15

PHẦN 1

TÂM THẦN HỌC

16

CHƯƠNG I

TÂM THẦN HỌC CƠ SỞ

ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN HỌC

1. Một số khái niệm chung về Tâm thần học.

1.1. Định nghĩa:

Tâm thần học (Psychiatry) là một môn học thuộc Y học, chuyên nghiên cứu

các biểu hiện lâm sàng, bệnh nguyên, bệnh sinh, các phương pháp điều trị và dự

phòng bệnh tâm thần.

1.2. Đối tượng của Tâm thần học:

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu của Tâm thần học là bệnh tâm thần. Người ta

quan niệm bệnh tâm thần là sự biến đổi hoạt động của não, trong đó các phản

ứng tâm thần mâu thuẫn với những mối quan hệ thực tế, biểu hiện bằng các rối

loạn về phản ánh thế giới thực tại khách quan, gây nên những bất thường trong

cảm giác và tri giác, ý thức và tư duy, cảm xúc và tình cảm, chú ý và trí nhớ; cuối

cùng được biểu hiện bằng các rối loạn nhân cách, hành vi, tác phong làm cho

người bệnh mất sự hoà hợp với xã hội và từ một người bình thường trở thành

người bệnh tâm thần.

1.3. Nội dung của Tâm thần học:

1.3.1. Tâm thần học cơ sở:

+ Nghiên cứu các qui luật biểu hiện và phát triển của các triệu chứng rối loạn

hoạt động tâm thần.

+ Nghiên cứu nguyên nhân và cơ chế phát sinh các bệnh tâm thần.

+ Nghiên cứu các nguyên tắc phân loại bệnh tâm thần.

+ Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh tâm thần.

+ Nghiên cứu các phương pháp thăm khám bệnh nhân tâm thần.

+ Nghiên cứu các qui luật phục hồi chức năng tâm thần,...

1.3.2. Tâm thần bệnh học:

17

Nghiên cứu các bệnh tâm thần riêng biệt và các phương pháp điều trị các

bệnh này như bệnh tâm thần phân liệt (TTPL), bệnh loạn tâm thần hưng - trầm

cảm, các bệnh loạn tâm thần thực tổn,...

1.3.3. Tâm thần học chuyên biệt:

Do sự phát triển của khoa học và kĩ thuật, do đòi hỏi của đời sống xã hội, do

yêu cầu phát triển của y học nói chung, mà Tâm thần học đã từng bước nghiên

cứu chuyên sâu và phát triển, không ngừng mở rộng phạm vi nghiên cứu. Đến

nay nhiều chuyên ngành Tâm thần học khác nhau đã hình thành và phát triển

như:

+ Tâm thần học trẻ em: chuyên nghiên cứu các bệnh tâm thần ở lứa tuổi nhỏ,

lứa tuổi học đường.

+ Tâm thần học người già: chuyên nghiên cứu các bệnh tâm thần ở người

cao tuổi.

+ Tâm thần học Quân sự: chuyên nghiên cứu các đặc điểm bệnh tâm thần ở

các quân nhân, trong thời bình cũng như trong thời chiến; nghiên cứu các phương

pháp tổ chức vận chuyển, điều trị bệnh nhân tâm thần theo tuyến; nghiên cứu các

phương pháp vệ sinh tâm thần trong quân đội.

+ Tâm thần học Pháp y: chuyên nghiên cứu các vấn đề giám định tư pháp

tâm thần, những tiêu chuẩn mất năng lực chịu trách nhiệm hành vi trước pháp

luật,...

+ Các chuyên ngành khác: chuyên ngành Giám định sức khỏe tâm thần, Dịch tễ

học tâm thần, Tâm thần xã hội học, Vệ sinh tâm thần học, Dược lí học tâm thần,

Di truyền học tâm thần, Miễn dịch học tâm thần, Hình thái học bệnh tâm thần,...

đều có vị trí nhất định trong Tâm thần học, làm cho nó phát triển không ngừng.

1.4. Mối liên quan của Tâm thần học với các môn khoa học khác:

1.4.1. Liên quan với Thần kinh học:

Tâm thần học và Thần kinh học là 2 môn học cùng nghiên cứu một đối tượng

chung là bộ não và hệ thần kinh, nhưng dưới 2 góc độ khác nhau:

+ Thần kinh học chuyên nghiên cứu những bệnh thực tổn ở hệ thần kinh

trung ương gây ra các rối loạn chủ yếu về chức năng tiếp thu như: cảm giác của

các giác quan và chức năng thực hiện như: vận động, trương lực cơ,...

+ Tâm thần học cũng nghiên cứu về hệ thần kinh trung ương nhưng chuyên

nghiên cứu về các rối loạn của hoạt động thần kinh cao cấp, của quá trình hoạt

động tâm thần. Có những rối loạn tâm thần do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh

18

trung ương, nhưng cũng có rối loạn tâm thần cho đến nay vẫn chưa tìm thấy

những tổn thương cụ thể ở não.

1.4.2. Liên quan với các ngành nội và ngoại khoa khác:

Người ta có thể nói rằng bệnh tâm thần là một bệnh toàn thân, có mối liên

quan nhân - quả với nhiều bệnh nội và ngoại khoa ví dụ như: các bệnh tim mạch,

bệnh nội tiết, bệnh lao, ung thư đều có thể có những rối loạn tâm thần khác nhau.

Ngược lại, các căng thẳng tâm lí có thể dẫn đến các bệnh nội khoa như: loét dạ

dày, hen phế quản, vẩy nến, cao huyết áp,... Bệnh nhân tâm thần cũng có thể mắc

các bệnh ngoại khoa như viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, thủng dạ dày,… Các bệnh

này thường gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán vì người bệnh không biết nói

lên các cảm giác chính xác của mình.

1.4.3. Liên quan với các môn y học cận lâm sàng:

Nhờ sự phát triển của các ngành Hoá sinh học, Hình thái bệnh học, Miễn dịch

học, Di truyền học, Điện sinh lí thần kinh, X.quang, Huyết học,... mà Tâm thần

học đã phát triển tiến bộ không ngừng về mọi mặt, ví dụ: các nghiên cứu hoá sinh

học thần kinh về các chất trung gian hoá học (catecholamin, serotonin, GABA),

các nghiên cứu về các amin của não, các vitamin nhóm B,... đã làm sáng tỏ nhiều

điều bí ẩn về bệnh sinh của những bệnh tâm thần khác nhau.

1.4.4. Mối liên quan của Tâm thần học với các môn khoa học xã hộ i:

+ Liên quan với Triết học: những vấn đề lớn trong Tâm thần học như: bản

chất của tâm thần, mối liên quan giữa tâm thần và cơ thể, giữa tâm thần và môi

trường xung quanh, giữa ý thức và tiềm thức, giữa hoạt động có ý chí và hoạt

động bản năng,... đều là những vấn đề quan tâm của triết học. Các trường phái

tâm thần học khác nhau trên thế giới đều phải dựa trên những quan điểm triết học

nhất định. Triết học duy vật biện chứng là cơ sở chủ đạo và định hướng cho các

trường phái tâm thần học ở các quốc gia đi theo quan điểm triết học Mác Xít.

Ngược lại, triết học duy tâm là cơ sở lí luận biện minh cho sự tồn tại của các

trường phái tâm thần học duy tâm.

+ Liên quan với Tâm lí học: Tâm thần học có mối liên quan mật thiết với

Tâm lí học Y học nói riêng và Tâm lí học nói chung. Kết quả các phương pháp

thực nghiệm cũng như trắc nghiệm tâm lí lâm sàng cung cấp những tư liệu có giá

trị cho bác sĩ tâm thần trong việc chẩn đoán bệnh và đánh giá diễn biến của bệnh

hoặc hiệu quả của điều trị. Mặt khác, sự phát triển của liệu pháp tâm lí cũng đã

19

góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân tâm

thần.

+ Liên quan với Giáo dục học: trẻ chậm phát triển trí tuệ, trẻ có các khuyết

tật trong hoạt động tâm thần cần được điều trị công phu và kiên trì bằng các

phương pháp giáo dục chuyên biệt. Thầy thuốc chữa bệnh bằng giáo dục đã uốn

nắn các rối loạn tính nết, các lệch lạc hành vi, tác phong và dạy cho trẻ thiểu

năng tâm thần học chữ, học các nghề đơn giản đồng thời cũng hướng dẫn và bồi

dưỡng nhân cách cho các em có rối loạn nhân cách.

+ Liên quan với pháp lí: bệnh nhân tâm thần có thể có những hành vi phạm

tội như xâm phạm đến tài sản hoặc tính mạng người khác. Những hành động vi

phạm pháp luật ấy ở người bình thường thì bị pháp luật xử lí, nhưng ở bệnh nhân

tâm thần thì cần phải có giám định pháp y tâm thần để xác định có năng lực chịu

trách nhiệm về hành vi đến mức độ nào.

Về pháp y còn có những qui định riêng cho người bệnh tâm thần về quyền

công dân, quyền bầu cử, quyền sở hữu tài sản, quyền hôn nhân,... ví dụ như: Luật

hôn nhân và gia đình của nước ta qui định trong khoản b điều 7 là "cấm kết hôn

trong trường hợp người đang mắc bệnh tâm thần không có khả năng nhận thức

hành vi của mình".

Ngoài các ngành khoa học nói trên, Tâm thần học còn có liên quan đến nhiều

lĩnh vực văn hoá nghệ thuật, kiến trúc và xã hội học nên đòi hỏi người thầy thuốc

tâm thần phải có hiểu biết rộng không những trong các môn y học mà cả trong

một số ngành khoa học xã hội khác để làm tốt công việc của mình.

2. Sơ lược lịch sử phát triển ngành Tâm thần học.

2.1. Thế giới:

Bệnh tâm thần có lẽ đã xuất hiện rất sớm ngay từ khi bắt đầu có loài người.

Sự phản ứng sớm nhất và sơ khai nhất về bệnh tâm thần là người ta cho rằng do

ma quỉ ám ảnh, do sự giận dữ của thần, thánh, tổ tiên gây ra.

Thuật ngữ Psychiatry (Tâm thần học) trong tiếng Anh xuất phát từ tiếng Hy

Lạp “Psy” có nghĩa là tâm hồn và “Iatros” là chữa bệnh.

Lịch sử ngành Tâm thần mang đậm tính chất văn hoá, triết học và xã hội của

các thời đại. Có lúc, những bệnh nhân tâm thần được coi như là hiện thân của quỉ

dữ hoặc là những tên phù thuỷ chống lại ý chúa nên người bệnh tâm thần bị

khinh miệt và bị trừng phạt, thậm chí còn bị gông cùm, xiềng xích, bị thiêu sống,

bị xoay tròn đến kiệt sức,…

20

Vào thế kỷ XII, có những cơ sở đầu tiên dành cho bệnh nhân tâm thần được

xây dựng đó là các trại tập trung trong các tu viện kín. Một số nơi xây dựng các

trại tập trung dành riêng cho người "điên" với chế độ quản lí hà khắc và tàn bạo.

Mọi khuynh hướng nhằm giải thích bệnh tâm thần theo quan điểm duy vật đều

không được chấp nhận.

Đến cuối thế kỷ XVIII, những tư tưởng tiến bộ về tự do, nhân quyền của triết

học duy vật đã tác động tới chế độ phong kiến và uy quyền của nhà thờ. Cuộc đại

cách mạng tư sản Pháp năm 1789 thành công là luồng sinh khí mới có ảnh hưởng

lớn đến sự phát triển của khoa học, Y học nói chung và Tâm thần học nói riêng.

Năm 1793, Philippe Pinel (1745-1826) là người đầu tiên xoá bỏ xiềng xích, trói

buộc cho những bệnh nhân tâm thần ở Pháp.

Bước sang thế kỷ thứ XIX là thời gian Tâm thần học phát triển mạnh mẽ nhất

với sự đóng góp của các nhà Tâm thần học nổi tiếng như: K.Kahlbaum,

E. Kraepelin, E. Bleuler, J. Charcot, S. Freud, V. Kandinsky, X. Corxakov, I.

Pavlov,…

Đến nay, Tâm thần học ngày càng phát triển tiến bộ vượt bậc, nhất là trong

lĩnh vực tổ chức, cứu chữa bệnh nhân tâm thần và nghiên cứu lâm sàng. Năm

1950, Charpentier tổng hợp ra chlorpromazin và năm 1952, J. Delay và J.

Deniker (Pháp) lần đầu tiên sử dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho

kết quả tốt đã mở ra một thời kỳ mới cho việc chữa bệnh tâm thần. Từ đó, người

ta liên tiếp tổng hợp được nhiều loại thuốc khác nhau làm xuất hiện ngành Dược

lí học tâm thần và đã mang lại những kết quả kỳ diệu trong điều trị. Vì vậy,

người ta nói rằng đây là cuộc cách mạng thứ 2 trong lịch sử ngành Tâm thần.

Trên cơ sở đó mà nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã ra đời như: liệu pháp

tâm lí, liệu pháp lao động và các liệu pháp tái thích ứng xã hội…làm cho bệnh

nhân tâm thần ngày càng được điều trị toàn diện hơn.

2.2. Sự phát triển của Tâm thần học ở Việt Nam:

Tuệ Tĩnh (thế kỷ thứ XVII) đã nghiên cứu các bệnh thuộc tâm, các chứng

mất ngủ, điên cuồng, kém trí nhớ. Ông đã có những khái niệm phân biệt điên và

cuồng, điên là vui, cười, nói năng rối loạn, do tâm huyết không đủ mà phát ra nên

điều trị bằng an thần dưỡng huyết và cuồng là nói sai, làm sai, không còn lí trí,

làm càn do đàm hoả thịnh mà phát ra, nên điều trị bằng thanh hỏa hạ đàm, lợi đại

21

tiện, không ăn no. Ông đã dùng thuốc nam, cây cỏ để trị các bệnh lo sợ, bực tức,

cuồng nhiệt, cười nói vô cớ, nói về ma quỉ,...

Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ thứ XVIII) đã luận bàn về y lí, về tâm và thần,

về phương pháp tiết dục, về phương pháp an thần bổ tâm, an thần dưỡng tâm.

Ông đã sử dụng tình chí để chữa cho những người thất tình.

Cũng do ảnh hưởng của tôn giáo và phong kiến nên tổ tiên ta cũng không

tránh khỏi những quan điểm duy tâm thần bí về bệnh tâm thần. Quan niệm cho

bệnh nhân tâm thần là do ma quỉ, do âm khí, do tà thuật,… nên chữa bằng cúng

bái, tế lễ, lên đồng, uống tàn hương, nước thải, đánh bằng roi dâu, tạt nước tiểu

vào mặt,... Rất tiếc, cho đến nay ở một số địa phương vẫn tồn tại những hiện

tượng này.

Trong thời kỳ thực dân Pháp thống trị, việc điều trị bệnh tâm thần chưa được

quan tâm, môn Tâm thần học không có trong chương trình giảng dạy ở trường

đại học y khoa Hà Nội. Đến tháng 1 năm 1919, nhà thương “điên” Biên Hoà mới

được thành lập, tiếp đến năm 1936, nhà thương “điên” Vôi, Bắc Giang với 400

giường bệnh chủ yếu để quản lí bệnh nhân tâm thần.

Từ năm 1954, nhất là từ khi nước nhà thống đến nay, Đảng và chính phủ đã

quan tâm xây dựng và cải tạo nhiều cơ sở tâm thần trở thành các bệnh viện tâm

thần ở trung ương và tuyến tỉnh, hệ thống tổ chức cứu chữa bệnh nhân tâm thần

ngày càng được củng cố và phát triển.

3. Nguyên nhân của các bệnh tâm thần.

3.1. Đặc điểm chung:

Nguyên nhân các bệnh tâm thần là một vấn đề phức tạp. Những giả thuyết về

nguyên nhân bệnh tâm thần chưa được chứng minh cụ thể. Cho đến nay còn

nhiều bệnh tâm thần chưa rõ nguyên nhân nên trong Tâm thần học còn tồn tại

những quan điểm và học thuyết khác nhau, đôi khi còn trái ngược nhau. Vấn đề

bản chất của bệnh tâm thần ở những thời kỳ lịch sử khác nhau bao giờ cũng có

xu hướng nghiên cứu cho phù hợp với quan điểm triết học của thời kỳ đó. Sự đối

lập giữa 2 quan điểm cơ bản duy vật và duy tâm về nguồn gốc và bản chất của

loạn tâm thần trong Tâm thần học cho đến nay vẫn còn tranh cãi rất gay gắt.

3.2. Nguyên nhân của một số bệnh tâm thần khác nhau:

3.2.1. Các nguyên nhân thực tổn:

22

+ Nhiễm khuẩn: các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và mạn tính đều có thể gây ra

rối loạn tâm thần. Nhiễm khuẩn có thể trực tiếp tác động tới tổ chức não như:

viêm não, viêm màng não do não mô cầu, do virut, do xoắn khuẩn giang mai, do

trực khuẩn lao,... Nhiễm khuẩn cũng có thể là nhiễm khuẩn toàn thân gây rối loạn

tâm thần do não bị tác động gián tiếp của nguyên nhân gây bệnh do các độc tố

của vi khuẩn gây nên, ví dụ như bệnh thương hàn, sốt mò, sởi,... Mặt khác cũng

có thể nhiễm khuẩn trực tiếp tác động tới não thứ phát sau nhiễm khuẩn toàn thân

như: nhiễm khuẩn huyết,... Một số trường hợp khác nhiễm khuẩn ở hốc mũi,

xoang mặt, tai giữa gây ra viêm não có thể làm phát triển rối loạn tâm thần.

+ Nhiễm độc: là nguyên nhân gây bệnh tâm thần thường gặp. Sự nhiễm độc

mạn tính có thể gặp ở những người tiếp xúc trực tiếp với hoá chất công nghiệp do

nghề nghiệp của họ như nhiễm độc chì, thuỷ ngân, thuốc đạn, thuốc trừ sâu,

oxytcacbon,... Cũng có thể gặp nhiễm độc mạn tính gây rối loạn tâm thần ở

những người nghiện rượu, nghiện ma tuý, nghiện thuốc ngủ,... Các rối loạn tâm

thần ở đây trực tiếp do tác động của chất độc được tích luỹ lại và cũng có thể

gián tiếp do các rối loạn chuyển hoá trong cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc.

Người ta có thể liệt kê vào nguyên nhân nhiễm độc cả những người tiếp xúc với

sóng siêu cao tần, chất phóng xạ, tia X do không chấp hành các qui tắc bảo vệ an

toàn có ảnh hưởng gây bệnh đối với hệ thần kinh trung ương.

+ Chấn thương sọ não: chấn thương sọ não (CTSN) kín hoặc hở đều là nguyên

nhân trực tiếp phát sinh các rối loạn tâm thần. Các rối loạn này ở giai đoạn xa

đều là những di chứng nặng nề gây ra thiệt thòi lớn cho bản thân người bệnh và

là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Các CTSN có thể do chiến tranh và do tai

nạn lao động hoặc do tai nạn giao thông.

+ U não và các rối loạn tuần hoàn não: là các nguyên nhân trực tiếp gây rối loạn tâm

thần do tổn thương tổ chức não gây nên. Vị trí các tổn thương khu trú ở não có

các biểu hiện rối loạn tâm thần khác nhau và căn cứ vào các biểu hiện rối loạn

này có thể giúp ích cho chẩn đoán định khu tổn thương.

3.2.2. Các chấn thương tâm lí:

Các chấn thương tâm lí là những nguyên nhân gây rối loạn tâm thần tùy theo

cường độ, thời gian tác động mà có thể gây ra các mức độ và trạng thái rối loạn

khác nhau ở những loại hình thần kinh khác nhau, có trường hợp mất khả năng

23

lao động, tàn phế về mặt tâm thần. Việc tiến hành các biện pháp vệ sinh tâm thần

có ý nghĩa to lớn về mặt dự phòng các bệnh trên.

3.2.3. Các nguyên nhân cấu tạo thể chất bất thường và phát triển tâm thần bệnh

lí:

+ Chậm phát triển tâm thần.

+ Rối loạn nhân cách.

3.2.4. Các nguyên nhân chưa rõ:

Trong một số bệnh tâm thần khác như: bệnh TTPL, rối loạn cảm xúc thì các

hiện tượng bệnh lí dường như tự phát, người ta không thấy có các yếu tố kích

thích bên ngoài phù hợp. Do vậy, có thể khẳng định rằng yếu tố nguyên nhân gây

bệnh là có, nhưng không phải bao giờ cũng rõ ràng và quyết định toàn bộ sự phát

triển của bệnh.

Trong nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ là yếu tố phát động và khởi đầu của

bệnh, sự tiến triển quá trình bệnh lí diễn ra trong giới hạn của những qui luật nhất

định không có liên quan gì với nguyên nhân ban đầu, điều này cũng tương tự như

bệnh động kinh vô căn.

3.3. Một số yếu tố thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh:

Ngoài những nguyên nhân chủ yếu nói trên, còn có một số yếu tố có thể tác

động như nguyên nhân hoặc yếu tố thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh như:

yếu tố di truyền, miễn dịch, lứa tuổi, giới tính, tình trạng sức khoẻ toàn thân đều có

ảnh hưởng nhất định đến sự hình thành của từng loại và từng thể bệnh tâm thần.

3.3.1. Yếu tố di truyền:

Có khi là nguyên nhân nhưng cũng có khi chỉ là yếu tố thuận lợi cho bệnh

phát triển. Người ta chú ý đến yếu tố di truyền trong bệnh TTPL, bệnh rối loạn

cảm xúc lưỡng cực. Những yếu tố di truyền trong nhiều trường hợp cũng chỉ là

yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh mà thôi, bởi vì có gia đình cả bố và mẹ bị

bệnh tâm thần mà các con của họ lại bình thường và ngược lại có người mắc

bệnh tâm thần mà trong tiền sử gia đình thấy đều khoẻ mạnh. Khi nghiên cứu rối

loạn tâm thần ở các cặp song sinh cùng trứng và khác trứng, người ta nhấn mạnh

vai trò di truyền trong các bệnh tâm thần. Tuy nhiên, các nghiên cứu không xác

định được gien di truyền. Trên cơ sở đó, dưới tác động của các yếu tố có hại,

người ta thấy có thể phát sinh bệnh tâm thần. Những tác hại đó đóng vai trò quan

trọng trong việc thể hiện những yếu tố bẩm sinh có tính chất di truyền, ví dụ:

24

trong khởi phát TTPL có người bắt đầu sau nhiễm khuẩn hoặc sau chấn thương

tâm lí hoặc CTSN, đôi khi còn gặp sau khi sinh đẻ. Mặc dù vậy, vấn đề di truyền

trong bệnh tâm thần còn là vấn đề bí ẩn, bởi vì người ta chưa tìm thấy gien di

truyền và phương thức di truyền.

3.3.2. Yếu tố nhân cách:

Nhân cách bao gồm toàn bộ đặc điểm tâm lí của một con người, là tổng hợp

những nét độc đáo của một cá nhân làm cho người này khác với người kia và mỗi

người có bản sắc riêng. Nhân cách mạnh, bền vững thì khả năng chống đỡ bệnh

tâm thần tốt hoặc hồi phục nhanh so với người có nhân cách yếu và không thăng

bằng. Cũng có khi loại hình thần kinh có vai trò quyết định trong các thể lâm sàng

của một số bệnh tâm thần, ví dụ như: tâm căn hysteria thường xuất hiện ở người có

loại hình thần kinh yếu, không thăng bằng và có khuynh hướng phụ thuộc.

3.3.3. Yếu tố lứa tuổi:

Mỗi lứa tuổi đều có một đặc điểm tâm lí và sinh lí riêng, vì vậy khi bị bệnh

tâm thần thì tùy theo lứa tuổi mà biểu hiện lâm sàng và tiến triển của bệnh khác

nhau. Trẻ em là lứa tuổi thuận lợi để các bệnh tâm căn phát sinh như: tâm căn lo

âu hoặc tâm căn ám ảnh sợ. Ngược lại, tuổi thanh niên dễ phát sinh bệnh TTPL

và các trạng thái stress. Ở người lớn tuổi dễ bị bệnh loạn thần thực tổn như: teo

não, xơ vữa mạch não và cao huyết áp.

3.3.4. Yếu tố giới tính:

Nữ giới thường có những rối loạn tâm thần ở các thời kỳ khác nhau trong quá

trình hoạt động của tuyến sinh dục. Trong tuổi dậy thì, bắt đầu có kinh nguyệt

hoặc thời kỳ sinh đẻ hoặc thời kỳ mãn kinh thường thấy phát sinh các bệnh tâm

thần. Do những thời kì này có sự khủng hoảng cả về sinh lí và tâm lí nên thường

gặp một số bệnh như: tâm căn hysteria, rối loạn cảm xúc lưỡng cực và trầm cảm

nội sinh. Ngược lại, ở nam giới hay gặp các bệnh loạn thần do rượu, loạn tâm

thần nhiễm độc và loạn tâm thần do CTSN.

3.3.5. Các yếu tố cơ thể:

Các bệnh tâm thần thường xuất hiện khi sức khoẻ cơ thể bị giảm sút vì một lí

do nào đó như thiếu dinh dưỡng kéo dài, làm việc quá sức, mất ngủ kéo dài, sau

một bệnh nhiễm khuẩn nặng hoặc các bệnh cơ thể khác. Ngược lại, chính bệnh

tâm thần cũng làm cho cơ thể suy sụp tạo thành vòng luẩn quẩn, vì vậy trong

điều trị cần phải điều trị toàn diện.

4. Phân loại các bệnh tâm thần.

25

Vấn đề phân loại các bệnh tâm thần luôn luôn là vấn đề thời sự trong Tâm

thần học, cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong phân loại các bệnh tâm

thần. Tuy nhiên, việc phân loại bệnh tâm thần đang ngày càng được hoàn thiện

và phát triển. Hệ thống phân loại bệnh quốc tế dựa theo phương pháp thập phân.

Các loại bệnh được mã hoá từ 00 đến 99. Trong Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ

10 người ta đưa nhóm bệnh tâm thần vào phần "F" gọi là các rối loạn tâm thần và

hành vi (ICD-10F - International Statistical Classification of Diseases). Song

song với bảng phân loại bệnh quốc tế, Hội Tâm thần học Mỹ đưa ra bảng phân

loại bênh riêng, được viết tắt là DSM (Diagnostic and Statictical Manual of the

American Psychiatric Association). Bản chính đang dùng hiện nay là DSM IV

(1994) và bản bổ sung: DSM IV-TR (2000).

