Phase Academia Case Report 1

Case Report 1

dr.Kartariadi Gandadinata, Sp.PD

Phase Academia

IDENTITAS

PERJALANAN PENYAKIT

(3 Juli 2021)7 hari SMRS : Demam tidakmendadak tinggi, turun dengan paracetamol, disertai batuk , nyeri ulu hati ,mual , BAB cair. Berobat di Klinik di Jakarta, Swab antigen hasil positif . PCR positif . diberi obatAzytromicin 1x500mg, inpepsa 3x10ml ac, vectrine 3x300mg , pariet 1x40mg moprin3x500mg , surbex 1x1

Riwayat stroke ringan Juni 2021. obat rutin : Cholinar, panvel, nospirinal, kutoin, zitanid, nistrol, pletaal.Riwayat rambut rontok (-), nyeri sendi (-), sering sariawan (-).Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi (-) Riwayat sakit kuning (-), sudah cek HbsAg dan anti HCV negatif Riwayat merokok (-)

11 Juli 2021 Pk 19.25: sesak nafas yang memberat sejak 1 jam SMRS, bertambah dengan aktivitas , mual , BAB cair 3x/hr , wajah semakin bengkak , bercak kemerahan semakin gatal dan perih. obat untuk covid sudah berhenti sejak 1 hari SMRS sesak disertai demam naik turun , batuk berdahak , dahak sulit dikeluarkan, pilek.

AUTOANAMNESIS

(7 Juli 2021) 3 hari SMRS : mulai bercak kemerahan,terasa panas di wajah,leher , dada perut serta ekstrimitas atas dan bawah. Keesokannya bengkak bertambah diwajah dan bibir.

Belum Vaksin Covid 19

PEMERIKSAAN FISIKoleh dokter IGD

Keadaan umum:Tampak sakitberatKesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 100/67 mmHgNadi: 115 x/menit, regular, equal, isi cukupPernafasan : 24 x/ menit,Suhu : 38,7 0 CSaturasi : 93% --> menggunakanNasal kanul 3 lpm saturasi 95%

SM 6 lpm saturasi 97%

KEPALA : WAJAH: tampak eksantema disertai edem pada seluruh wajah disertai edem palpebra , kedua pipi dan bibir . Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterikLEHER: tampak eksantema disertai edem pada seluruh leher. JVP tidak meningkat Tidak ada pembesaran KGBTHORAX: tampak eksantema di area dada. Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar intercostal V dekstra, peranjakan 2cm.Cor : Cor dalam batas normalBunyi jantung S1 S2 normal reguler,S3(-),S4(-),murmur (-) Pulmo : Pulmo : Vocal fremitus kanan =kiri, sonor, vesikuler breath sound kanan = kiri, rhonchi basah +/+ di basal kedua lapang paru, wheezing (-/-)

BB 76TB 167BMI 27,3(obesitas)

PEMERIKSAAN FISIKoleh dokter IGD ABDOMEN: regio abdomen pars

epigastrium tampak makula eritema sedikit disekitar umbilikus. datar lembut, nyeri tekan epigastrium +, Hati/limpa tidak terabaBising Usus normal, EKSTRIMITAS: ekstrimitas atas dan bawah terdapat lesi makulo papul eritem yang tersebar generalisata dan berkonfluens membentuk plak. tampak beberapa lesi sudah tereksfoliasimakula eritema dikedua lengan dan tanganAkral hangat, CRT <2s, edema -/-

Status NeurologisKaku kuduk (-)Rangsang Meningen: Brudzinki I/II/III/IV -/-/-/-Parese CN VII (-)Latelarisasi motoric tidak adaRefleks fisiologis +/+ ,tidak hiper/hiporefleksRefleks patologis Babinksi -/-Refleks patologis Chaddock -/-

Eksantematous makulapapular ec Covid 19 dd /erupsi obat

Pneumonia Covid 19 terkonfirmasi

DIAGNOSA KLINIS

Transminitis + Cholestasis ec Covid 19 dd/ Hepatitis A dd / drug induced

Hasil Pemeriksaan Penunjang di UGD (11/07/21)

Laboratorium Hasil

Hb 15,1

Leukosit 12.590

Ht 43,6

Trombosit 308.000

BasofilEosinofilBatangSegmenLimfosit Monosit

0.6 0062.4 31.9 5.1

SGOT/SGPT 1.326/1.180

Ureum/Kreatinin 13,8/0,53

Natrium/Kalium 131/5,2

Laboratorium Hasil

GDS 101

D-Dimer 4,56

Asam Urat 3,7

CRP 160,9

AGD dengan SM 6 lpmPHpCO2pO2Sat O2BEHCO3Total CO2

7,50230,461,094,32,224,024,9alkalosis respiratorik

*cek bilirubin dan hepatitis A belum acc

Hari 1 (IGD) 11/07/21

Irama sinus, HR 112x/menit

Kesan : sinus takikardi

RONTGEN THORAKS PA

Konsolidasi heterogen terutama di lapangan tengah bawah kedua paru, DD/ pneumonia viral.Suspek efusi pleura bilateral terutama kanan.

