Piani terapeutici e dosaggi: la prescrizione dei nuovi ... · PDF fileAttuali indicazioni ai...
Transcript of Piani terapeutici e dosaggi: la prescrizione dei nuovi ... · PDF fileAttuali indicazioni ai...
Piani terapeutici e dosaggi: Piani terapeutici e dosaggi:
la prescrizione dei nuovi la prescrizione dei nuovi
farmaci anticoagulantifarmaci anticoagulanti
Nicoletta RivaNicoletta Riva
Centro di Ricerca Centro di Ricerca ‘‘Malattie Tromboemboliche e Terapie AntitromboticheMalattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche’’
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
UniversitUniversitàà degli Studi delldegli Studi dell’’Insubria, VareseInsubria, Varese
Attuali indicazioni ai NAOAttuali indicazioni ai NAO(AIFA fascia A (AIFA fascia A -- dicembre 2013)dicembre 2013)
• Profilassi del tromboembolismo venoso dopo
chirurgia protesica di anca e ginocchio
(dabigatran, rivaroxaban, apixaban)
• Prevenzione del cardioembolismo in pazienti
affetti da fibrillazione atriale
(dabigatran, rivaroxaban)
• Trattamento del tromboembolismo venoso
(rivaroxaban)
Processo di approvazione europeoProcesso di approvazione europeo
Dabigatran
(PRADAXA)
Rivaroxaban
(XARELTO)
Apixaban
(ELIQUIS)
PRADAXA
Giugno 2013
XARELTO
Agosto 2013
Fibrillazione atriale: linee guidaFibrillazione atriale: linee guida
• Score per rischio trombotico ed emorragico
→ Selezione dei pazienti da anticoagulare
→ Scelta della strategia terapeutica più
appropriata
CHADSCHADS22 scorescore
Risk factor Points
CCongestive heart
failure+ 1
H Hypertension + 1
A Age ≥ 75 y + 1
D Diabetes mellitus + 1
S2 Prior stroke or TIA + 2
Gage et al, JAMA 2001
CHADS2
score
Stroke rate
(% year)
0 1.9 %
1 2.8 %
2 4.0 %
3 5.9 %
4 8.5 %
5 12.5 %
6 18.2 %
CHACHA22DSDS22--VASc scoreVASc score
Lip et al, Chest 2010
Lip et al, Stroke 2010
Risk factor Points
CCongestive heart failure or LV
dysfunction+ 1
H Hypertension + 1
A2 Age ≥ 75 y + 2
D Diabetes mellitus + 1
S2
Prior stroke or TIA or systemic
embolism+ 2
V
Vascular disease (prior
myocardial infarction, peripheral
artery disease, aortic plaque)
+ 1
A Age 65-74 y +1
Sc Sex category (female) + 1
CHA2DS2-
VASc score
Stroke rate
(% year)
0 0 %
1 1.3 %
2 2.2 %
3 3.2 %
4 4.0 %
5 6.7 %
6 9.8 %
7 9.6 %
8 6.7 %
9 15.2 %
HASHAS--BLED scoreBLED score
Pisters et al, Chest 2010
Apostolakis et al, JACC 2012
Risk factor Points
H Hypertension (uncontrolled) + 1
AAbnormal renal or liver
function+ 1 or 2
S Stroke + 1
BBleeding history or
predisposition (e.g. anemia)+ 1
L Labile INRs (TTR < 60%) + 1
E Elderly (age > 65 y) + 1
DDrugs (concomitant aspirin,
NSAID) or alcohol+ 1 or 2
HAS-BLED
score
Major
bleeding rate
0 1.1 %
1 0.6 %
2 1.8 %
3 2.9 %
4 3.4 %
≥ 5 7.7 %
ESC GUIDELINES
Camm et al, Eur Heart J 2012
* Includes rheumatic valvular
disease and prosthetic valves
*
Dabigatran: dosaggio FADabigatran: dosaggio FA
• Dose piena 150 mg 1 cps x 2
• Riduzione a 110 mg 1 cps x 2
– Età ≥ 80 anni
– Concomitante verapamil
– Età 75-80 anni
– Insufficienza renale moderata
(clearance creatinina 30-50 ml/min)
– Gastrite, esofagite, RGE
– Pz ad alto rischio emorragico
sempre raccomandata
valutare sulla base
del rischio trombotico
ed emorragico
EMA, Summary of product characteristics, January 2013
Rivaroxaban: dosaggio FARivaroxaban: dosaggio FA
• Dose piena 20 mg 1 cp/die (a stomaco pieno)
• Riduzione a 15 mg 1 cp/die
– In pazienti con insufficienza renale moderata
(clearance creatinina 30-49 ml/min) o severa (clearance creatinina 15-29 ml/min)