4.1. Phân loại bệnh Quốc tế về các rối loạn tâm thần lần thứ 10 (ICD-10) năm

1992:

Theo ICD-10 các rối loạn tâm thần được xếp vào phần F từ F00-F99.

F00-F09: Các rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu

chứng.

F10-F19: Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần.

F20-F29: Bệnh TTPL, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng.

F30-F39: Rối loạn khí sắc (cảmxúc).

F40-F48: Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể.

F50-F59: Các hội chứng hành vi kết hợp với các rối loạn sinh lí và các nhân

tố cơ thể.

F60-F69: Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên.

F70-F79: Chậm phát triển tâm thần.

F80-F89: Các rối loạn về phát triển tâm lí.

F90-F98: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và

thanh thiếu niên.

F99: Rối loạn tâm thần không biệt định khác: mục này không khuyến khích,

chỉ dùng khi không thể sử dụng một mã số nào khác từ F00-F98.

4.2. Phân loại của Hội Tâm thần học Mỹ lần thứ IV (DSM-IV) năm 1994:

* Các rối loạn thường được chẩn đoán tiên phát ở trẻ em, thiếu niên và vị

thành niên:

+ Chậm phát triển trí tuệ:

26

317. Chậm phát triển trí tuệ nhẹ.

318.0 Chậm phát triển trí tuệ vừa.

318.1 Chậm phát triển trí tuệ nặng.

318.2 Chậm phát triển trí tuệ trầm trọng.

+ Rối loạn phát triển tâm thần bền vững:

299.00 Rối loạn tự kỷ.

299.80 Rối loạn Rett.

+ Rối loạn tăng động/giảm chú ý và rối loạn hành vi:

314.XX Rối loạn giảm chú ý/tăng động.

312.XX Rối loạn hành vi

* Sảng, mất trí, quên và các rối loạn nhận thức khác:

293.0 Sảng do bệnh thực tổn.

290.XX Mất trí loại Alzheimer khởi phát sớm.

290.XX Mất trí loại Alzheimer khởi phát muộn.

290.XX Mất trí do mạch máu.

294.9 Mất trí do bệnh nhiễm HIV.

294.1 Mất trí do CTSN.

294.1 Mất trí do bệnh Parkinson.

294.1 Mất trí do bệnh Huntington.

290.10 Mất trí do bệnh Creutzfeldt-Jakob.

* Rối loạn trí nhớ:

294.0 Rối loạn trí nhớ do bệnh thực tổn.

294.8 Rối loạn trí nhớ không biệt định khác.

* Rối loạn tâm thần liên quan đến một chất:

303.90 Phụ thuộc rượu.

305.00 Lạm dụng rượu.

303.00 Ngộ độc rượu.

291.8 Cai rượu.

291.0 Sảng do ngộ độc rượu.

291.0 Sảng do cai rượu.

291.2 Mất trí bền vững do rượu.

27

291.1 Quên bền vững do rượu.

291.X Loạn tâm thần do rượu.

291.8 Rối loạn cảm xúc do rượu.

291.8 Rối loạn lo âu do rượu.

291.8 Mất khả năng tình dục do rượu.

291.8 Rối loạn giấc ngủ do rượu.

291.9 Rối loạn không biệt định khác do rượu.

304.40 Phụ thuộc amphetamin.

304.70 Lạm dụng amphetamin.

292.81 Sảng do ngộ độc amphetamin.

304.00 Phụ thuộc opi.

305.50 Lạm dụng opi.

+ Rối loạn do opi:

292.89 Ngộ độc opi.

292.0 Cai opi.

292.81 Sảng do ngộ độc opi.

292.XX Loạn tâm thần do opi.

292.84 Rối loạn cảm xúc do opi.

292.89 Mất khả năng tình dục do opi.

292.89 Rối loạn giấc ngủ do opi.

* TTPL và các loạn tâm thần khác:

295.XX TTPL.

.30 Thể paranoid.

.10 Thể thanh xuân.

.20 Thể căng trương lực.

.90 Thể không biệt định.

.60 Thể di chứng.

295.40 Rối loạn dạng phân liệt..

295.70 Rối loạn phân liệt cảm xúc.

297.1 Rối loạn hoang tưởng.

298.8 Rối loạn tâm thần ngắn.

28

297.3 Rối loạn tâm thần cảm ứng.

293.XX Loạn tâm thần do bệnh thực tổn.

298.9 Loạn tâm thần không biệt định khác.

* Rối loạn khí sắc:

296.XX Rối loạn trầm cảm chủ yếu.

300.4 Loạn khí sắc.

311 Rối loạn trầm cảm không biệt định khác.

296.XX Rối loạn lưỡng cực I.

296.89 Rối loạn lưỡng cực II.

301.13 Rối loạn khí sắc chu kỳ.

296.80 Rối loạn lưỡng cực không biệt định khác.

293.83 Rối loạn cảm xúc do bệnh thực tổn.

296.90 Rối loạn cảm xúc không biệt định khác.

* Rối loạn lo âu:

300.01 Hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống.

300.21 Hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống.

300.22 Ám ảnh sợ khoảng trống không có tiền sử hoảng sợ.

300.29 Ám ảnh sợ biệt định.

300.23 Ám ảnh sợ xã hội.

308.3 Rối loạn ám ảnh-xung động.

309.81 Rối loạn stress sau sang chấn.

300.3 Rối loạn stress cấp.

300.02 Rối loạn lo âu lan toả.

293.89 Rối loạn lo âu do bệnh thực tổn.

300.00 Rối loạn lo âu không biệt định khác.

* Rối loạn dạng cơ thể:

300.81 Rối loạn thực thể hoá.

300.81 Rối loạn dạng cơ thể không biệt định.

300.11 Rối loạn biến đổi.

307.XX Đau.

.80 Phối hợp với yếu tố tâm lí.

29

.89 Phối hợp với yếu tố tâm lí và bệnh thực tổn.

300.7 Nghi bệnh.

300.7 Rối loạn biến dạng cơ thể.

300.81 Rối loạn dạng cơ thể không biệt định khác.

* Các rối loạn phân li:

300.12 Quên phân li.

300.13 Bỏ chạy phân li.

300.14 Rối loạn xác định phân li.

300.6 Rối loạn giải thể nhân cách.

300.15 Rối loạn phân li không biệt định khác.

*Rối loạn giấc ngủ:

307.42 Mất ngủ tiên phát.

307.44 Ngủ nhiều tiên phát.

407 Ngủ lịm.

780.59 Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp.

307.45 Rối loạn nhịp ngủ trong ngày.

307.47 Rối loạn giấc ngủ không biệt định khác.

307.46 Miên hành.

307.46 Hoảng sợ trong giấc ngủ.

307.47 Ác mộng.

307.47 Mê mộng không biệt định khác.

780.XX Rối loạn giấc ngủ do bệnh thực tổn.

RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC

1. Những khái niệm cơ bản về tri giác.

1.1. Khái niệm chung:

Nhận thức của con người là một quá trình đi từ nhận thức cảm tính đến lí

tính, bao gồm cảm giác, tri giác, biểu tượng, tư duy, suy luận, phán đoán... Do đó

khi tiến hành nghiên cứu nhận thức không thể tách rời riêng rẽ từng phần của cả

một quá trình thống nhất nói trên.

30

Trong Tâm lí Y học và Tâm thần học người ta chia quá trình nhận thức thống

nhất ra từng phần để nghiên cứu cho thuận tiện và đơn giản, điều đó chưa hoàn

toàn đúng đắn. Vì vậy các khái niệm riêng lẻ về cảm giác, tri giác, tư duy và

nghiên cứu riêng biệt về các quá trình bệnh lí của chúng cũng chỉ là các khái

niệm hết sức tương đối. Nhưng ở một chừng mực nào đó, các nghiên cứu trên đã

phản ánh được những nét cơ bản của quá trình nhận thức.

1.2. Khái niệm tâm lí học về cảm giác và tri giác:

Cảm giác là sự phản ánh vào ý thức con người, các thuộc tính riêng lẻ của sự

vật hiện tượng khách quan đang trực tiếp tác động vào các giác quan. Ví dụ: cảm

giác mầu sắc, mùi vị, âm thanh,...

Tri giác là sự phản ánh vào ý thức con người một sự vật khách quan thống

nhất, trọn vẹn, là sự phản ánh cao hơn cảm giác

Cảm giác và tri giác là đều là sự phản ánh trực tiếp, cụ thể các thuộc tính bề

ngoài của sự vật, hiện tượng khách quan. Cảm giác thì phản ánh từng thuộc tính

riêng lẻ còn tri giác thì phản ánh tổng thể các thuộc tính đó.

2. Những rối loạn cảm giác và tri giác.

2.1. Tăng cảm giác:

Tăng cảm giác là tăng khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên

(ngưỡng kích thích hạ thấp) mà trong trạng thái bình thường không nhận thấy.

Ánh sáng bình thường cũng làm cho người bệnh hoa mắt, màu sắc của các vật

xung quanh trở nên rực rỡ khác thường, những tiếng động làm inh tai, tiếng đập

cửa như súng nổ, các mùi trở nên nồng nặc, có tính chất kích thích... Hiện tượng

tăng cảm giác thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường,

trạng thái suy kiệt nặng, hội chứng suy nhược thần kinh, trong một số bệnh cơ

thể cấp tính và các biểu hiện ban đầu của một số bệnh loạn tâm thần cấp tính. Sự

phát triển này đi trước một số trạng thái mù mờ ý thức.

2.2. Giảm cảm giác:

Giảm cảm giác là giảm khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên (nói

cách khác là ngưỡng kích thích tăng lên). Người bệnh tiếp thu mọi sự vật một

cách lờ mờ, không rõ rệt, xa xăm như thể nhìn qua một màn sương mù, mờ mờ,

ảo ảo, không rõ hình thù. Âm thanh nghe mờ nhạt, thiếu sự cộng hưởng, tiếng nói

31

của những người xung quanh trở nên không có bản sắc và không rõ của ai. Giảm

cảm giác thường gặp trong trạng thái trầm cảm và trong tổn thương đồi thị.

2.3. Loạn cảm giác bản thể, loạn nội cảm giác:

Loạn cảm giác bản thể là những cảm giác rất đa dạng, rất lạ lùng và khó tả,

rất khó chịu và nặng nề trong các nội tạng. Người bệnh trở nên gò bó, nóng ran,

đè nén, đau xé, trào ra, đảo lộn, ngứa ngáy mà không xác định được nguyên

nhân. Chúng khác với tăng cảm giác xảy ra do kích thích bệnh lí của dưới vỏ

khuếch tán lên vỏ não do tăng cường các xung động từ những đầu ngoại biên của

các giác quan phân tích. Khác với giảm cảm giác là do sự hoạt động của hệ thống

tín hiệu thứ nhất bị suy yếu trong khi còn bảo tồn được tối đa hệ thống tín hiệu

thứ hai. Trong khi đó loạn cảm giác bản thể là do sự ức chế hệ thống nội thụ cảm

có tác dụng áp đảo và điều chỉnh của cơ quan ngoại thụ cảm. Loạn cảm giác bản

thể thường gặp trong các hội chứng nghi bệnh, trong các trạng thái trầm cảm.

2.4. Ảo tưởng (tri giác nhầm - illusion):

2.4.1. Khái niệm:

Ảo tưởng là tri giác sai lệch về một sự vật hay một hiện tượng khách quan

(sự vật có thật ở bên ngoài), ví dụ: " Trông gà hoá cuốc". Có thể gặp ảo tưởng ở

người bình thường trong các điều kiện đặc biệt làm cho quá trình tri giác bị trở

ngại như: ánh sáng lờ mờ, chú ý không đầy đủ, quá mệt nhọc, quá lo lắng, sợ hãi.

Ngoài ra, ảo tưởng cũng còn là một hiện tượng hay gặp trong các trạng thái bệnh

lí tâm thần.

2.4.2. Các loại ảo tưởng:

+ Ảo tưởng cảm xúc: xuất hiện trong các trạng thái cảm xúc bệnh lí: lo âu, sợ

hãi, trạng thái trầm cảm, hoặc trầm cảm paranoid, trạng thái hưng cảm.

+ Ảo tưởng lời nói: là tri giác sai lầm về nội dung lời nói, bệnh nhân nghe rất

rõ lời nói nhưng nghe câu này thành câu khác. Cần phân biệt với hoang tưởng

liên hệ: trong hoang tưởng, bệnh nhân không nghe rõ mà suy đoán câu chuyện

qua thái độ của người xung quanh hoặc bệnh nhân nghe rõ ràng câu nói nhưng

tìm một ý nghĩ thầm kín phía sau câu nói ấy theo trạng thái cảm xúc của mình.

+ Ảo tưởng kỳ lạ: là tri giác nhầm thị giác đa dạng, sinh động, phong phú và

rất kỳ lạ, xuất hiện không phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân mà ngược lại

làm thay đổi cảm xúc bệnh nhân. Trong trường hợp có giảm trương lực hoạt

động tâm thần và thụ động thì những đường hoa văn trên tấm thảm, những chỗ

nứt trên tường, những hình đắp trên trần nhà,... người bệnh lại trông ra những

32

người ăn mặc khác thường, những vị anh hùng trong chuyện thần thoại, những

quái vật, những toà nhà khổng lồ, những cảnh vật sặc sỡ nhiều màu sắc. Cần

phân biệt ảo tưởng với sự nhận xét sai lầm và kết luận không đúng đắn. Nhận

nhầm những mảnh kính vỡ do mặt trời chiếu sáng chói loà không phải là ảo

tưởng, không phải nhận thức cảm tính bị đánh lừa mà là một sự phán đoán sai

lầm. Ảo tưởng kỳ lạ thường gặp trong trạng thái mê sảng rối loạn ý thức của

loạn tâm thần nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

2.5. Ảo giác (hallucination):

2.5.1. Một số vấn đề chung:

+ Định nghĩa ảo giác:

- Ảo giác là tri giác về một sự vật không hề có trong thực tại khách quan.

- Ảo giác là tri giác không có đối tượng.

- Ảo giác là một cảm xúc mạnh về tri giác trước kia mà không hề có một kích

thích nào mới của ngoại cảnh phù hợp với nó. Đối với người bệnh, ảo giác là một

tri giác có thật chứ không phải là một điều gì tưởng tượng. Trong ảo giác, người

bệnh trông thấy, nghe thấy, ngửi thấy thật chứ không phải là tưởng tượng, hình

dung ra.

+ Phân loại ảo giác:

Có nhiều cách phân loại ảo giác khác nhau:

- Phân chia theo giác quan: ảo thị, ảo thính, ảo xúc giác, ảo khứu giác và ảo giác

nội tạng.

- Phân chia theo kết cấu: ảo giác thô sơ và ảo giác phức tạp.

- Phân chia theo nhận thức và thái độ của bệnh nhân đối với ảo giác:

. Ảo giác thật (hallucination).

. Ảo giác giả (pseudo - hallucination).

33

Bảng 1: Phân biệt ảo giác thật và ảo giác giả.

Ảo giác thật Ảo giác giả

Tính chất - Tiếp nhận sự vật rất thật, rất rõ

ràng

- Không phân biệt được đâu là ảo

giác, đâu là sự vật thật.

- Tiếp nhận sự vật rất mơ hồ, lạ lùng,

không giống với thực tại

- Phân biệt được hình ảnh ảo và thật

nhưng thụ động.

Vị trí xuất

chiếu

Sự vật được mang lại từ bên ngoài,

có vị trí thích hợp

Sự vật được mang lại từ chính trong

cơ thể bệnh nhân (trong đầu, trong dạ

dày, trong mỏm cụt cẳng tay,...).

Cảm giác

bị chi phối

Bệnh nhân khẳng định có ai cưỡng

bức, làm sẵn cho họ các hình ảnh,

tiếng nói và chi phối họ, làm cho họ

rất khó chịu.

2.5.2. Các loại ảo giác:

+ Ảo giác thật:

- Ảo thanh (ảo thính):

Ảo thanh là một dạng ảo giác thường gặp. Nó có thể dưới dạng thô sơ: tiếng

ve kêu, tiếng ù, tiếng súng, tiếng chuông hoặc ảo thanh rõ rệt: bệnh nhân nghe

thấy các tiếng nói rõ rệt, nam hay nữ, tuổi nào, âm sắc cường độ ra sao, tiếng

quen hoặc lạ,...

Nội dung của ảo thanh cũng rất đa dạng, có thể không liên quan đến bệnh

nhân nhưng cũng có thể là đe doạ báo trước một điều dữ, chế nhạo, cảnh báo

trước, tiên đoán. Tiếng nói có thể là cùng một tiếng hoặc phát ra những tiếng

riêng" tiếng gọi" hay nói một mình, nói tay đôi, hay nhiều tiếng nói về những

hành động trong dĩ vãng. Tiếng nói có thể trực tiếp với bệnh nhân, hoặc nhiều

tiếng nói với nhau về bệnh nhân, tiếng nói có thể bình phẩm (ảo thanh bình

phẩm) hoặc ra mệnh lệnh bắt buộc bệnh nhân phải thực hiện (ảo thanh ra lệnh),

thường là hành động nguy hiểm như nhảy từ nhà lầu, lao vào ô tô, giết người. Có

thể gặp ảo thanh trong nhiều loại bệnh tâm thần khác nhau: rối loạn stress,

TTPL.

34

- Ảo thị giác: ảo thị giác hay gặp trong lâm sàng chỉ sau ảo thanh và thường

kết hợp với ảo thanh. Ảo thị thường xuất hiện khi quá trình tri giác bị trở ngại

như rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng). Nội dung ảo thị rất đa dạng, hình ảnh

có thể rõ rệt hoặc mơ hồ; có thể là hình ảnh tĩnh hoặc động, thường xuyên thay

đổi dưới nhiều hình thức như trên sân khấu hoặc màn ảnh (ảo giác giống sân

khấu); có thể phát sinh những hình ảnh đơn độc một sự vật, một bộ phận của cơ

thể (ảo giác đơn dạng); có thể một đám đông, một bầy thú dữ, những sinh vật kỳ

quái (ảo giác đa dạng); hình ảnh có thể quá to (ảo thị khổng lồ) hoặc quá nhỏ (ảo

thị tí hon).

Thái độ của bệnh nhân có thể say mê, sợ hãi, khiếp đảm hoặc bàng quan

trước ảo thị. Phát sinh hình ảnh ảo thị thường là bên ngoài trường thị giác (ảo

giác ngoài thị trường). Có thể gặp ảo thị giác trong nhiều bệnh rối loạn tâm thần

khác nhau: rối loạn tâm thần cấp tính, nhiễm độc, trạng thái cai rượu, TTPL thể

căng trương lực.

- Ảo xúc giác: ít gặp hơn ảo thanh và ảo thị giác; nội dung đa dạng, có thể là

các cảm giác ngoài da như bỏng buốt, kim châm, côn trùng bò, có thể là các cảm

giác bất thường trong nội tạng, thường gặp trong nhiễm độc hoặc hội chứng cai

rượu, thuốc phiện; trong hoang tưởng nghi bệnh.

- Các loại ảo khứu và ảo vị giác: rất ít gặp trong thực tiễn lâm sàng và thường

hay đi đôi với nhau như mùi bẩn thỉu, hôi thối, ghê tởm. Có thể gặp trong các

loại tổn thương thực thể não theo định khu khác nhau (u não, nhiễm độc,...).

- Ảo giác nội tạng: nội dung rất phức tạp, bệnh nhân thấy các sinh vật, dị vật

trong cơ thể như: đỉa ở trong tai, rắn trong bụng, ếch trong dạ dầy, khó phân biệt

ảo giác nội tạng với loạn cảm giác bản thể. Cảm giác bản thể là những cảm giác

nặng nề không cụ thể, còn ảo giác bao giờ cũng cụ thể và phát sinh ở một nơi nào

trên cơ thể.

+ Ảo giác đặc biệt:

- Ảo thanh cơ năng: xuất hiện đồng thời với âm thanh có thực bên ngoài cho

đến khi nó hết tác động. Rất dễ nhầm ảo thanh cơ năng với ảo tưởng. Ảo tưởng

xuất hiện khi có tác nhân kích thích thực tế, phản ánh đối tượng có thật còn trong

ảo giác cơ năng, biểu tượng ảo giác tồn tại song song với biểu tượng về sự vật.

35

- Cảm giác biến hình: là những rối loạn tâm thần giác quan, những cảm giác

sai lầm về độ lớn và hình dạng của các vật trong không gian. Những cảm giác sai

lầm về các vật này thường kèm theo sự biến đổi tri giác về khoảng cách.

- Ảo giác lúc giở thức giở ngủ: là những hình ảnh phát sinh không theo ý

muốn trước lúc ngủ, khi nhắm mắt và ở chỗ tối. Hình ảnh rất đa dạng, lạ lùng, kì

quái không giống các đối tượng thực tế.

+ Ảo giác giả:

- Ảo thanh giả: ảo thanh giả là dạng ảo giác giả hay gặp nhất trong lâm sàng,

nội dung của ảo thanh giả rất đa dạng, đáng chú ý là có bệnh nhân thấy như tư

duy mình vang lên thành tiếng, bị bộc lộ. Ảo thanh giả là bộ phận chính của hội

chứng tâm thần tự động và là tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán bệnh TTPL theo

ICD-10F.

- Ảo giác giả vận động: bệnh nhân thấy hành động của mình như được làm

sẵn, có người nào đó mượn tay chân mình làm một hành động gì đó, mượn miệng

mình nói liên tục mà bản thân họ không kiềm chế được.

- Các loại ảo giác giả khác: ít gặp trong lâm sàng tâm thần.

2.6. Các rối loạn tâm lí - giác quan:

Rối loạn tâm lí giác quan gần giống tri giác nhầm nhưng chúng bền vững và

dai dẳng hơn. Người ta chia rối loạn tâm lí giác quan thành hai loại.

2.6.1. Tri giác sai thực tại (derealization):

Tri giác sai thực tại là tri giác sai lầm về một vài thuộc tính vốn có nào đó, ví

dụ như: kích thước, trọng lượng, mầu sắc của thực tại khách quan. Tri giác loạn

hình (dysmorphopsia): hình ảnh về sự vật siêu vẹo, xoắn vặn. Tri giác biến hình

(metamorphopsia): sự vật to ra (macropsia) hay sự vật nhỏ lại (micropsia).

2.6.2. Giải thể nhân cách (depersonalization):

Giải thể nhân cách là rối loạn sơ đồ cơ thể, bệnh nhân tri giác sai về vị trí cơ

thể mình như: tay dài ra, mũi ở gáy, không có tim, cơ thể nhẹ như bông. Các rối

loạn tâm lí giác quan thường gặp trong tổn thương thực thể não, trong nhiễm độc

các chất độc tâm thần: mescalin, LSD25.

36

RỐI LOẠN TƯ DUY

1. Khái niệm tâm lí học về tư duy.

Tư duy là một quá trình tâm lí phản ánh những thuộc tính bản chất, những

mối liên hệ và quan hệ bên trong có tính quy luật của sự vật và hiện tượng trong

hiện thực khách quan mà trước đó người ta chưa biết. Tư duy là một mức độ

nhận thức mới về chất so với cảm giác và tri giác.

Cảm giác và tri giác có đặc điểm là phản ánh một cách trực tiếp và cụ thể sự

vật hiện tượng nên mới chỉ phản ánh được những thuộc tính, những mối quan hệ

bên ngoài sự vật và hiện tượng, đây là sự nhận thức cảm tính. Khác với cảm giác

và tri giác, tư duy có đặc điểm phản ánh sự vật hiện tượng một cách gián tiếp,

trừu tượng và khái quát cho nên tư duy có thể phản ánh những thuộc tính bên

trong, bản chất và những quan hệ có tính qui luật của sự vật và hiện tượng, đó là

nhận thức lí tính.

Các thao tác tư duy bao gồm: phân tích và tổng hợp; so sánh; trừu tượng hoá,

khái quát hoá. Những sản phẩm của tư duy bao gồm khái niệm, phán đoán và suy

luận. Những hoạt động tư duy nêu trên là một sự phân tích theo mô hình đơn

giản. Thực tế hầu hết hoạt động tư duy liên quan đến những quy luật phức tạp, rất

giống với kiểu “logic mờ” (fuzzy logic). Đây là khái niệm hiện đại, là mô hình

toán học để ra quyết định và phân tích dữ liệu do các nhà khoa học kĩ thuật tìm ra

và áp dụng vào kĩ thuật điều khiển. Logic mờ được áp dụng trong những tình

huống mà những quy luật “tất cả hoặc không” hoặc “đen hoặc trắng” không thể

áp dụng, mà quy luật ở đây là những khả năng, những xu hướng nhiều khía cạnh,

mâu thuẫn và cạnh tranh. Logic mờ trong kĩ thuật chính là sự mô phỏng tư duy

của con người, người ta đã mô phỏng lối tư duy của con người để sáng tạo ra mô

hình toán học kiểu “logic mờ” để ứng dụng trong lĩnh vực điều khiển thông minh

hay xử lí dữ liệu.

2. Rối loạn tư duy.

Tư duy có đặc điểm là có quan hệ rất mật thiết với ngôn ngữ. Tư duy và ngôn

ngữ là thống nhất, nhưng không phải là đồng nhất với nhau. Tuy nhiên, chúng

không thể tách rời nhau được, tư duy không thể tồn tại bên ngoài ngôn ngữ,

ngược lại ngôn ngữ cũng không thể có nếu không dựa vào tư duy. Mối quan hệ

giữa tư duy và ngôn ngữ là mối quan hệ giữa nội dung và hình thức. Nếu không

37

có ngôn ngữ thì các sản của tư duy không được chủ thể và người khác tiếp nhận,

cũng như chính bản thân quá trình tư duy cũng không thể diễn ra được. Ngược

lại, nếu không có tư duy với những sản phẩm của nó thì ngôn ngữ chỉ là những

chuỗi âm thanh vô nghĩa. Do vậy, trong lâm sàng người ta nghiên cứu ngôn ngữ

là hình thức biểu hiện tư duy và thông qua ngôn ngữ để hiểu về nội dung tư duy.

Người ta quy ước rối loạn tư duy bao gồm rối loạn hình thức hay dòng tư duy và

rối loạn nội dung tư duy.

2.1. Rối loạn dòng tư duy và hình thức tư duy:

2.1.1. Theo nhịp điệu ngôn ngữ:

+ Nhịp nhanh:

- Tư duy phi tán: theo tiếng Hán - Việt, phi là bay hoặc rất nhanh như bay;

tán là tán phát rộng rãi. Vì vậy người ta còn gọi là ý nghĩ bay (Fligth of ideas).