Anamnesis : Demam, batukberdahak, pilek, sesak nafas, mual, diare

Pemeriksaan fisik: SpO2 93% , rhonkibasah +/+

Penunjang: Swab PCR +, PO2 61mmHg (Horowitz index = PaO2/FiO2 = 61 mmHg/35% = 174.2 mmHg, CRP 160.9, d-dimer 4.56, Ro thorax gambaran pneumonia

Anamnesis : Demam, mual

Pemeriksaan fisik: sklera ikterik , nyeri tekan epigastrium

Penunjang: SGOT/SGPT meningkat1.326/1.180

Pneumonia Covid 19 terkonfirmasi ARDS sedang

Transminitis + Cholestasis ec Covid

19 dd/ Hepatitis A dd / drug induced

Anamnesis : ruamkemerahan , gatal , bengkak , riwayat minumobat baru 4 harisebelumnya.

Pemeriksaan fisik: eksantema generalisata , makulopapular

Eksantematous makulapapular ec

Covid 19 dd /erupsi obat

Rubenfeld GD, Thompson T, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition. Jama. 2012;307(23):2526-33.

Tatalaksana di IGD

• Bed rest , semi fowler • O2 target saturasi > 94% : NK 3 lpm SM 6 lpm• NaCl 0.9% 500ml /12 jam• Antipiretik : Paracetamol 1 gr iv • PPI : Pantoprazole 40mg iv • Antiemetik: Ondansetron 8mg iv• Glucocorticoids: Methylprednisolone 150mg iv • Antihistamin : Dyphenhidramine 20mg iv

Pasien pindah ke Ruangan pada tanggal 12/07/21 pk 03.30 (UGD pro ruanganintensif tetapi full--> pasien dirawat di ruangan isolasi biasa dengan risiko danpersetujuan keluarga.

Terapi di ruangan

• NS 0.9% 500 cc/12 jam iv• Meropenem 3x1 gr iv• Remdesivir 200 mg LD --> 1x100 mg iv • Methilprednisolon 2mg/kg bb iv drip

selama 60 menit (hari 1-5) ,1mg/kgbb iv drip

selama 60 menit (hari 6-10)

• Dyphenhidramine 3x25 mg iv• Pantoprazole 2x40 mg iv• Ondansetron 3x8 mg iv• Enoxaparin 2x40mg sc• Acetilsistein 9-8-8 8cc/hr iv

• SNMC 1X3 ampul iv

• Vitamin C 3x1 gr iv• Vitamin D 1x5000u po• Vitamin E 1x400mg po• Colchicine 1x1mg po• Newdiatab 2 tab po tiap diare• Lodia 2 tab po tiap diare• Probiotik 3x1 tab po kunyah• Topikal : Clobetasone proprionate 0.05%

+ urea 10% + feracylum 1% : 3x ue• fisioterapi

RONTGEN THORAKS PA (14/07/2021)

Konsolidasi heterogen terutama di lapangan tengah bawah kedua paru tidak berubah bermakna.

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium(15/07/21)

Hasil

Hb 13.1

Leukosit 19010

Ht 37.9

Trombosit 532000

BasofilEosinofil BatangSegmenLimfosit Monosit

0.20.0077.7175.1

Ureum/Kreatinin 28.4/0.74


Hasil

SGOT/SGPT 272/726

Bilirubin TotalBilirubin DirekBilirubin Indirek

7,686,880,80

Alkali phospatase 1102

IgM anti HAV negatif

Kultur darah steril


Hasil

PCR positif , CTV 30

Plan of action

terapi tambahan• asam ursodeoxycholic 3x250mg po

• USG abdomen dan CT abdomen dengan kontras tidak acc

15/08/21



Hasil

Hb 11.6

Leukosit 15680

Ht 34.6

Trombosit 649000

BasofilEosinofilBatangSegmenLimfosit Monosit

0.30091.85.22.7

CRP 40.2


Hasil

D-dimer 1.92

SGOT/SGPT 43/274

Amilase Lipase

4470

Natrium/Kalium 141/3.9

Kolesterol totalLDLHDL Trigliseride

18610246140

ANA negatif

ANA profile negatif

ICU tersedia pada tanggal 20/07/21 Jam

15.45

(20/08/21) sesak pasien bertambah , batuk berdahak , dahak sulit dikeluarkan , diare , gatal di kulit sudahberkurang , SpO2 85-88 % dengan NRM 15 lpm , RR 38-40 x/m , HR 120 1x/m