– Alto rischio emorragico (HAS-BLED score ≥ 3)
EMA, Summary of product characteristics, May 2013
Regione Lombardia: prescrittori FARegione Lombardia: prescrittori FA
• Specialisti Cardiologia
• Specialisti Medicina Interna
• Specialisti Neurologia
• Specialisti Geriatria
• Specialisti Ematologia
Delle strutture sanitarie di
ricovero e cura pubbliche e
private accreditate
Dei centri di trombosi ed
emostasi lombardi
https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/
Dabigatran: eleggibilitDabigatran: eleggibilitàà FAFA
• Fibrillazione atriale non valvolare
– CHA2DS2-VASc ≥ 1 & HAS-BLED > 3
oppure
– Terapia con antagonisti della vitamina K e scarso
controllo INR (TTR ultimi 6 mesi ≤ 70%)
oppure
– Terapia dicumarolica non attuabile per difficoltàoggettive ad eseguire controlli INR
Rivaroxaban: eleggibilitRivaroxaban: eleggibilitàà FAFA
• Fibrillazione atriale non valvolare permanente
– CHA2DS2-VASc > 3 & HAS-BLED > 3
oppure
– Terapia con antagonisti della vitamina K e scarso
controllo INR (TTR ultimi 6 mesi ≤ 60%)
oppure
– Terapia dicumarolica non attuabile per difficoltàoggettive ad eseguire controlli INR
Piano Terapeutico Pradaxa (1)Piano Terapeutico Pradaxa (1)
blocca se < 1
Piano Terapeutico Xarelto (1)Piano Terapeutico Xarelto (1)
blocca se ≤ 3
Piani Terapeutici Online (2)Piani Terapeutici Online (2)
blocca se ≤ 3
Piani Terapeutici Online (3)Piani Terapeutici Online (3)
PRADAXA
blocca se > 70%
XARELTO
blocca se > 60%
Tromboembolismo venoso: linee guidaTromboembolismo venoso: linee guida
ACCP GUIDELINES
Kearon et al, Chest 2012
Utilizzo dei NAO nel TEVUtilizzo dei NAO nel TEV
Konstantinides et al, Eur Heart J 2012
Rivaroxaban: dosaggio TVPRivaroxaban: dosaggio TVP
• Dose piena 15 mg 1 cp x 2 per le prime 3 settimane, poi 20 mg 1 cp/die (a stomaco pieno)
• Passate le prime 3 settimane, eventuale riduzione a 15 mg 1 cp/die
– In pazienti con insufficienza renale moderata
(clearance creatinina 30-49 ml/min) o severa
(clearance creatinina 15-29 ml/min) SOLO SE il rischio di sanguinamento supera il rischio di recidiva
trombotica
EMA, Summary of product characteristics, May 2013
Regione Lombardia: prescrittori TVPRegione Lombardia: prescrittori TVP
• Specialisti Cardiologia
• Specialisti Medicina Interna
• Specialisti Neurologia
• Specialisti Geriatria
• Specialisti Ematologia
• Specialisti Angiologia
• Specialisti Ortopedia
Dei centri di trombosi ed
emostasi lombardi
Delle strutture sanitarie di
ricovero e cura pubbliche e
private accreditate
Rivaroxaban: eleggibilitRivaroxaban: eleggibilitàà TVPTVP
• Trattamento della trombosi venosa profonda
prossimale
– Diagnosi ecoDoppler arti inferiori nelle 48 ore precedenti
oppure
– Terapia in corso con eparina a basso peso
molecolare o eparina non frazionata o fondaparinux
Piano Terapeutico XareltoPiano Terapeutico Xarelto
Piani Terapeutici NAOPiani Terapeutici NAO
• Durata 48 settimane
• Rivalutazione obbligatoria annuale: scheda di
monitoraggio
– Eventi clinici (sanguinamenti maggiori/minori, infarto,
embolia, TIA, ictus)
– Prosecuzione trattamento
– Fine trattamento (tossicità, trasferimento, perso al follow-up, decesso)
ConclusioniConclusioni
• NAO nuova era della terapia anticoagulante
– Effetto anticoagulante prevedibile
– Dosi fisse senza necessità di monitoraggio routinario
• Aree grigie nell’individuazione dei pazienti
potenziali candidati
– FA non-valvolare, cardioversione/ablazione…
– TEV paraneoplastico, terapia TV distali ed EP…