Biểu hiện là dòng tư duy tăng tới mức mà các chuỗi ý nghĩ chuyển hướng thường

xuyên và rất nhanh. Người bệnh nói liên tục suốt ngày không biết mệt mỏi. Tuy

nhiên, mặc dù đôi khi có những lỗi đáng kể, nhưng mối liên kết giữa các chủ đề,

các khái niệm trong tư duy vẫn khiến người nghe hiểu được và có khi khiến

người nghe vui thích. Triệu chứng này hay gặp trong trạng thái hưng cảm.

- Tư duy dồn dập: trong đầu óc bệnh nhân dồn dập đủ các loại ý nghĩ, xuất

hiện ngoài ý muốn và không cản được. “Cái lưỡi thi đua với ý nghĩ và không kịp

bày tỏ ý nghĩ bằng lời nói”. Người bệnh như bị áp lực về nói (pressure of

speech), thường gặp trong TTPL, đây là hình thức thô sơ của tư duy tự động.

- Nói hổ lốn: là chứng nói tháo lời, nói luôn miệng, nội dung vô nghĩa, các từ

như được chằng buộc vào nhau và liên tưởng không logic, người ta còn ví nói

như xalat trộn.

+ Nhịp chậm:

- Tư duy chậm chạp: dòng ý tưởng chậm chạp, suy nghĩ khó khăn, sau mỗi câu

hỏi, phải dừng lại rất lâu mới trả lời được và thường gặp trong trạng thái trầm cảm.

- Tư duy ngắt quãng: còn gọi là tư duy tắc nghẽn (thought blocking), dòng tư

duy như bị ngắt nhanh, bị bẻ gãy, gián đoạn bất ngờ và dường như có một bức

tường đột nhiên sập xuống làm ngắt suy nghĩ và lời nói ở giữa câu, gặp trong

TTPL.

2.1.2. Theo hình thức phát ngôn:

38

+ Nói một mình: người bệnh nói lẩm bẩm một mình, nội dung không liên

quan đến hoàn cảnh, gặp trong TTPL.

+ Nói tay đôi: người bệnh nói chuyện với một nhân vật tưởng tượng hoặc nói

chuyện với ảo thanh, gặp trong stress hoặc TTPL.

+ Trả lời cạnh: hỏi một đàng, trả lời một nẻo, gặp trong TTPL và có thể gặp

trong hysteria.

+ Không nói (mutism): do nhiều nguyên nhân, bị ức chế trong trạng thái trầm

cảm, hiện tượng phủ định trong trạng thái căng trương lực, hoạt động tâm thần

nghèo nàn trong trạng thái lú lẫn, sa sút, liệt chức năng cơ quan phát âm trong

hysteria và do hoang tưởng, ảo giác chi phối.

+ Nói lặp lại lời (echolalia): biểu hiện nhắc lại một câu mà người khám bệnh

vừa nói. Nếu bệnh nhân chỉ nhắc lại được một từ hoặc nhóm từ cuối cùng của

câu nói thì gọi là palilalia, gặp trong TTPL.

+ Lặp lại những câu vô nghĩa (verbigeration): lời nói không hiểu được và

thay thế bằng những lời nói rời rạc vô nghĩa, có thể lặp lại liên tục trong nhiều

ngày, gặp trong TTPL.

+ Cơn xung động lời nói: tự nhiên xuất hiện cơn xung động, nói một hồi, nội

dung không liên quan tới hoàn cảnh, có thể nguyền rủa hoặc nói thô tục, gặp

trong TTPL.

2.1.3. Theo kết cấu ngôn ngữ:

+ Rối loạn về kết âm và phát âm: bao gồm các loại khó nói, nói lắp, nói thì

thào, nói giọng mũi, giả giọng địa phương và giọng nước ngoài.

+ Rối loạn ngữ pháp và logic tư duy:

- Ngôn ngữ phân liệt (schizophasie): là tư duy bị chia cắt, từng câu có thể

đúng ngữ pháp, ít nhiều có ý nghĩa, nhưng giữa các câu không có mối liên hệ về

ý nghĩa và logic.

- Rối loạn tính liên tục của ngôn ngữ: có thể gặp một số triệu chứng sau:

. Tư duy lai nhai (circumstantiality): dòng tư duy thay đổi nhiều hướng, lạc

đề, câu văn rườm rà với nhiều dấu phẩy, nhiều ý trong ngoặc đơn và nhiều câu

phụ, gặp trong động kinh.

. Tư duy tản mạn (tangentiality): xa dần với chủ đề, không thể quay trở lại và

cũng không thể nhớ chủ đề khởi nguồn là gì, do ý nghĩ bắt đầu chệch dần chủ đề

theo kiểu tiếp tuyến và mất liên kết giữa các ý, các câu.

39

- Liên tưởng lỏng lẻo (loose associations): là điển hình của chứng đi chệch

đường, không có mối liên hệ logic nên người nghe không thể hiểu. Những trường

hợp rối loạn nặng, không có sự liên kết giữa các nhóm từ hoặc các từ, những quy

luật ngữ pháp bị phá vỡ, liên tưởng lỏng lẻo là triệu chứng kinh điển của TTPL.

- Liên tưởng tiếng vang (clang association): thể hiện một chuỗi ý nghĩ mà ý

nghĩ sau bị kích thích bởi âm thanh của từ đi trước. Đây là hình thức liên tưởng

máy móc, ví dụ bệnh nhân nói: “tên tôi là Bình, bình là hòa bình thế giới, thế giới

chống chiến tranh hạt nhân, Goocbachôp gặp Rigân, gân là gân bò,…”.

- Tư duy thiếu mạch lạc hay ngôn ngữ rời rạc (incoherence): nói trống rỗng

và tối nghĩa, dùng từ mập mờ, mơ hồ, trừu tượng hoặc quá cụ thể, lặp đi lặp lại

hoặc rập khuôn cứng nhắc, nghèo nàn và ít thông tin.

- Dùng từ mới (neologisms): hay gọi là từ bịa đặt, tiếng nói riêng để diễn đạt

một khái niệm, đôi khi bệnh nhân không dùng từ thông thường mà sáng tạo cách

diễn đạt mới. Những từ mới, từ bịa được hình thành bằng cách kết hợp một số từ

đã biết, theo cách nói riêng của mình và có tính chất rất “ma thuật”.

2.1.4. Theo ý nghĩa, mục đích của ngôn ngữ:

+ Suy luận bệnh lí (morbid reasoning): khi nói về một chủ để nào đó, dùng

các thao tác tư duy để trình bày một cách cầu kỳ, vụn vặt, không có ý nghĩa, bí

hiểm về triết học.

+ Tư duy hai chiều (ambivalent thought): trong ngôn ngữ người bệnh xuất hiện

đồng thời 2 dòng suy nghĩ có ý nghĩa hoàn toàn trái ngược và loại trừ lẫn nhau.

+ Tư duy tự kỷ (autistic thought): người bệnh thường nói đến những chủ đề

của thế giới bên trong kỳ lạ của mình, tách rời thực tế.

+ Tư duy tượng trưng (symbolic thought): những sự việc bình thường trong

thực tế được người bệnh gán cho một ý nghĩa tượng trưng.

2.2. Rối loạn nội dung tư duy:

2.2.1. Định kiến:

Định kiến là những ý tưởng quá mức, ý tưởng ưu thế (dominant idea), là nhận

định phát sinh từ những hoàn cảnh thực tế, nhưng sau đó chiếm một vị trí ưu thế

quá mức trong ý thức của bệnh nhân kèm theo tình trạng căng thẳng cảm xúc. Ví

dụ: đánh giá quá mức về một hành động nào đó của người khác, người bệnh cho

rằng đó là sự xúc phạm, chế giễu mình. Càng suy nghĩ, càng thấy nó trở nên nặng

nề, khó chịu, chi phối toàn bộ tư tưởng, cảm xúc và hành động của người bệnh.

40

Người bệnh bận rộn với những ý nghĩ đau khổ về sự bị xúc phạm này và tìm kế

hoạch trả thù. Đặc điểm của định kiến là:

+ Định kiến phát sinh từ những hoàn cảnh thực tế như một phản ứng tự nhiên

của một người trước các sự kiện thực tế đó. Tuy nhiên, phản ứng đó trở nên quá

mức và chiếm ưu thế trong ý thức người bệnh.

+ Người bệnh không thấy chỗ sai của định kiến nên không tự đấu tranh để

xóa bỏ định kiến.

+ Định kiến không trở thành quan điểm vững chắc của người bệnh, việc đả

thông, thuyết phục có thể làm suy yếu định kiến, có khi với thời gian, định kiến

tự nó mờ nhạt và mất đi.

2.2.2. Ám ảnh:

Ám ảnh là những ý tưởng, những hồi ức, những cảm xúc, những hành vi

không phù hợp với thực tế, luôn luôn xuất hiện ở người bệnh với tính chất cưỡng

bức. Người bệnh còn biết phê phán hiện tượng đó là vô lí, là sai, không cần thiết

muốn tự xua đuổi đi nhưng không thể được.

+ Đặc điểm của ám ảnh là:

- Những vấn đề thuộc về tư duy, cảm xúc (chủ yếu là lo sợ) và hành vi không

phù hợp nhưng luôn xuất hiện với tính chất cưỡng bức.

- Người bệnh thấy chỗ vô lí, thấy chỗ sai của ám ảnh, muốn đấu tranh, xua đuổi

đi nhưng không được.

- Người bệnh thường đau khổ, đấu tranh đầy căng thẳng và bất lực với ám ảnh.

Ví dụ: đau khổ về những ý nghĩ cứ đến mà không phù hợp với ý nghĩ của mình;

đấu tranh căng thẳng với những xu hướng hành vi không phù hợp với cảm xúc,

tình cảm của mình và đôi khi bất lực, phải làm theo ám ảnh.

+ Người ta có thể chia ra các loại ám ảnh như sau:

- Lo sợ ám ảnh: nội dung lo sợ ám ảnh hết sức đa dạng: ám ảnh sợ khoảng

trống; ám ảnh sợ xã hội và những ám ảnh sợ biệt định như: sợ ở trên cao, sợ vật

sắc, nhọn, sợ bẩn, sợ bệnh… Có một số lo sợ liên quan đến hành vi như:

. Lo sợ thực hiện: đó là trạng thái lo sợ không thực hiện được một số động

tác, hoạt động nào đó, ví dụ: sợ sẽ quên mất nội dung khi phát biểu trước công

chúng, sợ sẽ bị bối rối khi phải trả lời câu hỏi, sợ vấp váp khi phát âm một từ nào

đó, sợ thực hiện vụng về một động tác nào đó trong hoàn cảnh nhất định. Lo sợ

không ngủ được là triệu chứng rất hay gặp ở người rối loạn giấc ngủ.

41

. Lo sợ một thói quen nào đó như: sợ đỏ mặt trước đám đông.

- Ý tưởng ám ảnh:

. Suy luận ám ảnh: người bệnh luôn luôn phải suy nghĩ về những vấn đề

không có ý nghĩa, không thể giải quyết được, ví dụ: tại sao trái đất lại hình cầu?

nếu trái đất hình trụ thì sẽ ra sao? tại sao cái ghế lại bốn chân?

. Tính toán ám ảnh: người bệnh luôn phải bận tâm với những tính toán vô ích,

ví dụ: cứ phải đếm biển số nhà trên đường phố, đếm các cửa sổ… Có khi phải

lẩm nhẩn liên miên các bài toán trong đầu.

. Nhớ ám ảnh: người bệnh luôn phải nhớ tên, tuổi những người thân quen,

nhớ những từ, những thuật ngữ khác nhau.

. Ý tưởng xúc phạm, ý tưởng bất hạnh: đó là những ý tưởng trái với tình cảm

thực của bệnh nhân, cứ xuất hiện khiến bệnh nhân đau khổ, ví dụ: con chiên đến

nhà thờ là xuất hiện ý tưởng xấu, xúc phạm đến Chúa hoặc bố mẹ xuất hiện ý

nghĩ là con mình sẽ bị bệnh hoặc gặp tai nạn…

. Hoài nghi ám ảnh: người bệnh luôn hoài nghi, phân vân về một sự việc đã

xảy ra, ví dụ: đi ra đường cứ phân vân vì chưa đóng cửa phòng mà thực tế đã

đóng rồi hoặc có người khi con chết đã chôn rồi mà vẫn băn khoăn là con mình

chưa chết thật,... trong những trường hợp này thường dẫn đến hành động kiểm tra

như: quay về nhà xem đã khóa cửa chưa hoặc đòi đào mộ lên xem con đã chết thật

chưa.

- Xu hướng, hành vi ám ảnh:

. Xu hướng ám ảnh: là những xu hướng muốn tiến hành những hành động vô

nghĩa, thường là nguy hiểm mà bản thân người bệnh thực sự không muốn làm, ví

dụ: có xu hướng chửi người đi đường, cầm dao đâm con hoặc ngược lại đã có

trường hợp đứa trẻ có xu hướng cầm dao đâm cha mẹ, anh chị, khiến nó rất sợ và

rất đau khổ với ý nghĩ và xu hướng này.

. Nghi thức ám ảnh: là những hành vi ám ảnh xuất hiện cùng với lo sợ ám ảnh

và hoài nghi ám ảnh, nhiều khi nó là phương thức đấu tranh chống lại lo sợ ám

ảnh, trở thành một thói quen, một nghi thức, ví dụ: người có ám ảnh lo sợ người

thân bị tai nạn hoặc chết, mỗi lần ra khỏi nhà phải nhìn lại cửa sổ nhà mình 3 lần

mới yên tâm đi thẳng. Theo người bệnh, động tác này có thể làm điều không may

không xảy ra và như vậy người bệnh mới yên tâm. Có những hành vi nghi thức

42

liên quan tới những điều mê tín, ví dụ: để mong gặp may mắn trong công việc,

khi ra khỏi cửa nhà phải bước bằng chân phải hoặc cần người nam giới đón

ngõ,... Điều này chưa phải là bệnh lí, nhưng nếu là bệnh lí có thể trở thành nội

dung của nghi thức ám ảnh.

. Thói quen ám ảnh: là những động tác thực hiện trái với ý muốn, người bệnh

cố gắng kìm lại nhưng không được. Đây không phải là những động tác tự động

mà là những động tác chủ ý, đã trở thành thói quen, ví dụ: những động tác trễ môi,

nhe răng, há miệng, nghiêng, ngoẹo, lắc cổ, gãi mặt, vuốt mũi, vuốt tóc hoặc thêm

quá nhiều tiếng đệm khi nói như: “vấn đề là”, “nghĩa là”, “rằng thì là”. Hội

chứng ám ảnh hay gặp trong các rối loạn tâm căn và trong giai đoạn đầu của bệnh

TTPL.

2.2.3. Hoang tưởng:

+ Định nghĩa: hoang tưởng là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, không phù

hợp với thực tế do bệnh tâm thần sinh ra, nhưng bệnh nhân cho là hoàn toàn

chính xác, không thể giải thích, thuyết phục được.

Hoang tưởng là những niềm tin sai lầm, cố định được duy trì một cách mạnh

mẽ và không thể thay đổi mặc dù có những bằng chứng bác bỏ niềm tin đó. Những

niềm tin này không phù hợp với nền tảng giáo dục, xã hội và văn hóa của người

đó.

Hoang tưởng có đặc điểm là: những ý tưởng, phán đoán hoặc niềm tin sai

lầm, không phù hợp và người bệnh không biết là sai, mà trái lại nó đã trở thành

những quan điểm vững chắc không thể giải thích, thuyết phục được.

+ Phân loại hoang tưởng: người ta có thể dựa vào một số đặc điểm đối lập

nhau trong các loại hoang tưởng: hoang tưởng giản đơn đối lập với hoang tưởng

phức tạp; hoang tưởng hoàn toàn đối lập với hoang tưởng từng phần; hoang

tưởng hệ thống hóa đối lập với hoang tưởng không hệ thống hóa; hoang tưởng

nguyên phát đối lập với hoang tưởng thứ phát.

- Những hoang tưởng giản đơn: chứa đựng tương đối ít các trạng thái của

con người.

- Những hoang tưởng phức tạp: chứa đựng những chi tiết và rộng lớn về con

người như: tinh thần, động cơ hành động của con người,…

- Những hoang tưởng hệ thống hóa: là những hoang tưởng thường bị giới hạn

và hình thành rõ nét, liên quan đến cảm giác rõ rệt và không bao giờ có ảo giác,

43

luôn biệt lập và không liên quan với các hành vi khác. Bệnh nhân có hoang tưởng

hệ thống hóa một cách chặt chẽ, nhưng không xáo trộn đời sống của họ.

- Những hoang tưởng không hệ thống hóa: trái với loại trên, những hoang

tưởng này thường mở rộng đến nhiều lĩnh vực của cuộc sống. Những dữ liệu mới

như con người mới và tình huống mới luôn luôn kết hợp làm tăng thêm hoang

tưởng. Bệnh nhân thường có những rối loạn tâm thần kèm theo như: ảo giác và

cảm xúc không ổn định và chức năng xã hội nghèo nàn và ứng xử theo đáp ứng

của hoang tưởng.

- Hoang tưởng hoàn toàn: là hoang tưởng hoàn toàn không còn chút nghi

ngờ nào.

- Hoang tưởng từng phần: là những hoang tưởng mà trong đó bệnh nhân còn

mang sự hoài nghi trong niềm tin của hoang tưởng của mình. Những nghi ngờ

như vậy có thể thể hiện trong suốt quá trình phát triển chậm của hoang tưởng, khi

hoang tưởng dần dần mất đi hoặc mất đi từng lúc trong suốt tiến trình hoang

tưởng.

- Hoang tưởng nguyên phát và thứ phát: thuật ngữ này được sử dụng theo

nhiều cách khác nhau, trong y văn sự phân biệt giữa chúng còn lẫn lộn. Một số

tác giả định nghĩa hoang tưởng nguyên phát là hoang tưởng không thể hiểu được

trong cùng một nền văn hóa hoặc cảm xúc của bệnh nhân. Trong khi đó hoang

tưởng thứ phát lại là hoang tưởng mà niềm tin của bệnh nhân có thể hiểu hoặc

đánh giá được như sự mở rộng về văn hóa hoặc cảm xúc và thường kèm theo rối

loạn cảm xúc phù hợp với nội dung hoang tưởng như: tự cho mình là vô dụng và

tội lỗi. Một số tác giả khác coi hoang tưởng nguyên phát đồng nghĩa với hoang

tưởng bản địa (autochthonous delusion), đây là hoang tưởng hình thành ngay lập

tức, bùng phát đột ngột, lóe lên trong đầu bệnh nhân như tia chớp.

+ Các loại hoang tưởng kinh điển:

- Hoang tưởng liên hệ: người bệnh cho rằng tất cả xung quanh đều có mối

liên hệ đặc biệt với bệnh nhân, nhìn bệnh nhân một cách đặc biệt, bàn tán, giễu

cợt, đài phát thanh cũng đang nói hoặc ám chỉ về mình.

- Hoang tưởng bị truy hại: còn được gọi là hoang tưởng khủng bố. Người

bệnh có những ý nghĩ cho rằng người khác đang mưu toan hại mình bằng mọi

hình thức như: đầu độc, ám sát, bắt giữ hoặc lấy của cải, hoặc những người thân

nhất như: bố, mẹ, vợ, chồng cũng hại mình.

44

- Hoang tưởng tự cao: người bệnh cho rằng mình rất thông minh, tài giỏi, có

sức lực mạnh mẽ, việc gì cũng làm được hoặc có địa vị cao, quyền lực lớn, có họ

hàng thân thích với các bậc vĩ nhân hoặc mình rất giàu có, vàng bạc vô kể,…

Cùng loại này có hoang tưởng phát minh: người bệnh cho rằng mình có phát

minh độc đáo về khoa học và triết học.

- Hoang tưởng bị chi phối: người bệnh tin rằng những ý nghĩ và hành động

của mình bị những lực bên ngoài kiểm soát, mình là người máy và không có ý

nghĩ, hành động riêng hoặc thấy các bộ phận của cơ thể mình bị những lực siêu

hình nào đó bên ngoài thao tác, ý nghĩ của mình đang bị rời đi, chuyển lại ở bên

ngoài. Nếu người bệnh có hoang tưởng bị chi phối bằng phương tiện vật lí như:

dòng điện, các sóng điện từ, các tia thì được gọi là hoang tưởng bị tác dụng vật lí,

thường kèm theo ảo giác xúc giác hoặc ảo giác nội tạng.

- Hoang tưởng tự tội: người bệnh tự cho mình là hèn kém, có phẩm chất xấu

xa hoặc có tội lớn không đáng sống, thường đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát.

- Hoang tưởng hư vô: đây là một loại hoang tưởng kỳ quái, có nội dung phủ

định và trầm cảm trong hội chứng cotard, biểu hiện bằng:

. Nỗi đau khổ vô biên: tất cả người thân đều chết, nhà cửa tan nát, người bệnh

đau khổ triền miên.

. Phủ định ngoại cảnh: thế giới đang bị hủy diệt, ngập lụt, sụp đổ, tan hoang.

. Phủ định bản thân: nội tạng người bệnh bị hư hỏng, thối rữa,…

Thường gặp trong TTPL hoặc loạn thần do tai biến mạch máu não.

- Hoang tưởng cơ thể hoặc hoang tưởng nghi bệnh: người bệnh cho rằng

mình có những khuyết tật về cơ thể hoặc những bệnh nan y nặng, khó chữa khỏi.

- Hoang tưởng tăng đôi: bệnh nhân tin rằng có người khác đã bị thay đổi hình

thể và nhập vào họ.

- Hoang tưởng ghen tuông hay hội chứng Othello: người bệnh dựa vào những

hiện tượng, bằng chứng không chắc chắn để khẳng định người thân yêu của mình

đã có quan hệ bất chính, phản bội mình.

- Khí sắc hoang tưởng: đây là một trạng thái bối rối, căng thẳng, người bệnh

có ý nghĩ, có linh cảm thấy điều gì đó kỳ lạ, huyền bí đang diễn ra liên quan đến

bệnh nhân theo cách thức không rõ ràng.

45

- Tri giác hoang tưởng: người bệnh giải thích điều tri giác bình thường theo ý

nghĩa của hoang tưởng, trong đó ý nghĩa cá nhân vô cùng to lớn như: hoang

tưởng gán ý, người bệnh gán cho sự vật, hiện tượng tự nhiên một ý nghĩ riêng,

báo hiệu cho số phận, tương lai của mình.

- Trí nhớ hoang tưởng: đó là trí nhớ về một sự kiện rõ ràng là hoang tưởng, ví

dụ: một bệnh nhân “nhớ” lại rằng thầy giáo từ hồi lớp bốn đã bỏ thuốc độc vào

cốc nước của anh ta, đó là lí do khiến anh ta bị rối loạn tâm thần. Việc dựng lên

trí nhớ sai lầm và sau đó trở thành niềm tin vững chắc đã tạo nên hoang tưởng.

- Hoang tưởng về sự gắn bó tình dục: là hoang tưởng có người yêu mình,

thường là người có địa vị, thân thế cao hơn mình.

- Hoang tưởng thay thế những người quan trọng khác: người bệnh tin rằng

người nào đó gần mình đã được thay thế bằng người giống hệt nhau. Cùng loại

này có hoang tưởng đóng kịch: cho rằng những người xung quanh là những nhân

vật luôn thay đổi vai trên sân khấu.

- Hoang tưởng nhận nhầm hay hoang tưởng trá hình: người bệnh nhận những

người lạ là những người quen thuộc trong đời sống của mình.

- Hoang tưởng cảm ứng: hoang tưởng cảm ứng có thể xảy ra ở cặp vợ chồng

hoặc những người trong cùng gia đình. Nhiều nhà tâm thần học xem những

hoang tưởng trong một nhóm người có thể gặp ở một vài hệ thống thờ cúng tôn

giáo. Tuy nhiên, việc xác định chính xác giữa hoang tưởng và những niềm tin

mãnh liệt ở những nền tôn giáo, chính trị hoặc các nhóm khác có tính truyền

thống hiện nay đang bàn cãi.

2.3. Các hội chứng rối loạn tư duy:

+ Hội chứng paranoia: bao gồm các hoang tưởng nguyên phát, hệ thống hóa;

không có rối loạn tri giác và hiện tượng tâm thần tự động.

+ Hội chứng paranoid: bao gồm hoang tưởng các loại: nguyên phát, thứ phát,

hệ thống hóa và không hệ thống hóa; có ảo giác điển hình là ảo giác giả, cũng có

thể có ảo giác thật; có các hiện tượng tâm thần tự động:

- Ý tưởng tự động: ý nghĩ bị bộc lộ, bị đánh cắp hoặc do người khác làm sẵn,

áp đặt vào bệnh nhân.

- Cảm giác tự động: một siêu lực nào đó gây cho người bệnh các loại cảm

giác.

46

- Vận động tự động: cho rằng bên ngoài điều khiển vận động của mình, dùng

tay chân của mình để cử động, dùng miệng mình để nói.

+ Hội chứng paraphrenia: là hội chứng dựa trên cơ sở paranoid với nội dung

kỳ quái:

- Nội dung khuếch đại với tính chất hưng cảm, thấy mình lên cung tiên, sống

trong thế giới giàu sang.

- Nội dung phủ định với tính chất trầm cảm: hoang tưởng hư vô, hội chứng

cotard.

RỐI LOẠN CẢM XÚC

1. Khái niệm chung về cảm xúc - tình cảm.

Cảm xúc là sự phản ánh thế giới khách quan - thể hiện ở thái độ của chủ thể

đối với sự vật, hiện tượng có liên quan đến sự thoả mãn những nhu cầu của chủ thể

đó.

Cảm xúc là biểu hiện tình cảm trong một hoàn cảnh cụ thể. Cảm xúc diễn ra

trong một thời gian ngắn và luôn đi kèm với những biến đổi về sinh lí, thay đổi

nội tiết, nhịp tim, nhịp thở. Ngược lại, tình cảm là phản ánh khái quát của cảm

xúc cá nhân, nó bền vững hơn và ổn định hơn.

2. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc.

2.1. Các triệu chứng giảm và mất cảm xúc:

+ Giảm khí sắc: nét mặt buồn rầu, ủ rũ, đau khổ.

+ Vô cảm: người bệnh không biểu hiện cảm xúc qua nét mặt, hoàn toàn thờ ơ

với xung quanh và ngay cả với bản thân mình, mất phản ứng cảm xúc, kèm theo

mất hưng phấn ý chí và thường gặp trong bệnh TTPL.