UGD: 11/07/21 RUANGAN:14/07/21 ICU:20/07/21



HasilNRM 15 lpm

HasilHFNC 50 lpm FiO2 70%

AGDpHpCO2pO2Sat O2BEHCO3Total CO2

7.5664737.880.816.640.241.5Alkalosis metabolik

7.54538.565.595.810.933.634.8Alkalosis metabolik

pewarnaan gram

kultur sputum

negatif

steril



Hasil

Hb 14.4

Leukosit 30630

Ht 42.5

Trombosit 754000

BasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit

0.50090.94.04.6


Hasil

D-dimer 1.24

Procalcitonin 0.34

CRP 14.5

Interleukin 6 11.91

Horowitz index = PaO2/FiO2 = 37.8 mmHg/90% = 42 mmHg

Severe ARDS

Horowitx index (P/F Ratio) mmHg

Severity of ARDS

> 300 Not ARDS

>200 – 300 Mild

> 100 – 200 Moderate

≤ 100 Severe

Rubenfeld GD, Thompson T, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition. Jama. 2012;307(23):2526-33.

Lesi pada kulit :lesi kulit pada covid erupsi obat

SOFA score = 7

Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, Reinhart CK, Suter P, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure.

Eksantematous Covid 19 dd/ erupsi obat

ARDS Berat pada Covid 19 terkonfirmasi dengan infeksi

sekunder

DIAGNOSA KERJA

Transaminitis + cholestatis pada Covid 19

Terapi di ICU

• HFNC 50 lpm FiO2 70%

• Meropenem stop di gantikan Linezolid 2x600mg iv

• Methylprednisolone turundosis 1mg/kgbb iv drip 60 menit

• Fisioterapi



Hasil

Hb 13.9

Leukosit 19840

Ht 41.4

Trombosit 426000

BasofilEosinofilBatangNeutrofilLimfositMonosit

0.30.0089.66.14


Hasil

Procalcitonin 0.2

SGOT/SGPT 75/128

Bilirubin TotalBilirubin DirekBilirubin Indirek

2.842.490.35


Ur/Cr 38.9/0.55

Dibandingkan foto tanggal 20-07-2021, ada perbaikan.

RONTGEN THORAKS PA

(24/07/2021)

Konsolidasi heterogen terutama di lapangan tengah bawah kedua paru tidak berubah bermakna

(27/07/2021)



Hasil

SGOT/SGPT 28/102

Bilirubin Direk 1.53


FT 4 15.5

TSHS 0.689


Hasil

PCR inkonklusif



Hasil

Hb 12.6

Leukosit 14860

Ht 36.5

Trombosit 229000

BasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit

0.34085.46.71.6

Natrium /Kalium 137/3.5

D-dimer 0.82


Hasil

CRP 3.1

Procalcitonin 0.15

RONTGEN THORAKS PA (02.08/2021)

Dibandingkan foto tanggal 27-07-2021, belum ada perbaikan yang signifikan.

Terapi pulang :• cefdinir 3x100mg po • lansoprazole 2x30mg po ac• acetilsistein 3x600mg po• edoxaban 1x30mg po • multivitamin 2x1

(05/08/21) pasien dipulangkan dengan masih memakai nasal kanul 2 lt per menit intermitten

RONTGEN THORAKS PA

Kontrol tgl 19/08/2021

PEMBAHASAN

Kassirian S, Taneja R, Mehta S. Diagnosis and Management of Acute Respiratory Distress Syndrome in a time of COVID-19. Diagnostics. 2020 Dec;10(12):1053.

Definisi

Kasus

Burhan E, Susanto AD, Nasution SA, Ginanjar E, Pitoyo CW, Susilo A, et al. Pedoman tatalaksana Covid-19. 3rd ed. Burhan E, Susanto AD, Isbaniah F, Nasution SA, Ginanjar E, Pitoyo CW, et al., editors. Jakarta: PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI; 202.

Kasus

Suspek

Kasus

ProbableKasus

Konfirmasi

Kriteria

Kasus

Tanpa

Gejala

Gejala ringan

-Gejala tidak

spesifik

-Tidak ada

tanda

pneumonia

Gejala sedang:

-demam , batuk ,

sesak , nafas

cepat

-tidak ada tanda

pneumonia berat

-SpO2 ≥ 93%

dengan udara

ruangan

Gejala Berat :

-tanda klinis

pneumonia

ditambah satu

dari:

-Frekuensi napas

> 30 x/menit,

-SpO2 < 93%

pada udara

ruangan.

