindi

utilizzare i DPI e le fondamentali regole di vestizione e svestizione previste.

Per quanto riguarda il servizio di ristorazione rimane invariata la procedura di consegna dei pasti attuata ad

oggi nelle aree di degenza con isolamento per infezioni respiratorie: il carrello sosterà al di fuori del reparto

COVID-19, il pasto sistemato in contenitori monouso sigillati verrà servito ai pazienti dagli operatori dell’unità

di degenza, senza l’uso del vassoio. Tutti gli scarti verranno collocati nei contenitori per i rifiuti speciali.




L'accesso ai reparti deve essere regolato da indicazioni dettate dai responsabili di reparto (coordinatori

infermieristici e dirigenti medici) e comunque vanno limitati al massimo gli interventi e gli ingressi nelle aree

indicate. Qualora si creasse la necessità di revisione dei percorsi indicati si procederà alla tempestiva revisione

degli stessi.

In caso di isolamento domiciliare fiduciario.

Il Responsabile Profilassi Malattie Infettive deve:

Istruire paziente e famigliari sull’applicazione delle precauzioni di trasmissione da droplet, aerea e da

contatto;

Far rilevare la temperatura corporea quotidianamente e provvedere a valutare clinicamente il paziente

avvalendosi dell’infettivologo di guardia dalle ore 8,00 - 20,00 e reperibile dalle ore 20,00 -8,00;

Concordare con il medico infettivologo dell’INMI Spallanzani la gestione clinica e il termine dell’isolamento.

Gli eventuali conviventi devono essere considerati contatti e la loro salute deve essere monitorata;

Sarà opportuno rispettare, nell’isolamento domiciliare, le seguenti indicazioni:

Posizionare il paziente in una stanza singola ben ventilata.

Non consentire l’accesso di visitatori.

I membri della famiglia o altre persone che dovessero entrare in contatto con il paziente devono mantener

e una distanza di almeno 1 m dalla persona malata.

Se possibile mettere a disposizione un bagno ad uso esclusivo del paziente e dare indicazioni perché i pasti

vengano consumati nella camera assegnata al paziente; qualora non sia possibile, limitare, comunque, i

movimenti del paziente all’interno dell’abitazione e ridurre al minimo lo spazio condiviso.

Assicurarsi che gli spazi eventualmente condivisi (es. cucina, bagno) siano ben ventilati (es. finestre aperte).

Il personale sanitario che si reca presso il domicilio del paziente deve indossare adeguati DPI;

Eseguire l'igiene delle mani dopo ogni contatto con il paziente (anche prima e dopo aver rimosso i guanti)

o il suo ambiente di vita.

Evitare il contatto diretto con i fluidi corporei.

L'igiene respiratoria deve essere praticata da tutti, specialmente dal malato, in ogni momento.

L'igiene respiratoria si riferisce alla copertura della bocca e del naso durante la tosse o lo starnuto con mas

cherina, fazzoletti o gomito flesso, seguita dall’igiene delle mani.

Gettare i materiali utilizzati per coprire la bocca o il naso o igienizzarli in modo appropriato dopo l'uso (ad

es. lavare i fazzoletti con sapone o detergente e acqua).

Gli utensili da cucina e i piatti utilizzati dal paziente devono essere puliti con acqua e sapone dopo l'uso.

Pulire e disinfettare quotidianamente le superfici più frequentemente toccate dal paziente come comodini,

telai e altri mobili della camera da letto e il bagno con comuni disinfettanti quali ipoclorito

di sodio (0.1% ‐0,5%), etanolo (62‐71%) o perossido di idrogeno (0.5%), per un tempo di contatto

adeguato.

Pulire vestiti, lenzuola, asciugamani e altri effetti personali dei pazienti con normale detersivo, in lavatrice a

60-90 °C e asciugare accuratamente.

Evitare il contatto diretto della pelle e dei vestiti con biancheria sporca.

Usare guanti monouso e indumenti protettivi (es. grembiuli di plastica) per pulire o toccare superfici, o

indumenti e biancheria sporchi di fluidi corporei.

Eseguire il lavaggio delle mani prima e dopo aver rimosso i guanti.




Gestione dei contatti***

I contatti devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria per 14 giorni dall’ultimo contatto con il caso indice.

Il Responsabile Profilassi Malattie Infettive deve svolgere tempestivamente una indagine epidemiologica ai

contatti del caso pertanto deve indicare:

La condizione di rischio;

Sintomi di esordio della malattia;

Modalità di trasmissione;

Opportunità di evitare farmaci antipiretici;

Comunicare numero telefonico da chiamare in caso dubbio o di comparsa dei sintomi

Inoltre il contatto dovrà provvedere alla:

Misurazione della temperatura corporea due volte al giorno per 14 giorni;

Identificare insorgenza di sintomi;

Comunicare al medico di base in modo particolare una sintomatologia a carico dell’apparato

respiratorio.




Manuale operativo COVID -19 - ISTRUZIONE OPERATIVA N. 17 (I.O. 17)

INDICAZIONI PER UN UTILIZZO DEI DISPOSITIVI PERSONALI DI PROTEZIONE PPER INFEZIONE DA

SARS-COV-2 NELLE ATTIVITÀ SANITARIE E SOCIOSANITARIE

(ASSISTENZA A SOGGETTI AFFETTI DA COVID-19)

Estratto dalle linee guida ministeriali

Precauzioni aggiuntive sono necessarie per gli operatori sanitari al fine preservare sé stessi e prevenire la

trasmissione del virus in ambito sanitario e sociosanitario. Tali precauzioni includono l’utilizzo corretto dei

Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e l’essere adeguatamente sensibilizzati e addestrati alle modalità di

utilizzo, svestizione ed eliminazione dei medesimi. In tabella sono specificati i DPI raccomandati per la

prevenzione del contagio da SARS-CoV-2 con una declinazione puntuale dei medesimi in relazione al contesto

di lavoro, alla mansione e al tipo di attività lavorativa in concreto svolta.

Le tabelle a seguire sono tratta da “Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease

2019 COVID-19” – World Health Organization, 27 February 2020. Il documento è reperibile al link

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf

Piano territoriale di preparazione e risposta all ...

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