+ Mất cảm giác tâm thần: biểu hiện mất mọi phản ứng cảm xúc, nếu kiên trì

kích thích vẫn có thể tiếp xúc được, đôi khi người bệnh rất đau khổ về hiện tượng

mất cảm xúc của mình, thường được gọi là mất cảm giác tâm thần và có thể dẫn

đến hành vi tự sát. Thường gặp TTPL, rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

2.2. Các triệu chứng tăng và giao động cảm xúc:

47

+ Tăng khí sắc: nét mặt vui vẻ, người bệnh cảm thấy vui sướng cùng sự say

mê mãnh liệt, thấy sức khoẻ dẻo dai cường tráng, cuộc sống dễ chịu, thoải mái và

thường gặp trong hội chứng hưng cảm.

+ Khoái cảm: là trạng thái vui vẻ vô tư một cách vô nghĩa, không thích ứng

với hoàn cảnh và lứa tuổi, đồng thời kết hợp với những yếu tố kích thích vận

động và đùa tếu. Khoái cảm có thể gặp ở người khoẻ mạnh về tâm thần khi uống

một chút rượu hoặc trong giai đoạn tiền mê và cũng có thể gặp trong nhiễm độc

mạn tính, u não vùng trán, giang mai não, tổn thương mạch máu não.

+ Cảm xúc say đắm - ngẩn ngơ: là trạng thái tăng cảm xúc cao độ, xuất hiện

đột ngột và có tính chất nhất thời trước một kích thích, một hoàn cảnh nào đó.

Người bệnh ở tư thế say đắm, không nói, không cử động, mồm há hốc, mắt nhìn

xa xăm.

+ Cảm xúc không ổn định: người bệnh dễ chuyển từ trạng thái cảm xúc này sang

trạng thái cảm xúc khác rất trái ngược nhau, cười đấy lại khóc đấy, vừa lạc quan

đã bi quan. Sự biến đổi khí sắc xảy ra với lí do bên ngoài không đáng kể, và

thường gặp trong trạng thái suy nhược, trong tổn thương thực thể não, bệnh mạch

máu.

2.3. Cảm xúc dị thường:

+ Cảm xúc hai chiều: người bệnh xuất hiện 2 loại cảm xúc trái ngược nhau

trước một đối tượng như: vừa yêu, vừa ghét hoặc vừa thích, vừa không thích và

thường gặp trong bệnh TTPL.

+ Cảm xúc trái ngược: cảm xúc không thích hợp, hoàn toàn trái ngược với sự

kiện, hoàn cảnh xảy ra, ví dụ: cười trong đám tang, thường gặp trong TTPL.

3. Các hội chứng rối loạn cảm xúc.

3.1. Hội chứng trầm cảm:

Biểu hiện sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần, bao gồm các thành phần sau:

+ Cảm xúc bị ức chế: khí sắc giảm, buồn rầu, ủ rũ… nỗi buồn bã u sầu trong

nội tâm. Nhìn cảnh vật xung quanh thấy ảm đạm, bi quan.

+ Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, có ý chĩ tự cho

mình là hèn kém. Có thể có hoang tưởng bị buộc tội và đưa đến ý tưởng và hành

vi tự sát.

+ Vận động bị ức chế: người bệnh ít nói, ít hoạt động, thường nằm hoặc ngồi

lâu một tư thế, đầu cúi, vai thõng, trạng thái trầm cảm tăng lên vào buổi sáng, đặc

48

biệt là sau khi ngủ dậy, chính vào thời điểm này người bệnh hay tự sát. Ngoài

thành phần chính còn kèm theo triệu chứng thần kinh thực vật như:

- Da mặt xạm, mắt lờ đờ.

- Tim nhịp nhanh, huyết áp dao động.

- Lưỡi khô, bự trắng hay nâu.

- Táo bón.

Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật thường gặp trong TTPL, rối loạn

cảm xúc lưỡng cực, rối loạn stress.

3.2. Hội chứng hưng cảm:

+ Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, vui vẻ, khoan khoái, dễ chịu, nhìn cảnh

vật thấy tươi sáng, lạc quan.

+ Tư duy hưng phấn: liên tưởng nhanh, tư duy phi tán, tự đánh giá cao khả

năng của mình, có nhiều chương trình, nhiều sáng kiến và có thể có ý tưởng tự

cao.

+ Vận động hưng phấn: người bệnh tích cực hoạt động, làm việc không biết

mệt mỏi, khó tập trung chú ý nên công việc thường bỏ dở dang, kém hiệu quả và

có các triệu chứng thần kinh thực vật kèm theo như:

- Da đỏ, mắt long lanh.

- Nhịp tim nhanh, huyết áp dao động

- Rối loạn giấc ngủ.

Hội chứng hưng cảm gặp trong các rối loạn tâm thần triệu chứng và TTPL.

3.3. Hội chứng loạn cảm:

+ Khí sắc u sầu, hằn học, bất mãn, tăng cảm giác và dễ bị kích thích.

+ Dễ bùng nổ những cơn giận dữ, có khuynh hướng bạo động, tấn công

những người xung quanh và hay gặp trong bệnh động kinh, bệnh thực thể não,

nhân cách bệnh.

49

RỐI LOẠN TRÍ NHỚ

1. Khái niệm tâm lí học về trí nhớ.

Trí nhớ là một quá trình tâm lí, phản ánh những sự vật, hiện tượng đã từng

tác động vào con người. Kết quả của quá trình nhớ là những biểu tượng của nhận

thức, kinh nghiệm, cảm xúc, thái độ và những sự vật, hiện tượng mà con người

lưu giữ lại. Dưới góc độ hoạt động tâm lí, cấu trúc của hoạt động trí nhớ cũng

bao gồm các động cơ, mục đích, phương tiện, hành động và thao tác. Thực chất

của trí nhớ là sự ghi lại, lưu giữ và làm tái hiện lại những gì mà cá nhân thu nhận

được trong hoạt động sống.

Trong lâm sàng, người ta quan tâm đến hiệu quả của các quá trình ghi nhớ

(ghi nhớ có chủ định, không chủ định, ghi nhớ có ý nghĩa, ghi nhớ máy móc, ghi

nhớ bằng mắt, bằng tai...); các quá trình giữ gìn, củng cố để lưu giữ các dấu vết;

các quá trình tái hiện (nhận lại, nhớ lại, hồi tưởng lại sự vật và hiện tượng).

Người ta còn quan tâm đến các thuộc tính, đến chất lượng (độ tin cậy, độ chính

xác, độ bền vững) của trí nhớ.

2. Những rối loạn về trí nhớ.

2.1. Giảm nhớ và tăng nhớ:

Đây là sự thay đổi bệnh lí của toàn bộ hoạt động trí nhớ hoặc của từng quá

trình ghi nhớ, giữ gìn, tái hiện.

+ Giảm nhớ: hay gặp giảm hiệu quả của quá trình nhớ và quá trình lưu giữ

các tài liệu trong quá trình lão hoá, còn trong tổn thương não và trong những

trạng thái đặc biệt như: sợ hãi, xúc động thường hay gặp giảm hiệu quả của quá

trình tái hiện.

+ Tăng nhớ: hiệu quả nhớ của người bệnh tăng một cách bệnh lí, cao hơn hẳn

so với những người khác. Đa số các bệnh nhân này chỉ nhớ đến một loại kích

thích nhất định liên quan đến những ký ức sâu sắc như điều kiện nghề nghiệp.

2.2. Mất nhớ:

Trong những thời điểm, hoàn cảnh nhất định, người bệnh không thể nhớ

được cái gì đã xảy ra trong quá khứ. Trong lâm sàng, thường gặp một số loại mất

nhớ sau:

+ Quên ngược chiều: người bệnh không thể nhớ được các sự kiện đã diễn ra

trước khi xảy ra sự cố, thường gặp trong CTSN và trong xơ vữa mạch não.

50

+ Quên thuận chiều: sau CTSN, bệnh nhân bị hôn mê, khi tỉnh thì bệnh nhân

không thể nhớ được điều gì đã xảy ra từ sau khi tai nạn đến lúc tỉnh.

+ Quên hệ thống: người bệnh không thể nhớ được một sự vật, một đối tượng,

một chi tiết nào đó liên quan đến sự trọn vẹn và liên tục của sự kiện cần nhớ.

+ Cơn mất nhớ: xảy ra tức khắc một thông tin cần nhớ nào đó (không phải là

tất cả các thông tin) bị tan rã hoàn toàn, thường xảy ra chốc lát và sau đó trí nhớ

nhanh chóng được hồi phục. Nguyên nhân của mất nhớ rất nhiều và phức tạp,

trong đó có nguyên nhân bệnh lí (nhất là trong mất nhớ hệ thống). Trong thực tế,

thường gặp các trường hợp khi ở trạng thái có ý thức thì bệnh nhân không tái

hiện được, song khi ở trạng thái vô thức thì người bệnh nhớ lại.

2.3. Loạn nhớ:

Trong loạn nhớ, không có sự gián đoạn các thông tin đưa vào, không có sự

suy giảm khả năng nhớ mà là sự lệch lạc về chất lượng các "dấu ấn" được tạo ra

do thay đổi bệnh lí về chất lượng và các thuộc tính của quá trình nhớ. Người ta

thường gặp các loại loạn nhớ sau:

+ Nhớ sai: người bệnh tái hiện các sự kiện không chính xác về thời gian và

không gian, nhớ sai trình tự các sự kiện, hoặc đem các sự kiện cũ xếp vào lô các

sự kiện vừa xảy ra. Trong giới hạn nhất định, bệnh nhân vẫn tái hiện được toàn

bộ các sự kiện, không thiếu một chi tiết nào, nhưng về trình tự các sự kiện, về thời

gian và không gian diễn ra các sự kiện thì nhớ sai. Các dạng chính của nhớ sai

gồm:

- Tái hiện các ký ức không chính xác, nhưng về trí nhớ cảm xúc cũng đúng

như ký ức đó.

- Nhớ sai hợp nhất và nhớ sai phân đôi: người bệnh chia ký ức thành 2 phần

theo thời gian hoặc theo không gian. Khi tái hiện lại nhập 2 phần này vào một đối

tượng khác hoặc gắn 2 phần đó vào 2 đối tượng khác nhau.

Nhớ không chính xác về thời gian còn biểu hiện có ảo tưởng từng gặp gỡ,

từng trải nghiệm, có cảm nhận mình chưa gặp đối tượng này hoặc đã gặp song

vẫn cho rằng những cảm giác về đối tượng là mới lạ. Ngược lại, tuy là gặp đối

tượng quen biết, song người bệnh vẫn cảm nhận rằng chưa hề gặp đối tượng này

bao giờ.

+ Nhớ dị biệt: là tổng hợp tất cả các hiện tượng ảo tưởng nhớ bằng những

cảm giác sai hoặc tri giác nhầm mà người bệnh tạo ra các sự kiện nhớ có thật,

51

nhưng đưa thêm vào những ý nghĩa và những diễn đạt khác trái ngược với thực

tế. Đôi khi còn gọi đó là hiện tượng nhớ giả, ví dụ như:

- Nhớ vơ vào mình: người bệnh đinh ninh rằng, chính họ đã đặt ra giai điệu

quen thuộc này và tin chắc là trước đây chưa ở đâu, chưa bao giờ được nghe một

giai điệu như thế. Trường hợp này cũng giống như người "đánh cắp", nhưng

người bệnh làm việc này một cách không chủ định và khác với người "đánh cắp"

thật ở chỗ họ không muốn có sự phê phán của người khác.

- Nhận lại giả: là sự thiếu sót trong nhận biết, nhớ lại sự vật và hiện tượng,

người ta có một kỷ niệm cụ thể được ghi trong trí nhớ như một sự "đợi chờ" đã

làm mai một dần so với sự mong đợi. Tự nhiên, kỷ niệm từ quá khứ xuất hiện,

song không được hiện tại chấp nhận do đã quá lâu, nội dung không còn chính xác

và phù hợp.

- Nhớ giả: là hiện tượng người bệnh nhớ về ký ức của chính mình (ký ức không

đầy đủ), song các quá khứ được "cày xới" lại trở nên khác lạ.

- Nhớ bịa: là một triệu chứng phức tạp, người bệnh bổ sung vào trí nhớ của

mình những nội dung không đúng, rất khác lạ nhưng chưa đúng. Đây là sự bịa

đặt mang ý nghĩa của hành động tự nhiên, bình thường. Khởi đầu trong nhớ bịa

là người bệnh đưa ra những nội dung giả mạo một cách rất tùy tiện. Nhớ bịa rất

đa dạng và sinh động hơn cả chuyện hoang đường và thường nảy sinh khi não bị

tổn thương lớn hoặc rối loạn tâm thần sâu sắc. Đặc điểm của nhớ bịa là người

bệnh không duy trì lâu những cái mà họ khẳng định và nếu có sự không thống

nhất thì cứ 1 - 2 lần lại thay đổi một nội dung khác cũng giống như các chuyện

hoang đường.

- Nhớ ảo: là những ký ức không có các tiền đề thực tiễn, những người không

có chuyên môn nói đây là sự bịa đặt từ đầu đến cuối. Cũng như trong ảo giác,

người bệnh tự khẳng định là những sự kiện mà họ nhớ (nhớ ảo) đúng như sự mô

tả vốn có. Ảo nhớ thường xuất hiện như một sự bổ sung của hoang tưởng. Ở

người bệnh bị hoang tưởng thể paranoid, ám ảnh đã giúp tạo nên nhớ ảo.

- Viễn tưởng giả: ở đây không đưa ra vấn đề bản chất của rối loạn trí nhớ mà

chỉ nói tới sự tái hiện có chủ định những dấu vết không đúng, giả dối và bịa đặt.

Nhất là ở trẻ em, đôi khi người ta thấy chúng kể về những tai nạn khó tin như: đổ

bể, đánh nhau, thương tích,... Sự sợ hãi của cha mẹ càng tăng thêm khi thấy trẻ

nói những điều đó một cách tự nhiên, không e ngại, "không chớp mắt". Sự giả

dối này có thể được xác định bằng cách xem trẻ có còn biết sợ hãi hay không.

52

Không thể nói ngay rằng chúng là hoàn toàn bịa ra, cái gì cũng được tạo ra cả,

song ở người bệnh thì họ luôn luôn tin rằng những điều đơm đặt, thêu dệt của

mình vẫn nằm trong giới hạn cho phép. Sự giả dối này hay gặp trong rối loạn

phân li và trong các rối loạn khác. Rối loạn trí nhớ gặp cả trong bình thường cũng

như trong bệnh lí, nhưng luôn luôn có ý nghĩa lớn trong tổn thương não. Trong

loạn thần nội sinh, khi thấy có rối loạn trí nhớ là rất có giá trị. Rối loạn trí nhớ có

liên quan chặt chẽ với các hiện tượng bệnh lí tâm thần khác nhau.

53

RỐI LOẠN TRÍ TUỆ

1. Khái niệm chung.

Trí tuệ là hiện tượng tâm lí rất phức tạp. Trí tuệ được coi như là hoạt động

nhận thức của con người, bao gồm cả kinh nghiệm (kiến thức) đã thu nhập được,

cả năng lực tiếp thu kinh nghiệm mới và áp dụng nó vào thực tiễn.

Trí tuệ không là một chức năng độc lập và không tách bạch với các hiện

tượng tâm lí khác. Trí tuệ có liên quan với tất cả các hiện tượng tâm lí, nhưng

liên quan chặt chẽ nhất với tư duy, đặc biệt với các quá trình suy luận, phán đoán,

lĩnh hội. Để tạo nên khối lượng kinh nghiệm và kiến thức đó, cần đề cập tới các

yếu tố sau:

+ Năng lực là đặc tính cá nhân của một người, giúp cho người đó nhanh chóng

và dễ dàng nắm được kiến thức, có được kĩ năng và biết làm một việc gì đó. Ở đây

cần nhấn mạnh khả năng nhận thức và áp dụng nhận thức đó vào thực tiễn.

+ Năng lực phát triển trên cơ sở những đặc tính bẩm sinh và phụ thuộc vào

điều kiện sống, giáo dục, huấn luyện.

+ Người ta chia năng lực thành 3 mức độ:

- Năng lực: chỉ mức độ thấp nhất của năng lực để hoàn thành một hoạt động

nào đó.

- Tài năng: mức độ cao hơn của năng lực.

- Thiên tài: mức độ cao nhất của năng lực.

+ Khả năng lao động trí óc là đặc tính quan trọng và điều kiện của hoạt động

trí tuệ. Đại đa số những người có tài năng đều có khả năng làm việc lớn. Khả

năng làm việc cũng được phát triển trong quá trình sống của con người.

Như vậy, năng lực, tài năng và khả năng lao động trí óc là những yếu tố quan

trọng tạo nên khối lượng kiến thức và kinh nghiệm. Trình độ phát triển liên quan

đến đặc tính bẩm sinh của bộ não, quá trình rèn luyện có hệ thống trong lao động

(trí óc và chân tay), quá trình tiếp xúc với thực tại và đặc biệt là với xã hội loài

người. Có vốn kiến thức lớn, uyên bác là đặc tính quan trọng nhất của trí tuệ và

điều kiện cần thiết để phát triển trí tuệ. Kiến thức càng rộng, càng sâu thì trí tuệ

càng cao. Nhưng đánh giá trình độ trí tuệ không phải chỉ căn cứ vào khối lượng

54

kiến thức mà còn phải xem xét khả năng suy luận, phán đoán và khả năng áp

dụng khối kiến thức, kinh nghiệm vào thực tế cuộc sống. Những khả năng đó

được biểu hiện dưới dạng những thành quả lao động xuất sắc.

2. Các hội chứng rối loạn trí tuệ.

2.1. Các hội chứng chậm phát triển tâm thần:

Chậm phát triển tâm thần là một trạng thái phát triển bị ngừng trệ hay phát

triển không đầy đủ của trí tuệ. Nó được đặc trưng chủ yếu bằng kĩ năng trong

thời kỳ phát triển, tham gia vào mức độ thông minh nói chung như khả năng nhận

thức, ngôn ngữ, vận động và các năng lực xã hội.

Chậm phát triển tâm thần có thể kèm theo một rối loạn cơ thể hoặc rối loạn

tâm thần khác. Người chậm phát triển tâm thần có nguy cơ cao bị bóc lột về sức

lao động và tình dục. Tác phong thích ứng của người chậm phát triển tâm thần

thường bị suy giảm, nhưng trong các môi trường xã hội được bảo vệ và nâng đỡ

tốt thì chứng chậm phát triển tâm thần nhẹ có thể không rõ rệt.

Chậm phát triển tâm thần thường có tính chất bẩm sinh hoặc xuất hiện ngay

từ những năm đầu sau đẻ, khi trí tuệ chưa hình thành. Các trạng thái chậm phát

triển tâm thần không có tính chất tuần tiến (không nặng thêm) nhưng khó có thể

chữa khỏi được. Chậm phát triển tâm thần được chia ra 3 mức độ:

2.1.1. Chậm phát triển tâm thần nhẹ:

Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ là người bệnh có thể khái quát hoá

kinh nghiệm, nhưng không tiếp thu được ý tưởng trừu tượng. Vốn từ của bệnh

nhân nghèo nàn, nói năng không linh hoạt. Người bệnh có khả năng sử dụng

ngôn ngữ cho các mục đích hàng ngày, nắm được những câu chuyện giao tiếp và

thực hiện được các cuộc trò chuyện khi khám bệnh.

Có thể học được những năm đầu ở trường phổ thông, làm được một số nghề

thủ công đơn giản, tích lũy được một số kiến thức. Trí nhớ máy móc khá phát

triển, nhưng không thể xử lí được các tình huống khó khăn, dễ bị ám thị, tính tình

nhút nhát. Hầu hết các bệnh nhân này tự chăm sóc được bản thân như: ăn uống,

tắm rửa, mặc quần áo và đại tiểu tiện. Bệnh nhân có những khó khăn trong học

tập và những rối loạn về đọc và viết. Hiểu và sử dụng ngôn ngữ chậm ở các mức

độ khác nhau, những khó khăn về sử dụng ngôn ngữ có thể kéo dài đến thời kỳ

55

trưởng thành. Có thể có một số bệnh lí kết hợp như tự kỷ, động kinh, rối loạn hành

vi nhẹ.

IQ của bệnh nhân chậm phát triển tâm thần nhẹ ở mức độ khoảng 50 - 69.

2.1.2. Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa:

Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa có phản ứng với xung quanh khá linh

hoạt, thường biểu hiện những cảm xúc sơ đẳng, thô bạo, khoái cảm, giận dữ. Một

số bệnh nhân sử dụng được ngôn ngữ đơn giản, tự chăm sóc bản thân và vận

động chậm nên cần có người khác chăm sóc, giúp đỡ suốt đời. Những người

chậm phát triển tâm thần vừa có thể làm được các lao động giản đơn và phải có

người giám sát. Thực hành giao tiếp xã hội giản đơn và ít khi kể bệnh được rõ

ràng, thường rất ngại tiếp xúc với người lạ, dễ bị ám thị nên dễ bị lợi dụng. Ngôn

ngữ phát triển kém, có một số vốn từ thông dụng hàng ngày, nhưng phát âm sai

và chỉ có tư duy cụ thể, không tiếp thu được những ý tưởng trừu tượng và khái

quát. Các chương trình giáo dục đạt hiệu quả kém, chỉ đạt được một số kĩ năng

cơ bản và phải học rất lâu. Một số người có thể tập đếm, đọc và viết được.

Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa thường kèm theo nhiều rối loạn nặng

như: tự kỷ, rối loạn tâm thần thực tổn, rối loạn lo âu đặc biệt là ám ảnh sợ, sợ

khoảng trống, động kinh và các thiếu sót về hệ thống thần kinh trung ương.

IQ : 35- 49.

2.1.3. Chậm phát triển tâm thần mức độ nặng:

Chậm phát triển tâm thần nặng thường có thiếu sót về thần kinh và cơ thể rất

rõ rệt hoặc lệch lạc của hệ thống thần kinh trung ương nặng.

IQ : 20- 34.

2.1.4. Chậm phát triển tâm thần mức độ trầm trọng:

Bệnh nhân có thể phát âm được những từ riêng lẻ hay những cụm từ. Phản

ứng cảm xúc thể hiện các nhu cầu bản năng, nhu cầu sinh vật như thích la hét

lớn, cười thô lỗ hay giận dữ và đập phá. Hoạt động của bệnh nhân chỉ đơn điệu,

ngồi im, lắc lư, đi lại lờ đờ, động tác định hình, không làm được động tác phức

tạp, không tự phục vụ được và phải có người giúp đỡ như: cho ăn, mặc quần áo,

đại tiểu tiện.

Bệnh nhân hiểu và sử dụng ngôn ngữ rất hạn chế, chỉ hiểu biết rất sơ đẳng và

nói những câu đơn giản rất khó hiểu. Những bệnh nhân nhẹ hơn cũng có thể

56

tham gia được một phần các công việc thực hành đơn giản trong gia đình. Các

căn nguyên thực tổn nặng nề ở hầu hết các trường hợp và có các thiếu sót trầm

trọng về cơ thể và hệ thống thần kinh trung ương.

IQ < 20.

2.2. Hội chứng sa sút trí tuệ:

Hội chứng sa sút trí tuệ thường là trạng thái cuối cùng của nhiều bệnh tâm

thần khác nhau và có hai loại:

+ Sa sút trí tuệ toàn bộ: các rối loạn về nhân cách, trí nhớ, khả năng phán

đoán, cảm xúc đều trầm trọng, thường gặp trong bệnh liệt toàn thể tiến triển và

các bệnh thực thể não nặng.

+ Sa sút trí tuệ từng phần: thường rối loạn trí nhớ trầm trọng, còn các rối

loạn khác thì ở các mức độ khác nhau; gặp chủ yếu trong bệnh xơ vữa mạch não,

các bệnh nội tiết nặng, nhiễm độc nặng và CTSN.

RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG

1. Khái niệm tâm lí học.

Hoạt động gồm có 2 loại:

+ Hoạt động có ý chí.

+ Hoạt động không có ý chí (bản năng).

1.1. Hoạt động có ý chí:

Hoạt động có ý chí là một quá trình hoạt động tâm thần có mục đích,

phương hướng rõ ràng. loại hoạt động này chỉ xuất hiện ở người mà không ở

động vật. Con người không những thích nghi với các điều kiện sinh sống mà

còn thông qua hoạt động có ý chí để cải tạo thiên nhiên và xã hội, làm cho đời

sống ngày một tốt đẹp hơn. Để thực hiện hoạt động có ý chí, cần phải có sự

tham gia của các quá trình chú ý, phán đoán, suy luận, vận dụng các kiến thức,

các kinh nghiệm đã có, vận dụng các đặc điểm của nhân cách (tính cương

quyết, tính độc lập, tính tự chủ...).

1.2. Hoạt động bản năng:

57

Hoạt động bản năng là những hoạt động nhằm thoả mãn các nhu cầu sinh vật

(ăn uống, tình dục...) và thích nghi với các điều kiện sinh sống của môi trường

(yêu cầu sinh tồn). Hoạt động bản năng xuất hiện như những phản xạ không điều

kiện bẩm sinh. Các quá trình thần kinh chi phối bản năng chủ yếu xuất hiện ở các

trung khu dưới vỏ não và ở hệ thần kinh thực vật.

1.3. Mối quan hệ giữa hoạt động có ý chí và hoạt động bản năng ở người:

Hoạt động bản năng đôi khi rất mạnh, có thể chi phối cả tác phong, hành vi

con người, nhất là ở trẻ em và các người mắc bệnh tâm thần có tổn thương thực

thể ở não. Ở người bình thường hoạt động bản năng luôn luôn kìm chế của sự

hoạt động có ý chí. Chỉ khi nào bị bệnh, hoạt động ý chí bị giảm sút, vỏ não bị

suy yếu, vùng dưới vỏ não thoát li sự kìm chế thì hoạt động bản năng mới nổi lên

một cách hỗn loạn được.

2. Rối loạn hoạt động có ý chí.

2.1. Rối loạn vận động:

+ Giảm vận động, giảm động tác: gặp trong trạng thái lú lẫn.

+ Mất vận động, mất động tác: gặp trong trạng thái bất động ở rối loạn phân

li, TTPL.

+ Tăng vận động, tăng động tác: người bệnh có những động tác thừa, động

tác tự động như run, nháy mắt, nháy môi, nhún vai,... gặp trong trạng thái hưng

cảm, trong TTPL.

+ Động tác dị thường là những động tác không có ý nghĩa, không cần thiết, có

tính chất định hình như siết mạnh tay, ngửa mặt nhìn trừng trừng,... gặp trong

TTPL.

2.2. Rối loạn hoạt động có ý chí:

+ Giảm hoạt động: gặp trong trạng thái suy nhược trầm cảm.