Kritis :

Pasien

dengan

ARDS,

sepsis dan

syok

sepsis.

PATOGENESIS BADAI SITOKIN

Kumar M, Al Khodor S. Pathophysiology and treatment strategies for COVID-19. Journal of translational medicine. 2020 Dec;18(1):1-9.

Manifestasi ekstrapulmonal pada Covid 19

Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, Bikdeli B, Ahluwalia N, Ausiello JC, Wan EY, Freedberg DE. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nature medicine. 2020 Jul;26(7):1017-32.

Nardo AD, Schneeweiss‐Gleixner M, Bakail M, Dixon ED, Lax SF, Trauner M. Pathophysiological mechanisms of liver injury in COVID‐19. Liver International. 2021 Jan;41(1):20-32.

Patofisiologi liver injury

pada Covid 19

Transaminitis dan Kolestasis

Peningkatan enzim hati :

o Tipe hepatosit→ SGOT/SGPT

>3x dari batas atas nilai normal

o Tipe kolangiosit→ ALP dan

GGT >2x dari batas atas nilai

normal

o Tipe campuran

Kolestasis :ALP meningkat >3x dari

batas atas nilai normal

Cai Q, Huang D, Yu H, Zhu Z, Xia Z, Su Y, Li Z, Zhou G, Gou J, Qu J, Sun Y. COVID-19: abnormal liver function tests. Journal of

hepatology. 2020 Sep 1;73(3):566-74.

Ali N. Relationship between COVID-19 infection and liver injury: A review of recent data. Frontiers in Medicine. 2020 Jul 21;7:458.

Da BL, Suchman K, Roth N, Rizvi A, Vincent M, Trindade AJ, Bernstein D, Satapathy SK, Northwell COVID‐19 Research Consortium.

Cholestatic liver injury in COVID‐19 is a rare and distinct entity and is associated with increased mortality. Journal of internal medicine. 2021

Mar 30.

26.7% pneumonia

berat →

perawatan ICU

Prevalensi

peningkatanSGOT,SGPT,

GTT 76.3%

ALP 13.8%

o Covid-19 : infeksi langsung , respon

inflamasi

o Obat-obatan

o Penyakit hati yang mendasari

Prevalensi kolestasis pada

covid-19 → 0.7%

Peningkatan mortalitas

hampir 2x lipat

Da BL, Suchman K, Roth N, Rizvi A, Vincent M, Trindade AJ,

Bernstein D, Satapathy SK, Northwell COVID‐19 Research

Consortium. Cholestatic liver injury in COVID‐19 is a rare and

distinct entity and is associated with increased mortality.

Journal of internal medicine. 2021 Mar 30.

Eksantematous Covid 19 dd/ erupsi obat

• Urtikaria akut 19%

• Eksantema makulapapular

(eritematous) 47%

• Eksantema varicella like 9%

Gelincik A, Brockow K, Çelik GE, Doña I, Mayorga C, Romano A, Soyer Ö, Atanaskovic‐Markovic M, Barbaud A, Torres MJ. Diagnosis and

management of the drug hypersensitivity reactions in Coronavirus disease 19: An EAACI Position Paper. Allergy. 2020 Nov;75(11):2775-93.

Infeksi virus

Hipersensitivitas

obat

PERJALANAN PENYAKIT DAN TERAPI POTENSIAL

Treatments for COVID-19 and their timing. Georgios D. Kitsios, CC BY-ND

http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/

• Conditional recommendation against remdesivir in hospitalizedpatient with Covid-19

• Strong recommendation for systemic corticosteroid in patient with severe and critical Covid-19

• Not to use ivermectin in patient with Covid-19 except in the contect of clinical trial

• Recommendation of using emipiricantimicrobials as soon as possible

• Recommendation of using remdesivir for patient with SpO2≤94 % in room air.

• Suggest treatment with 5 days of remdesivir rather than 10 days of remdesivir

World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance, 27 May 2020. World Health Organization; 2020.Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, Lavergne V, Baden L, Cheng VC, Edwards KM, Gandhi R, Gallagher J, Muller WJ, O'Horo JC, Shoham S, Murad MH, Mustafa RA, Sultan S, Falck-Ytter Y. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Infectious Diseases Society of America 2021; Version 5.1.1.

• Against remdesivir for routine use • Recommendation remdesivir for

patient need supplemental oxygen • Add dexamethasone for patient

require increasing amount of supplemental oxygen

POLA BIAKAN KUMAN DAN SENSITIVITAS TERHADAP ANTIBIOTIK PRIMAYA HOSPITAL 2020

SENSITIVITAS• Acinetobacter sp. : Meropenem

100%, Ceftazidim 63% • MRSA : Linezolid 100% ,

Vancomycin 100%• Eschericia coli : Piperacilin

tazobactam 100% , Aztreonam 100%

• Klebsiella oxytoca : Meropenem 63% , Aztreonam 63%

• Streptococcus intermedius : Levofloxacin 70%, Meropenem 60%

• Pseudomonas aeruginosa: Piperacilin tazobactam 100%, Aztreonam 100%

double blind

Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS,

Kalil AC, et al. Remdesivir for the treatment of Covid-19 -

final report. N Engl J Med. 2020;383(19):1813–26.

ACTT-1Merekomendasikan pemberian remdesivir pada pasien dengan gejala berat (SpO2 ≤94% room air).perbaikan klinis lebih cepat

sub group: menurunkan

mortalitas pada pasien yang

memerlukan oksigen tetapi

tidak terintubasi

SOLIDARITY

25% pasien menggunakan glucocorticoid

tidak

menurunkan

mortalitas

50% pasien menggunakan glucocorticoid

25% on

ventilator

8% on

ventilator

ada data awal

gejala

tidak ada

data awal

gejala

open label

double blind

Amerika Utara

Asia, Afrika , Amerika Latin

Aleem A, Kothadia J. Remdesivir. StatPearls. 2021 Apr 8.

Singh S, Khera D, Chugh A, Khera PS, Chugh VK. Efficacy and safety of remdesivir in COVID-19 caused by SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(6):e048416.

Bansal, S., Kalpakam, H., Bysani, S.,

Varsha, A. and Mehta, R.M., 2021. A

Shorter Symptom Onset to Remdesivir

Treatment (SORT) Interval Is Associated

with a Lower Mortality in Moderate to

Severe COVID-19: A Real-World

Analysis. In TP92. TP092 CLINICAL

Bansal, S., Kalpakam, H., Bysani, S., Varsha, A. and Mehta, R.M., 2021. A Shorter Symptom Onset to Remdesivir Treatment (SORT) Interval Is

Associated with a Lower Mortality in Moderate to Severe COVID-19: A Real-World Analysis. In TP92. TP092 CLINICAL

Bansal, S.,

Kalpakam, H.,

Bysani, S., Varsha,

A. and Mehta,

R.M., 2021. A

Shorter Symptom

Onset to

Remdesivir

Treatment (SORT)

Interval Is

Associated with a

Lower Mortality in

Moderate to Severe

COVID-19: A Real-

World Analysis.

In TP92. TP092

CLINICAL

tidak ada perbedaan

bermakna antara pasien

dengan pemberian

remdesivir 5hari atau 10

hari

Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, Marks KM, Bruno R, Montejano R, et al. Remdesivir for 5 or 10 days in

patients with severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(19):1827–37.

Remdesivir alone or combination ?

ACTT-2 Baricitinib + Remdesivir

vs Remdesivir + Placebo)

Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, Tomashek KM, Wolfe CR,

Ghazaryan V, et al. Baricitinib plus remdesivir for

hospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med.

2021;384(9):795–807.

Remdesivir alone or combination ?

ACTT-3 Interferon 𝛽 + Remdesivir

vs Remdesivir

ACTT-4 Dexamethasone + Remdesivir

vs Baricitinib + Remdesivir

Colchicine

Reyes AZ, Hu KA, Teperman J, Muskardin TL, Tardif JC, Shah B, Pillinger MH. Anti-inflammatory therapy for COVID-19 infection: the case for colchicine. Annals of the

rheumatic diseases. 2021 May 1;80(5):550-7.

Tardif JC, Bouabdallaoui N, L'Allier PL, Gaudet D, Shah B, Pillinger MH, Lopez-Sendon J, da Luz P, Verret L,

Audet S, Dupuis J. Colchicine for community-treated patients with COVID-19 (COLCORONA): a phase 3,

randomised, double-blinded, adaptive, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2021

May 27.

outpatient

examining the

association

between colchicine

use and risk of

mortality in patient

with covid-19

infection

examining the

association between

colchicine use and

risk of mechanical

ventilation in patient

with covid-19

infection

Salah HM, Mehta JL. Meta-analysis of the Effect of Colchicine on Mortality and Mechanical Ventilation in COVID-19. American Journal of Cardiology. 2021

Apr 15;145:170-2.

Meta-analysis of the Effect of Colchicine on Mortality and Mechanical

Ventilation in Covid.