+ Tăng hoạt động: gặp trong trạng thái hưng cảm.

+ Mất hoạt động: gặp trong TTPL, loạn tâm thần phản ứng.

3. Rối loạn hoạt động bản năng.

3.1. Hành vi xung động:

Khác với hành vi ám ảnh, các hành vi xung động xuất hiện đột ngột, không

có sự đấu tranh bên trong để kiềm chế lại. Các hành vi này xảy ra vô cớ, vô nghĩa

58

và mãnh liệt. Ví dụ: người bệnh đột nhiên nhảy xuống đất khi ô tô đang chạy,

đánh đập túi bụi, phá hoại tất cả những vật gì rơi vào tầm tay mình, lăn lộn trên

nền đất, xé quần áo, tự sát, giết người thân.

3.2. Những xung động bản năng:

Say mê xung động: xuất hiện có tính chất từng cơn, thường là các khát vọng

xâm chiếm lí trí, chế ngự toàn bộ tác phong người bệnh. Người bệnh nhớ lại thời

gian lên cơn một cách không hoàn toàn.

+ Xung động đi lang thang: là khuynh hướng khát vọng không thể nén được

xuất hiện có tính chất chu kì đối với việc bỏ nhà, bỏ trường học, bỏ gia đình, đi

lêu lổng nơi xa, khi cơn say mê xuất hiện thì không suy nghĩ gì về hậu quả có thể

xảy ra và cuộc đi lang thang có thể kéo dài hàng ngày, hàng tuần.

+ Xung động trộm cắp: là sự ham thích ăn cắp, xuất hiện đột ngột, không có

mục đích hay lí do xác đáng, ăn cắp rồi đem vứt đi, đem cho hoặc tặng người

khác hoặc bỏ quên hoặc trả lại người đã mất.

+ Xung động đốt nhà: là khát vọng đốt nhà không nén nổi được tiến hành

không có mục đích và gây ra tai nạn.

+ Xung động giết người: đột nhiên xuất hiện không có nguyên cớ, có thể lặp

đi, lặp lại nhiều lần.

+ Thèm uống: người bệnh có những cơn khát nước, uống mãi cũng không

đỡ khát.

+ Thèm ăn: người bệnh có những cơn đói ghê gớm ăn mãi cũng không thấy

no.

+ Lệch lạc tình dục: với các biểu hiện thủ dâm, loạn dâm đồng giới, khổ dâm

chủ động, khổ dâm bị động, loạn dâm với trẻ em, loạn dâm với súc vật.

Các rối loạn bản năng kể trên có thể gặp trong TTPL, liệt tiến triển, nhân

cách bệnh… Có thể do thiếu giáo dục thích hợp và chịu ảnh hưởng xấu của môi

trường.

4. Hội chứng căng trương lực.

4.1. Các trạng thái căng trương lực:

4.1.1. Hội chứng kích động căng trương lực:

59

Thường xuyên xuất hiện đột ngột, từng đợt xen kẽ với trạng thái bất động.

Trạng thái kích động mang nhiều hình thái khác nhau, thường có trạng thái kế

tiếp nhau như sau:

+ Kích động với tính chất bàng hoàng, kịch tính:

- Cảm xúc: lúc đầu hưng phấn theo kiểu bối rối, say đắm. Trạng thái bối rối

là sự phấn khởi một cách quá đáng thiếu tự nhiên, hay cười vô duyên cớ, nét mặt

có những nét đối lập: miệng cười trong khi mắt đầy nước mắt.

- Tư duy: người bệnh nói nhiều có tính chất phô trương, khó hiểu. Tư duy ngắt

quãng, ứ đọng và tư duy tượng trưng.

- Vận động: biểu hiện thiếu tự nhiên, kiểu cách; thường có động tác kì dị, vô

nghĩa mang tính chất định hình, đơn điệu như rung đùi, lắc người nhịp nhàng,

trợn mắt nhìn trừng trừng, vỗ tay.

+ Tính phủ định: người bệnh hành động ngược lại hoặc chống đối một cách

vô nghĩa, không duyên cớ, bao gồm 2 loại phủ định:

- Phủ định chủ động: người bệnh làm ngược lại lời thầy thuốc. Ví dụ: bảo há

miệng lại mím chặt môi, chống đối không cho mở miệng và khi cho ăn lại quay

đi, khi mang thức ăn đi người bệnh lại vơ lấy một cách tham lam.

- Phủ định thụ động: người bệnh không làm theo lời thầy thuốc.

+ Kích động với tính chất si dại, lố bịch:

- Cảm xúc: từ cảm xúc hưng phấn say đắm, bối rối chuyển thành vô nghĩa

đùa tếu. Ví dụ: người bệnh nhăn nhó vô nghĩa, cười không duyên cớ, pha trò

nhạt nhẽo.

- Tư duy: hưng phấn, nói nhiều.

- Vận động: hưng phấn, đùa tếu, nhào lộn, vồ vào người xung quanh, ném vứt

đồ đạc, xé quần áo và có hành động phủ định.

+ Kích động mang tính chất xung động:

- Vận động: bỗng nhiên nhảy khỏi giừơng nằm, chạy như quay chong chóng

tại chỗ, nhảy nhót, hét to, văng tục, xé quần áo. Ở mức độ nặng hơn thấy kích

động hỗn loạn, liên tục, người bệnh cào cấu, tự gây thương tích cho mình, chống

đối lại người giữ mình.

60

- Cảm xúc: khi tìm cách giữ người bệnh lại để cho ăn, uống thuốc,… người

bệnh chống đối một cách vô lí, giận dữ một cách vô nghĩa gọi là phản ứng cảm

xúc giả.

- Tư duy: ngôn ngữ rối loạn nặng, các biểu hiện như nói lặp lại (pallilalia)

đáp lặp lại (verbigeration), có thể có triệu chứng nhại lời (echolalia), nhại động

tác của người xung quanh (echokinesia).

+ Kích động im lặng: giai đoạn này đổi khác mang tính chất nhịp điệu, nhịp

nhàng giống như múa vờn, múa giật, người bệnh không nói, thầm lặng (gọi là kích

động im lặng hoặc kích động câm).

4.1.2. Hội chứng bất động căng trương lực:

Có thể gặp bất động không hoàn toàn và bất động hoàn toàn.

+ Bất động không hoàn toàn (bán bất động):

- Người bệnh ngày càng ít nói đến không nói, ngồi lâu một tư thế.

- Có hiện tượng định hình, lặp lại một cách định hình một động tác nào đó.

- Có hiện tượng bánh xe răng cưa, rồi xuất hiện triệu chứng giữ nguyên dáng,

hay uốn sáp, người bệnh giữ nguyên một tư thế đặt sẵn, đổ ra trong nhưng tư thế

không thuận lợi, kỳ lạ của đầu, tay và chân (như các hình được nặn bằng sáp).

- Triệu chứng uốn sáp đầu tiên xuất hiện ở cơ cổ sau đến tay và chân.

- Đồng thời người bệnh có triệu chứng Pavlov là trạng thái giai đoạn nghịch

thường.

- Nói bằng giọng bình thường người bệnh không đáp ứng, nói thầm lại đáp

ứng, có khi không trả lời bằng lời nói nhưng lại viết vào giấy.

- Người bệnh ban ngày thì bất động, im lặng nhưng đến đếm yên tĩnh hoàn

toàn thì lại bắt đầu vận động, ăn uống, có khi lại nói.

+ Bất động hoàn toàn (bất động phủ định):

- Người bệnh nằm trong tư thế bào thai (tư thế các cơ gấp).

- Trương lực cơ tăng, tất cả các cơ căng cứng, hai hàm cắn chặt.

- Không trả lời câu hỏi, không phản ứng đối với xung quanh cũng không

phản ứng với cả tư thế của bản thân. Không có gì xung quanh có thể tác động lại

trạng thái đờ đẫn, bất động hoặc làm thay đổi nét mặt như tượng của bệnh nhân.

Sờ vào người, châm kim hoặc kích thích nhiệt không gây phản ứng ở người bệnh.

61

Người bệnh ít chớp mắt, nhưng còn chớp mắt phản xạ, có triệu chứng Bumke:

kích thích đau và kích thích xúc cảm đồng tử không giãn.

- Trong trạng thái bất động hoàn toàn, người bệnh biểu hiện rõ tính phủ định,

mỗi sự can thiệp làm thay đổi tư thế người bệnh đều gây hành động chống đối và

trương lực cơ tăng mạnh lên.

Tóm lại: hội chứng bất động căng trương lực mang tính chất thầm lặng, phủ

định và tăng trương lực cơ, xuất hiện sau kích động căng trương lực hoặc bệnh

mới phát sinh, có thể kéo dài hàng tuần và hàng tháng.

4.2. Các thể lâm sàng của căng trương lực:

Hội chứng căng trương lực nói chung (cả kích động và bất động) được chia 2

loại, căng trương lực tỉnh táo và căng trương lực mê mộng.

4.2.1. Căng trương lực tỉnh táo:

Trong thời gian căng trương lực, ý thức người bệnh vẫn tỉnh táo, sáng sủa,

người bệnh tri giác được đầy đủ và chi tiết các sự kiện xung quanh, nhớ chi tiết

và chính xác các sự kiện đó. Trong thời kỳ kích động căng trương lực thì thể kích

động xung động chiếm ưu thế. Trong thời kỳ bất động thì trong trạng thái bất

động hoàn toàn (bất động phủ định) chiếm ưu thế.

4.2.2. Căng trương lực mê mộng:

Trong căng trương lực mê mộng có trạng thái mù mờ ý thức (mê mộng),

người bệnh có nhiều rối loạn tri giác, tri giác về xung quanh bị biến đổi. Sau

trạng thái căng trương lực mê mộng, người bệnh không nhớ sự kiện thực tại hoặc

nhớ một phần, song lại nhớ khá chi tiết cảnh mộng (nội dung ảo giác của người

bệnh). Đặc trưng của căng trương lực mê mộng ở thời kỳ kích động là kích động

bàng hoàng, bối rối, còn thời kỳ bất động là trạng thái bất động (bất động không

hoàn toàn) với hiện tượng giữ nguyên dáng chiếm ưu thế.

5. Một số hội chứng rối loạn hoạt động khác.

5.1. Các hội chứng hưng phấn tâm lí – vận động:

5.1.1. Hội chứng kích động thanh xuân:

Hội chứng kích động thanh xuân gặp trong bệnh TTPL, ở những người trẻ

tuổi. Kích động mang tính chất dữ dội, mãnh liệt với những động tác si dại, lố

bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như cười hô hố, đùa cợt thô lỗ, nhăn nhó mặt mày,

62

làm ngáo ộp, nhảy nhót, gào thét, đập phá, nằm hoặc ngồi theo những tư thế kỳ

dị; tác phong thiếu lịch sự, bừa bãi, mất vệ sinh, ăn bốc, tiểu tiện ra nhà,…

5.1.2. Hội chứng kích động hưng cảm:

Hội chứng kích động hưng cảm gặp trong hội chứng rối loạn hưng cảm khi

có thể kiệt sức hoặc kèm theo bệnh cơ thể, nhiễm khuẩn. Trên cơ sở rối loạn

hưng phấn vận động sẵn có hoạt động của người bệnh tăng quá mức, đột ngột…

5.1.3. Hội chứng kích động - động kinh:

Hội chứng kích động – động kinh xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn

ý thức (hoàng hôn) và loạn cảm, cơn kéo dài vài giờ, vài ngày. Hành vi của

người bệnh mang tính chất vừa tự vệ vừa tấn công (thường do ảo giác ghê rợn và

hoang tưởng bị truy hại chi phối) nên có xu hướng phá hoại nguy hiểm cho xã

hội. Sau cơn người bệnh quên hết sự việc xảy ra.

5.1.4. Hội chứng kích động kiểu phân li (hysteria):

Hội chứng kích động kiểu phân li xuất hiện sau sang chấn tâm thần hoặc sau

cảm xúc mạnh. Người bệnh ở tư thế say mê hoặc uốn người, tay chân đập loạn

xạ, xé quần áo, la hét, khóc lóc,… hành vi mang tính chất phô trương, biểu diễn;

nét mặt nhăn nhó, đau khổ, thể hiện nội dung sang chấn.

5.1.5. Hội chứng kích động nhân cách bệnh:

Hội chứng kích động nhân cách bệnh xuất hiện do nguyên nhân không đáng

kể bên ngoài và kích động có phương hướng nhất định. Người bệnh tự nhiên

căng thẳng, dữ tợn, đập phá, văng tục đám đá người đến can thiệp. Trong cơn

không có rối loạn ý thức.

5.2. Các hội chứng ức chế tâm lí - vận động:

5.2.1. Hội chứng bất động trầm cảm:

Hội chứng bất động trầm cảm hình thành từ từ. Người bệnh suốt ngày ngồi

im một tư thế, mặt đau khổ, nước mắt lưng tròng, không ăn, không tiếp xúc;

không có vận động dị thường và không có rối loạn ý thức.

5.2.2. Hội chứng bất động ảo giác:

Hội chứng bất động ảo giác xuất hiện do tác động của ảo giác, tri giác nhầm,

ảo ảnh kỳ lạ. Đây là trạng thái ức chế vận động tạm thời; tư thế người bệnh tương

63

ứng với hình thức và tính chất của ảo giác cũng như nội dung phản ứng cảm xúc;

không có rối loạn ý thức.

5.2.3. Hội chứng bất động - động kinh:

Hội chứng bất động – động kinh xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn ý

thức. Người bệnh trong tư thế say mê, ngơ ngẩn, mắt lờ đờ, nét mặt nghèo nàn

hoặc biểu hiện nội dung rối loạn tri giác, không phản ứng với kích thích ngoại

cảnh, trạng thái kéo dài vài giờ đến vài ngày.

5.2.4. Hội chứng bất động sau cảm xúc mạnh:

Hội chứng bất động xuất hiện sau cảm xúc quá mạnh và bất ngờ. Người bệnh

không nói được, xuất hiện rối loạn thực vật: ra mồ hôi, mạch nhanh, mặt tái, ỉa

lỏng… không kèm theo rối loạn ý thức; kéo dài vài giờ đến vài ngày và đột

nhiên mất đi.

5.2.5. Hội chứng bất động phân li:

Hội chứng bất động phân li xuất hiện do sang chấn tâm thần, nhiều khi sang

chấn không mạnh lắm. Người bệnh từ từ ngã xuống và hoàn toàn bất động với

tính chất trẻ em sa sút giả, tư thế kỳ dị. Nét mặt mất linh hoạt, cảm xúc lo sợ

buồn rầu, thường im lặng không nói. Người bệnh không rối loạn ý thức, không

có hoạt động dị thường; trạng thái này mất đi khi hoàn cảnh gây sang chấn mất

đi.

RỐI LOẠN Ý THỨC

1. Khái niệm tâm lí học về ý thức.

1.1. Theo quan điểm triết học:

+ Ý thức là chức năng tâm lí cao cấp của con người. Ý thức con người được

nảy sinh và phát triển từ các nhân tố sau:

- Các tiền đề sinh vật, trong quá trình tiến hoá của vật chất, gần nhất là sự

tiến hoá sinh vật đã hình thành bộ não - vật chất có tổ chức cao nhất. Đó là tiền

đề sinh vật, là cơ sở vật chất cho sự xuất hiện ý thức.

- Các nhân tố xã hội - lịch sử, điều kiện quyết định nảy sinh ý thức con người

là lao động. Lao động là nhân tố đầu tiên và nhân tố cơ bản nhất hình thành nên

64

con người và làm nảy sinh ra ý thức: lao động làm biến đổi cấu trúc hình thái và

sinh lí cơ thể người, tạo ra đặc điểm của bộ não, làm nảy sinh ra ngôn ngữ và

hình thành ý thức.

+ Ý thức có những đặc điểm cơ bản như sau:

- Ý thức con người bao gồm tất cả những kiến thức về thế giới xung quanh.

Đó là do hoạt động tổng hợp của các quá trình tâm thần (từ các quá trình cảm

giác, tri giác đến tư duy...) mà con người có thể phản ánh ở mức cao nhất, toàn

diện và chính xác nhất hiện thực khách quan.

- Ý thức giúp con người phân biệt được chủ thể với khách thể. Chỉ có con

người mới có khả năng tự hiểu mình, tự đánh giá được hành vi của mình.

- Ý thức bảo đảm cho hoạt động của con người có mục đích. Trong quá trình

hoạt động đó, con người phải lựa chon các động cơ, thực hiện các hành động ý

chí, dự đoán kết quả hoạt động và có những điều chỉnh kịp thời.

- Ý thức không chỉ biểu hiện ở sự hiểu biết hiện thực khách quan mà còn thể

hiện thái độ đối với nó. Đó chính là tình cảm con người, trong đó phản ánh các

mối quan hệ phức tạp, trước hết là các mối quan hệ xã hội.

Do đó, theo quan điểm triết học, có thể định nghĩa ý thức như sau: ý thức là

sự phản ánh đúng đắn, thích hợp về thực tiễn xung quanh và khả năng tác động

lên thực tiễn đó một cách có mục đích.

1.2. Theo quan niệm lâm sàng tâm thần học:

Theo quan điểm triết học thì tất cả những rối loạn tâm thần làm sai lệch sự

phản ánh đúng đắn về thực tiễn là có rối loạn ý thức và như vậy bất kỳ bệnh tâm

thần nào cũng có rối loạn ý thức.

Trong lâm sàng tâm thần học, ý thức được hiểu theo nghĩa hẹp hơn. Ở đây

chủ yếu là mức độ sáng sủa, tỉnh táo của tâm thần, mức độ nhận thức của người

bệnh về bản thân mình và mối liên hệ giữa bản thân mình với môi trường xung

quanh. Tiêu chuẩn đánh giá về ý thức biểu hiện ở năng lực định hướng của người

bệnh, bao gồm:

+ Định hướng môi trường:

- Không gian, người bệnh biết mình đang ở đâu, các địa điểm, địa phương

lân cận...

65

- Thời gian, người bệnh biết ngày, tháng, năm hiện tại.

- Định hướng về những người xung quanh, biết về nhân viên và những người

bệnh cùng buồng.

+ Định hướng về bản thân: người bệnh nắm được lí lịch về bản thân, định

hướng về trạng thái bệnh của mình. Ngoài ra cần khảo sát các chức năng tâm

thần khác có liên quan đến ý thức, tri giác, tư duy, phản ứng cảm xúc, trí nhớ,...

2. Các hội chứng rối loạn ý thức.

2.1. Các hội chứng ý thức bị loại trừ:

Đây là những hội chứng rối loạn ý thức không kèm theo rối loạn tâm thần

bệnh lí. Nó là sự giảm sút ý thức về lượng.

+ Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn ý thức dựa vào:

- Năng lực định hướng.

- Những rối loạn phản xạ.

- Rối loạn thực vật - nội tạng (tim mạch, hô hấp...).

+ Mức độ rối loạn ý thức, từ nhẹ đến nặng, biểu hiện bằng các hội chứng:

- Hội chứng u ám.

- Hội chứng ngủ gà.

- Hội chứng bán hôn mê.

- Hội chứng hôn mê.

+ Cũng có cách phân loại khác:

- Trạng thái bán hôn mê.

- Hôn mê thực sự gồm có 3 mức độ:

. Hôn mê nông (bán hôn mê, hôn mê độ 1).

. Hôn mê vừa (hôn mê rõ, hôn mê độ 2).

. Hôn mê sâu (hôn mê nặng, hôn mê độ 3).

2.2. Các hội chứng ý thức bị mù mờ:

Đó là những hội chứng rối loạn ý thức có rối loạn tâm thần kèm theo.

2.2.1. Hội chứng mê sảng:

Hội chứng mê sảng là trạng thái rối loạn ý thức phát triển cấp tính. Đặc điểm của

rối loạn định hướng và rối loạn các chức năng tâm thần khác thể hiện như sau:

66

+ Về định hướng: rối loạn định hướng về môi trường xung quanh, về thời

gian và không gian; định hướng về bản thân còn duy trì.

+ Tri giác: người bệnh có rất nhiều rối loạn tri giác (ảo ảnh kỳ lạ và ảo giác,

đặc biệt là ảo thị). Người bệnh thường thấy những côn trùng, những động vật nhỏ

rất di động. Cũng có thể là những cảnh tượng, những hình ảnh rực rỡ, sinh động,

mang tính chất rùng rợn, ghê sợ nhằm chống lại người bệnh. Đồng thời người

bệnh nghe những lời đe doạ, những ảo thanh ra lệnh.

+ Tư duy: người bệnh có thể có hoang tưởng cảm thụ. Hoang tưởng mang

tính chất rời rạc, gắn liền với ảo giác, dễ biến đổi.

+ Cảm xúc: những rối loạn tri giác gây cho người bệnh cảm xúc căng thẳng,

kinh sợ, hốt hoảng.

+ Hành vi tác phong: người bệnh phản ứng rất tích cực với hình ảnh của ảo

giác và hoang tưởng: bắt những con vật, chống lại những con quái vật ghê sợ đang

tấn công mình. Với mục đích tự vệ, họ chạy ra sân, chui vào gầm giường, ném

vào kẻ địch tưởng tượng... Những hành vi mang tính chất kích động, nguy hiểm.

+ Trí nhớ: sau mê sảng người bệnh nhớ rời rạc, từng mảng cảnh mê và cảnh

thực.

Nói chung hội chứng mê sảng thường tăng lên về tối và đêm. Thỉnh thoảng

có xen vào khoảng thời gian ngắn ý thức tỉnh táo, sáng sủa trở lại: người bệnh

nhận thức được môi trường xung quanh, trả lời đúng câu hỏi, đánh giá đúng trạng

thái bệnh lí của mình.

Hội chứng mê sảng có thể kéo dài 2 - 3 ngày, có khi 7 - 8 ngày, đây là hội

chứng đặc trưng cho những bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

2.2.2. Hội chứng mê mộng:

Đây là trạng thái rối loạn ý thức mà người bệnh giống như vừa sống trong

cảnh chiêm bao, vừa sống trong cảnh thực. Sự phản ánh của người bệnh thể hiện

sự pha trộn kì dị giữa hình ảnh của thế giới thực tại với hình ảnh kì quái hoang

đường nổi lên trong ý thức. Có thể nói hội chứng mê mộng dường như là hoang

tưởng kỳ quái được trông thấy, người bệnh nhìn thấy hoang tưởng. Sự rối loạn

các chức năng tâm thần biểu hiện trong hội chứng mê mộng như sau:

+ Định hướng: định hướng về môi trường xung quanh và bản thân đều rối

loạn nặng hơn mê sảng.

67

+ Tri giác: về thế giới thực tại khách quan hầu như ngừng lại trừ những điều

có liên quan đến hình ảnh mê mộng. Người bệnh có nhiều ảo giác mang tính chất

ảo giác giả. Những hình ảnh như biểu tượng, hiện ra như trong giấc mơ.

+ Tư duy: hoang tưởng cảm thụ (nhận nhầm). Nói chung nội dung của ảo

giác, hoang tưởng mang tính chất kỳ quái, hoang đường. Người bệnh như sống

trong cảnh thần tiên, đang sống trong thế giới âm phủ, du lịch trên các hành tinh

hoặc sống giữa đám dân chúng thành La Mã cổ đại ... Nội dung hoang tưởng, ảo

giác cũng có thể mang tính chất trầm cảm mở rộng: người bệnh sống và đang

chứng kiến các tai hoạ, thảm hoạ trên thế giới: động đất, núi lửa tàn phá thành

phố, chiến tranh thế giới hủy diệt, điêu tàn,...

+ Cảm xúc: nét mặt người bệnh thường đơn điệu, đờ đẫn, thờ ơ, hờ hững,

không lo âu, căng thẳng như trong mê sảng.

+ Hành vi tác phong: hành vi không tương xứng với nội dung của ảo giác và

hoang tưởng. Đặc trưng của hội chứng này là sự phân li giữa thái độ, hành vi của

người bệnh với những sự kiện kỳ dị phát sinh trong ý thức:

- Bên trong, người bệnh sống say mê, hoạt động cùng ảo giác, hoang tưởng.

- Bên ngoài, người bệnh ít hoạt động hoặc bất động. Cũng có thể có kích động,

nhưng kích động đơn điệu, vô nghĩa.

+ Trí nhớ: sau mê mộng, người bệnh rất nhớ chi tiết cảnh mộng. Những cảnh

thực xen kẽ, người bệnh nhớ rất ít hoặc không nhớ.

- Có thể nhận xét, so sánh giữa hội chứng mê mộng và hội chứng mê sảng

qua vai trò của người bệnh với ảo giác và hoang tưởng: Trong mê sảng, người

bệnh vừa là khán giả vừa là diễn viên, như một người trong cuộc tham gia hoạt

động cùng ảo giác. Những người xung quanh (nhân viên, người bệnh khác...)

cũng được tri giác một cách phù hợp với nội dung mê mộng. Họ cũng là những

nhân vật tham gia hoạt động trong cảnh mộng.

- Thời gian mộng có thể kéo dài từ vài ngày tới vài tuần. Hội chứng mê mộng

hay gặp nhất trong bệnh TTPL (thể căng trương lực - mê mộng).

2.2.3. Hội chứng lú lẫn:

68

Đây là hội chứng rối loạn ý thức nặng. Điểm đặc trưng của hội chứng này là

trạng thái bàng hoàng, ngơ ngác, tư duy rời rạc, không thể tiếp xúc được.

+ Định hướng: định hướng về môi trường xung quanh và bản thân bị rối loạn

trầm trọng.

+ Tri giác: người bệnh chỉ tri giác những đối tượng lẻ tẻ bên ngoài, không thể

tổng hợp lại được. Đưa cho người bệnh những đồ vật thường dùng, người bệnh

cũng không thể xác định được những vật đó dùng làm gì. Đôi khi có ảo thanh

thô sơ.

+ Tư duy: tư duy rời rạc, thể hiện ở lời nói của người bệnh là tập hợp từng

tiếng, từng vần rời rạc với nhau; thường thấy hiện tượng nói lặp đi lặp lại.

+ Cảm xúc: cảm xúc hết sức không ổn định: khi cười, khi khóc, khi thờ ơ, khi

trầm cảm; thường biểu hiện sự bàng hoàng, ngơ ngác.

+ Hành vi tác phong: người bệnh hoàn toàn bất lực trước mọi vấn đề. Sự vật vã

hay kích động cũng khá đơn điệu, chỉ hạn chế trong phạm vi giường nằm. Những

động tác của người bệnh cũng rời rạc, vô nghĩa; ném lung tung, rùng mình, uốn éo ,

vặn vẹo, tay dang rộng,...