KESIMPULAN

Belum ada antivirus yang spesifik untuk covid-19

Tidak ada perbedaan bermakna antara pemberian remdesivir selama 5

hari atau 10 hari

Remdesivir menurunkan mortalitas dan mempercepat perbaikan klinis bila

diberikan ≤ 9 hari , pada pasien covid-19 sedang dan berat

Colchicine masih perlu penelitian yang lebih besar selain untuk

menatalaksana pasien juga sebagai antifibrosis

Tantangan dan Dinamika

Pengelolaan Kasus Covid - 19 di Daerah

dr. Dendi Djuanda, SpPD. Finasim

Tasikmalaya

Kasus 2

02

Penderita Laki laki 60 th

KU : sesak nafasSesak nafas dirasakan bertambah berat sejak 1 hari SMRS

Batuk batuk tidak sering dan tidak berdahakPenciuman dirasakan menurun, lidah terasa pahit dan rasa mengecap yang berkurang

Keluhan didahului panas badan sejak 6 hari SMRS, disertai keluhan badan terasa dingin,lesu,tidak mau makan dan nyeri persendian

RPD : DM yang tidak terkontrol

Penderita belum diberikan vaksinasi Covid 19

Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

Diff Count : 0/1/0/93/4/2

SGOT 68/SGPT 49 , GD:

356 g/dl CRP : 46

Ureum/Kreatinin

48,6/1,05 D dimer : 2,67 (

N < 0,5 )

01

02

03

05

06

07

TD : 130/80 mm Hg

N : 100 x/m

R : 32 x /m cepat dalam

S : 38 C

Saturasi O2 : 87 %

Pemeriksaan Fisik Cor /

Pulmo dalam batas

normal

03Laboratorium : HB : 14,7

g/dl, Leukosit 12,3 g/dl

Trombosit 271000

04Rapid Ag ( + ), PCR swab

(+)08

Pemeriksaan Laboratorium

Thorax Foto : Kardiomegali

Pulmo hilus aerasi suram dan

gambaran konsolidasi opak pada

kedua sisi bilateral perifer laterobasal

Diagnosa kerja:

Covid 19 severe

Pneumonia bilateral ec viral

DM type 2

● Bed rest, diit DM 1900 kalori

● 02 10 – 15 L/M NRM

● Redemsivir 2 x100 mg iv lanjut 1 x 100 mg

● Kalmetason 6 mg/hari iv

● Pantoprazole 1 x 40 mg iv

● Ondansentron 3 x 8 mg iv

● Anticoagulant Fondaparinux 1 x 2,5 mg sk

● Vit C 2 x 1 gram , Vit D 1 x 5000 unit

● Novorapid 3 x 6 unit

● N-asetilsistein drip

● Rencana pemberian Plasma Konvalesen 2 x 200 cc selang 2 hari

Terapi

Terapi

Hari ke 3 perawatan :

• Pasien gelisah disertai penurunan saturasi menjadi 60 %

• Tanda Vital : TD 160/80 mm Hg, N : 112 x/m RR : 32 – 36 x/m

• S : 37,8

• Diagnosa tambahan : Gagal nafas dengan ARDS

Tindakan Lanjutan:

Pemberian O2 dengan Ventilator HFNC mulai 30 L/ m Fi O2 mulai 40%

Metilprednisolon 3 x 62,5 mg secara drip dlm 100 cc Nacl

Fondaparinux ditingkatkan menjadi 1 x 5 mg sc

Rencana pemberian antagonis IL -6

Skrining parameter badai sitokin Feritin dan IL 6

Rawat ruang ICU isolasi Regulasi GD dengan insulin drip untuk mempertahankan GD < 200 mg/dl

Follow Up:

IL-6 : 6,39

Rencana pemberian actemra : Tidak ada

Terapi tambahan : Plasma konvalesen 2 x 200 ml

Rencana pemberian antagonis IL -6

Skrining parameter badai sitokin Feritin dan IL 6

Pemerikaan Lab Tambahan :Ferritin : 7282,43

Regulasi GD dengan insulin drip untuk mempertahankan GD < 200 mg/dl

Penderita dirawat di ruang intensive selama 10 hari dengan

klinis dan paramaeter badai sitokin perbaikan

Pemerikaan Lab Tambahan :Ferritin : 7282,43

IL-6 : 6,39

Rencana pemberian actemra : Tidak ada

Terapi tambahan : Plasma konvalesen 2 x 200 ml

Hasil saat keluar ruang intensif :

Ferritin : 1313 ng/ml, IL-6 : 2,03

pg/ml. CRP menurun dan Hasil

swab PCR ulang negatif

Kebutuhan oksigen saat keluar

dari ruang intensif sudah dengan

O2 kanula 5 liter/m

Diskusi

● Telah dibuat laporan sebuah kasus Covid 19 severe dengan komorbid DM pada penderita yang belum dilakukan vaksinasi

● Penderita masuk dalam keadaan gagal nafas dan badai sitokin yang merupakan keadaan berat yang mengancam jiwa dengan tingkat kematian yang tinggi