+ Trí nhớ: sau lú lẫn, người bệnh quên hết cả. Khi hội chứng lú lẫn nặng, có

thể chuyển sang trạng thái giống căng trương lực. Khi trạng thái lú lẫn bớt đi,

người bệnh trở lại yên tĩnh hơn, bớt nói nhiều, nhưng ý thức không trở lại sáng

sủa như trong hội chứng mê sảng. Người bệnh thể hiện rõ trạng thái suy kiệt và

ức chế hoạt động tâm thần.

- Trạng thái lú lẫn kéo dài hơn trạng thái mê sảng: 3 - 4 tuần lễ. Ra khỏi trạng

thái lú lẫn, người bệnh còn bị suy nhược rõ rệt trong một thời gian dài .

- Hội chứng lú lẫn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc

và các bệnh thực thể não.

2.2.4. Hội chứng hoàng hôn:

Hoàng hôn là trạng thái ý thức bị thu hẹp, nửa tối, nửa sáng. Hội chứng xuất

hiện đột ngột, duy trì một thời gian ngắn rồi kết thúc đột ngột.

+ Định hướng: người bệnh đột ngột rơi vào trạng thái mất định hướng nặng.

69

+ Tri giác: cũng có trường hợp không có ảo giác. Nhưng thường là những ảo

giác ghê rợn, nhìn thấy máu chảy, xác chết, thấy người ta giết người, hoặc có

người dữ tợn đang tấn công mình; có thể kèm theo ảo thanh ra lệnh.

+ Tư duy: có thể có hoang tưởng cảm thụ cấp.

+ Cảm xúc: thường biểu hiện sự loạn cảm, cảm xúc căng thẳng, buồn rầu,

bất bình.

+ Hành vi: những động tác, hành vi thường có tính kế tục ăn khớp nhau nên

nhìn bề ngoài hoàn toàn chỉnh tề. Nhưng thường do ảo giác, hoang tưởng và loạn

cảm chi phối khiến hành vi của người bệnh hết sức nguy hiểm, hạ sát, đánh què

một cách dã man người thân thích hay hàng loạt người mà họ cho là kẻ thù.

Trong cơn, người bệnh phá phách một cách vô nghĩa tất cả những gì ngăn cản

trước mắt. Người bệnh tấn công vào con người (sinh vật sống) cũng như đồ vật

(vật vô tri vô giác) một cách tàn ác như nhau (do mất định hướng).

+ Trí nhớ: thường cơn rối loạn ý thức hoàng hôn kết thúc đột ngột kèm theo

sau là giấc ngủ say. Người bệnh hoàn toàn không nhớ gì về sự việc xảy ra trong

cơn. Đối với hành động tội lỗi có khi rất nghiêm trọng của mình, người bệnh có

thái độ như là đối với hành động của người khác chứ không phải của mình

Ngoài ra, có loại rối loạn ý thức hoàng hôn tiến triển không có ảo giác, hoang

tưởng và rối loạn cảm xúc. Hội chứng thể hiện ở một số trạng thái sau:

- Cơn tự động lang thang, người bệnh du hành một cách vô ý thức qua đường

phố, đi tàu xe, trả lời các câu hỏi đơn giản, làm mọi việc như một cái máy. Người

ngoài chỉ có cảm tưởng đây là người đãng trí, đang tập trung vào cái gì đó.

- Trạng thái miên hành hay nguyệt hành, thường xuất hiện về đêm, trong giấc

ngủ người bệnh trở dậy, đi lại, thực hiện một số động tác tự động, sau đó lại lên

giường ngủ. Nếu cản trở người bệnh trong trạng thái này, có thể gây lên hành

động tấn công mãnh liệt. Lúc tỉnh dậy, người bệnh không nhớ gì về hành động

của mình xảy ra trong cơn.

- Hội chứng hoàng hôn hay xảy ra trong bệnh động kinh, CTSN hoặc các bệnh

thực thể nặng ở não.

RỐI LOẠN CHÚ Ý

1. Khái niệm tâm lí học về chú ý.

70

1.1. Định nghĩa:

+ Chú ý là năng lực tập trung hoạt động tâm thần vào một hay một số đối

tượng xác định để đối tượng đó được phản ánh rõ nét nhất và toàn vẹn nhất vào ý

thức.

+ Chú ý không phải là một quá trình tâm lí mà chỉ là một trạng thái tổ chức

và định hướng các chức năng tâm thần khác.

+ Khi người ta chú ý đến cái gì thì các quá trình tri giác, tư duy,… về nó sẽ

được nhận thức rõ hơn, sâu hơn, còn tất cả các cái khác không được đặt trong sự

chú ý sẽ bị đẩy xuống hàng thứ yếu hoặc hoàn toàn không được nhận thức.

1.2. Các loại chú ý:

+ Chú ý không chủ định:

- Phát sinh do một kích thích lạ nào đó đối với con người.

- Nhiều trường hợp chú ý không chủ định đóng vai trò tích cực trong công tác

sinh hoạt. Nhờ nó con người có khả năng phát hiện kịp thời sự xuất hiện của một

số sự vật, hiện tượng, từ đó nhanh chóng quyết định biện pháp hành động cần

thiết.

+ Chú ý có chủ định:

- Đây là sự hướng vào đối tượng do ảnh hưởng của ý định và mục đích đã đặt

ra. Nó được hình thành trong quá trình công tác, học tập, lao động, chiến đấu…

- Đặc điểm của chú ý có chỉ định là bao giờ cũng kéo theo sự căng thẳng ý chí.

+ Chú ý sau chủ định: trong khi làm việc, nếu hứng thú nảy sinh và phát

triển, nhu cầu chiếm lĩnh đối tượng được nâng lên, sự nỗ lực, ý chí để duy trì chú

ý không cần phải huy động nhiều như lúc đầu. Chú ý có chủ định ở giai đoạn này

gọi là chú ý sau chủ định.

1.3. Các thuộc tính của chú ý:

+ Tập trung chú ý: sự phản ánh qui vào phạm vi hẹp nhằm phản ánh đối

tượng được tốt nhất. Phạm vi càng hẹp, sự tập trung chú ý càng cao. Cường độ

chú ý càng cao, sự tiêu hao năng lượng thần kinh càng lớn, chóng gây mệt mỏi.

Vì vậy, tập trung chú ý thường diễn ra trong thời gian ngắn.

+ Phân phối chú ý: là khả năng cùng một lúc chú ý đầy đủ đến nhiều đối

tượng hoặc hành động khác nhau (ví dụ: người lái xe). Khi phân phối chú ý, từng

đối tượng được chi phối với cường độ chú ý nhỏ hơn so với tập trung chú ý vào

một đối tượng. Tuy nhiên tổng tiêu hao năng lượng thần kinh lớn hơn nhiều so

71

với tập trung chú ý. Sự tập trung chú ý không phải dàn đều, mà có sự tập trung

nhiều hơn ở những hoạt động chủ yếu. Những hoạt động phụ càng trở thành kĩ

năng, kĩ xảo, thói quen thì chỉ cần sự chú ý tối thiểu cũng đủ.

+ Khối lượng chú ý: là số lượng mục tiêu được cảm thụ trong một thời gian

ngắn với mức độ sáng tỏ, rõ ràng như nhau. Thông thường một người có thể

đồng thời chú ý từ 5 - 7 đối tượng một lúc. Khối lượng chú ý của mỗi người khác

nhau tùy thuộc trình độ, kinh nghiệm, khả năng tri giác và trí nhớ của họ.

+ Tính bền vững của chú ý: là khả năng chú ý lâu dài vào một đối tượng hoặc

một hoạt động. Tính bền vững chú ý phụ thuộc vào:

- Khách quan (đối tượng): tính chất, đặc điểm của vật kích thích. Vật kích

thích cố định, đơn điệu thì sự chú ý kém bền vững.

- Chủ quan của từng người: tinh thần trách nhiệm, nhiệt tình, trình độ năng lực,

sức khoẻ.

+ Di chuyển chú ý: là sự di chuyển chú ý từ đối tượng này sang đối tượng

khác. Nó thể hiện tính mềm dẻo, linh hoạt của chú ý rất cần trong hoạt động của

con người như nhanh nhẹn, khẩn trương, hoạt bát, bảo đảm hoàn thành nhiệm vụ

trong những điều kiện khó khăn phức tạp.

2. Rối loạn chú ý.

2.1. Chú ý quá chuyển động:

Do chú ý có chủ định suy yếu, chú ý không chủ định chiếm ưu thế. Người

bệnh không thể hướng chú ý vào đối tượng cần thiết, thường dễ bị lôi cuốn vào

những kích thích mới lạ. Gặp trong trạng thái rối loạn hưng cảm.

2.2. Chú ý trì trệ:

Khả năng di chuyển chú ý kém, khó chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác.

Gặp trong bệnh động kinh, trạng thái rối loạn trầm cảm, TTPL.

2.3. Chú ý suy yếu:

Tính bền vững của chú ý kém; không tập trung chú ý lâu dài vào một đối

tượng được; thường gặp trong trạng thái suy nhược, bệnh tổn thương thực thể

não.

2.4. Đãng trí:

+ Khả năng tập trung chú ý kém làm cho quá trình ghi nhớ bị hạn chế, gặp

trong suy nhược thần kinh.

72

+ Nói chung các rối loạn chú ý thể hiện ở các thuộc tính chú ý của người

bệnh giảm so với người bình thường. Các rối loạn này được khảo sát rõ ràng, đầy

đủ hơn qua các test tâm lí.

PHƯƠNG PHÁP KHÁM

VÀ LÀM BỆNH ÁN TÂM THẦN

1. Đại cương.

Các rối loạn tâm thần là những bệnh lí rất phức tạp, việc thăm khám cho

người bệnh gặp nhiều khó khăn. Những khó khăn đó là do người bệnh thiếu hợp

tác, vì bệnh tật làm hạn chế nhận thức của người bệnh. Bên cạnh đó còn nhiều

các phương pháp thăm khám khách quan để chẩn đoán bệnh. Để việc thăm khám

đạt kết quả tốt, cần đạt được một số yêu cầu sau:

+ Phải có kiến thức về y học chung, đặc biệt nắm được các triệu chứng, các

hội chứng rối loạn tâm thần, các bệnh tâm thần hay gặp.

+ Phải tôn trọng người bệnh, coi người bệnh tâm thần như những người bệnh

khác, tránh những quan điểm, thái độ không đúng đắn về bệnh tâm thần, người

bệnh tâm thần.

+ Có nghệ thuật và phương pháp tiếp xúc tốt với bệnh nhân.

+ Khám bệnh tâm thần là phải khám toàn diện để tránh bỏ sót các bệnh lí cơ

thể kèm theo. Có khi phải khám nhiều lần để có được chẩn đoán chính xác.

+ Không chỉ thu thập các thông tin về bệnh sử, tiền sử trực tiếp từ bệnh nhân

mà còn phải tìm hiểu thông qua các nguồn tư liệu khác nhau như hồ sơ bệnh án

của bệnh nhân, của người nhà, đồng nghiệp, y tế cơ quan, nhân viên bệnh viện,…

+ Nên tổ chức thăm khám cho bệnh nhân trong phòng yên tĩnh, đủ ánh sáng,

trang trí đơn giản. Khi khám cần có không khí thoải mái, làm giảm lo âu, căng

thẳng cho bệnh nhân bằng thái độ hoà nhã, tự giới thiệu về mình và mục đích

thăm khám. Trong nhiều trường hợp việc động viên, giải thích hợp lí khi khám

bệnh có thể làm cho người bệnh cảm thấy bệnh của họ nhẹ đi, họ yên tâm, tin

tưởng vào việc thăm khám và điều trị, làm cho kết quả điều trị sẽ tốt hơn.

+ Cần đảm bảo an toàn cho thầy thuốc khi khám bệnh, cửa phòng phải luôn

luôn mở, có người hỗ trợ kịp thời khi cần thiết. Không có đồ vật có thể trở thành

vũ khí tấn công của bệnh nhân.

2. Khám và làm bệnh án tâm thần.

73

Phần thủ tục hành chính: họ và tên, giới, nghề nghiệp, văn hoá, dân tộc, tôn

giáo của bệnh nhân, địa chỉ, số điện thoại khi cần liên lạc, ngày giờ khám và làm

bệnh án.

2.1. Phần hỏi bệnh:

2.1.1. Lí do vào viện:

Có nhiều lí do đưa người bệnh đến khám bệnh như kích động, đập phá, buồn

chán muốn chết; từ chối ăn; hoặc những lần phàn nàn như bị theo dõi, bị hại, bị

đầu độc, tiếng nói trong đầu…

2.1.2. Bệnh sử:

Có 2 nguồn cung cấp thông tin về bệnh sử của bệnh nhân:

+ Thứ nhất là bệnh sử chủ quan: những thông tin do chính bệnh nhân trực

tiếp cung cấp, có thể là lời kể, có thể là bệnh nhân tự ghi chép (nếu bệnh nhân

không nói được) hoặc phải qua phiên dịch nếu bệnh nhân nói tiếng nước ngoài

hoặc tiếng dân tộc.

+ Vì người bệnh không thể phản ánh chính xác và đầy đủ những triệu chứng

bệnh và những rối loạn khác của họ nên ta cần phải có nhiều nguồn thông tin

khác để bổ sung cho những lời kể của bệnh nhân. Những nguồn thông tin khác

đó được gọi là bệnh sử khách quan. Bệnh sử khách quan là tất cả những thông tin

thu được không phải do chính bệnh nhân trực tiếp cung cấp cho chúng ta. Nguồn

thông tin đó là từ hồ sơ bệnh án của tuyến trước gửi về; do bố mẹ hoặc anh chị,

vợ chồng bệnh nhân cung cấp, quân y đơn vị hoặc bạn bè đồng nghiệp,…

Cần lưu ý: những nguồn thông tin trên có thể chính xác, nhưng nó phụ thuộc

vào ý muốn chủ quan của người cung cấp thông tin nên có trường hợp người

cung cấp cố tình làm sai lệch thông tin để phục vụ cho một mục đích nào đó. Ví

dụ: để giấu bệnh thì họ sẽ nói ít đi, ngược lại đôi khi họ lại bịa ra triệu chứng

hoặc giả bệnh nhằm mục đích trốn tránh pháp luật chẳng hạn .

Trong phần bệnh sử này, chúng ta cần tìm hiểu bệnh bắt đầu từ lúc nào, bệnh

xuất hiện đột ngột hay từ từ, có liên quan đến những yếu tố nào, bệnh tiến triển

nặng dần lên hay là thành cơn. Khả năng lao động học tập của bệnh nhân bị ảnh

hưởng như thế nào, những bất thường khác ở bệnh nhân về thói quen, về sở

thích, về mối quan hệ với mọi người xung quanh, tính tình, tác phong,… Tìm

74

hiểu bệnh nhân ăn uống như thế nào, ăn ít hay ăn nhiều, có từ chối món ăn nào

không, bệnh nhân có ngủ được không, những hành vi bất thường xảy ra trong

đêm,… Bệnh nhân đã được đi khám ở đâu, đã được làm những xét nghiệm gì, kết

quả xét nghiệm ra sao, bệnh nhân đã được chẩn đoán là bệnh gì, đã được điều trị

bằng thuốc gì, thời gian, liều lượng, kết quả điều trị ra sao. Bệnh sử của bệnh

nhân có thể kéo dài vài ngày, vài tuần, thậm chí có thể vài năm, do đó chúng ta

phải nêu tình trạng hiện tại của bệnh nhân.

2.1.3. Tiền sử:

+ Tiền sử gia đình: bố mẹ đẻ, anh chị em ruột, trình độ học vấn, nghề nghiệp,

sức khoẻ, các bệnh đã mắc phải đặc biệt là các bệnh thần kinh, tâm thần, các

bệnh di truyền, tình trạng nhiễm độc, phụ thuộc chất. Nếu có người đã chết cần

tìm hiểu nguyên nhân và thời gian chết. Tìm hiểu về sức khoẻ của ông, bà nội

ngoại, cô, dì, chú, bác và những người họ hàng khác của bệnh nhân.

+ Tiền sử bản thân: tình hình sức khoẻ bệnh nhân từ lúc nằm trong bụng mẹ

(lúc mang thai người mẹ có bệnh gì không). Thời kỳ chu sinh như thế nào, trước

trong và sau khi sinh có bất thường gì không (đẻ thường hay phải can thiệp, can

thiệp bằng cách gì, đẻ ra có khóc không hay bị ngạt).

Tìm hiểu quá trình phát triển tâm thần vận động, các bệnh đặc biệt đã mắc

phải từ nhỏ đến lúc chúng ta khám bệnh:

- Đối với nữ: tuổi bắt đầu có kinh, chu kỳ, các biểu hiện tâm lí trong thời kỳ

hành kinh.

- Tuổi bắt đầu đi học, kết quả học tập, lí do bỏ học (hoàn cảnh kinh tế, khả

năng tiếp thu kém, bệnh tật hay bị kỷ luật,…).

- Các nghề nghiệp đã làm, kết quả, sự thay đổi việc làm, mối quan hệ với cấp

trên, đồng nghiệp.

- Thời gian nhập ngũ, xuất ngũ, tình trạng sức khoẻ.

- Các sở thích, các hoạt động đoàn thể và xã hội.

- Tình trạng hôn nhân: độc thân, kết hôn, li thân, li hôn, goá bụa; số con.

- Các yếu tố văn hoá tôn giáo có ảnh hưởng đến lối sống, quan niệm về bệnh

tâm thần.

75

- Tình trạng lạm dụng rượu, thuốc ngủ, thuốc lá, ma túy, thời gian, số lượng

và cách sử dụng, quá trình cai nghiện và kết quả, sự ảnh hưởng đến các mối quan

hệ gia đình, xã hội, việc làm, các biến chứng về cơ thể và tâm thần.

- Đặc điểm nhân cách, hành vi gây rối, chống đối xã hội và những vấn đề đối

với pháp luật.

2.2. Khám bệnh:

2.2.1. Toàn thân:

Kiểm tra thể trạng, chiều cao, cân nặng, tình trạng da, niêm mạc, lông tóc

móng; có phù nề xuất huyết dưới da hay không, hạch ngoại vi như thế nào, có

bướu giáp hay không, nhiệt độ cơ thể,…

2.2.2. Tuần hoàn:

Kiểm tra mạch, huyết áp, vị trí đập của mỏm tim, có rung miu hay không?

diện đục tương đối của tim như thế nào? Nghe tiếng tim T1, T2 có các tạp âm

bệnh lí hay không (tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ màng tim,…)?

2.2.3. Hô hấp:

Lồng ngực có cân đối hay không? Nhịp thở bao nhiêu lần/1 phút, có tình

trạng khó thở hay không? Sờ rung thanh, gõ diện đục, nghe rì rào phế nang, có

các tiếng ral, tiếng thổi, tiếng cọ màng phổi… hay không?

2.2.4. Tiêu hoá:

Bụng có mềm hay không? Có bị trướng hay có bị lõm lòng thuyền hay

không? Có gõ đục vùng thấp không? Các điểm ngoại khoa ấn có đau không. Gan

lách có bình thường không? Có sờ thấy không? Bao nhiêu cm dưới bờ sườn, diện

đục tương đối như thế nào?

2.2.5. Tiết niệu:

Xem hố thận như thế nào, các nghiệm pháp rung thận, chạm thận, bập bềnh

thận. Các điểm niệu quản giữa và dưới ấn có đau không? Có cầu bàng quang hay

không, có tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu không?

2.2.6. Khám thần kinh:

+ Khám ý thức của người bệnh: có hôn mê hay không? Glasgow bao nhiêu

điểm?

76

+ Khám cảm giác: khám phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lí bó tháp và các

phản xạ khác. Khám vận động, khám 12 đôi dây thần kinh sọ não. Khám hội

chứng màng não, hội chứng tiền đình, tiểu não… dinh dưỡng, cơ vòng.

2.2.7. Khám tâm thần:

+ Quan sát: ngay từ giây đầu tiên tiếp xúc bệnh nhân, chúng ta cần quan sát

về người bệnh: thể trạng, dáng điệu, vẻ mặt vui buồn hay giận dữ, đầu tóc, quần

áo, giày dép, vệ sinh cá nhân. Quan sát để giúp cho việc tiếp cận và khám xét

bệnh nhân đồng thời phát hiện những nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra. Ví dụ: bệnh

nhân có thể tấn công thầy thuốc, đặc biệt bệnh nhân có vũ khí hoặc các vật nguy

hiểm khác.

+ Khảo sát ý thức: ở phần khám thần kinh chúng ta đã xác định bệnh nhân

có hôn mê hay không. Đa số bệnh nhân tâm thần không bị rối loạn ý thức

những có rối loạn định hướng, vì vậy chúng ta phải khảo sát năng lực định

hướng của bệnh nhân:

- Định hướng bản thân: khả năng nhận biết thông tin về cá nhân: họ tên, tuổi,

quê quán, nghề nghiệp, chỗ ở, cha mẹ, anh, chị, em.

- Năng lực định hướng không gian: khả năng nhận biết các vị trí, khoảng

cách, không gian, các địa điểm.

- Năng lực định hướng thời gian: khả năng nhận biết ngày đêm, sáng chiều,

ngày tháng,…

- Năng lực định hướng môi trường xung quanh: khả năng nhận biết những

người xung quanh như bác sĩ điều trị, y tá, hộ lí, những người bệnh cùng buồng.

+ Khảo sát cảm giác, tri giác:

- Khám phát hiện các rối loạn cảm giác ở bệnh nhân như tăng cảm giác, giảm

cảm giác, mất cảm giác, rối loạn cảm giác bản thể.

- Ảo tưởng hay tri giác nhầm: thường gặp trong nhiễm độc lo âu cấp, sảng,

TTPL,… ở người bình thường có thể gặp ảo tưởng khi quá trình tri giác bị cản

trở: thiếu ánh sáng, mệt mỏi, căng thẳng cảm xúc,…

- Ảo giác: cần xác định rõ loại ảo giác, nguồn gốc xuất phát, tình trạng ý thức

kèm theo. Chú ý các ảo giác đặc trưng của TTPL như ảo thanh bình phẩm về

hành vi, nhân cách của bệnh nhân, tiếng nói thảo luận với nhau, ảo thanh giả - sự

chi phối cảm xúc và hành vi của ảo giác đặc biệt là ảo thị, ảo thanh mệnh lệnh, đe

doạ. Trong nhiều bệnh nhân thực tổn có thể gặp ảo giác nên chúng ta cần lưu ý.

+ Khảo sát tư duy:

77

- Hình thức tư duy: số lượng ngôn ngữ, nhịp nhanh hay chậm, tư duy phi tán

hay tư duy nghèo nàn, tư duy lai nhai, định kiến, nói lạc đề, tư duy không liên

quan, tư duy bị ngắt quãng, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói một mình,

nói tay đôi, nói lặp lại, đáp lặp lại, nhại lời, cơn xung động lời nói, nói hổ lốn, nói

lắp, mất ngôn ngữ vận động.

- Nội dung tư duy:

. Định kiến: có định kiến hay không?

. Ám ảnh: ý tưởng ám ảnh, lo sợ ám ảnh, xu hướng hành vi ám ảnh.

. Hoang tưởng: chủ đề của hoang tưởng là gì, có tính hệ thống hay không?

thời gian, có sự chi phối của hoang tưởng đến hành vi của bệnh nhân hay không

(như là gây hấn, tự sát)? lưu ý các rối loạn đặc trưng của TTPL: tư duy bị áp đặt,

bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh, hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối - chủ đề

hoang tưởng có phù hợp khí sắc hay không?

+ Khảo sát cảm xúc, tình cảm: cảm xúc biểu hiện qua nét mặt, giọng nói,

hành vi, trầm cảm, hưng cảm, lo âu, cảm xúc thiếu hoà hợp, thu hẹp, cùn mòn,

vô cảm xúc, cảm xúc 2 chiều. Ở bệnh nhân trầm cảm cần lưu ý sự bi quan, chán

nản, vô vọng và ý tưởng tự sát và kế hoạch của họ.

+ Khảo sát chú ý: đánh giá chú ý thông qua tiếp xúc, vẻ mặt, thái độ, sự tiếp

thu và trả lời câu hỏi. Bệnh nhân có bị phân tán bởi các kích thích bên ngoài

không, làm nghiệm pháp 100-7, bảng Shulte hoặc test Bourdon.

+ Khảo sát trí nhớ:

- Trí nhớ gần: hỏi bệnh nhân những sự kiện mới xảy ra.

- Trí nhớ xa: ngày sinh, quá trình học tập, công tác, các sự kiện, ngày lễ,…

- Bệnh nhân có biểu hiện quên thuận chiều, ngược chiều, quên toàn bộ hay

không.

- Làm trắc nghiệm nhớ dãy số thuận chiều, ngược chiều, nhớ hình, nhớ 10 từ…

+ Khảo sát trí tuệ:

- Dựa vào tuổi, trình độ văn hoá.

- Đối với trẻ nhỏ, cần so sánh với trẻ cùng lứa tuổi đi học, xem xét khả năng

học tập, trình độ văn hoá so với lứa tuổi.

- Người ta có thể sử dụng một số test trí tuệ. Trẻ em có thể sử dụng trắc

nghiệm Gille của Pháp, trắc nghiệm trí tuệ Wechsler – WISC, trắc nghiệm trí tuệ

78

Raven màu. Trên 16 tuổi có thể sử dụng trắc nghiệm Raven, trắc nghiệm trí tuệ

Wechsler - WAIS.

+ Hành vi:

- Dáng điệu, hành vi vô tổ chức, căng trương lực, dị kỳ, kích động, bồn chồn,

bứt rứt, đi lại nhiều hay yên tĩnh. Bệnh nhân hợp tác, thân thiện với thầy thuốc

hay dè dặt, tránh né, chống đối, gây hấn.

- Tìm hiểu nhận thức của bệnh nhân về bệnh của mình, nguyên nhân, nhu cầu

điều trị.

- Đánh giá các hoạt động bản năng của bệnh nhân về:

. Ăn uống: ăn nhiều, ít, có cuồng ăn hay từ chối ăn, từ chối món gì hay tất cả,

lí do.

. Tình dục: có rối loạn không? biểu hiện?

. Có hành vi tự sát không?

2.2.8. Các cơ quan khác:

Khám mắt, tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt, da liễu, sản phụ khoa…

3. Kết luận.

3.1. Tóm tắt bệnh án:

+ Bệnh nhân, tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, vào viện ngày thứ mấy hoặc lần

thứ mấy của bệnh.