● Terapi pada keadaan ini menurut pedoman bisa diberikan beberapa pilihan terapi seperti IVIG, monoclonal antibodi sampai stem cel namun pilihan pilihan terapi tersebut sulit di dapatkan didaerah sehingga diperlukan ketepatan deteksi secara dini terjadinya keadaan badai sitokin dan diberikan terapi imunosupresif segera untuk menekan respon inflamasi secara cepat

Diskusi

● Pemberian kortikosteroid harus segera diberikan dengan pilihan jenis steroid yang mempunyai sifat anti inflamasi yg tinggi dalam dosis besar untuk awal awal terapi dan bertahap diturunkan

● Pemberian Plasma konvalesen harus dihitung secara tepat mulai onset kejadian penyakit diberikan dalam 3 hari saat masuk RS dan tidak terlambat saat fase penyakit sudah menjadi berat

● Pemantauan efek samping kortikosteroid harus dipantau ketat terutama terhadap kenaikan gula darah dan infeksi jamur

Diskusi

● Pemberian antikoagulan dosis terapetik dipertimbangkan untuk preventif risiko perburukan Penyakit akibat kejadian tromboemboli

● Pemantauan ketat tanda vital dan saturasi oksigen serta nutrisi dan cairan menjadi salah satu kunci penanganan yang optimal

● Pemantauan kejadian komplikasi tromboemboli harus dipantau secara cermat

● Dukungan psikososial serta spiritual sangat penting pada tatalaksana penderita covid 19 karena adanya penyerta depresi pada penderita S covid

Kasus 3

03

Penderita Laki laki 30 th

KU : nyeri badan dan sendi sendi

Keluhan lain : sakit kepala,

panas badan tidak begitu

tinggi

nyeri nyeri badan dirasakan sejak 2 hari SMRS

Keluhan batuk,sesak nafas,

diare tidak ada

Anosmia ( + ) dan ageusia

stidak ada

RPD : asma bronchial

Riwayat alergi obat

metampiron

Status vaksinasi (+) lengkap

Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

DC : 0/1/0/80/4/15

GD : 156 mg ?dl

CRP : + 48 D dimer : < 0.1

NS 1 ( - )

Thorak Foto PA : Tidak

tampak

bronchopneumonia dan

kardiomegali

01

02

03

05

06

07

TD : 110 /80 mmHg

N : 94 x/m R : 24 -26 x /m

S: 38

Sat O2 :91%

Cor / Pulmo dalam batas

normal

Lain lain dalam batas

normal

03Hb 14,6 gr/dl

Leukosit 8600

Trombosit 224000

04Diagnosa kerja : Covid 19

non severe 08

● Diit TKTP

● Infus RL 2000 cc/24 jam

● O2 5 – 10 L /m

● Redemsivir 2 x 100 mg i.v lanjut 1 x 100 mg ( selama 5 hari )

● Vit C 2 X 1 gram iv

● Vit D 1 x 5000 unit

● Pantoprazole 1 x 20 mg 1v

● Cataflam fast ( bila perlu )

● Rencana pemberian Plasma Konvalesen 2 x 200 ml

Terapi

Follow Up Keluhan membaik setelah hari ke 4

perawatan, panas tidak ada, sakit sakit badan

berkurang,nafsu makan membaik

Saturasi O2 meningkat 96 -98 %

Hari ke 5 pemberian Redemsivir terakhir

infus di aff, dilanjutkan terapi per oral

Pemeriksaan PCR ulang hari 7 didapatkan

hasil negatif

Penderita pulang hari ke 7 perawatan dengan

klinis perbaikan dan Hasil PCR ulang negatif.

Diskusi

● Telah dilaporkan kasus penderita Covid 19 moderate pada penderita usia muda tanpa komorbid dengan status vaksinasi lengkap

● Dengan pemberian Antiviral serta PK yang diberikan cepat pada fase awal penyakit memperlihatkan respon perbaikan klinik yang cepat

● Diperlukan pengelolaan yang komprehensif dan holistik dalam kasus dengan Covid 19 karena penyakit Covid 19 selain menyerang organ pulmonal banyak bermanifestasi pada sistem extra pulmonal.

Pembahasan

Diskusi

● Pendekatan kasus Covid terutama pada stadium awal yang belum melibatkan

organ pulmonal memerlukan ketajaman klinis seorang dokter dalam mengkaji

gejala gejala klinis yang sangat bervariasi pada setiap penderita, sehingga

kasus suspek dapat terdeteksi secara dini sebelum berkembang menjadi fase

pulmonal dan fase hiperinflamasi yang modalitas pengobatan nya lebih

kompleks dan prognosis penyakit makin memburuk pada kasus kasus yang

kritis.