+ Các hội chứng chính: mỗi hội chứng cần có một số triệu chứng minh hoạ.

+ Một số xét nghiệm đã làm có kết quả liên quan trực tiếp với chẩn đoán xác

định hoặc không ủng hộ chẩn đoán.

3.2. Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: thường là chẩn đoán hội chứng- có đủ điều kiện chẩn đoán bệnh.

+ Xác định: bệnh gì hoặc theo dõi bệnh gì.

+ Phân biệt.

3.3. Hướng xử trí:

+ Các xét nghiệm cần làm:

79

- Thường qui: công thức máu, ure, glucoza, creatinin, SGPT, SGOT, SGGT,

xét nghiệm nước tiểu, điện tim, điện não, soi đáy mắt, X.quang sọ não, X.quang

tim phổi.

- Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh nhân để chỉ định.

+ Các thuốc điều trị: nêu các thuốc cần dùng cho bệnh nhân.

+ Các liệu pháp khác: EC, bơm khí não,…

3.4. Dự kiến:

Dự kiến về khó khăn, thuận lợi, số ngày điều trị, khả năng hồi phục lao động,

học tập.

TRẮC NGHIỆM TÂM LÍ

TRONG LÂM SÀNG TÂM THẦN

1. Khái niệm chung.

Trong các tài liệu tâm lí học, tâm thần học, thuật ngữ trắc nghiệm tâm lí

thường được dùng tương đương với thuật ngữ test tâm lí. Có một số định nghĩa

khác nhau về trắc nghiệm tâm lí:

+ Test tâm lí về cơ bản là một phép đo khách quan, đã được chuẩn hóa một

mẫu hành vi (A. Anastasi, 1976).

+ Theo từ điển của các nhà tâm lí học Xô Viết: test là hệ thống các bài tập cho

phép đo mức độ phát triển của một phẩm chất tâm lí nhất định (Petrovxki, 1990).

Trong trường hợp này, test được định nghĩa như là một bộ các phương pháp.

Test cũng còn được định nghĩa như là một bài tập: test là một dạng bài tập cá

nhân hoặc nhóm đã được chuẩn hoá, nó có thể định tính hoặc định lượng, có nghĩa

là xác định sự hiện diện hoặc thiếu vắng một năng lực, kiến thức hoặc một kĩ

năng nào đó, hoặc xác định mức độ hiện diện của chúng (J. Drever, 1979).

Như vậy có thể nhận thấy test được quan niệm trên cả 2 bình diện: là một

phép đo cụ thể, một bài cụ thể, ví dụ test trí tuệ Raven và ở bình diện cao hơn,

trắc nghiệm còn được hiểu là phép đo, thang đo nói chung.

Không phải bất kì một bộ câu hỏi nào, một bài tập nào đưa cho bệnh nhân

làm đều là trắc nghiệm. Bản thân thuật ngữ trắc nghiệm/phép đo đã nói lên yêu

80

cầu chuẩn (điều kiện chuẩn, quy trình chuẩn, điểm chuẩn); phải đảm bảo được độ

tin cậy và độ hiệu lực/ứng nghiệm (xem thêm bài Các phương pháp nghiên cứu

của Tâm lí Y học).

Trong lâm sàng tâm thần, trắc nghiệm tâm lí được sử dụng khá rộng rãi. Dưới

đây chúng tôi giới thiệu một số trắc nghiệm thông dụng.

2. Những phương pháp nghiên cứu các quá trình tâm lí.

2.1. Các phương pháp khảo sát trí nhớ:

2.1.1. Học thuộc 10 từ:

Học thuộc 10 từ là do A.R. Luria soạn thảo nhằm khảo sát trạng thái trí nhớ,

tính tích cực của chú ý của người bệnh. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực

hiện do đó nó cũng là phương pháp được sử dụng nhiều trong các phòng thực

nghiệm tâm lí bệnh học của Liên Xô trước đây. Người hướng dẫn đọc cho người

bệnh nghe 10 danh từ thông dụng, không gắn liền với nhau về nghĩa và âm (để

tránh tạo liên tưởng kết nối các từ). Sau đó yêu cầu người bệnh tái hiện lại.

+ Bài tập làm từ 5 đến 10 lần, tùy theo mục đích nghiên cứu.

+ Ghi lại nhận xét về hành vi, thái độ, cảm xúc của người bệnh trong quá trình

làm bài.

+ Lập đường cong học thuộc: trục tung biểu thị số lượng các từ tái hiện đúng;

trục hoành chỉ thứ tự từng lần người bệnh nhớ lại các từ.

+ Phân tích các lỗi người bệnh mắc phải (từ bịa, từ có nghĩa gần...).

+ Nhận xét về mối quan hệ giữa thứ tự từ đã đọc với thứ tự từ tái hiện cũng

như tần suất tái hiện các từ.

- Đối với người khoẻ mạnh, đường cong học thuộc thường có dạng: 7 - 9 -

10n- 10 - 10. Nói chung với người khoẻ mạnh, thường sau lần thứ 3 là đã có thể

nhớ đủ 10 từ.

- Trong lâm sàng, tùy theo từng bệnh, có thể gặp một số dạng đường cong

học thuộc khác nhau:

. TTPL: với những trường hợp bệnh mới phát, đường cong học thuộc có thể

giảm nhẹ (phải đến lần thứ 4 hoặc thứ 5 người bệnh mới nhớ được 9 hoặc 10 từ).

Cũng có những trường hợp nhớ tốt như người bình thường. Đối với những

trường hợp đã bắt đầu có dấu hiệu sa sút, đường cong học thuộc thường có dạng

phẳng, có nghĩa là chỉ dao động trong khoảng 4 đến 6 từ. Một dấu hiệu có thể

81

giúp phân biệt với những bệnh khác là người bệnh TTPL thường có sự giảm sút

khả năng phê phán: đối với họ dường như nhớ được ít cũng không phải là “vấn

đề”. Trong một số trường hợp thậm chí còn có hiện tượng phê phán test.

. Các rối loạn liên quan đến stress: đường cong học thuộc có chiều hướng

tăng nhưng chậm hơn so với bình thường và có tính dao động, có lúc đạt được 9 -

10 từ sau đó lại tụt xuống 6 - 7 từ. Điều này chủ yếu là do sự chi phối của cảm

xúc kém ổn định. Bên cạnh đó cũng thường thấy hiện tượng tự phê phán quá

mức, cho rằng trí nhớ của mình rất kém.

. Đối với bệnh nhân động kinh tâm thần: đường cong học thuộc thường thấp,

dao động trong khoảng 5 - 8 từ. Trong trường hợp đã có dấu hiệu sa sút, đường

cong học thuộc có dạng phẳng, khoảng 4 - 6 từ. Khác với TTPL, bệnh nhân động

kinh có thái độ phê phán với sự giảm sút trí nhớ của mình. Họ cố tái hiện song

kém hiệu quả.

Trong trường hợp có các phương tiện kĩ thuật, có thể ghi âm lại những từ mà

bệnh nhân tái hiện cũng như những bàn luận, nhận xét của bệnh nhân trong quá

trình thực nghiệm.

2.1.2. Thang trí nhớ Wechsler:

Thang trí nhớ Wechsler (Wechsler Memory Inventory) do Wechsler thiết kế

nhằm xác định chỉ số trí nhớ. Thang gồm 7 bài nhỏ (item) về các khía cạnh khác

nhau của trí nhớ: thông tin cá nhân, định hướng chung, kiểm định tâm lí, ghi nhớ

lô gic, nhớ dãy số, trí nhớ thị giác và trí nhớ liên tưởng. Kết quả của từng bài nhỏ

được quy ra điểm.

Bài 1: Tính điểm 6 câu hỏi chung về cá nhân và xã hội. Mỗi câu trả lời đúng

được tính 1 điểm. Điểm tối đa là 5.

Bài 2: Tính điểm 5 câu hỏi định hướng không gian và thời gian. Mỗi câu trả

lời đúng được tính 1 điểm. Điểm tối đa là 5.

Bài 3: Có 3 bài tập nhỏ: đếm ngược ngược từ 20 - 1; đếm cách 3 từ 1 - 40;

đọc chữ cái. Điểm tối đa cho mỗi bài nhỏ là 3; cho toàn bài 3 là 9 điểm.

Bài 4: Tái hiện 2 đoạn văn ngắn, mỗi đoạn có 23 đơn vị nghĩa. Nhớ đúng mỗi

ý được tính 0,5 điểm. Điểm tối đa cho cả 2 đoạn văn là 23 điểm.

Bài 5: Tái hiện lần lượt từng dãy số với số lượng tăng dần theo chiều xuôi và

chiều ngược. Điểm được tính theo dãy số dài nhất mà người bệnh nhắc lại đúng.

Điểm tối đa của bài nhớ xuôi là 8 và nhớ ngược là 7.

82

Bài 6: Tái hiện thị giác 4 hình vẽ cho trước. Mỗi chi tiết tái hiện đúng được

tính 1 điểm.

Bài 7: Nhớ liên tưởng 10 cặp từ gồm 6 cặp dễ và 4 cặp khó liên tưởng. Nếu

tái hiện đúng trong vòng 5 giây, với mỗi cặp từ khó được 1 điểm; mỗi cặp từ dễ

được 0,5 điểm. Bài được làm 3 lần và điểm được tính trung bình. Điểm tối đa là 21

điểm.

Tổng điểm của cả 7 bài được cộng thêm với điểm điều chỉnh theo lứa tuổi.

Từ điểm đã điều chỉnh, tra bảng để xác định chỉ số trí nhớ của bệnh nhân.

Trong một số trường hợp cần thiết, có thể tách riêng một vài bài để làm. Nhớ

dãy số và tái hiện hình vẽ (một bài là nhớ thính giác, bài kia là nhớ thị giác) là 2

bài thường được sử dụng trong các nghiên cứu.

2.2. Khảo sát trạng thái chú ý:

2.2.1. Bảng Schulte:

+ Phương pháp gồm 5 bảng số, mỗi bảng có 25 số, từ 1 đến 25, nằm theo trật

tự ngẫu nhiên. Người bệnh tìm và lần lượt đọc to các số theo chiều tăng dần ở

từng bảng. Người hướng dẫn ghi vào phiếu thời gian người bệnh tìm đọc số.

+ Nhận xét về sự di chuyển chú ý trên cơ sở:

- Thời gian trung bình đọc mỗi bảng số.

- Xem xét sự biến thiên thời gian trong từng bảng (đánh giá qua khoảng cách

5 số) và qua các bảng số.

+ Một số phiên bản và cách làm khác:

- Một phiên bản khác của phương pháp gồm 3 bảng số: 2 bảng 25 số và 1

bảng 49 số. Bảng 49 số gồm 25 số màu đen và 24 số (từ 1 đến 24) màu đỏ. Yêu

cầu người bệnh tìm xen kẽ: cứ một số màu đen lại một số màu đỏ. Số đen theo

chiều tăng dần, số đỏ theo chiều giảm dần. Thời gian di chuyển chú ý được tính

bằng hiệu của thời gian đọc bảng 3 với thời gian đọc bảng 1 và bảng 2.

- Tùy theo trạng thái bệnh lí, độ tuổi của bệnh nhân mà lựa chọn cách làm

thích hợp.

2.2.2. Bảng Bourdon:

+ Bảng Buordon có 50 dòng, mỗi dòng 40 chữ cái (gồm 8 loại), các chữ này

nằm theo một trật tự ngẫu nhiên. Phương pháp nhằm khảo sát sự phân bố, khả

năng di chuyển chú ý và khả năng lao động trí tuệ của người bệnh.

83

+ Hướng dẫn người bệnh đọc và gạch các chữ cái theo yêu cầu. Thời gian

làm bài tập là 10 phút, có đánh dấu từng phút.

+ Kết quả được phân tích qua các chỉ số:

- Độ chính xác của từng phút (Cx) và trung bình trong 10 phút.

- Tính năng suất từng phút (N) và trung bình của 10 phút.

+ Dựa trên sự biến thiên của chỉ số năng suất và độ chính xác, nhận xét:

- Khả năng phân bố và di chuyển chú ý.

- Khả năng lao động trí tuệ.

+ Các phiên bản và cách làm khác:

- Bảng 50 dòng, mỗi dòng 40 chữ.

- Bảng 40 dòng, mỗi dòng 30 chữ.

- Bảng gồm các chữ cái in hoa.

- Bảng gồm các cái chữ in thường.

- Gạch một hoặc 2 loại chữ cái.

- Gạch những chữ cái giống với chữ cái đầu dòng.

- Làm bài trong 9 phút, chia ra 3 phút đầu, 3 phút giữa và 3 phút cuối.

2.3. Các phương pháp nghiên cứu tư duy:

2.3.1. So sánh khái niệm:

+ Hỏi lần lượt bệnh nhân những điểm giống nhau và khác nhau của các cặp

khái niệm đã được chuẩn bị sẵn. Có khoảng 16 cặp từ trong đó có những cặp dễ

so sánh, ví dụ: đồng và vàng; có những cặp từ khó so sánh, ví dụ: đói và khát; và

có những cặp từ không so sánh được, ví dụ: chó sói và mặt trăng.

+ Phân tích các câu trả lời của người bệnh theo những dấu hiệu sau:

- Chi tiết- cụ thể: sự so sánh của người bệnh căn cứ vào những đặc điểm cụ

thể, bề ngoài hoặc vào từng chi tiết nhỏ nhặt của sự vật.

- Khái quát giả: sự so sánh dựa vào đặc điểm ngẫu nhiên, không đi vào bản

chất của sự vật. Thao tác so sánh dường như xuất phát từ 2 bình diện khác nhau

của cặp từ.

- Màu sắc cảm xúc: sự so sánh, bình luận xuất phát từ sở thích của cá nhân.

- Sự phù hợp: bài tập được thực hiện trên cơ sở các dấu hiệu, đặc điểm điển

hình, đặc trưng của sự vật, hiện tượng.

84

+ Trong lâm sàng tâm thần, những trường hợp có dấu hiệu suy giảm trí tuệ

thường chỉ so sánh được những cặp dễ so sánh và cũng chỉ dựa trên những dấu

hiệu cụ thể của sự vật. Ví dụ: chó và mèo giống nhau là cùng có lông. Những

trường hợp suy giảm trí tuệ nặng thường không so sánh được vì thấy “chúng

khác nhau mặc dù cùng có lông”. Những trường hợp có rối loạn tư duy theo dạng

khái quát giả (thường gặp ở TTPL) có thể so sánh được cả những cặp từ không

so sánh được. Tuy nhiên các thao tác so sánh của họ lại dựa trên những dấu hiệu

ngẫu nhiên của sự vật. Ví dụ: “Con chim và dòng sông giống nhau ở chỗ cùng

chuyển động, dòng sông thì chảy, trong con chim có các mạch máu, máu cũng

chảy”.

2.3.2. Pictogram:

+ Phương pháp pictogram do các nhà tâm lí học Liên Xô xây dựng, lúc đầu

dùng để nghiên cứu trí nhớ gián tiếp. Tuy nhiên trong quá trình ứng dụng trong

lâm sàng, kết quả của nó còn cung cấp nhiều thông tin về các thao tác tư duy

cũng như các phản ứng cảm xúc của bệnh nhân. Phương pháp được sử dụng cho

bệnh nhân có trình độ văn hoá từ lớp 7 trở lên.

- Bệnh nhân được yêu cầu nhớ khoảng 16 cụm từ bằng cách vẽ ra giấy một

hình gì đó tùy ý để dễ nhớ từ. Sau một giờ, căn cứ vào những hình vẽ đó yêu cầu

bệnh nhân tái hiện từ.

- Trong danh mục các cụm từ, có những cụm dễ biểu thị bằng hình vẽ, ví dụ,

lao động nặng và có những cụm từ khá trừu tượng, khó thể hiện bằng hình như:

hi vọng, hạnh phúc và cũng có những cụm từ dễ gây ra các phản ứng cảm xúc

như câu hỏi độc ác, em bé đói.

+ Kết quả được phân tích theo các chỉ số:

- Các liên tưởng, thao tác tư duy: dạng khái quát, khái quát giả hay hoàn cảnh -

cụ thể.

- Các phản ứng cảm xúc thể hiện trong quá trình làm bài.

- Kết quả nhớ gián tiếp có thể so sánh với kết quả nhớ trực tiếp thể hiện ở bài

học thuộc 10 từ.

- Tính phê phán của nhân cách: phàn nàn về giảm sút khả năng làm việc hay

ngược lại, phê phán bài tập.

+ Với người bình thường, trình độ học vấn từ lớp 7 trở lên, việc thực hiện

pictogram không mấy khó khăn. Hình vẽ khá đa dạng, nội dung giải thích chủ

yếu là khái quát. Cá biệt có trường hợp xuất hiện khái quát giả nhưng chỉ mang

tính chất “ngẫu nhiên” sau đó lại trở về qũy đạo thông thường. Hình vẽ của họ

85

thường có mối liên hệ cơ bản với nội dung khái niệm. Đây chính là điều kiện

thuận lợi cho sự tái hiện sau 1 giờ. Do nội dung hình vẽ có liên quan mật thiết

với nội dung từ cần nhớ nên sau 1 giờ thì người bình thường dễ dàng tái hiện

đúng khoảng 13 - 14 từ, những từ còn lại cũng là sát nghĩa.

+ Trong điều kiện lâm sàng:

- Các rối loạn liên quan đến stress: trong bệnh cảnh lâm sàng của các rối loạn

liên quan đến stress, yếu tố tâm lí chiếm vị trí chủ đạo. Yếu tố này cũng chi phối

đến kết quả pictogram của họ. Hình vẽ thường là hình phức tạp, các tình huống

thường có màu sắc cảm xúc rõ nét. Có những trường hợp thể hiện tình huống có

bản thân bệnh nhân tham gia, hoặc một hoàn cảnh có liên quan đến kinh nghiệm

cá nhân của bệnh nhân.

- Kết quả pictogram ở bệnh nhân TTPL thường khá đa dạng. Về hình vẽ có

thể gặp những dạng sau: hình đơn giản nhưng lại mang tính dập khuôn, định hình

(stereotype). Định hình thường gặp trong số này là người hoặc mặt người. Hình

không nội dung: những kí hiệu, đường nét. Những hình này không liên quan gì

với nội dung từ mặc dù bệnh nhân vẫn khẳng định rằng vẽ hình để nhớ từ.

Zeygarnik gọi những thao tác dạng này là khái quát giả. Những trường hợp đang

có hoang tưởng rầm rộ, nội dung của hoang tưởng cũng thường được phóng

chiếu vào hình vẽ, dạng như những phát minh vĩ đại (hoang tưởng phát minh)

hay những vật thể siêu nhiên hay kì quái.

- Động kinh tâm thần: nét điển hình của động kinh tâm thần là suy giảm trí

tuệ và biến đổi nhân cách theo kiểu nhân cách động kinh (tỉ mỉ, cụ thể, chi tiết,

tủn mủn, bảo thủ,…). Những đặc điểm này cũng được phản ánh trong pictogram.

Nội dung hình vẽ: có thể gặp những bộ phận hoặc chi tiết nhỏ. Cũng có những

cụm từ được biểu đạt bằng hình phức tạp song khá rườm rà các chi tiết, hoặc có

thể là một hoàn cảnh cụ thể, có địa chỉ.

2.4. Các phương pháp khảo sát cảm xúc:

2.4.1. Thang trầm cảm Hamilton:

+ Thang trầm cảm Hamilton là một dạng phỏng vấn có cấu trúc. Thang gồm

21 mục về các triệu chứng cơ thể và tâm lí của trầm cảm. Trong mỗi mục có liệt

kê một số định hướng chính để nhà lâm sàng hỏi chuyện. Tùy theo mức độ nặng

nhẹ của triệu chứng mà cho điểm.

+ Xác định mức độ trầm cảm dựa theo tổng số điểm của bệnh nhân.

2.4.2. Thang trầm cảm Beck:

86

+ Thang trầm cảm Beck là thang tự đánh giá. Thang gồm 13 mục, trong mỗi

mục mô tả một triệu chứng trầm cảm ở các mức độ khác nhau. Người bệnh tự lựa

chọn mức độ triệu chứng phù hợp với trạng thái của mình.

+ Mức độ trầm cảm được xác định theo tổng điểm của các mục.

2.4.3. Thang lo âu Spielberger:

+ Theo Spielberger, cần phải phân biệt giữa trạng thái lo âu với nét nhân cách

lo âu. Với những người có nét nhân cách lo âu tăng đậm, các kích thích môi

trường ở mức độ vừa cũng đã có thể gây nên trạng thái lo âu. Ngược lại, đối với

những người có điểm số thấp về nét nhân cách lo âu thì phản ứng lo âu cũng thấp

hơn. Do vậy Spielberger đã thiết kế thang đo lo âu thành 2 phần: đo trạng thái lo

âu (hiện tại) và đo nét nhân cách lo âu.

+ Một điểm khác biệt nữa trong thang lo âu Spielberger là nó còn được sử

dụng để đo stress. Với phần thứ nhất (đo trạng thái lo âu), nếu điểm dưới 64 thì

không có lo âu (bệnh lí) mà đó chỉ là trạng thái stress ở các mức độ khác nhau.

Với phần 2, nếu điểm số trên 64 thì đó mới được coi là có dấu hiệu bệnh lí. Nếu

kết quả dưới 64 thì được xem là sự thể hiện của tinh thần trách nhiệm.

+ Cách thực hiện: yêu cầu người bệnh đọc bảng in sẵn các câu hỏi của thang

Spielberger (gồm 2 phần tách riêng) và lựa chọn mức độ phù hợp với mình ở từng

câu.

+ Xử lí kết quả dựa theo số điểm tổng trong từng phần:

- Có lo âu hay không?

- Nếu không có lo âu thì phân tích theo trạng thái stress.

2.4.4. Thang lo âu Zung:

+ Thang lo âu Zung cũng là thang tự đánh giá. Ưu điểm của nó là ngắn gọn,

xử lí khá đơn giản nên được ưa dùng trong lâm sàng. Tuy nhiên do đơn giản nên

một số tác giả khuyên chỉ nên dùng để khảo sát sàng lọc.

+ Thang gồm 20 câu nhằm đánh giá tình trạng lo âu. Bệnh nhân lần lượt đọc

từng câu và lựa chọn mức độ phù hợp với mình.

+ Dựa vào tổng số điểm để đánh giá trạng thái lo âu của bệnh nhân.

3. Các trắc nghiệm trí tuệ.

3.1. Trắc nghiệm trí tuệ Raven:

+ Trắc nghiệm trí tuệ Raven xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1936. Theo

Raven (người Anh) – tác giả của trắc nghiệm - đây là phương pháp đo năng lực

tư duy trên bình diện rộng nhất. Cơ sở lí luận của trắc nghiệm chính là lí thuyết

87

về yếu tố g trong cấu trúc trí tuệ. Trắc nghiệm Raven còn được gọi là “Trắc

nghiệm khuôn hình tiếp diễn” (Progressive matries).

- Do trắc nghiệm thuộc vào loại phi ngôn ngữ, dễ sử dụng, dễ xử lí kết qủa

nên mặc dù có những hạn chế nhất định (phổ đo không rộng, kém nhạy đối với

những trường hợp suy giảm trí tuệ rõ rệt...), trắc nghiệm trí tuệ Raven vẫn được

ưa dùng ở nước ta.

- Toàn bộ trắc nghiệm có 60 bài, được chia thành 5 nhóm, mỗi nhóm 12 bài.

Trong mỗi nhóm, bài sau khó hơn bài trước, còn trong toán trắc nghiệm, nhóm

sau khó hơn nhóm trước.

+ Nguyên tắc cấu tạo các khuôn hình:

- Nhóm A: dựa theo nguyên tắc tính trọn vẹn, liên tục của cấu trúc.

- Nhóm B: theo nguyên tắc giống nhau giữa các cặp hình.

- Nhóm C: sự thay đổi tiếp diễn trong các cấu trúc.

- Nhóm D: sự đổi chỗ của các hình.

- Nhóm E: sự chia tách hình tổng thể thành các bộ phận.

Trắc nghiệm có thể dùng cho cá nhân hoặc cho nhóm. Thời gian không hạn

chế. Từ kết quả mà cá nhân thực hiện được, tra bảng để xác định chỉ số IQ. Đối

với trẻ em dưới 16 hoặc người trên 65 có phiên bản riêng với 36 bài và có màu.

3.2. Trắc nghiệm trí tuệ Wechsler:

+ Kể từ khi xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1939, thang trí tuệ Wechsler đã

trải qua nhiều lần sửa đổi, hoàn chỉnh và mở rộng.

- Ban đầu thang có tên “The Wechsler - Bellevue Intelligence Scale”. Khác với

thang Stanford - Binet sắp xếp các bài tập theo độ tuổi, thang trí tuệ Wechsler-

Bellevue đi vào các tiểu test (subtest). Ví dụ: các bài tập số học được đưa vào

một nhóm và sắp xếp theo thứ tự khó dần.

Kết quả trắc nghiệm được xử lí theo 2 thang: thang thực thi (Performance

Scale) - có 5 tiểu test - và thang sử dụng ngôn ngữ (Verbal Scale) - có 6 tiểu test.

Như vậy, ngoài việc có thể tính chỉ số IQ tổng quát, có thể tính được IQ của từng

phần riêng biệt.

- Sau lần chỉnh lí năm 1955, trắc nghiệm có tên “The Wechsler Adult

Intelligent Scale” – WAIS.

- Năm 1981, thang lại được thay đổi: WAIS-R. Phiên bản này dựa trên mẫu

chuẩn theo điều tra dân số của Hoa Kì năm 1970. Mẫu được lựa chọn gồm 1.880

88

người của 9 nhóm tuổi khác nhau. Năm 1997, trắc nghiệm trí ruệ Wechsler được

sửa đổi, chuẩn hoá lại và là WAIS-III.

Lúc đầu, thang Wechsler chỉ có phiên bản dành cho người lớn. Năm 1949

mới xuất hiện WISC (The Wechsler Intelligence Scale for Children). Trắc

nghiệm này dựa trên mẫu chuẩn gồm 2.200 trẻ em Mĩ da trắng, theo tỉ lệ điều tra

dân số năm 1940. Do có những tranh luận khi đo IQ ở trẻ em thuộc các nhóm sắc

tộc thiểu số hoặc con em của những gia đình thuộc tầng lớp dưới, phiên bản đã

được chuẩn hoá vào năm 1974: WISC-R. Năm 1991 xuất hiện WISC-III và năm

2003 xuất hiện WISC -IV.

Trong WAIS-R có 11 tiểu test, được chia thành 2 nhóm: các tiểu test dùng lời

và các tiểu test thực thi.

+ Mô tả trắc nghiệm WAIS-R:

- Các tiểu test dùng lời:

Kiến thức chung (General Information). 29 câu hỏi xắp xếp theo mức độ khó

tăng dần. Ví dụ: cao su được lấy từ đâu? Nhiệt kế là gì?

Hiểu biết chung (General Comprehention). Bài tập có 14 câu hỏi nhằm xác

định năng lực hiểu ý nghĩa các thành ngữ, năng lực phán đoán, hiểu các chuẩn

mực đạo đức, xã hội. Điểm được cho tùy theo mức độ khái quát của câu trả lời

của đối tượng.

Số học (Arithmetic): tiểu test có 14 bài tập số học để đánh giá năng lực tính

toán. Đối tượng được yêu cầu thực hiện các phép tính nhẩm và trả lời miệng.

Điểm được cho tùy theo thời gian giải đúng từng bài.

So sánh (Similarities): đối tượng được yêu cầu so sánh sự giống nhau của 13

cặp khái niệm. Điểm được cho tùy theo mức độ khái quát của câu trả lời.

Nhớ dãy số (Digit Span): nội dung của bài tập gồm 2 phần: nhớ dãy số xuôi

và ngược. Điểm được cho theo tổng số các số nhớ được sau cả 2 lần.

Vốn từ (Vocabulary): toàn bộ bài tập có 40 từ. Đối tượng có nhiệm vụ giải

thích các từ này. 10 từ đầu là những từ thông thường, được sử dụng hàng ngày.

10 từ tiếp theo có mức độ trừu tượng vừa phải. Những từ sau cùng có mức độ

trừu tượng cao nhất, đòi hỏi đối tượng phải có trình độ học vấn nhất định mới có

89

thể giải thích được rõ ràng. Điểm được cho tùy theo mức độ khái quát của câu trả

lời.

- Các tiểu test thực thi:

Ghi kí hiệu (Digit Symbol). Có 9 kí hiệu khác nhau đi theo các số từ 1 đến 9.

Đối tượng có nhiệm vụ ghi các kí hiệu tương ứng vào 100 ô có số cho trước.

Thời gian cho phép là 90 sec. Điểm được tính theo các ô điền đúng.

Nét thiếu (Picture Completion): đối tượng được lần lượt quan sát 21 bức vẽ

và phải chỉ ra nét thiếu trong mỗi bức vẽ đó.

Xếp khối (Block Design): nhiệm vụ của đối tượng là sắp xếp các khối có 2

màu đỏ và trắng khác nhau theo hình đã cho trước. Điểm số phụ thuộc vào tường

mẫu và thời gian thực hiện.

Sắp xếp trật tự các bức tranh (Picture Arrangement): có 8 bộ tranh về 8 chủ

đề khác nhau. Yêu cầu đối tượng phải xắp xếp theo trật tự logic của từng bộ.

Điểm được tính theo từng bộ và thời gian thực hiện.

Ghép hình (Object Assemli): 4 hình được cắt rời làm nhiều mảnh. Đối tượng

có nhiệm vụ phải ghép các mảnh cắt đó lại với nhau để tạo thành hình đã cho. Ví

dụ: hình bàn tay hay hình con voi.

Điểm thô ban đầu được quy thành điểm chuẩn (đã có bảng tính sẵn). Từ điểm

tổng của toàn trắc nghiệm, tra bảng để xác định chỉ số IQ. Cũng từ điểm tổng của

từng phần, có thể xác định được IQ phần lời và IQ thực thi.

Ưu thế của thang Wechsler là ở chỗ nó có những phần dành cho người chậm

phát triển trí tuệ, có bản dành cho người lớn và cho trẻ em. Tuy nhiên việc thực

hiện nó đòi hỏi khá nhiều thời gian và kĩ năng hướng dẫn, theo dõi. Mặt khác,

việc chuyển ngữ và thích ứng nhằm xác lập chuẩn trong điều kiện Việt Nam

cũng không đơn giản. Do thang Wechsler được đưa vào nước ta từ những nguồn

khác nhau, cách chuyển ngữ của từng tác giả cũng khác nhau nên chúng ta cũng

chưa có một test trí tuệ thống nhất chung.

4. Các phương pháp khảo sát nhân cách.

Trong lâm sàng tâm thần thường sử dụng 2 loại trắc nghiệm chính là dạng bộ

câu hỏi và các trắc nghiệm phóng chiếu.

4.1. Các thang đo dạng bộ câu hỏi:

4.1.1. Trắc nghiệm Eysenck:

90

Năm 1947, trên cơ sở phân tích kết quả nghiên cứu ở 700 quân nhân bị suy

nhược thần kinh, H. J. Eysenck - giáo sư tâm lí học người Anh đã xác định được

2 yếu tố chính từ tổng số 39 biến số: tính thần kinh (dễ bị kích thích) và yếu tố

hướng nội - hướng ngoại. Cùng với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác,

Eysenck cho rằng nhân cách được cấu trúc bởi 2 yếu tố chính đó.

+ Yếu tố hướng nội - hướng ngoại (I): người hướng ngoại điển hình là người

cởi mở, giao tiếp rộng, có nhiều bạn, người quen. Họ hành động dưới ảnh hưởng

chốc lát, có tính chất xung động, vô tâm, lạc quan, thích vận động và hành động.

Tình cảm và cảm xúc của họ không được kiểm soát chặt chẽ.

Người hướng nội điển hình là người điềm tĩnh, rụt rè, nội quan, hay giữ kẽ, ít

tiếp xúc, giao tiếp với mọi người, trừ những bạn bè thân. Họ có khuynh hướng

muốn hoạch định kế hoạch hành động. Không thích sự kích động, làm công việc

hàng ngày với tinh thần nghiêm túc, thích trật tự, ngăn nắp. Kiểm soát chặt chẽ

cảm xúc tình cảm của mình, không dễ dàng buông thả.

+ Tính thần kinh - tính ổn định về cảm xúc (N): người có tính thần kinh ổn định

cao là người mềm dẻo/hay thay đổi về cảm xúc, khá nhạy cảm và dễ nổi nóng, dễ

ấn tượng.

Như vậy có thể biểu thị cấu trúc nhân cách bằng một hệ trục toạ độ của 2 yếu

tố.

Để đo 2 yếu tố này, Eysenck đã thiết lập bảng kiểm tra nhân cách EPI

(Eysenck Personality Inventory). Trắc nghiệm gồm có 57 câu hỏi trong đó 24 câu

về tính hướng nội-hướng ngoại; 24 câu khảo sát tính ổn định của thần kinh và 9

câu dành để kiểm tra độ tin cậy của các câu trả lời.

Eysenck cũng đã cố gắng đi sâu tìm hiểu và lí giải các yếu tố. Ông đã nêu ra

giả thuyết cho rằng kiểu thần kinh mạnh và yếu của Pavlov rất gần với kiểu nhân

cách hướng ngoại và hướng nội. Cùng với giả thuyết đó, Eysenck đã tìm kiếm

các mối tương quan giữa các chỉ số sinh lí với các số đo nhân cách. Ví dụ: đối

với người hướng nội: mạch nhanh hơn, ngưỡng thính giác thấp hơn, hình thành

phản xạ có điều kiện nhanh hơn, trí tuệ cao hơn. Ngược lại, đối với người nhân

cách hướng ngoại: mạch chậm, ngưỡng cảm giác cao; khó thành lập phản xạ có

điều kiện và trí tuệ thấp hơn.

91

Sau này Eysenck có bổ sung thêm yếu tố thứ 3, yếu tố tính tâm thần và cũng

soạn thảo, chỉnh lí lại Bảng kiểm. Tuy nhiên phiên bản đầu (đo 2 yếu tố) được sử

dụng rộng rãi hơn.

4.1.2. Trắc nghiệm Cattell:

+ Trắc nghiệm nhân cách Cattell 16 PF được soạn thảo năm 1949, nhằm đo

16 yếu tố của nhân cách. Theo Cattell, nhân cách được cấu thành từ 16 chứ

không phải 2 yếu tố như theo Eysenck. Tất nhiên quan niệm này của Cattell hoàn

toàn không phải là võ đoán mà dựa trên cơ sở phân tích yếu tố và kết quả của

những phương pháp khách quan khác.

+ Trắc nghiệm nhân cách Cattell có 2 phiên bản A, B, mỗi phiên bản gồm

187 câu và phiên bản C rút gọn có 105 câu. Mỗi yếu tố bao gồm một số câu nhất

định. Khách thể có thể lựa chọn 1 trong 3 câu trả lời đã có. Câu trả lời được

chuyển qua điểm thô (0 hoặc 1 hay 2 điểm). Tổng số điểm thô của từng yếu tố

được quy ra điểm chuẩn (theo thang bậc 10 đối với 2 phiên bản chính) tùy theo

tuổi và giới. Dựa vào điểm chuẩn đó mà lí giải từng yếu tố.

4.1.3. MMPI:

Thiết kế MMPI được bắt đầu từ năm 1939 tại ĐHTH Minnesota (Hoa Kì).

Lúc bấy giờ S.R. Hathaway và J.C. Mc Kinley muốn có được một bộ công cụ

nhằm hỗ trợ cho quy trình thăm khám tâm thần, giúp việc đánh giá một cách cẩn

thận mức độ rối loạn tâm thần. Sau đó các tác giả rất quan tâm đến việc đánh giá

những thay đổi do trị liệu tâm lí và trong cuộc sống của người bệnh.

+ Cơ sở chính để xây dựng MMPI là tiêu chuẩn kinh nghiệm thực tiễn

(Empirical criterion) và tiêu chuẩn bên ngoài (xem thêm về độ hiệu lực tiêu

chuẩn). Test được thiết kế như sau:

- Thu thập các câu về nhân cách từ những nguồn khác nhau: các thang đo

nhân cách, thái độ xã hội đã có; các thông báo lâm sàng; lịch sử các ca; những

hướng dẫn khám tâm thần và kinh nghiệm cá nhân. Tất cả được khoảng 1000

câu.

- Loại những câu trùng lặp, chỉnh sửa những câu còn lại (còn 504 câu).

- Chọn nhóm bình thường và các nhóm bệnh tâm thần khác nhau để trả lời

câu hỏi. Nhóm bình thường chủ yếu là bạn bè, người nhà người bệnh của bệnh

viện ĐHTH Minnesota và những người tự nguyện. Nhóm này gồm 228 nam và

315 nữ (loại trừ những người đang được bác sĩ theo dõi hoặc đang dùng thuốc).

92

Cùng với các câu hỏi trắc nghiệm họ cũng phải điền các thông tin về nhân thân:

tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn,...

. Sau khi lựa chọn, bổ sung thêm cho phù hợp với các tỉ lệ của dân cư bang

Minnesota về tuổi, giới, tình trạng hôn nhân theo điều tra dân số năm 1930. Tổng

số nhóm này là 724 người.

. Nhóm người bệnh đại diện hầu hết các loại bệnh tâm thần đang có tại các

bệnh viện bang Minnesota. Số người bệnh này được chia theo các phân nhóm

chẩn đoán, mỗi phân nhóm là 50 người bệnh. Kết quả cuối cùng gồm có các

nhóm: nghi bệnh; hysteria; rối loạn nhân cách; paranoia; suy nhược tâm thần;

TTPL và hưng cảm nhẹ.

- Sau khi đã có kết quả, Hathaway và Mc Kinley tiến hành phân tích so sánh

từng nhóm lâm sàng với nhóm bình thường và giữa các nhóm lâm sàng với nhau.

+ Toàn bộ MMPI gồm 566 câu, trong đó có 16 câu được nhắc lại. Các câu

của MMPI là những câu khẳng định về sức khỏe thể chất, quan hệ xã hội và các

khía cạnh khác của nhân cách. Mỗi câu có 3 phương án trả lời: đúng, không,

không rõ. Kết quả câu trả lời này được quy ra điểm thô, từ điểm thô được quy ra

điểm chuẩn T. Thiết đồ (Profile) nhân cách MMPI bao gồm 10 thang lâm sàng và

3 thang phụ. Các thang lâm sàng gồm Hs - Nghi bệnh; D - Trầm cảm; Hy - Hysteria;

Mf - Nam tính/nữ tính; Pd - Rối loạn nhân cách; Pa - Paranoia; Pt - Suy nhược

tâm thần; Sc - Tâm thần phân liệt; Ma - Hưng cảm nhẹ; Si - Hướng nội xã hội.

+ 3 thang phụ gồm thang nói dối - L, thang tin cậy F (là dạng câu trả lới ít gặp)

và thang điều chỉnh K.

Có thể nhận xét về nhân cách người bệnh trên thiết đồ nhân cách: T = 50 10

là trung bình. Trong khoảng 30 đến 40 và 60 đến 70 là ranh giới. T >70 hoặc

T< 30 được xem là bệnh lí. Như vậy nhóm thang đầu biểu thị tâm căn, nhóm thang

giữa là về rối loạn nhân cách còn nhóm thang cuối là những thang loạn thần.

+ Để phục vụ cho những nghiên cứu thăm dò, các nhà tâm lí học Nga đã cải

biên và rút gọn bộ câu hỏi MMPI còn 71 câu và lược bỏ 2 thang lâm sàng là Mf và

Si.

Sau khi MMPI được công bố, nhiều nhà nghiên cứu khác cũng đã thiết kế các

thang phụ khác, ví dụ: thang trầm cảm.

Một hướng khác khai thác và sử dụng MMPI, đó là viết phầm mềm và sử

dụng trên máy vi tính.

Ngoài ra MMPI còn được dịch ra nhiều thứ tiếng và được sử dụng rộng rãi.

93

+ Những phê phán MMPI tập trung vào những điểm: tính lạc hậu ngày càng

tăng; tính phức tạp khi xây dựng các thang ban đầu; nhóm mẫu chuẩn không phù

hợp; có nhiều câu khó và trở ngại về chủng tộc (Butcher & Pope, 1989).

Các phê phán đó dẫn đến chuẩn hoá lại test. Công việc này bắt đầu vào năm

1982. Mặc dù cần phải có những thay đổi lớn song hội đồng tái chuẩn hoá vẫn

giữ lại những nét cơ bản của MMPI.

MMPI-2 đã được hoàn thiện năm 1989 và có nhiều điểm khác so với MMPI.

+ Khai thác và sử dụng MMPI: có thể sử dụng MMPI cho những người từ độ

tuổi 16 với trình độ học vấn từ lớp 8 trở lên. Trong thực tế, theo Groth-Marnat

(1990), test có hiệu quả đối với cả những người dưới 13, 14 tuổi.

4.2. Các trắc nghiệm phóng chiếu:

4.2.1. Cơ sở lí luận:

Các trắc nghiệm phóng chiếu (projective tests) gây ra khá nhiều tranh cãi, đặc

biệt là cơ sở lí luận của nó. S. Freud cho phóng chiếu là một cơ chế tự vệ (1894),

giống như những ý hướng, tâm thế để đáp ứng có hiệu quả tác động từ bên ngoài.

Một số tác giả khác cho rằng, phóng chiếu thể hiện ở việc chủ thể đặt trạng thái

tâm lí của mình vào một người khác và mô tả ở người đó những đặc điểm mà

thực tế đang có ở chính bản thân mình (A. A. Bodaliov, 1970).

Một quan niệm khác lại lí giải phóng chiếu từ quan niệm "tự kỷ". Theo quan

niệm này, nếu một nhu cầu nào đó không được thỏa mãn, thì càng ngày nó càng

tăng dần về cường độ và mức độ cụ thể hóa, đến một chừng mực nhất định, nó sẽ

dẫn đến sự phóng chiếu nội dung nhu cầu vào trí tưởng tượng, giấc mơ hoặc sự

hứng thú... của chủ thể (D. C. McCleland, J. W. Atkinson, 1948).

Quan niệm phóng chiếu "hợp lí hóa" cũng khá được thịnh hành. Theo quan

niệm này, những đánh giá phù hợp với các đặc điểm âm tính của người này có

thể được "di chuyển" sang người khác và sự phóng chiếu được bộc lộ như một yếu tố

biện hộ cho hành vi của người đó "cũng như mọi người" (E. Frenkel Brunswik,

1939).

Từ những quan niệm trên, chúng ta thấy phương pháp phóng chiếu là phương

pháp nghiên cứu nhân cách một cách gián tiếp, dựa trên việc xây dựng những

tình huống kích thích đặc trưng, mềm dẻo. Nhờ tính tích cực của tri giác mà các

tình huống này đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho sự thể hiện khuynh hướng của

94

tâm thế, trạng thái của cảm xúc cũng như đặc điểm nhân cách (B. M. Blaykhe và

L. F. Burlatruc, 1978).

Trong lâm sàng tâm thần có rất nhiều phương pháp phóng chiếu được sử

dụng. Trong bài này, chúng tôi trình bày 2 phương pháp tiêu biểu nhất là phương

pháp Rorschach, phương pháp TAT.

4.2.2. Trắc nghiệm TAT (Thematic Apperception Test):

Trắc nghiệm tổng giác chủ thể TAT được H. Murray mô tả lần đầu tiên vào

năm 1935, với tư cách là một trắc nghiệm nghiên cứu về sự tưởng tượng. Sau đó

TAT được sử dụng như là một loại trắc nghiệm xuất chiếu để luận giải những

vấn đề về nhân cách.

Trắc nghiệm bao gồm 29 tấm hình và một tấm bìa trắng, không có hình gì (để

người bệnh có thể tưởng tượng ra trên đó bất kỳ hình ảnh nào).

Trong số các tấm hình này, có những hình dễ tạo ra những câu chuyện theo

chủ đề như: khêu gợi trầm cảm, hưng cảm (tấm số 3, 14, 15); khêu gợi sự gây

hấn và tình dục (tấm số 13, 18); khêu gợi sự xâm chiếm, làm chủ hay phụ thuộc

(tấm số 12); khêu gợi sự xung đột tình dục và gia đình (tấm số 4, 6)... Có một số

tấm hình sử dụng cho cả nam và nữ; có một số tấm hình chỉ dùng riêng cho nam

hoặc riêng cho nữ; đồng thời cũng có những tấm dành riêng cho thiếu niên...

Trắc nghiệm được tiến hành dưới góc độ những câu chuyện bình thường,

thân mật. Mỗi người bệnh được xem 20 tấm hình, chia làm hai buổi (mỗi buổi

xem 10 tấm, giữa hai buổi cách nhau không quá một ngày). Sau khi xem mỗi tấm

hình, người bệnh tạo dựng một câu chuyện nhỏ, liên quan đến tấm hình đó (trung

bình 5 phút cho mỗi hình). Trong quá trình trắc nghiệm có thể đặt ra những câu

hỏi để người bệnh nói rõ hơn những điều mà họ đã đề cập đến. Nhìn chung,

chuyện kể của khách thể nghiên cứu phải làm sáng tỏ ba yếu tố cơ bản là: cái gì

đã dẫn đến những tình huống được mô tả trong tấm hình; cái gì đang diễn ra lúc

này; tình huống đó được kết thúc như thế nào?

Trắc nghiệm viên ghi lại toàn bộ những lời nói, những lí giải của người bệnh

như: nói về việc gì, nói về ai, những tình huống nào hay được nhắc đi, nhắc lại,

các xung đột được giải quyết như thế nào... Cũng có khi khách thể nghiên cứu tự

ghi lại nội dung câu chuyện của mình. Trong biên bản cần ghi cả những chi tiết

phụ như giọng điệu, động tác, chỗ nghỉ ngắt quãng, thời gian thực hiện trên mỗi

95

tấm hình, những lời nói sai ngữ pháp, nói lẫn về nội dung... Trong quá trình trắc

nghiệm, có thể sử dụng các phương tiện nghe nhìn để ghi âm, ghi hình, giúp cho

việc lưu giữ và phân tích kết quả nghiên cứu.

Theo H. A. Murrey, giá trị chẩn đoán của trắc nghiệm dựa trên sự thừa nhận

có 2 khuynh hướng để con người tự thể hiện mình:

+ Một là, con người lí giải các vấn đề tùy theo sự phức tạp của tình huống và

tùy theo kinh nghiệm, nhu cầu của bản thân.

+ Hai là, trong mỗi một khía cạnh hoạt động sáng tạo nào đó, con người đều

dựa trên những trải nghiệm cá nhân, phản ánh một cách có ý thức hoặc vô thức

những nhu cầu, tình cảm của mình vào trong những nhân vật điển hình do mình

sáng tạo ra (thường những nhân vật này đồng nhất với bản thân khách thể

nghiên cứu).

Theo H. A. Murrey, câu chuyện mà khách thể nghiên cứu tạo dựng theo "chủ

đề" thực ra là câu chuyện kể về mình. Qua phân tích hoàn cảnh diễn biến câu

chuyện, nội dung cốt chuyện, đặc điểm nhân vật trong chuyện... sẽ giúp cho trắc

nghiệm viên biết được tình cảm, ý nghĩ, vị trí xã hội, nguyện vọng, mong muốn,

tính cách, sự cạnh tranh, những xung đột, những thất bại, thành đạt..., nghĩa là

biết được bức tranh nhân cách sinh động của khách thể nghiên cứu.

Điểm hạn chế đáng kể của TAT là sự phức tạp trong kĩ thuật phân tích kết

quả nghiên cứu. Cho đến nay đã có trên 20 sơ đồ khác nhau để phân tích kết quả

TAT. E. T. Xôcôlôva cho rằng, những qui luật mà trắc nghiệm TAT phát hiện

được chỉ là những khả năng tiềm tàng của nhân cách và không nên kết hợp một

cách máy móc các tài liệu nghiên cứu của TAT với các phương pháp nghiên cứu

nhân cách khác.

4.2.3. Trắc nghiệm Rorschach:

Trắc nghiệm do nhà tâm thần học Thụy Sĩ H. Rorschach xây dựng năm 1921.

Ông là một trong những người đầu tiên nhận thấy có mối liên hệ giữa sản phẩm

của trí tưởng tượng với các kiểu nhân cách. Trong quá trình thực nghiệm trên

người bình thường và trên người bệnh tâm thần, Ông đã phát hiện ra có một số

người tri giác kiểu "vận động" (họ có khuynh hướng cảm thụ về mặt vận động,

động thái của sự vật, hiện tượng); ngược lại, có một số người lại tri giác kiểu

"màu sắc" (họ tập trung trả lời về màu sắc của những sự vật, hiện tượng mà họ

96

quan sát được). Theo Ror- schach, kiểu tri giác (hay kiểu rung động) nói lên xu

thế hướng nội hay hướng ngoại trong nhân cách của người được trắc nghiệm.

Với người hướng nội bình thường, thì những câu trả lời về vận động chiếm ưu

thế hơn so với những câu trả lời về màu sắc. Ở những người hướng nội bệnh lí,

thì chỉ toàn những câu trả lời về vận động. Cũng tương tự như vậy, chúng ta phân

biệt được người hướng ngoại bình thường (những câu trả lời về màu sắc chiếm

ưu thế) và người hướng ngoại bệnh lí (chỉ có những câu trả lời về màu sắc).

Khác với Jung, Rorschach cho rằng hướng nội và hướng ngoại không phải là

những thuộc tính loại trừ lẫn nhau của nhân cách, mà chúng cùng tồn tại ở bất kỳ

người nào, tuy mức độ ưu thế không ngang bằng nhau (có kiểu chiếm ưu thế

hơn). Ngoài hai kiểu nhân cách trên, Ông còn nêu ra kiểu nhân cách "bế tắc" (các

câu trả lời vận động và màu sắc đều rất ít, hầu như không có) và kiểu nhân cách

"lưỡng năng" (các câu trả lời về vận động và màu sắc đều rất nhiều, số lượng

ngang bằng nhau). Bốn kiểu nhân cách của Rorschach đều bao gồm những yếu tố

tương quan về trí thông minh, trạng thái xúc động, nét tính cách và những bệnh

tâm thần xác định.

Tuy cơ sở lí luận của trắc nghiệm Rorschach còn nhiều điều đang tranh luận,

song đây là một trong những trắc nghiệm nhân cách xuất chiếu được sử dụng

rộng rãi trong lâm sàng hiện nay.

+ Trắc nghiệm Rorschach bao gồm 10 bức tranh giống như những vết mực

loang đều sang hai bên của một trục đối xứng (inkblots). Bức số II và số III có

hai màu đen và đỏ; bức VIII, IX, X có nhiều màu sắc; các bức còn lại có màu đen

xám.

Người bệnh được xem lần lượt từng vết mực và trả lời câu hỏi: "cái gì đây"

hoặc "cái này giống cái gì"... Người tiến hành trắc nghiệm quan sát và ghi chép

đầy đủ, chi tiết tất cả nội dung các câu trả lời, cử chỉ, nét mặt, điệu bộ, hướng

nhìn, thời gian bắt đầu trả lời, thời gian kết thúc trắc nghiệm với từng vết mực...

của người bệnh. Có thể dùng các phương tiện nghe nhìn hiện đại để ghi lại diễn

biến của quá trình trắc nghiệm.

Sau khi trả lời xong 10 tấm hình vết mực loang, có thể yêu cầu người bệnh

nói rõ thêm vị trí, hình thể của những vật mà họ đã nói tới; yêu cầu họ trả lời vì

sao và cái gì buộc họ nghĩ về vật ấy... Có thể yêu cầu họ vẽ lại những hình mà họ

97

đã mô tả. Và cuối cùng, yêu cầu người bệnh nói xem, họ thích nhất vết mực nào,

không thích vết mực nào, vì sao...

+ Toàn bộ các câu trả lời của người bệnh được phân tích theo các chỉ số sau:

- Các đặc điểm định vị trong câu trả lời: câu trả lời mang tính toàn thể (W),

bao trùm lên toàn bộ bức tranh hay trả lời một cách chi tiết (D, Dd, S).

- Yếu tố chủ đạo: câu trả lời về hình thể (F); về màu sắc kết hợp với hình thể

(FC, CF, C); màu sắc chuyển tiếp (C', C) hay trả lời về sự vận động (M).

- Dấu của hình thể: hình thể được phản ánh phù hợp với bức tranh (F +) hoặc

không phù hợp (F -).

- Nội dung trả lời: các nội dung này rất khác nhau, có thể câu trả lời về người

(H), về động vật (A), hay về lửa (Fi)...

- Yếu tố bổ sung: tính độc đáo (Orig) hay tính phổ thông (P) của câu trả lời.

Trong lâm sàng tâm thần có sự khác biệt khá rõ rệt giữa các bệnh khác nhau theo

những chỉ số trên. Đây cũng là cơ sở chính cho chẩn đoán tâm lí lâm sàng theo

test Rorschach.