Pemilihan terapi disesuailan dengan stadium perjalanan

penyakit Covid 19

Siddiqi HK, et al. The Journal of Heart and lulng Transplantation, 2020; 39:405-7

Diskusi

● Pemilihan obat anti virus dan obat lain yg dapat menekan respon inflamasi

disesuaikan atas dasar tempat target obat tersebut bekerja dalam replikasi

siklus virus dalam tubuh manusia setelah melalui serangkaian uji klinis yang

tersebar diseluruh dunia dan melalui peer review ahli ahli dari beberapa

metanalisis yang sudah dilakukan dan disetujui organisasi organisasi

kesehatan yang kredibel.

JAMA. doi: 10.1001/jama.2020.6019.Published online April 13, 2020

Pemilihan Terapi● Disesuaikan dengan berat ringannya penyakit serta stadium perjalanan penyakit

R. Sinto, June, 2021

Diskusi● Pada Kasus ini memperlihatkan pasien dengan status vaksinasi yang

lengkap

● Usia muda

● Tanpa komorbid

● Pemberian antiviral dan plasma konvalesen yang diberikan pada fase

awal penyakit memperlihatkan hasil perbaikan klinis yang cepat serta

memberikan perubahan nilai PCR menjadi negatif yang lebih cepat

sehingga memperpendek masa perawatan dan isolasi.

https://www.jwatch.org/na54069/2021/09/24/remdesivir-reduced-mortality-when-given-early

Kapan pemilihan antiviral favipiravir atau redemsivir diberikan

”

Permasalahan

Apakah steroid selalu diberikan pada seluruh penderita dengan

mempertimbangkan risk dan benefit nya terutama pada kasus kasus dengan DM dengan risiko infeksi

jamur

Pentingnya deteksi dini kasus dan terapi yang cepat saat awal penyakit

serta isolasi yang segera untuk mencegah transmisi makin meluas

( 3 T)

Anamnesa yang cermat untuk menentukan onset terjadinya penyakit sehingga dapat ditentukan stadium perrjalanan penyakit apakah stadium 1 ( awal ) , stadium 2 ( Fase pulmonal ) atau stadium 3 ( fase

hiperinflamasi”

01

0204

03

Apabila kasus Covid sudah melandai dan menjadi endemis bagaimana penapisan penderita yang masuk RS harus diskrining status Covid nya dengan pemeriksaan RT PCR

mengingat kasus Covid sering berkoinsidensi dengan Penyakit penyakit komorbid lainnya

”

Bagaimana dengan modalitas terapi pada stadium lanjut/berat seperti

tocilizumab, Plasma konvalesent,IVIG pada setiap kasus apakah harus

diberikan?”

Permasalahan

Bagaimana pilihan obat obat untuk kasus kasus berat didaerah dengan

pilihan yang terbatas. ?

Bagaimana efek mutasi virus terhadap perjalanan klinis dan pilihan terapi

apakah ada perbedaan

Kapan dipertimbangkan pemberian anticoagulant dengan merujuk pedoman

guidelene dari organisasi yang telah merekomendasikan (NIH / ASH )

07

05

08

06

09

Take Home Message

Faktor risiko yang meningkatkan angka mortalitas pada pasien Covid 19

yang masuk RS harus dikaji saat pasien dirawat di RS berupa :

● Usia

● Ada tidaknya komorbid yang memperberat

● Status vaksinasi

● Peningkatan parameter risiko perburukan seperti IL 6,Ferritin, D dimer,

CRP, Skore SOFA

● Di era variant baru yang dinamai Variant of Concern yg meningkatkan kemampuan transmisi virus dan mempercepat perburukan penyakit secara cepat harus dicermati adanya kecenderungan penurunan kemampuan neutralisasi antibodi dari vaksinasi dan dari paparan infeksi sebelummya

● Covid 19 dengan kemampuan mutasi virusnya yang cepat dapat menyebabkan strain strain hasil mutasi ini menurunkan efektivitas modalitas pengobatan dan vaksinasi serta kegagalan deteksi penyakit oleh pemeriksaan yang standar seperti RT PCR.

● Tetap diperlukan kewaspadaan yang tinggi terhadap penyakit emerging infeksi seperti Covid yang sifatnya sangat dinamis dan belum diketahui sepenuhnya kinetika virus dan perjalanan penyakitnya

Pemilihan terapi Covid 19 pada kasus kasus berat :

● Anti virus Redemsivir sebagai first line

(pemberian cukup selama 5 hari )

● Kortikosteroid sistemik

● Antimikroba empirik diberikan sesegera mungkin

● Terapi suportif lainnya : IVIG, Antagonis IL 6 dengan mengkaji risiko dan

manfaatnya

TERIMAKASIH

Phase Academia Case Report 1

Documents

Transcript of Phase Academia Case Report 1